ספר פוע"ה — כרך שני; פוריות, חלק חמישי; חיי אישות 28

בפרק זה יעסוק רק בתופעות המתרחשות אצל נשים וגורמות להן קשיים בחיי האישות, ולא במחלות בכלל (ובמחלות מין בפרט) הפוגעות גם בגברים וגם בנשים. התייחסות למחלות והשפעתן על פוריות ואישות תובא להלן בכרך הרביעי, בחלק הארבעה עשר של הספר - 'מחלות והשפעתן על פוריות ואישות', מעמ' 61 ואילך. התייחסות למחלות מין תופיע שם, פרק צב – 'איידס ומחלות מין', עמ' 151–153, ובאוצר המושגים, ערך מחלות מין.

גרוב הפרק הוא בגדר מידע רפואי ומטרתו לאפשר לנשים הסובלות מקשיים כאלה הבנה טובה יותר של מצבן. חלק מהנשים נמנעות מלפנות לעזרה רפואית ומקצועית הן מפני שהנושא רגיש והן מפני שלעתים קשה לזהות את הבעיה. מטרה מרכזית בפרק זה היא לעודד את הנשים להפסיק לסבול, ולפנות לגורם מקצועי לשם קבלת סיוע וטיפול. משום כך הובאו גם אפשרויות הטיפול, שמראות כי על אף שהתחום רגיש, יש כיום אפשרויות טיפול מגוונות בבעיות השונות על ידי רופאים ומטפלים מקצועיים ומיומנים. יש כיום תת-התמחות בגינקולוגיה העוסקת בבעיות עריה (Vulva). יש גם רופאים ומטפלים יראי שמיים, מקצועיים ומוסמכים שיכולים לסייע.

דכמעט כל אישה חווה במהלך חייה כאבים בנרתיק ובפות. אצל מרבית הנשים מדובר באירוע זמני הנגרם מדלקת, והכאב חולף עם ריפוי הדלקת. אולם יש נשים הסובלות מכאבים תקופות ממושכות ואפילו בקביעות. להלן נתייחס בעיקר לתופעות החמורות והממושכות.

הדיספראוניה (Dyspareunia)

ודיספראוניה היא מצב קבוע של כאבים בנרתיק של האישה בעת קיום יחסי אישות עקב גורם גופני או פסיכולוגי.

זהגורמים לכך יכולים להיות רבים ומגוונים: חומרי סיכה דלים בעקבות הכנה מקדימה קצרה מדי לפני קיום יחסי האישות, ירידה באסטרוגן (Estrogen), תרופות מסוגים שונים (נוגדות דיכאון, להפחתת לחץ דם, להרגעה, אנטי היסטמינים, גלולות למניעת הריון), טראומות, דלקות, זיהומים, מחלות עור, אנדומטריוזיס, מחלה דלקתית של האגן, צניחת רחם, דלקת בשלפוחית השתן, תסמונת המעי הרגיז, טחורים או ציסטות בשחלות. גם ניתוח או טיפול כירורגי, כגון כריתת רחם, הקרנות וכימותרפיה, עלולים לגרום לכאבים. כמובן, בעיות רגשיות עלולות להשפיע על תופעות כאלה.

חהטיפול בדיספראוניה מכוון לפי הבעיה המדויקת שהאישה סובלת ממנה, והוא עשוי לכלול טיפול תרופתי, וטיפול התנהגותי-פסיכולוגי.

טלהלן תובאנה בפרוטרוט התייחסויות לגורמים העיקריים לכאבים אצל האישה הפוגעים בחיי האישות.

יוולוודיניה ו-וסטיבולודיניה ממגע (וסטיבוליטיס) – מבוא רפואי

יאהקדמה - פרופ' יעקב בורנשטיין

יבוולוודיניה (Vulvodynia) - כאב בעריה (פות) – היא בעיה כרונית הממררת את חיי האישה. הבעיה העיקרית היא התופעה של כאב בעריה בעת קיום מגע. במשך שנים טענו ש"הכל בראש" של האישה, אך כיום נמצא שפעמים רבות מקור הסיבה בבעיה אורגנית בפתח הנרתיק. מצב זה קרוי 'וולוודיניה ממוקמת במגע', מאחר שהכאב מופיע רק במבוא העריה ורק עקב לחץ מקומי. הכאב בשעת מגע מכונה דיספראוניה. עם השנים הלכו והתבררו הגורמים לכאב בעריה: בחלק מהמקרים מדובר בכאב נוירולוגי – דהיינו ממקור עצבי – מרכזי, פריפרי או ממקור מערכת העצבים האוטונומית, או בכאב מיו-פציאלי, כלומר עקב כיווץ לא אפקטיבי של שרירי פתח הנרתיק. כמו כן נמצא שבחלק מהמקרים יש רקע גנטי לבעיה.

