ספר פוע"ה — כרך שני; פוריות, חלק שישי; בירור ואבחון אי פוריות 29

בהגדרת אי פוריות – חוסר יכולת של בני זוג להשיג הריון, על אף קיום יחסי אישות מלאים, סדירים וללא הגנה במשך שנה רצופה 1986 (1), pp. 111-115. הערת ד"ר אפרת אש-ברודר - בספרם של Fritz & Speroff (Clinical Gynecologic Endocrinology Infertility, מהדורת 2011) מצוטט מחקר המראה ש-72% יהרו תוך חצי שנה, 85% יהרו תוך שנה, ו-93% יהרו תוך שנתיים. האמור כאן עוסק בהגדרה הרפואית לאי-פריון ולא בשאלה המעשית מתי כדאי להתחיל בבירור אי-פריון. נושא זה יידון להלן, עמ' 99-98.. הגדרה זו שונה מהגדרת עקרות המתארת מצב קבוע.

גככלל, גם מבחינה סוביקטיבית של בני הזוג ותחושותיהם, וגם מצד האמת, כדאי וראוי להשתמש ככל האפשר בהגדרה הרכה של 'אי פוריות' ולא בהגדרה הקשה של 'עקרות'.

דוַתֵּרֶא רָחֵל כִּי לֹא יָלְדָה לְיַעֲקֹב וַתְּקַנֵּא רָחֵל בַּאֲחֹתָהּ וַתֹּאמֶר אֶל יַעֲקֹב הָבָה לִּי בָנִים וְאִם אַיִן מֵתָה אָנֹכִי. בראשית ל, א

הכמו שאמרה רחל: "וְאִם אַיִן מֵתָה אָנֹכִי" (בראשית ל, א), דמי שאין לו בנים חשוב כמת. ודבר זה הוא החשק של איש הישראלי ... ועל כן כאשר צעקת איש הישראלי לבנים הוא מצד הזה מצד עצמו, שאין חפץ בכל שעשועי העולם שהם אצלו כלֹא, ונחשב כמת בלא בנים כאשר הוא אצל איש הישראלי ... ועל כן זכתה רחל ליוסף שבו הוא שורש כוח הפריה והרביה, ד"יִדְגּוּ לָרֹב" (בראשית מח, טז); וכן עיקר שם אפרים "כִּי הִפְרַנִי" (בראשית מא, נב); וכן אמרו בני יוסף ליהושע: "וַאֲנִי עַם רָב עַד אֲשֶׁר עַד כֹּה בֵּרְכַנִי ה' " (יהושע יז, יד), שבו שורש כוח הריבוי הראוי לזרע ישראל, שזכתה לו רחל על ידי צעקתה לה' יתברך על זה במילוי חסרונה. ועל כך קראתו "יוֹסֵף", לומר: "יֹסֵף ה' לִי בֵּן אַחֵר" (בראשית ל, כד), כי לא נסתפקה בו עדיין, שעדיין לא נשקע חשקה שחשקה לריבוי בנים. רבי צדוק הכהן מלובלין, פוקד עקרים, אות ב

ואבחון אי פוריות אצל שני בני הזוג

זמחקרים שבחנו את המקורות לאי פוריות פועלים על פי רוב לפי הכלל של "20-40-40": ב-40% מהמקרים מתגלה בעיית אי פוריות הקשורה בגבר; ב-40% מהמקרים מתגלה בעיה הקשורה באישה; ב-20% מהמקרים מתגלה שילוב של בעיות אצל הגבר ואצל האישה.

