ספר פוע"ה — כרך רביעי; גינקולוגיה, מחלות, חברה ומחקר, חלק ששה עשר; חידושים מדעיים בגוף האדם ומחקרים עתידיים 102

בהפרק שלפנינו שונה מהפרקים הרגילים מכמה סיבות. מדובר בסקירה של מחקר שתוצאותיו טרם התבררו לאשורן. כתוצאה מכך, גם ההתייחסות ההלכתית לנושא עדיין מועטה, ועדיין אין כללים מקובלים וברורים. לכן עיקר עניינו של פרק זה הוא סקירה מדעית של הנושא, נכון ליום כתיבתו, וכן סקירה של כללים הלכתיים שאפשר ליישם בנושא זה.

גהגנום האנושי – רקע רפואי

דכמעט כל התכונות הגנטיות שלנו מוצפנות בהרכב הביוכימי של הכרומוזומים שמצויים בכל תא שיש בו גרעין שקיים בגופנו. הכרומוזומים הללו בנויים משרשרת כימית כפולה שמכונה DNA, שהוא בעצם סליל כפול שמורכב משני 'סיבים' מותאמים שמתפתלים זה מול זה במבנה לולייני. כל סליל מורכב מאלפי אבני בניין שנקראות נוקלאוטידים. הנוקלאוטידים מחולקים לארבעה סוגים שמכונים בקיצור A, C, G ו-T .

ושני הסיבים של הסליל קשורים זה בזה כך שלכל נוקלאוטיד שיש בסיב אחד יכול להתאים רק נוקלאוטיד מסוים בסיב האחר. כלומר, במבנה הסלילי של ה-DNA, A יכול להתקשר אך ורק ל-T, ואילו G יכול להתקשר אך ורק ל-C. במילים אחרות, מבנה של סיב אחד קובע באופן חד ערכי את מבנהו של הסיב האחר. המבנה הכפול של הסליל מאפשר יצירת העתקים מדויקים של הסיבים. בעת התחלקות התא הסיבים נפרדים זה מזה, ולכל אחד מהסיבים שנפרדו נוצר ומוצמד סיב תואם חדש, שהוא העתק מדויק של הסיב המקורי.

זהשרשראות הללו, שמורכבות מצירופים שונים של ארבעת הנוקלאוטידים, מכילות את המטען העצום של המידע התורשתי של האדם. השיטה שבעזרתה הופך המידע הגנטי לפקודה ביולוגית תכליתית היא באמצעות בניית סוגי חלבון שונים שהמבנה שלהם נקבע על פי הקוד הגנטי. החלבונים מורכבים מאבני בניין שנקראות חומצות אמיניות. הקוד שבו מוצפן המידע בסיבי ה-DNA מורכב מ'מילים' בנות שלושה נוקלאוטידים. כל 'משפט' מורכב מכמה 'מילים', ואורכו לא מוגבל. כל 'משפט' כזה הוא בעצם פקודה לייצור חלבון, וכל 'מילה' בת שלושה נוקלאוטידים קובעת את בחירת החומצה האמינית המתאימה ואת מקומה במבנה הביוכימי של החלבון. מעניין לציין שכל בני האדם זהים זה לזה ביותר מ-99% של הרכב ה-DNA שלהם, וההבדל בין בני אדם הוא בפחות מאחוז אחד של ה-DNA.

חבתחילת שנות השישים של המאה העשרים למניינם פּוּצח הקוד הגנטי שקובע איזו חומצה אמינית נקבעת על איזה רצף של שלושה נוקלאוטידים מתאימים. אולם גם הידיעה המלאה של הקוד הגנטי אינה מגלה לנו מה המשמעות הרפואית המעשית של מיקום חומצה אמינית מסוימת בחלבון מסוים של תאי הגוף. אומנם אנו יודעים ששיבושים במבנה החלבונים עלולים לגרום למחלות קשות, אולם הידע המעשי הזה מצומצם למדי, יחסית למיליוני האפשרויות הקיימות. מטרתו של פרויקט גנום האדם לאתר את אותו ידע מעשי.

טפרויקט גנום האדם הינו אחד האתגרים השאפתניים ביותר שהוצבו בתחום מדעי החיים. סכומי עתק הוקצו לקבוצות רבות של חוקרים ברחבי העולם במטרה להגיע למיפוי של כל אותם עשרות אלפי גנים שמרכיבים את הגנום האנושי ושל יתר ה-DNA. מיפוי שלם של הגנום מקרב אותנו אל הידיעה של הרכב ה'מילים' הנוקלאוטידיות שמשפיע על התכונות הקליניות של האדם. במילים אחרות, איזה הרכב גנטי משמעותו אי סדירויות (אנומליות) ביולוגיות או רגישות גבוהה למחלות ממאירות, ואלו הרכבים קובעים תכונות נפשיות או רמת משכל.

