ספר פוע"ה — כרך שני; פוריות, חלק שישי; בירור ואבחון אי פוריות 30

בהואיל והיות הגוף בריא ושלם מדרכי השם הוא, שהרי אי אפשר שיבין או ידע והוא חולה, צריך אדם להרחיק עצמו מדברים המאבדים את הגוף, ולהנהיג עצמו בדברים המחלימין ומברים. משנה תורה לרמב"ם, הלכות דעות, פרק ד, א

גהרבה דברים אסרו חכמים מפני שיש בהם סכנת נפשות ... כל העובר על דברים אלו וכיוצא בהם ואמר: 'הריני מסכן בעצמי ומה לאחרים עלי בכך', או: 'איני מקפיד בכך', מכין אותו מכת מרדות. והנזהר מהם, עליו תבוא ברכת טוב. שלחן ערוך, חושן משפט, סימן תכז, ט-י

דנראה לעניות דעתי הטעם שהזהירה תורה על שמירת הנפש, הוא מטעם שהקדוש ברוך הוא ברא את העולם בחסדו להיטיב לנבראים שיכירו גדולתו ולעבוד עבודתו בקיום מצוותיו ותורתו, כמו שכתוב: "כֹּל הַנִּקְרָא בִשְׁמִי וְלִכְבוֹדִי בְּרָאתִיו יְצַרְתִּיו אַף עֲשִׂיתִיו" (ישעיהו מג, ז), וליתן להם שכר טוב בעמלם. והמסכן את עצמו כאילו מואס ברצון בוראו ואינו רוצה לא בעבודתו ולא במתן שכרו, ואין לך זלזול אפקירותא יותר מזה, ולשומעים ינעם. באר הגולה, שם

ההעישון והשפעתו

ומבחינה רפואית הוכח מעל כל ספק שעישון, ואפילו מעט, מרבה את הסיכויים ללקות במחלות ריאה קשות, וביניהן ברונכיטיס כרונית, דלקת ריאות, סרטן הריאה; בסרטן הפה והגרון; במחלות לב וכלי דם; בשיתוק מוחי; בהפרת איזונים שונים בגוף; ובפגיעות נוספות כגון קטרקט, כאבי גב, אוסטיאופורוזיס ועוד.

זלא רק המעשן, אלא גם מי שנמצאים בקרבתו של המעשן, כגון בני המשפחה ואפילו עובר במעי אמו המעשנת, עלולים להינזק.

חלענייננו נוסיף דגשים בהשפעות השליליות ובנזקים שיש לעישון על הפוריות, וכן על נזקי העישון העלולים לפגוע ביחסי אישות אצל גברים בכלל ובפגיעה בזִקפה בפרט. בייחוד יש להזהיר נשים הרות על הנזקים שהן עלולות להמיט על עוברן.

טאמרתי להם (אלה שטוענים שהורגלו לעישון וקשה להם לפרוש מזה): מי התיר לכם להרגיל את עצמכם כל כך? אמת חכמינו ז"ל אמרו: "החובל בעצמו, אף על פי שאינו רשאי - פטור" (משנה, בבא קמא, צ, ב), אבל על כל פנים הלא אמרו שאינו רשאי לחבול בעצמו. ראשית משום "וְנִשְׁמַרְתֶּם מְאֹד לְנַפְשֹׁתֵיכֶם" (דברים ד, טו); ועוד, דין הוא, שהלא תבל ומלואה של הקדוש ברוך הוא היא, ולכבודו בראנו, ונותן לכל אחד בחסדו כוח כפי צרכו לתורתו ולעולמו, ואיך ירשה העבד לעשות לעצמו כפי רצונו, הלא הוא שייך לאדונו. ואם על ידי העישון יגרעו כוחותיו, בוודאי יתבע לבסוף לדין על זה, והוא עשה זה ברצון לבו ולא באונס ... ואם כן כאשר יתבונן האדם בגודל נפשו מגודל הרעה שמביא על עצמו על ידי זה, יתחזק שלא ירגיל עצמו בזה. רבי ישראל מאיר הכהן - ה'חפץ חיים', ליקוטי חפץ חיים, מידות ומצוות, פרק עו

