ספר פוע"ה — כרך שני; פוריות, חלק שישי; בירור ואבחון אי פוריות 36

בפרק זה אינו פרק הלכתי. מטרתו לתת סקירה רפואית וטיפולית בנושאים הקשורים לשחלות פוליציסטיות ולפוריות.

גרקע רפואי

דשחלה רגילה היא בדרך כלל בגודל של אגוז. שחלות פוליציסטיות הן כמעט בגודל של הרחם, לפעמים פי שלושה או פי ארבעה משחלה רגילה. הן מלאות בזקיקים שלא הבשילו ושלא פקעו הנקראים ציסטות (כיסיות), ולכן התסמונת הזו נקראת תסמונת פוליציסטית של השחלות (פולי = הרבה), כלומר ריבוי חולני של זקיקים. שחלה פוליציסטית אינה מבשילה מעט זקיקים שבהם ביציות תקינות, ובמקום זה היא מגדילה הרבה זקיקים קטנים, שגודלם אינו עולה על 10 מ"מ, והם אינם מצליחים לאפשר לביצית שבתוכם להגיע לביוץ. השחלה הפוליציסטית מייצרת אנדרוגן ואסטרוגן בכמויות גדולות מדי, ושניהם מפריעים להתפתחות ההורמון מגרה הזקיק (FSH - Follicule Stimulation Hormone), התוצאה היא כישלון בביוץ. התופעה שכיחה אצל כ-10% מהנשים בגיל הפוריות, והיא גורם שכיח ביותר לאי פוריות.

ההמצב התקין אצל אישה שמבייצת בקביעות הוא של כ-400 ביוצים במשך כל חייה. בכל ביוץ יש רק זקיק מוביל אחד. חדשיים וחצי לפני הביוץ מתחיל הזקיק לגדול, ולמעשה התהליך מתחיל כשנה לפני הביוץ. כלומר, כמאה זקיקים מתחילים תהליך של הבשלה, והזקיק המוביל מביניהם גורם לכך שהשאר לא ימשיכו בתהליך. עקב השיבוש ההורמונלי במצב של שחלות פוליציסטיות (PCO) ברוב המקרים אין זקיק שתופס תפקיד של זקיק מוביל, וכיוון שכל הזקיקים ממשיכים לגדול, הביוץ לא מתאפשר.

והגדרת התסמונת

זמדובר בפגם מטבולי, דהיינו בעיה בחילוף החומרים בגוף, וזו תסמונת שיש לה השלכות רבות. את התסמונת גילו שני חוקרים יהודיים, שטיין ולוונטהל, ב-1935 בארה"ב, והיא נקראת גם 'סינדרום שטיין–לוונטהל'. התסמונת לא גורמת כאבים לאישה. לתסמונת יש הקשרים תורשתיים, ובבדיקות נמצא כי 70%–80% מן האמהות לבנות עם שחלות פוליציסטיות סבלו אף הן מהתסמונת. אצל בן הנולד לאם עם שחלות פוליציסטיות תיתכן הקרחה מוקדמת, השמנה ובעיות מטבוליות. בדרך כלל אין דיווח על בעיות פוריות אצל גברים כאלה.

חמאפיינים לשחלות פוליציסטיות – השמנת יתר, בעיות ביוץ, בעיות מטבוליות בחילוף חומרים של שומנים או של סוכרים; שׂיעור יתר; אקנה (פצעי בגרות). בבדיקת אולטרה-סאונד הממצא הוא שחלה מוגדלת (בנפח של יותר מ-10 מ"ל), זקיקים קטנים מ-10 מ"מ בכמות גדולה – יותר מ-12 בשחלה אחת, הרקמה הפנימית של השחלה דחוסה יותר. תסמינים אלו קיימים בעוברות כבר בשבוע העשרים להריון, אך הביטוי הקליני של התסמונת מגיע בגיל ההתבגרות. ככל שהאישה מתקרבת לבלות (מנופאוזה), יש לתסמונת השחלה הפוליציסטית פחות ביטוי כיוון שיש פחות זקיקים. בגיל מבוגר התסמונת נותרת אסימפטומטית, דהיינו - התסמונת נשארת אבל התופעות שלה כבר לא קיימות.