יעם גמר המיפוי אפשר לבדוק את עשרות אלפי הגֵנים של כל אדם, ולנסות לפענח את המידע הגנטי שמוצפן בהם. המידע העצום שגלום במפה הגנטית של אדם יכול לשרת הן מטרות חיוביות והן מטרות שליליות. למידע שצפון בגנים יש משמעות חיזויית רבה על עתידו של אדם, דהיינו על סיכוייו ללקות בתקופות ספציפיות במחלות קשות כמחלת לב או סרטן, או על סיכוייו להגיע להישגים ספורטיביים או רוחניים במהלך חייו, ולכן יש לפרויקט השלכות רבות היקף על תחומים נרחבים בחברה, כדוגמת יחסי עבודה, ביטוח, צבא, רפואה, השתייכות חברתית ויחסי משפחה. העוצמה שגלומה במידע כזה היא אדירה, ועשויה לתקן או חלילה להרוס את החברה האנושית. לכן העיון בתכניות השאפתניות של פרויקט הגנום האנושי, מעורר מעורבות רגשית חזקה.

יאבשנת תשס"ג (2003) הסתיים מיפוי של 99% מהגנום האנושי, והוא פורסם בשלמותו בשנת תשס"ו (2006). אומנם גם לאחר סיום המיפוי נותרו שאלות פתוחות, שכן לא כל הגֵנים אופיינו לחלוטין, וכן נותרו בלתי מפוענחים מקטעים של DNA באזורים שבין הגֵנים, שייתכן שיש להם משמעות ביולוגית.

יבהגנום האנושי – דיון הלכתי

יגיש שאלות הלכתיות בסיסיות שנוגעות למיפוי הגנום האנושי, כגון: האם היה ראוי להתיר ביצוע של מחקר כזה? כעת, לאחר שכבר בוצע מחקר כזה, למי שייכת הבעלות על המידע – לאדם עצמו או לרשויות השונות – רפואיות או אדמיניסטרטיביות? אדם שקיבל מידע כזה, האם חובתו להעביר מידע זה לחברות הביטוח, למעביד, לבן זוג עתידי או לרשויות הצבא?

ידמטבע הדברים, כיוון שמדובר בפרויקט חדיש שתוצאותיו התפרסמו בשנים האחרונות בלבד, וטרם התבררו מלוא השלכותיו ומשמעויותיהן, אפשר לדון בו דיון כללי בלבד. בכל אופן, העקרונות ההלכתיים שעליהם יתבסס הדיון הם עקרונות הלכתיים ברורים ומוכרים, והדיון הוא בהתאמתם למציאות החדשה.

טוהאם ראוי היה להתיר ביצוע של מחקר כזה?

טזוְרָאִיתִי אָנִי שֶׁיֵּשׁ יִתְרוֹן לַחָכְמָה מִן הַסִּכְלוּת כִּיתְרוֹן הָאוֹר מִן הַחֹשֶׁךְ. קהלת ב, יג

יזוְיוֹסִיף דַּעַת יוֹסִיף מַכְאוֹב. שם א, יח

יחשלמה המלך מתאר את היחס המורכב כלפי החוכמה. מחד גיסא – יש יתרון עצום לחוכמה, כיתרון האור מן החושך. זהו יתרון האדם על פני בעלי החיים, ומבחינה זו תוספת חוכמה היא פעולה חיובית, והיא עשויה להיות נצרכת ומועילה. אך מאידך גיסא – "יוֹסִיף דַּעַת יוֹסִיף מַכְאוֹב" – עצם הידיעות המרובות והמעמיקות שיש לאדם החכם עלולות להעלות שאלות מורכבות ביותר, ששלמה המלך בחר לבטא אותן דווקא במילה 'מַכְאוֹב'. האדם נדרש להכריע ולקבל החלטות שבעבר היו מתבצעות וקורות מאליהן, ללא ידיעתו ומבלי שתהיה לו אפשרות להחליט או אף להשפיע עליהן. לאדם יש יותר ידע, יותר כוח ויותר השפעה, אך נשאלת השאלה האם ההוספה הזאת גורמת לו להיות טוב יותר או מאושר יותר? האם העולם יכול להפוך עקב כך לעולם מתוקן יותר? האם עקב המורכבות והמכאוב, כדאי לוותר על החוכמה?