יולענייננו למדנו, שעל חכמי הזמן להריע ולעורר על הסכנה העצומה המונחת בעישון הסיגריות, דבר שנתברר בחקירה ודרישה למעלה מכל ספק, שמאות ואלפים מתים טרם זמנם בעישון סיגריות, וכן ידוע מאד שגורם למחלה החמורה בריאות וגם בלב, ועוד הרבה כיוצא בזה, כאשר יוצא מדו"ח הרופאים מכל מדינות העולם. על כן ברור להלכה שאיסור גמור להתחיל בעישון מגיל הבחרות וגיל צעיר, ועל ההורים ומורים ומחנכים מוטל חוב גמור על פי התורה למנעם מזה. כל מי שכבר הרגיל עצמו למנהג לא טוב זה, ישתדל מאד למען עתידו לרדת מזה בהדרגה ואז טוב לו. חלילה לעשן במקומות ציבוריים, שגם הריח בעצמו הוא מזיק גמור, כאשר נתבאר בחקירה. היות שכאמור המנהג הרע הזה הוא מזיק עצום, על העיתונים מעתה לא לפרסם מודעות מסחריות עבור המעוניינים בכך עבור בצע כסף. לאור הדברים החמורים האמורים למעלה, כל היכול למנוע עצמו שלא לעזור למעשנים, מחויב לעשות כן על פי התורה הקדושה. הרב שמואל הלוי ואזנר, שו"ת שבט הלוי, חלק י, סימן רצה

יאיש לציין את הצורך החיוני בהפסקת העישון ובגמילה ממנו. גורמים רבים עשויים לסייע לאדם להיגמל מעישון, ביניהם סדנאות מיוחדות לגמילה מעישון, ייעוץ רפואי, תמיכה פסיכולוגית, ייעוץ אישי, טיפול תרופתי מסייע ותכשירים שונים המיועדים לגמילה. תמיכה משפחתית וחברתית עשויה גם היא לסייע לאדם להיחלץ מההתמכרות הקשה לעישון. למעשנים מומלץ לשקול להיעזר בתהליך הגמילה באחת השיטות שהוכחו כיעילות, על מנת לשפר את סיכויי ההצלחה בתהליך, תוך התחשבות בהתוויות הנגד ובהתאמת השיטה למעשן.

יבנדהמתי ונבהלתי וממש רעדה אחזתני עקב הסברתו המעמיקה והבהירה, וראיותיו הרפואיות המופתיות, והוכחותיו הממשיות המעידות במאה עדים שהעישון של סיגריות כמוהו כגחלי רתמים לגוף, כי הוא מזיק בצורה חמורה ביותר לבריאות הגוף של המעשן. וכי העישון עלול ממש לקצר את החיים חס ושלום, וסופר ומונה מספרים מבהילים מהסטטיסטיקה המתפרסמת מדי פעם המצביעה ומראה באצבע על התוצאות החמורות ביותר מריבוי העישון, ואשר בכנפיה השטניים נופלים קרבנות לרוב, והרבה יותר מעשרות אלפים ורבבות אנשים ברחבי העולם באים עליהם כחתף (כתוצאה מזה) בשטחי הגוף ואבריו השונים ובעיקר באברי הנשימה והריאות, גידולים ממאירים, וכן נפחת הריאות, ברונכיטיס כרונית, היזיקם ללב ולכלי הדם, התכווצויות בקיבה ובמעיים, ועוד ועוד, עד כי הרופאים גזרו אומר כי העישון הוא הקוטל הראשון של האנושות... בסיכומם של דברים, זאת תורת העולה מדברינו להלכה, כי שפיר יש מקום לאסור העישון על פי דין תורה. וכמו כן כשמעשנים במקומות ציבוריים יכול שפיר כל אחד ואחד מהנמצאים שם שחושש מזה שיפגע בבריאותו, למחות ביד המעשנים שלא יעשנו. הרב אליעזר יהודה וולדינברג, שו"ת ציץ אליעזר, חלק טו, סימן לט