יגמשהתברר שמדובר בכאב ממקור גופני הוכנס לשימוש טיפול ניתוחי ('וסטיבולקטומיה', 'פרינאופלסטיקה') שהתברר כיעיל מאוד. במשך השנים, ועם ההבנה של הסיבות לכאב, הוכנסו לשימוש שיטות טיפול חדישות.

ידוולוודיניה ו-וסטיבולודיניה ממגע (וסטיבוליטיס) – אבחון וטיפול - ד"ר אחינׂעם לב-שגיא

טוהיסטוריה - הספרות הרפואית תיארה לראשונה את התסמונת של כאב בעריה (פות) בסוף המאה השמונה עשרה. מאז זכתה התסמונת לשמות רבים. ב-1987 טבע ד"ר י. פרידריך 1987 Feb; 32(2), pp. 110-114. את השם 'וסטיבוליטיס' (Vulvar Vestibulitis Syndrome) המתייחס לתחושת כאב בפתח העריה ('מבוא העריה' או 'וסטיבול' – Vestibule). משנת 2003 נהוגה שיטת סיווג חדשה, ובה מכונה התופעה של כאבים בפות 'וולוודיניה', והכאב במבוא העריה מכונה 'וסטיבולודיניה' (כאב בווסטיבול). עם זאת, מטפלים רבים העוסקים בתחום ממשיכים לקרוא לתסמונת 'וסטיבוליטיס'.

טזוולוודיניה (Vulvodynia)

יזהגדרה - וולוודיניה היא מצב כרוני מתמשך של כאב בפות, המלווה לעתים בתחושת צריבה, שרפה, דקירה או גירוי מכאיב. עם הזמן, גורם הכאב להשלכות גופניות, מיניות ונפשיות. נהוג להשתמש בהגדרה של וולוודיניה רק לאחר בירור רפואי יסודי ובתנאי שלא נמצאה סיבה אחרת הגורמת לכאב, כגון זיהום, פטריה, הרפס, מחלת עור או אלרגיה. מיקום הכאב, עוצמתו ותכיפותו משתנים מאישה לאישה: בעוד נשים מסוימות חוות כאב רק באזור אחד של הפות, נשים אחרות סובלות מכאב באזורים אחדים בפות, או בפות כולה. הכאב יכול להיות מתמיד או התקפי, להופיע ללא כל גירוי או להופיע בתגובה למגע באזור.

יחהשפעות על איכות החיים

יטלוולוודיניה, כמו לכל כאב כרוני, עלולה להיות השפעה רבה על איכות החיים. התסמינים עלולים להיות עזים כל כך עד שקיום יחסי אישות הופך לבלתי אפשרי, ואפילו ישיבה, רכיבה על אופניים, הליכה או לבישת בגד הדוק יהיו בלתי נסבלים. הכאב עלול להציק במהלך כל היום, להגביל את תפקוד האישה בעבודתה ולהשפיע על חיי החברה שלה. הקושי שהוא יוצר בקיום יחסי אישות משפיע על חיי הזוגיות שלה ולעתים אף על היכולת לקיים מערכת יחסים תקינה. קשיים אלו עלולים לפגוע בדימוי העצמי שלה ואף לגרום לדיכאון.

כוסטיבולודיניה ממגע (PVD - Provoked Vestibulodynia)

כאהגדרה – התופעה אשר כונתה בעבר 'וסטיבוליטיס' או 'דלקת מבוא העריה' (Vulvar Vestibulitis Syndrome) היא תסמונת של כאב הנגרם בעת מגע במבוא העריה (Vestibule), שהיא רקמה ברוחב מילימטרים אחדים המצויה בפתח הנרתיק. התופעה מוגדרת כך כאשר הכאב אינו מוסבר על ידי קיומו של גורם אחר, דלקת, זיהום, מחלת עור, אלרגיה וכיוצא בזה, ונמשך מעל שלושה חודשים.