חעל אף שידוע לרופאים שהגורם הנשי והגברי שותפים כמעט בשווה בגרימת אי פוריות, אין ספק שהדגש הטיפולי מתמקד בעיקר באשה, מכמה סיבות: ראשית, הידע המדעי ביחס לפיסיולוגיה של הרבייה הנשית משוכלל בהרבה מאשר הידע לגבי פיסיולוגיית הרבייה של הגבר. עניני המחזור החודשי, ההפריה, ההריון והלידה העסיקו את העולם המדעי כסדרה של תופעות ביולוגיות מסתוריות-משהו, יותר מאשר המבנה הסטטי והפשוט יותר של הגבר. התופעה מעניינת מבחינה היסטורית, היות שכאמור ייתכן שהיא נובעת מן העובדה שמאז ומעולם נחשבה האשה לגורם הבלעדי לאי פוריות. רק במאה העשרים העלו הרופאים על דעתם שגבר המתפקד מבחינה מינית עלול לסבול מאי פוריות. גם בתקופתנו, התפתחות הרפואה העוסקת באי פוריות גברית מפגרת בהרבה אחרי מקבילתה הגינקולוגית.

טייתכן שסיבה נוספת למיקוד הטיפול באשה היא הביולוגיה המולדת: המערכת המחזורית של הרבייה הנשית רגישה ביותר למתחים. על כן, אין זה חריג שחווית אי הפוריות והמתחים הנלווים אליה, ללא קשר לגורם המקורי, יובילו להפרעות פיסיולוגיות באשה. ולבסוף, באופן הברור ביותר, האשה היא זו האמורה להרות. כלומר, גם כאשר יש לגבר בעיה שאין לה טיפול ישיר, נדרש טיפול באשה. אלו הם אפוא הגורמים למרכזיות האשה ברוב טיפולי הפוריות. פרופ' חיים ריצ'רד גראזי, הורות נכספת, עמ' 258-257

יאפשר לחלק את בעיות אי הפוריות לשש קבוצות עיקריות:

יא1. פגם ביצירת הביצית או בהבשלתה אצל האישה.

יב2. פגם ביצירת תא הזרע או באחסנתו אצל הבעל.

יג3. פגם במערכת הובלת הביצית כדוגמת חסימת חצוצרות.

יד4. פגם במערכת הובלת הזרע כדוגמת חסימת צינורות הזרע.

טו5. פגמים ברחם וביכולת לגדל עובר בצורה תקינה.

טז6. ליקויים במפגש זרע – ביצית, כדוגמת בעיה בחיי אישות או ביוץ מוקדם.

יזפרטים אלו יתבררו להלן, לא לפי הסדר הנ"ל, אלא לפי סדר הבדיקות המוצע בדרך כלל על ידי הרופאים.

יחהתייחסות לרוגע נפשי ולזוגיות בריאה תובא להלן, פרק מג - 'רוגע נפשי וזוגיות בריאה', מעמ' 233 ואילך.

יטהיסטוריה רפואית

כתחילת הבירור הרפואי תכלול בדרך כלל תִשאול של בני הזוג על ההיסטוריה הרפואית שלהם ועל מחלות וניתוחים שעברו, העלולים להשפיע, במישרין או בעקיפין, על פוריותם; כמו כן מתקיים בירור של היסטוריה רפואית משפחתית, חשיפה לגורמים סביבתיים, וכדומה. הבירור הרפואי יכלול בדרך כלל גם בדיקה גינקולוגית ראשונית.

כאהתייחסות הלכתית לבדיקה גינקולוגית ראשונית הובאה לעיל בכרך הראשון, פרק כ - 'הרופא', עמ' 243-242.

כבאי פוריות בלתי מוסברת

כגבכ-10% מהמקרים התוצאות המתקבלות אצל זוגות הן תקינות, ואף על פי כן הם אינם זוכים לפרי בטן. מבחינה רפואית המשמעות היא שיש סיבה לאי פוריותם, אך אין כלים מתאימים כדי לאתר סיבה זו. רופאים ומדענים מנסים כל העת לשפר את האמצעים ואת הדיוק של בדיקות הפוריות. זוגות שלא קיבלו תוצאות מספקות באבחון מעוניינים לעתים קרובות להיעזר בבדיקות חדשות, אך יש לזכור שבדיקות כאלה הן בדרך כלל ניסיוניות ואין אפשרות להסתמך עליהן טרם שנתקבלו בקהילה הרפואית.