יגא. ככלל, העישון אסור. אמנם יש פוסקים שכתבו שאי אפשר לאסור לגמרי את העישון, אך כיוון שיש פוסקים האוסרים את העישון על פי דין תורה, וכיוון שחמירא סכנתא מאיסורא, יש להחמיר מאוד בעניין זה ולא לעשן כלל. וראה כאן בהערה שחלק מהפוסקים שלא אסרו לעשן בתחילה, חזרו בהם לאחר שנתברר הנזק הגדול והסכנה החמורה לבריאות שיש לאדם המעשן וגם לסביבתו, ובעקבות כך אסרו לעשן.

ידהנה בדבר עישון סיגריות בבית המדרש ובבית הכנסת שלומדים ומתפללים כל חברי הכולל, שיש אברכים שאינם יכולים לסבול העשן, וגם משמע שקשה לגופם שחולים מזה, שאיכא להם צער גדול וכאב ראש ומזיק להבריאות שלהם ואולי מקצר גם את החיים, ומלבד כתיבתם ידוע שהוא דבר המזיק להרבה אינשי ... הנה פשוט וברור שאפילו אם ליכא חשש סכנה וחשש חולי דנפילה למשכב אלא שקשה להם לסבול שמצטערים מזה, אסור שם לעשן ... וכל שכן בעישון סיגריות שאלו שאינם יכולים לסבול הוא צער ממש, לא קפידא ואיסטניסות בעלמא, וגם לא רק צער בעלמא אלא גם מזיק ממש להם כידוע, שאסורים המעשנים לעשן שם. הרב משה פיינשטיין, שו"ת אגרות משה, חושן משפט, חלק ב, סימן יח

טואל כל אחינו בבית המדרש ובספריה, הבקשה והדרישה המרובה והנמרצת בעצם ימי קודש הסליחות והתשובות האלה, בחוסן שלמותם שבבין אדם למקום ושבבין אדם לחברו, בהחלט להיגמל ולהימנע מההרגל של העישון של חתיכות העשבים של הטבק בתוך הפה והשפתיים המקודשות באושרינו לעמל תפארתה של תורה ולדבקות חברותותה. הרב צבי יהודה הכהן קוק, מכתב לתלמידיו בישיבת מרכז הרב, ירושלים, תלוי בכניסה לבית המדרש

טזב. כיוון שגם האנשים הנמצאים בקרבת המעשן, בפרט במקומות סגורים, עלולים לחלות במחלות קשות, יש להם זכות לפי ההלכה להתנגד למעשנים ולדרוש מהם לא לעשן בקרבתם.

יזג. לכן מוטלת חובה על המעשנים לעשות את כל המאמצים להיגמל מעישון, כולל הקצאת זמן, תשומת לב מיוחדת והוצאות כספיות, ולא להירתע מקשיים ומנפילות שיש בדרך.

יחד. בני משפחתם של המעשנים וחבריהם צריכים לעודד את המעשנים לחדול מעישון, ולסייע להם להיגמל. מדין "וְאָהַבְתָּ לְרֵעֲךָ כָּמוֹךָ" ואולי גם מדין "לֹא תַעֲמֹד עַל דַּם רֵעֶךָ".

יטגופים המסייעים לגמילה מעישון: העמותה הרפואית למניעה ולגמילה מעישון בישראל (ISRAMENSA); האגודה למלחמה בסרטן; גם קופות החולים מקיימות סדנאות גמילה מעישון במחירים מוזלים, תוך אפשרות לקבלת החזר השתתפות מהביטוחים המשלימים. הסדנאות מבוססות על טיפול באמצעות קבוצות תמיכה, הדרכת מומחים וייעוץ מקצועי בשילוב עם מתן תכשירים תרופתיים לנזקקים להם.

כהשפעת העישון על הפוריות. (2013).