כבמחקרים הראו כי שכיחות הבעיה, הגורמת לפגיעה ניכרת באיכות החיים, ביחסים הזוגיים ובדימוי הגוף, נעה בין 18%-3% מאוכלוסיית הנשים. נשים אלה סובלות מכאבים בדרגת חומרה משתנה. על אף המספר הגבוה של נשים הסובלות מכאבים, נשים רבות לא מדברות על הבעיה, ורופאים רבים אינם מודעים להיקף הבעיה ולאפשרויות הטיפול. לפיכך נמצא כי יש עיכוב משמעותי באבחון המדויק (מחקרים אף הראו עיכוב של שנתיים-שלוש באבחנה, והערכה על ידי חמישה עשר רופאים בממוצע, לפני האבחון המדויק!).

כגהקריטריונים לאבחנה כוללים:

כד1. כאב חמור במבוא העריה בעת מגע או ניסיון חדירה לנרתיק.

כה2. רגישות ממוקמת ממגע במבוא העריה (ללא רגישות דומה ברקמות הסמוכות למבוא העריה).

כו3. שלילת גורמים אחרים היכולים לגרום לרגישות, כגון דלקת, זיהום, מחלת עור וכדומה.

כזהשפעות על איכות החיים

כחהכאב מופיע בדרך כלל במהלך הפעלת לחץ קל על מבוא העריה, או סמוך לאחריו. למשל, בעת חדירה לנרתיק במהלך יחסי אישות, החדרת טמפון, בדיקה גינקולוגית, ולעתים אפילו בעקבות ישיבה ממושכת, רכיבה על אופניים או לבישת בגד הדוק. נשים הסובלות מווסטיבולודיניה ממגע מספרות בדרך כלל על כאב בעת חדירה לנרתיק, ועל כאב ממושך או תחושת צריבה בפות לאחר ניסיון החדירה – כאב אשר עלול להימשך שעות ואף ימים. לעתים מלוּוה המגע באזור בהופעת נפיחות וצריבה בשתן לאחר יחסי אישות. דרגות הכאב שונות אצל כל אישה ואישה, ואצל נשים רבות הכאב עז עד כדי כך שהן נמנעות מקיום יחסי אישות.

כטכיצד נעשית האבחנה לווסטיבולודיניה?

להאבחנה נעשית על ידי שילוב של היסטוריה רפואית, שבה מספרת האישה על אופי הכאבים שהיא חווה, ובדיקה של הפות והנרתיק. מטרת הבדיקה לוודא כי מקור הכאב הוא במבוא העריה ולשלול גורמים אחרים לכאב, כגון זיהום פטרייתי, דלקת, מחלת עור וכו'. במהלך הבדיקה נוגע הרופא בעדינות באמצעות מטוש, הדומה למקל לניקוי האוזניים - מקלון דק שבקצהו צמר גפן, שאורכו כ-10 ס"מ, בכמה נקודות במבוא העריה ומעריך את מידת הרגישות המופקת בבדיקה זו.

לאאם לא נעשית בדיקה מכוונת קל מאוד להחמיץ את האבחנה בבדיקה גינקולוגית רגילה, ולכן בכל מצב של כאבים בקיום יחסי אישות ללא אבחנה ברורה, רצוי לפנות לרופא המכיר את הבעיה ויודע כיצד לאבחן אותה.

לבמה הגורם להופעת וסטיבולודיניה ממגע?

לגהסיבה להתפתחות וסטיבולודיניה ממגע אינה ידועה בוודאות; היא אינה תוצאה של זיהום פעיל או של העברת מחלה ביחסי אישות.

לדמחקרים רבים ניסו לאפיין את הגורמים לתסמונת ואת יעילותן של צורות טיפול שונות, אך עדיין לא ברור מה הגורם לתסמונת ומה הטיפול המיטבי בה. היות שהאבחנה של וסטיבולודיניה ממגע אינה ספציפית והיא נעשית על ידי שילוב בין ממצאים קליניים ושלילת הפרעות אחרות, ועל אף שנים רבות של מחקר שמטרתו להבין את הגורם להתפתחות התסמונת – מקורה והגורמים לה עדיין לא מובנים. בהיעדר הבנה של הגורמים ושל מנגנון ההתפתחות של וסטיבולודיניה ממגע, חלק מהטיפולים בה אינם מבוססי ראיות (evidence-based) והם מתבצעים בדרך של ניסוי וטעייה. בספרות הרפואית מתוארים יותר משלושים טיפולים שונים לווסטיבולודיניה ממגע, בה בשעה שראיות ממחקרים קליניים מראות כי ערכם של הטיפולים בווסטיבולודיניה ממגע מוטל בספק. ההמלצות הטיפוליות הנוכחיות הן שילוב של טיפולים רב תחומיים, תוך הקלת הכאב.