יטראוי לאדם להעביד כוחות נפשו כולם לפי הדעת... ולשים לנגד עיניו תכלית אחת, והיא: השגת ה', יתפאר ויתרומם, כפי יכולת האדם, רצוני לומר: ידיעתו. וישים פעולותיו כולן, תנועותיו ומנוחותיו וכל דבוריו, מביאים אל זאת התכלית. רמב"ם, הקדמה לפרקי אבות (שמונה פרקים), פרק חמישי

כא. החוכמה האנושית היא מתת האל, היא שמייחדת את בני האדם על פני בעלי החיים, היא שמאפשרת לאדם לבחור בטוב ולמאוס ברע והיא שמאפשרת לו להגיע להישגים רוחניים כבירים, ובראשם – ידיעת האל יתברך.

כאב. אין לוותר בשום אופן על החוכמה, על אף הקושי והמכאוב שיש בהוספת הדעת. לכן, בהקשר לשאלתנו, ברמה העקרונית אין איסור לחקור ולמפות את הגנום האנושי.

כבג. כמו כל מחקר אחר שיכול לסייע ולהועיל, אך עלול גם לגרום לנזק ולהרס, חובה גמורה להימנע מסיכונים מיותרים שעלולים לפגוע בחברה ובפרט. יש לפעול מראש ולתקן תקנות שימנעו סיכונים לפרט ולחברה בכלל.

כגלמי שייכת הבעלות על המידע – לאדם עצמו או לרשויות?

כדשאלת הבעלות היא שאלה הלכתית-משפטית, שמתחלקת לאפשרויות שונות.

כהד. אם אדם שביצע בדיקות בגופו במימון פרטי שלו, בוודאי שהבעלות על המידע היא שלו.

כוה. אם הבדיקות בוצעו במסגרת מחקר במימון ציבורי או במסגרת הרפואה הציבורית, יש לבדוק מהם תנאי החוזה שלפיו בוצע המחקר, והבעלות תהיה לפי תנאי החוזה.

כזו. בהיעדר חוזה, יש לבחון את כוונת הצדדים על פי תנאי המשטר והמוסכמות החברתיות הנוהגות במקום ובזמן המסוים שבו בוצע המחקר.

כחז. גם אם הבעלות על המידע שייכת מכוח החוזה לגורם שביצע את המחקר ולא לאדם הנבדק, הרי במקרה שבו המידע מצביע על סכנה לחיי הנבדק, ומסירת המידע עשויה להציל את חייו או להאריכם, חובה למסור את המידע מכוח החיוב ההלכתי הברור של הצלת הזולת, ואסור להימנע מכך. המקור לכך הוא בפסוק "לֹא תַעֲמֹד עַל דַּם רֵעֶךָ", שמטיל חובה על כל אדם לעשות את כל שביכולתו לשם הצלת הזולת, גם אם הצלה כזאת כרוכה בהפסדים כספיים.

כטח. במקום שבו מסירת המידע לצורך הצלת חיים כרוכה בהוצאה כספית, מוסר המידע זכאי לקבל תשלום על הוצאותיו מהאדם שקיבל את המידע, אולם אסור לו להתנות את העברת המידע בתשלום.

לט. לעומת זאת, במצב שבו המידע הגנטי אינו מצביע על סכנת חיים, ולא על אפשרות לשיפור ניכר באיכות חייו של הנבדק, ההסכם תקף, ואין עילת תביעה לקבל את תוצאות הבדיקה ללא התשלום המוסכם.

לאי. מצב הביניים, כאשר המידע הגנטי לא מצביע על סכנת חיים, אך המידע יכול לשפר מאוד את איכות החיים של הנבדק, הוא המצב המורכב ביותר. אומנם אם אין לנבדק אמצעי תשלום עבור המידע, לא קיימת כאן חובת הצלה, בהיעדר סכנת חיים. אולם תיתכן חובה משפטית אחרת, מדין השבת אבֵדה. מצוות השבת אבֵדה מחייבת אדם להחזיר אבֵדה לבעליה. החובה אינה כוללת רק השבת אבֵדה ממונית, אלא מניעת כל נזק מן הזולת, בין אם מדובר בנזק כספי ובין אם מדובר בנזק גופני. משום כך יש חובה בסיסית למסור מידע שבעזרתו אפשר למנוע נזקים בריאותיים או למזער אותם, גם כאשר מקבל המידע – 'בעל האבידה' לענייננו, אינו יכול לרכוש אותו מכספו.

לביא. בניגוד למצוות הצלת חיים אשר אינה מותנית באפשרויות השיפוי על הוצאות המציל, מצוות השבת אבֵדה שונה, ואם עלות ההשבה גבוהה מעלות האבֵדה, אין חיוב למזער נזק שייגרם לאדם אחד על חשבון גרימת נזק גדול יותר לזולתו.