כאמחקרים מצאו שעישון פוגע בפוריות. נשים מעשנות נמצאו בסיכון גבוה יותר לסבול מאי פוריות מאשר נשים לא מעשנות. גיל הבלות מופיע מוקדם יותר בשנה ועד ארבע שנים אצל נשים מעשנות, מה שמצביע ככל הנראה על האצת הזדקנות השחלות. עישון קשור בשיעור הפלות גבוה יותר, בין אם מדובר בהריונות ספונטניים או בהריונות שהושגו בטיפולים.

כבפגיעת העישון בעוברים

כגעל פי מחקרים נמצאו בדמם של יילודי נשים מעשנות 20-10 סיגריות ליום ערכים של קרבוקסי-המוגלובין גבוהים יותר מאשר אצל אימותיהם, ורמתם גבוהה בהרבה מאשר בקרב נשים לא מעשנות. שיעורי הפלות ולידת ולדות מתים ושיעורי התמותה סביב הלידה גבוהים יותר בקרב ילדי המעשנות בהריון בהשוואה ללא מעשנות. כמו כן נראה שיש השפעה שלילית ארוכת טווח על התפתחותם הגופנית, הנפשית והאינטלקטואלית של ילדים לאמהות שהרבו לעשן בהריון. ולא זו בלבד אלא שמשקלם של יילודי מעשנות קטן בממוצע ב-200 גרם מזה של יילודי נשים שאינן מעשנות.

כדה. עקב הסכנות שעלולות להיות לעובר כתוצאה מכך שאמו מעשנת בזמן ההריון, יש לאסור על אישה הרה או למי שנמצא בחברתה לעשן, מפני שאסור לגרום נזק לעובר.

כההתייחסות להשפעה השלילית שיש לעישון על אין אונות הובאה לעיל, פרק כז – 'אין אונות והשפעותיה', עמ' 78, הערה 56.

כואלכוהוליזם והשפעתו

כזאלכוהוליזם – שתייה מופרזת וכרונית של משקאות אלכוהוליים, והתמכרות לשתיית משקאות כאלה.

כחהמרכיב הגורם לשכרות במשקאות אלכוהוליים הוא בעיקר הכוהל האתילי (אתנול). הכוהל נוצר בתהליכי תסיסה של מיצי פירות או דגנים שונים. הצורה המוכרת ביותר של משקה משכר היא תוצר תסיסה של ענבים, הלוא הוא היין. ככל שהיין תוסס זמן רב יותר, הסוכר שבו הופך לאתנול, ולכן היין נהיה יותר חריף, דהיינו אחוז האלכוהול שבו הולך וגדל.

כטכוהל בכמות גדולה הוא רעל אורגני המשפיע לרעה בעיקר על פעילות המוח, וכן על פעילות מערכת העיכול, הכבד, הכליות, הלב וכלי הדם. לא יפורטו כאן כל ההשפעות הרחבות - הבריאותיות, הנפשיות, החברתיות והכלכליות של אלכוהוליזם ושל התמכרות לאלכוהול, אלא יובאו רק סיכוני האלכוהוליזם בהקשר של פוריות והריון.

להשפעת אלכוהוליזם על פוריות

לאבגיל הפוריות גורם האתנול, שהוא החומר הפעיל באלכוהול, להפרעה בפריון של הגבר ושל האישה. נרשמה מעל 50% ירידה בפוריות של זוגות שברקע הרפואי שלהם יש צריכה גדולה של אלכוהול על ידי האישה. קיימת ירידה בספירות הזרע אצל גברים שצורכים אלכוהול במידה רבה. מצב זה הפיך בדרך כלל כאשר מפסיקים להפריז בשתייה. (2013)..

לבהשפעת אלכוהוליזם על הריון – שתייה מופרזת של משקאות אלכוהוליים על ידי אישה בהריון עלולה לגרום לתוצאות שליליות חמורות בעובר וביילוד, כגון הפלות עצמוניות, מומים מולדים בפנים ובאזורי גוף אחרים של היילוד, עיכוב בגדילה של העובר ושל היילוד, ונזק מוחי בצורות שונות. למשל, ירידה בכושר השכלי, ליקויי למידה, הפרעות התנהגות, והחמרה בסיבוכי הפגות. לילדים אלו יש תווי פנים אופייניים. שילוב תופעות אלה אף הוגדר כתסמונת מיוחדת.