כדיש להדגיש שאפשר לטפל ביעילות גם במקרים של אי פוריות בלתי מוסברת. אמנם היכולת להבין את הסיבות לאי הפוריות היא מוגבלת, ובכל זאת הפתרונות עשויים לסייע גם לזוגות כאלה. לדוגמה, רופאים מציעים לעתים טיפולי פוריות שעשויים לאפשר הריון שיעקוף בעיות אפשריות, על אף שעדיין לא ברורה סיבת אי הפוריות.

כהא. ככלל יש לעודד את בני הזוג להתאמץ ולברר את הסיבה לאי הפוריות. אף על פי שמבחינה הלכתית קשה להגדיר שיש חובה מפורשת לכך.

כועיתוי תחילת הבירור

כזהעיקרון - לא לרוץ מיד לטיפול; ועם זאת, כשיש צורך לטפל - לא להתמהמה.

כחככלל, אם לא ידוע על בעיה רפואית, ובני הזוג אינם מבוגרים, יש להימנע מלחץ הגורם לעתים לפעולות פזיזות ומיותרות. אנשים נוטים לעתים להיחפז ולהשתמש במסלול הרפואי גם כשעדיין אין בו צורך. צריך להביא בחשבון שהמסלול הרפואי כולל חדירה לפרטיות, חשיפה לטיפולים ולמצבים לא נוחים. גם מבחינה כלכלית יש לכך מחיר, ולכן צריך לחשוב לפני שפונים לטיפולי פוריות.

כטנוסף על כך, יש לקיים בירור רפואי מהימן לגבי עצם הצורך בטיפול רפואי. יש מקרים שבגלל לחץ נפשי וחוסר ידע זוג ניגש לטיפולי פוריות בזמן שאין בעצם צורך אמיתי בכך.

ללעומת זאת, חשוב לציין, שאם מתברר שיש צורך אמיתי בטיפול רפואי, בוודאי יש להיעזר בו, ולהודות לה' וגם לרופאים, שיש לנו כיום אפשרויות רפואיות מצוינות שלא היו בעבר כדי להגיע לפרי בטן. אם מדובר בגילאים מתקדמים יותר, עדיין יש צורך ברגיעה והורדת מתח, אלא שיש לפעול בזריזות בענייניות וביעילות ולא להתמהמה, כיוון שגורם הזמן הוא בעל חשיבות רבה.

לאב. אצל זוגות שלא ידועה לגביהם בעיה מיוחדת, מקובל להתחיל לברר בעיות פוריות לאחר שנת נישואין אחת. הסיכוי להיכנס להריון כאשר כל המערכות תקינות אצל שני בני הזוג הוא כ-20% בכל מחזור חודשי. ולכן בפחות משנה של ניסיון להרות אין כל ראיה לכך שיש בעיה אצל אחד מבני הזוג. חשוב לציין, שגם כאשר לא מושג הריון בשנה הראשונה, יש סבירות שבשנה שלאחריה יושג הריון, ועל כן יש פוסקים שהצריכו לחכות שנתיים לפני התחלת הבירורים. ואולם מכיוון שמבחינה רפואית חוסר יכולת להרות במשך כשנה מצביע על סבירות גבוהה לבעיית פוריות, מקובל גם מבחינה הלכתית להציע התחלת בירור לאחר כשנה.

לבג. אם ידוע על בעיית פוריות, מחלות, אי יכולת לקיים יחסי אישות תקינים, מחזור קצר של האישה (פחות מ-27 יום בין וסת לווסת) או דימומים ארוכים המעכבים את טבילת האישה (שבעה ימים או יותר עד הפסק הטהרה) – במקרים כאלה אפשר ורצוי לפנות לייעוץ רפואי אחרי כמה חודשים.

לגד. ובכל זאת, אין להיכנס ללחץ מיותר. הנינוחות ביחסים בין בני הזוג חיונית ומשמעותית ביותר כדי לאפשר זוגיות תקינה, יחסי אישות תקינים וגם פוריות תקינה.