להכללי הטיפול בווסטיבולודיניה (וולוודיניה ממוקמת ממגע)

לוהיות שאיננו יודעים מה הגורם להופעת וסטיבולודיניה ממגע, הטיפול מכוון להקלת התסמינים, והוא עשוי להביא להקלה חלקית או מוחלטת בכאב. כיוון שלא מדובר בבעיה גינקולוגית פשוטה, מומחים רבים מעדיפים טיפול רב תחומי, הכולל טיפול תרופתי בכאב, פיזיותרפיה של רצפת האגן, טיפול פסיכותרפי וטיפול מיני. נהוג לטפל בווסטיבולודיניה באמצעים שונים, ומילת המפתח בטיפול היא סבלנות. נשים מגיבות בשונֶה זו מזו לטיפולים המגוונים, ואי אפשר לחזות מראש כיצד תגיב אישה לכל טיפול וטיפול. כאמור, נדרשת תקופת מה של ניסוי וטעייה עד לקבלת תוצאות מיטביות. אצל חלק מן הנשים אפשר לגרום להקלה ולשיפור ניכרים עם הזמן. בשל הקשר הקיים בין וסטיבולודיניה להפרעות אחרות של כאב כרוני ובגלל שכיחות גבוהה של מקרי דיכאון והפרעות חרדה, ההמלצה היא על שילוב של אמצעים התנהגותיים להקלת מתח או על טיפול פסיכולוגי במקביל לשימוש באמצעים תרופתיים.

לזהטיפולים השונים כוללים: מניעת חשיפה לחומרים מגרים, חומרי הרדמה מקומית, טיפולים הורמונליים, טיפול בתרופות נוגדות דיכאון (שיש להן השפעה ישירה על תאי עצב ונועדו להפחתת כאב), פיזיותרפיה של רצפת האגן המשולבת בטכניקות הרפיה של הרקמות הרכות, משחות בהכנה מיוחדת המכילות תרופות שמשפיעות על תאי העצב, תרופות נוגדות דלקת במתן מקומי, טיפולים פסיכותרפיים, טיפולים מתחום הרפואה המשלימה, או ניתוח הכולל הסרה של אזור הווסטיבול במקרים שלא הגיבו לטיפולים אחרים.

לחפירוט האפשרויות הטיפוליות

לטשינוי באורחות החיים ובהרגלי ההיגיינה - נשים רבות הסובלות מבעיות בפות ובנרתיק עשויות לשפר את מצבן שיפור ניכר בצמצום החשיפה לחומרים מעוררי אלרגיה ומתוך לימוד כיצד לטפל בפות ובנרתיק בעדינות.

מחומרי הרדמה מקומית – ליגנוקאין (Lignocaine 5%) - נמכר בארץ תחת השם עזרקאין (Esracain), ללא מרשם רופא, בקרם או בג'ל. הטיפול קל ובטוח, אך מגבלתו העיקרית היא משך הזמן הקצר של יעילותו. הטיפול עשוי אפוא לעזור לפני קיום יחסי אישות ובמהלכם, אך אינו יעיל כטיפול ארוך טווח. אפשר למרוח מעט חומר על כדור קטן של צמר גפן ולהניח אותו באזור הכואב לפני קיום יחסי אישות. יש לזכור להוציאו לפני קיום יחסי האישות.

מאבארה"ב נמכר מוצר בשם Vagisil המכיל חומר הרדמה בשם בנזוקאין (Benzocaine); מוצר דומה נמכר בארץ תחת השם Maintain. המוצר גורם תופעות לוואי קשות הדומות לכוויה כימית, ולכן יש להימנע משימוש בחומר זה!