לגהשפעת קפאין על פוריות. (2013).

לדצריכת מינון גבוה של קפאין, 500 מ"ג, כ-5 כוסות קפה ליום, נמצאה קשורה לירידה בפוריות. צריכה של 2-1 כוסות קפה ליום לא נמצאה בעייתית.

להתרופות

לובניגוד לעישון ולאלכוהוליזם שהן תופעות שליליות, הרי שתרופות הן בדרך כלל דבר נצרך ולעתים גם הכרחי. אף על פי כן יש להיזהר בלקיחת תרופות. יש לבדוק היטב את העלון לצרכן המופיע בכל תרופה וגם להתייעץ עם הרופא המטפל. במיוחד אמורים הדברים לגבי נשים בהריון וגם לגבי נשים שיש סיכוי שהן בתחילת הריון, אף על פי שהן אינן מודעות לכך. כך, לדוגמה, יש תרופות שמצוין עליהן שהן אסורות לשימוש בהריון; יש תרופות שמצוין עליהן שלא הוכח שפוגעות בהריון; ויש תרופות המותרות לשימוש בהריון, ולא מצוינת עליהן כל הגבלה. ההבדלים בין המינוחים השונים ידועים בדרך כלל לרופא המטפל, ולכן כדאי להתייעץ עמו. בכל מקרה של ספק יש לפנות לרופא טרטולוג הבקי במחקרים המעודכנים על תרופות ויכול להדריך את האישה לגבי שימוש בתרופה. אישה הלוקחת באופן קבוע תרופה מסוימת צריכה לקיים בירור טרטולוגי לפני כניסה להריון, ובמידת הצורך לעבור לתרופה בעלת השפעה מקבילה שאינה פוגעת בהריון. יש תרופות עם השפעה ארוכת טווח שאינן מאפשרות כניסה בטוחה להריון גם במשך פרק זמן מסוים לאחר הפסקת נטילתן. כך גם לגבי נשים מניקות – יש תרופות שעלולות לפגוע באיכות החלב או בכמותו, ויש תרופות שעלולות לעבור לתינוק, לכן גם כאן יש צורך בבירור טרטולוגי מוקדם לפני שימוש בתרופה. פירוט יובא באוצר המושגים, ערך טרטולוגיה.

לזמרכזים לייעוץ טרטולוגי, נכון ליום כתיבת שורות אלו:

לחמשרד הבריאות, רחוב ירמיהו 39, ירושלים – 02-5082825, פקס: 02-6474822. בילינסון – 03-9376911. רמב"ם – 04-7771900. אסף הרופא – 'הריופון': 08-9779309.

לטיש תרופות הנקראות בפי העם 'תרופות טבעיות'. גם תרופות טבעיות כאלה עלולות להיות בעייתיות ואף מסוכנות במצבים מסוימים, בפרט עקב העובדה שאינן נמצאות בפיקוח רפואי מסודר. לכן יש להתייעץ עם רופא בכל מקרה של נטילת תרופות מסוג כלשהו.

מהתייחסות להשפעה אפשרית של תרופות על פוריות הגבר תובא להלן, פרק לט – 'אבחון אי פוריות אצל הגבר – הקדמה רפואית כללית', עמ' 183.

מאהלכות

מבו. אישה שמוכרחה לקחת תרופה שיש בנטילתה סיכון מסוים בהריון, לאישה או לעובר, והיא בכל זאת רוצה להרות, צריכה לקיים בירור רפואי טרטולוגי ולאחר מכן, במידת הצורך, לבוא עם הפרטים הרפואיים ועם מכלול הנתונים שלה ושל בעלה למורה הוראה כדי לקבל הוראה אישית.