לגיב. במקרים כאלה, שלא חלה בהם מצוות השבת אבֵדה, בכל זאת קיימת מצוות צדקה וגמילות חסדים, שמוטלת הן על האדם כפרט והן על המערכת הציבורית. מאחר שלעיתים קרובות צורכי הצדקה מרובים מהתקציב שנועד להם, הקצבת תשלום עבור המידע הגנטי לנזקקים צריכה להישקל במסגרת מדיניות הקדימויות הנאותה, הן של הפרט והן של המערכת הציבורית.

לדאדם שקיבל מידע כזה, האם חובתו להעביר את המידע הזה לגורמים רלוונטיים?

להשאלה זו עוסקת בגבול הדק שבין הזכות לשמירה על הפרטיות לבין איסור ההונאה. יש לקיים דיון נפרד בשאלה האם מוטלת על האדם חובה לדווח לחברת הביטוח, למעביד, לבן זוג עתידי או לרשויות הצבא. כיוון שהיחסים עם כל אחד מהגורמים שונים ומיוחדים, גם הדין עשוי להשתנות מגורם אחד למשנהו.

לוככלל אפשר לומר שכאשר מערכת יחסים משפטית בין שני גורמים מבוססת על הנחה שאף אחד מהם אינו מסתיר מידע רלוונטי לקשר ביניהם, אזי כל הסתרה כזאת היא הונאה. דהיינו, אם ביסוד מערכת היחסים מונחת ההנחה שאין בידי מי מהם מידע מסוים, אזי אם בידי אחד מהצדדים מצוי מידע כזה, הסתרתו מהצד האחר היא עבירה על איסור הונאה.

לזהנדסה גנטית – רקע רפואי

לחהמידע התורשתי שעובר מדור לדור מרוכז בחומצת גרעין בצורת שרשרת כימית ארוכה – DNA. השרשרת מחולקת בתוך גרעיני התאים ל-46 חלקים שקרויים כרומוזומים. תכונות ביולוגיות נקבעות על ידי מבנה ה-DNA שבגרעין התא. לאחר ההפריה, בראשית חיי קדם העובר, נוצר תא שמכיל מחצית מהכרומוזומים של האב עם מחצית מהכרומוזומים של האם. התא החדש מתחלק לשני תאים, שממשיכים אף הם להתחלק ולהתרבות, עד להשלמת הבנייה של הצאצא הצעיר. ה-DNA מכפיל את עצמו לפני כל חלוקה של התאים, ובעזרת מנגנון זה נשמר הצופן הגנטי. בתהליך ההכפלה נפרדים שני הסיבים של ה-DNA, ומול כל סיב נבנה סיב תואם חדש.

ממחלות גנטיות מקורן בשינוי בהרכב שרשרת ה-DNA. חלק מהמחלות הגנטיות נחקר עד כדי גילוי המיקום המדויק והמבנה של הנוקלאוטיד הפגום בשרשרת. הידיעה מהו הנוקלאוטיד שמיקומו בלתי תקין, וכן הידיעה מהו הנוקלאוטיד שאמור להיות באותו מקום, בשילוב עם טכנולוגיה מתקדמת, מאפשרות ייצור מלאכותי של קטעי DNA שחסרים בתא החולה או שהם פגומים. תחום טכנולוגי זה נקרא הנדסה גנטית, וכיום אפשר ליצור קטע DNA נדרש בייצור סינטטי, או לחלופין – ייצור ביולוגי בעזרת וירוסים, דהיינו – שיגור של מקטע ה-DNA התקין אל איבר המטרה בעזרת וירוסים.

מאלאחר ביצוע הפריה חוץ גופית (IVF) אפשר לעקוב אחרי התפתחות קדם העובר בימיו הראשונים באמצעות אבחון גנטי טרום השרשתי (PGD). בשלב זה קדם העובר מורכב מתאים בודדים שטרם עברו התמיינות ייחודית, ומבחינה עקרונית אפילו תא יחיד יכול להתפתח לעובר שלם ללא צורך בשאר התאים. לכן שליפה מיקרוסקופית של אחד מתאי קדם העובר לא מונעת משאר התאים להתפתח לעובר תקין. כך אפשר לשלוף תא אחד, לבדוק בו תכונות גנטיות ללא פגיעה בקדם העובר, ולאבחן קיומה או היעדרה של מחלה. בעתיד הלא רחוק אפשר יהיה כנראה להחדיר קטע DNA תקין לתאי קדם העובר הפגומים, ולהחזיר את קדם העובר 'התקין' לרחם האישה. באופן כזה יתאפשר לרפא מחלות גנטיות שנחשבות כיום לחשוכות מרפא, ולסייע לזוג שסובל מבעיה גנטית קשה להביא צאצאים בריאים לעולם.