טמאפיינים נוספים לתסמונת הם אל-וסת, או שמרווחי הזמן בין הווסתות גדולים. לעתים הדבר בא לידי ביטוי גם בדימומים בין וסתיים תכופים, המקשים על האישה להיטהר, ועלולים אף לאוסרה. אצל נשים הסובלות משחלות פוליציסטיות קיים גם סיכון להופעת מחלות לב וכלי דם, סוכרת והיפרליפידמיה (Hyperlipidemia, רמה גבוהה של שומנים בדם) וכן סיכון יתר לסרטן השד והרחם.

ימחקרים מסוימים שהתפרסמו בשנים האחרונות מצביעים על כך שככל שגיל האישה עולה, שיעור הביוצים אצל נשים הסובלות משחלות פוליציסטיות עולה, על אף הירידה הכללית בפוריות שיש עם העלייה בגיל האישה (Paris), 2007 Feb; 68(1), pp. 45-50. Mary E. Rausch & Etc. 'Predictors of Pregnancy in Women with PCOS'. J Clin Endocrinol Metab. 2009 Sep; 94(9), pp. 3458-3466. Ming-I.Hsu, 'Changes in the PCOS Phenotype With Age', Steroids 78 (2013), pp. 761-766..

יאעל פי המקובל כיום, ההגדרה של שחלות פוליציסטיות (PCOS) נקבעת על פי נוכחות של שניים מתוך שלושה סעיפים:

יב1. חוסר ביוץ, או ביוץ נדיר יחסית – תדירות נמוכה מאשר פעם ב-35 יום. אפשר לזהות זאת גם על ידי וסתות מרוחקות או לא קיימות.

יג2. היפראנדרוגניזם (Hyperandrogenism) ביוכימי או קליני, דהיינו רמות מוגברות של אנדרוגנים שבאות לידי ביטוי בבדיקות דם או בשׂיעור יתר, אקנה וכו'.

יד3. מבנה פוליציסטי אופייני של השחלה בבדיקת אולטרה-סאונד.

טוסיבות לתסמונת

טזמבחינה אנדוקרינית רמת ההורמון LH (Luteinizing Hormone) אצל נשים כאלה כפולה ביחס ל-FSH (Follicule Stimulation Hormone). מלבד זאת יש להן עודף של הורמונים זכריים (טסטוסטרון). השחלה לא מסוגלת להפוך את עודף הטסטוסטרון לאסטרוגן, לכן נגרם שׂיעור יתר.

יזעיקר הבעיה הוא באינסולין. הרגישות לאינסולין ירודה, ולכן נשים כאלה צריכות הרבה יותר אינסולין כדי לפרק שומן וסוכר. עודף האינסולין גורם לעודף ניכר של הורמונים זכריים, להפרעות מטבוליות של סוכרים, להפרעה במעבר הסוכר הפנימי בגוף, להפרעה בחילוף השומנים בגוף, ולהפרעה בהורמונים הסטרואידיים. כמו כן הוא גורם לירידה בחלבון שקושר אנדרוגנים, ולכן רמת האנדרוגנים עולה. כתוצאה מכך נגרמת גם עייפות של הלבלב. לנשים כאלה יש עמידות לאינסולין ברקמות הגוף, והן נמצאות בקבוצת סיכון לפתח סוכרת בהמשך החיים.

יחבלמעלה ממחצית המקרים יש השמנת יתר, והסימפטומים נגרמים בחלקם עקב עודף השומן, לכן חשוב מאוד לרדת במשקל. טיפולים אסתטיים ותרופתיים עשויים לשפר את המראה החיצוני, אולם לא כולם יעילים לאורך זמן. בחלק מהם אי אפשר להשתמש בתקופה שבה מנסים להרות, וגם לא בתקופת ההריון וההנקה.