מבמשחת אסטרוגן – יש עדויות כי חוסר אסטרוגן תורם לרגישות יתר בנרתיק עקב ניוון (אטרופיה), ובכך עלול להחמיר מצב של וסטיבולודיניה. יש נשים שחוות וולוודיניה בעקבות שימוש בגלולות. אם בבדיקה מתקבל רושם של חוסר באסטרוגן, ייתכן שהרופא המטפל ימליץ על טיפול מקומי באסטרוגן, במשחה או בטבליה המונחת בנרתיק כדי להקל על תחושת הכאב, או שימליץ להפסיק את השימוש בגלולות.

מגטיפול בתרופות נוגדות דיכאון הוא טיפול מקובל בתסמונות של כאב נוירופתי. לדוגמה, כאב לאחר זיהום בהרפס ותסמונות אחרות שבהן אי אפשר לזהות גורם ברור. התרופות ניתנות במינון נמוך יותר מאשר המינון המקובל לטיפול בדיכאון ומנגנון הפעולה שלהן שונה – דרך השפעה על תאי עצב. התרופות הללו עוזרות לכ-70%-65% מן הנשים הסובלות מוולוודיניה, אולם הטיפול הוא הדרגתי והתוצאות אינן מיידיות.

מדביופידבק ופיזיותרפיה - אצל חלק מן הנשים הסובלות מהתופעה קיים מרכיב של כיווץ יתר של שרירי רצפת האגן. הטיפול הפיזיותרפי תורם לייצוב שרירי רצפת האגן ולשחרור מתח השרירים המוגבר. הטיפול ניתן על ידי פיזיותרפיסטיות שהתמחו בטיפול ברצפת האגן.

מהדיאטה דלת אוקסלט – אוקסלט הינו סוג של מלח המצוי במזונות שונים ומופרש בשתן. אצל נשים מעטות ניכר שיפור בתופעה בתגובה לדיאטה דלת אוקסלט. ההנחה היא כי אצלן הפרשת אוקסלט היא הגורמת להופעת הסימפטומים. היות שהשיפור מושג רק אצל מיעוט החולות, והיות שהמגבלה התזונתית היא מכבידה, לא נהוג להמליץ על אופציה זו כטיפול מקובל.

מוטיפול התנהגותי ופסיכולוגי – עקב הקשר הקיים בין וולוודיניה להפרעות אחרות של כאב כרוני וכן לדיכאון ולהפרעות חרדה, לעתים ההמלצה הרפואית היא לשלב אמצעים התנהגותיים להקלת מתח או טיפול פסיכולוגי בד בבד עם השימוש באמצעים תרופתיים. הסיבה למעורבות גורמים נפשיים בוולוודיניה היא כנראה מגוונת ומורכבת. יש רופאים שסבורים כי וולוודיניה היא הפרעה שמקורה נפשי. רופאים אחרים משערים כי הקשר הינו תוצאה של מסלולים עצביים דומים במערכת העצבים, הגורמים הן לתחושת כאב מוגברת והן לחוויה הרגשית של דיכאון או חרדה. מטפלים אחרים סבורים כי הסבל הממושך הנגרם עקב הכאב הכרוני, בצירוף הפגיעה במערכת היחסים הזוגית והפגיעה בדימוי התפקודי של הגוף, הם הגורמים לדיכאון או לחרדה.

מזלמעשה, זיהוי הסיבה אינו הכרחי לקביעת מדיניות הטיפול. העובדה החשובה היא כי נשים רבות הסובלות מוולוודניה סובלות גם מקשיים רגשיים ועשויות להפיק תועלת משילוב של אמצעים טיפוליים – תרופתיים ונפשיים.

מחטיפול בלייזר קר - השימוש בלייזר נמוך עצמה (LLLT - Low Level Laser Therapy) כטיפול בכאבים שונים נמצא בשימוש הולך וגובר בשנים האחרונות. קרינת הלייזר נמוכת העוצמה אינה גורמת נזק לתאי הגוף, אלא נקלטת באזור המוקרן ומפעילה בו שורה של תהליכי ריפוי, ביניהם הקלת בצקת, הפחתת דלקת והקטנת עוצמת כאב. הטיפול נמצא יעיל במגוון מחלות, ואינו כרוך בתופעות לוואי כלשהן. במחקר שנעשה במרכז הרפואי הדסה נמצא כי 75% מן הנשים שטופלו בלייזר הקר דיווחו על שיפור, ובחלק ניכר אף דווחה העלמות מוחלטת של הכאבים, וזאת לעומת 40% שיפור בקבוצת הפלצבו.