מגז. אם אישה לא ידעה שהיא בהריון, והמשיכה לקחת תרופות שעלול להיות בהן סיכון או שנחשפה לקרינה, היא צריכה לקיים בירור טרטולוגי ולאחר מכן, במידת הצורך, לפנות למורה הוראה. התייחסות מפורטת תובא להלן בכרך השלישי, פרק סב – 'הפלה מלאכותית', בפסקה 'תרופות בהריון או חשיפה לקרני רנטגן', עמ' 165.

מדהתייחסות לגבי יידוע בשידוכים על שימוש בתרופות שיש להן השפעה על הפוריות, או לגבי אדם שטופל בהקרנות או כימותרפיה, מה לספר בשידוכים ומתי, הובאה לעיל בכרך הראשון, פרק ב - 'גילוי והסתרת מידע רפואי בשידוכים', עמוד 25 ואילך.

מהמשקל עודף והשמנת יתר, והשפעתם על הפוריות

מוהשמנת יתר נחשבת למחלה כרונית נפוצה הן במדינות המתפתחות והן במדינות המפותחות. עלייה במשקל והשמנת יתר מהוות איום גובר על הבריאות בעולם כולו, ויש להן השפעה שלילית על פוריות נשים, על מהלך ההריון וגם על תוצאות הלידה. קרוב לשליש מהנשים בגיל הפוריות (39-20) מוגדרות כסובלות מהשמנת יתר (Obesity), ורבע נוסף מהנשים בשכבת גיל זו הן בעלות משקל עודף (Over Weight).

מזהשמנת יתר קשורה לעתים לתופעה של שחלות פוליציסטיות הגורמת לירידה בפוריות. מלבד זאת, אצל נשים הסובלות מהשמנת יתר נצפו ירידה במחזורי הביוץ, מחזור וסתי בלתי סדיר או נדיר, סיכון מוגבר לחוסר פוריות ויעילות נמוכה של טיפולי פוריות. השמנה גורמת למחלות הגורמות לסיבוכים בהריון ובלידה, כדוגמת סוכרת הריונית, יתר לחץ דם בהריון ורעלת הריון. קשה יותר לבצע בדיקות הריון, כגון בדיקת אולטרה-סאונד, לנשים בעלות משקל עודף, ותוצאות הבדיקות פחות מדויקות. כמו כן נצפתה שכיחות יתר בניתוחים קיסריים אצל נשים בעלות משקל עודף ונודע סיכון מוגבר לסיבוכי הריון, מומים עובריים, הפלות, ולפי חלק מהמחקרים גם ללידות מוקדמות. תינוקות הנולדים לאמהות בעלות משקל עודף נמצאים בסיכון גבוה יותר להתפתחות השמנה בילדותם ובבגרותם.

מחעקב הירידה בפוריות במקרים של שחלות פוליציסטיות, ובעיקר עקב השיעור המוגבר של סיבוכים הקשורים למהלך ההריון והלידה בנשים בעלות משקל עודף, מומלצת מאוד ירידה במשקל לפני התחלת טיפולי פוריות ולפני כניסה להריון. ירידה במשקל, אפילו של חמישה עד עשרה אחוזים ממשקל הגוף, משפרת אצל נשים כאלה מדדים פיזיולוגיים רבים. ירידה מתונה במשקל ניתנת למימוש בתוך חצי שנה על ידי שינוי באורח החיים, הכולל שילוב של פעילות גופנית ותפריט מאוזן. במקרים מסוימים אפשר לשלב גם תרופות המסייעות להרזיה.

מטניתוחים בריאטריים להרזיה, שהופכים למקובלים יותר ויותר, בשילוב סביבה תומכת ושינוי באורח החיים, מסייעים לנשים הסובלות מעודף משקל קיצוני לרדת במשקל ירידה ניכרת, להרות, לקיים הריון ולידה תקינים, וללדת תינוקות בריאים. החוקרים סבורים שהריון לאחר ניתוח בריאטרי הוא בטוח יותר מהריון של אישה בעלת משקל עודף, אפילו אם הניתוח גרם לחוסרים תזונתיים.