יטטיפול

כככלל, אי אפשר לרפא שחלות פוליציסטיות, אך אפשר לנסות לטפל בסימפטומים. אם הסימפטום הוא אי פוריות, השאלה המעשית היא איך להגיע להריון וללידה.

כאירידה במשקל – על פי המלצת האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה, קו הטיפול הראשון באישה בעלת עודף משקל הרוצה להרות, הוא ירידה של 5% או יותר במשקל הגוף. הירידה במשקל חשובה ויש לה משמעות רבה. היא עשויה לשפר מאוד את סיכוייה של האישה לבייץ ולהרות, וכן חשובה גם להפחתה בשיעורי ההפלות.

כבבמחקר הוכח שירידה במשקל בשיעור של 10%, גרמה לנשים שלא בייצו להתחיל לבייץ גם ללא טיפול תרופתי. לכן ההמלצה לנשים כאלו לרדת במשקל נחוצה מאוד. הרזיה נכונה היא תהליך איטי, שכן קשה מאוד להתמיד בדיאטה חריפה ומהירה, ודיאטה כזאת עשויה לגרום לחוסרים אחרים בגוף.

כגטיפול תרופתי - לעתים יש צורך בהשראת ביוץ כדי להשיג הריון, אך בעקבות השראת הביוץ קיימת סכנה להריון מרובה עוברים. כמו כן יש סיכון מסוים לגירוי יתר שחלתי (היפרסטימולציה - OHSS – Ovarian Hyperstimulation Syndrome), דהיינו, ריגוש יתר של השחלה המלאה בזקיקים שרק 'מחכים' לדחיפה לקראת ביוץ. פתרון לכך יכול להיות מינון תרופתי נמוך. האפשרויות לטיפול כזה יובאו להלן בפרק מה - 'טיפול תרופתי לאי פוריות', עמ' 266-264.

כדבמקרים קשים ייתכן שלא יהיה אפשר להשיג הריון ללא הפריה חוץ-גופית.

כהכיוון שיש קשר בין שחלות פוליציסטיות לבין סוכרת, אפשר לנסות לשפר את תוצאות טיפולי הפוריות בעזרת תרופות לסוכרת, ועל ידי כך לנסות ולגרום לביוץ תקין וסדיר, עד כדי אפשרות להרות בטבעיות, ללא צורך בהשראת ביוץ או בהפריה חוץ גופית.

כוחירור שחלה (קידוח שחלה - Ovarian Drilling) – במסגרת הטיפול בשחלות פוליציסטיות הייתה מקובלת בעבר גם אפשרות לטיפול על ידי חירור השחלה, טיפול ניתוחי חד פעמי. דהיינו, במהלך לפרוסקופיה הרופא משתמש במחט אלקטרו-כירורגית או בלייזר דרך סיב אופטי כדי למוסס זקיקי ביציות בשחלות. הליך כזה לא משפר הפרעות מטבוליות, אך עשוי לסייע בהנמכת רמות האנדרוגנים, ולכן עשוי לסייע בגרימת ביוץ ספונטני אצל נשים עם תסמונת השחלות הפוליציסטיות. הטיפול יעיל בעיקר אצל נשים עם משקל תקין ורמות גבוהות של LH. יתרונות הטיפול – הטיפול חד פעמי; אין סיכון להריון רב עוברי; אין סיכון לגירוי יתר שחלתי.

כזעל אף כל האמור לעיל, כשליש מהנשים שיש להן שחלות פוליציסטיות מצליחות להיכנס להריון בלי שום טיפול.

כחהתייחסות לשאלה האם צריך להודיע בשידוכים על תסמונת השחלות הפוליציסטיות הובאה לעיל בכרך הראשון, פרק ב - 'גילוי והסתרת מידע רפואי בשידוכים', עמ' 27.