מבקריספר (CRISPR – Clustered Regularly Interspaced Short Palindromic Repeats) – מקבצים חוזרים של פלינדרומים במרווחים קצרים

מגקריספר הוא מנגנון שנמצא בחיידקים ומסייע להם בהתגוננות כנגד נגיפים פולשים. למנגנון זה יש פוטנציאל לשימוש בהנדסה גנטית בטכנולוגיה שנקראת CRISPR / Cas. מדובר בטכנולוגיה גנטית שמשמשת לעריכת גנים באמצעות מבנה של חלבונים, אנזימים ורצפי DNA שנכנסים לתוך התאים ומסוגלים לאתר בתוך הגנום רצפי DNA ספציפיים. מטרת השימוש בטכנולוגיה זאת היא לאתר רצפי DNA פגומים, להיקשר לאותם רצפים ולחתוך את המקטע הפגום שיש בהם. בשלב השני מחדירים למקום החיתוך מקטע DNA תקין שמתאחה עם ה-DNA המקורי ותפקידו להחליף את המקטע הפגום שהוצא משם.

מדיש יתרון בשיטה זאת על פני ההנדסה הגנטית הקלסית, שכן כאן מדובר בהחלפה מדויקת של המקטע הפגום במקטע תקין ולא רק בהכנסה כללית של מקטע תקין מבלי להוציא את המקטע הפגום – כפי שהיה מקובל בהנדסה הגנטית.

מהנכון ליום כתיבת שורות אלה (שבט תש"פ) אסור להשתמש בטכנולוגיה הזאת בבני אדם, מחשש לתופעות לוואי נוספות שעלולות להתרחש בתאים.

מוהנדסה גנטית – הלכות

מזיג. תיקון פגמים של בני אדם על ידי הכנסת גֵן בריא שחסר בחולה מותר, ויבורכו החוקרים העוסקים בזה. אומנם יש שכתבו להימנע מלעסוק בכך משום חשש לספק איסור עריות ושינוי סדרי בראשית.

מחיד. מסתבר שכשם שהותר ואף הומלץ להשתמש בטכנולוגיה של אבחון גנטי טרום השרשתי (PGD) לסייע במניעת הולדת צאצאים חולים, כך במקביל, לאחר התקדמות המחקר הרפואי ובדיקתו, יהיה מותר להיעזר גם בטכנולוגיה של ריפוי קדם עוברים להולדת צאצאים בריאים. ויש מי שכתב שלכתחילה יש לקחת את קטעי ה-DNA מן הבעל או מן האישה, ואם אין אפשרות כזאת – יש לקחתם מקדם עובר כלשהו. בדיעבד, אם נלקחו מאדם אחר – הוולד כשר.

מטטו. אין להשתיל קטעי DNA בקדם עובר למטרות שאינן רפואיות.

נהננו רואים בחזון את כל אוצר המדע, לכל תהומותיו, מדעי המעשה ומדעי הרוח, איך הם מתקשרים ברוח האדם, באוצר ההכרה, מרחפים במלא עולם, ממלאים רוחות ונשמות אורות ושאיפות, בירורים וספקות, מעירים כח חיים רוחניים, ומסדרים חוקי מפעלים, מעבר אחד, ומעבר השני אוצר אמונה, לכל פלוגותיו, חזיונותיו, מטרותיו ושאיפותיו. לכל אחד מהם יש לו קצבותיו, הגות רוחו, בירוריו ודמיונותיו. ודווקא שני הפלגים הללו, שהם כל כך סותרים זה את זה בתכונותיהם, הבקורת המדעית הקרה, והאמונה הפיוטית הנלהבת, מתכנים יחד את רוח האדם. כשהננו מתנשאים לראות בגיאות ה' אשר בתפארת ישראל, הננו מוצאים בה את העושר הגדול של כל העליון, הקיים, הטוב והנשגב, של כל זרם המדע, ושל כל זרם האמונה. והאחדות הנפלאה הזאת נותנת היא חיים לשני הזרמים, במלא כל הספירות שהם שרויים שם, מאחדת היא את הכל בתוכיותה, מצחצחת ומעלה היא את כל שבהם, מבסמת אותם ומטהרתם מטומאת הרע והכיעור, עד שהיא באה לסכם את שאיפתה בשפה ברורה לכל העמים, לקרוא כולם בשם ה'. הראי"ה קוק, שמונה קבצים, קובץ ג, ס