לדה. אם בני הזוג מבוגרים יחסית, כגון שהאישה בת 35-32, כדאי לפנות לרופא כבר אחרי כחצי שנה כדי לברר את הפוריות. פוטנציאל הפוריות של האישה יורד עם הגיל, וכיוון שהזוג מעוניין בהריון יש לפעול בזמן המועט יחסית שנשאר לאישה להרות וללדת.

להבירור אופן קיום יחסי האישות

לוו. חיוני לברר בהקשר זה את אופן קיום יחסי האישות של בני הזוג. האם מתקיימים יחסי אישות מלאים והאם יש פליטת זרע. במכון פוע"ה נתקלים לעתים בזוגות שבעיית הפוריות שלהם היא תוצאה של קיום חיי אישות שאינם מלאים. דווקא אצל זוגות האמונים על ההלכה, שמתביישים לדבר על הנושא - יש לברר את העניין בירור מקיף.

לזז. מבחינת התדירות, העדיפות היא לקיים יחסי אישות כשלוש פעמים בשבוע, ולכל היותר לסירוגין, יום כן ויום לא, בשבוע שבו מתחולל הביוץ. תדירות יחסי אישות גדולה יותר אינה מעלה את הסיכוי להיכנס להריון, ואולי אף להפך.

לחלאיזה רופא ללכת

לטלעתים יש נטייה ללכת מיד לרופא המפורסם ביותר, העסוק ביותר, והרבה פעמים גם היקר ביותר. אך לא תמיד זה המסלול המומלץ.

מהסבר: כל רופא חייב לקבל תחילה נתונים מדויקים ומעודכנים על בני הזוג שלפניו. גם הרופא המומחה ביותר וגם הרופא במרפאה המקומית ישאלו תחילה את אותן שאלות וגם יפנו בדרך כלל לאותן בדיקות. לעתים המומחיות של הרופא המפורסם היא בתת התמחות אחרת או בבעיות מסובכות שלא עומדות כלל על הפרק אצל בני הזוג שמתחילים זה עתה את הבירור הרפואי, וההשקעה בהליכה דווקא לרופא המפורסם אינה משמעותית בשלב הראשון. יש להביא בחשבון גם את העובדה שהרופא הגדול והמפורסם עסוק וטרוד מאוד. לכן נראה שברוב המקרים אפשר להתחיל את הבירור ברפואה הציבורית, ולשמור את האפשרויות של רפואה פרטית לשלבים המאוחרים, אם יהיו כאלה. כמו כן יש להבדיל בין בירור ראשוני וטיפול שוטף לבין התייעצות ממוקדת שבה יש חשיבות לחוות דעת של מומחה.

מאאחת ההתמחויות של מכון פוע"ה היא הבירור הראשוני והליווי של בני זוג הסובלים מאי פוריות. על כן אנו ממליצים לפנות למכון פוע"ה לבירור הראשוני ולהפניה לרופא המתאים, תוך כדי הסבר ובניית תוכנית הכוללת התייחסות רפואית והלכתית.

מבהתייחסות לשאלה ההלכתית האם יש להעדיף רופאה על פני רופא הובאה לעיל בכרך הראשון, פרק כ - 'הרופא', עמ' 242-241.

מגהתייחסות לתורשה וגנטיקה הובאה לעיל בכרך הראשון, פרק ג – 'בירורים רפואיים לפני החתונה', עמ' 51-41.

מדהתייחסות לשאלה האם הכרחי לבצע טיפולי פוריות הובאה לעיל, פרק כה - 'פרייה ורבייה', עמ' 21.

מהנספח כרטיס זוג במכון פוע"ה

מוכאמצעי בירור ראשוני מצורף בזה כרטיס זוג במכון פוע"ה. בכרטיס מרוכזים הפרטים הראשוניים של שני בני הזוג לקראת הצעת האפשרויות של המשך בירור וטיפול.