מטהטיפול בלייזר נמוך עוצמה נעשה באמצעות מכשיר דמוי עט המוצמד לאזור שבו מטפלים ופולט קרינת אור לייזר. הטיפול בלייזר אינו גורם לנזק לרקמות, ואינו גורם לכוויות או לנזקים רקמתיים אחרים.

נניתוח – הטיפול הניתוחי כולל הסרה של אזור מבוא הלדן. מדובר בסוג של ניתוח פשוט יחסית, המבוצע בחדר ניתוח ותחת הרדמה. תוצאות חיוביות מדווחות בקרב 80%-60% מן הנשים שעברו את הניתוח. חשוב להסיר בניתוח את כל רקמת מבוא העריה כדי שלא להשאיר רקמה עשירה בסיבי עצב רגישים. עם זאת, ובעקבות אחוז הכישלון האפשרי, נהוג לשמור אפשרות טיפולית זאת רק לאחר כישלונן של שיטות טיפול שמרניות שהוזכרו לעיל כיעילות.

נאוסטיבולודיניה - סיכום

נבלווסטיבולודיניה, כמו לכל כאב כרוני, עלולה להיות השפעה עצומה על איכות החיים. כאמור, התסמינים עלולים להיות עזים כל כך עד שקיום יחסי אישות הופך לבלתי אפשרי, ואפילו ישיבה, רכיבה על אופניים, הליכה או לבישת בגד הדוק יהיו בלתי נסבלים. הכאב עלול להציק במהלך כל היום, להגביל את תפקוד האישה בעבודתה ולהשפיע על חיי החברה שלה. הקושי שהוא יוצר בקיום יחסי אישות משפיע על חיי הזוגיות ועל היכולת ליצור מערכת יחסים תקינה. המגבלות האלה יכולות לפגוע בדימוי העצמי ולהשרות חרדה ודיכאון. לכך נוספת הסטטיסטיקה העגומה על העיכוב באבחון, ומשפטים כמו "הכל בראש שלך", "תלמדי לחיות עם זה" ו"אין לך שום דבר", שנאמרים לעתים קרובות מדי על ידי רופאים או רופאות, עד שחלק גדול מן הנשים מתייאשות ומוותרות על הזכות הבסיסית שלהן לחיות ללא כאבים.

נגאישה שסובלת מכאבים מסוג זה צריכה לדעת שהיא לא לבד! נשים רבות סובלות מווסטיבולודיניה ממגע, ורבות מהן כואבות בסתר ובשקט. אך אבחון מדויק ומהיר, מלווה בהדרכה נכונה, בתמיכה ובהפניה לטיפולים המתאימים, עשוי להקל הקלה של ממש, להפחית את הכאב, ואף לפתור את הבעיה במקרים רבים. טיפול נכון מתחיל באבחנה נכונה, ויש לוודא כי גורמים אחרים, שאפשר לאבחן אותם ולטפל בהם, נשללו. לצערנו, אין 'טיפול מנצח' בווסטיבולודיניה, ויש לבצע התאמות ושינויים תכופים בטיפול. יש לזכור כי בטיפול בתסמונות כאב כרוניות נדרשות סבלנות והתמדה הן מצד המטופלת והן מצד המטפל או המטפלת. גישת טיפול רב תחומית, אמון ותקשורת טובה עם המטפל הם מרכיבים חיוניים בהשגת ריפוי. חשוב שהאישה תדון עם המטפל בציפיות שלה מן הטיפול ובמטרותיה, ולנסות לשלב את כל מרכיבי הטיפול שיכולים לעזור במקרה הפרטי שלה.

נדוגיניסמוס (Vaginismus)

נהוגיניסמוס - עווית הנרתיק - התכווצות בלתי רצונית של שרירי רצפת האגן ושל השרירים סביב הנרתיק, המקיפים את השליש הקדמי שלו, בכל פעם שנעשה ניסיון לחדירה נרתיקית. כיווץ השרירים מונע לחלוטין חדירה לנרתיק או גורם לכאבים קשים בזמן חדירה. מקובל להבדיל בין וגיניסמוס ראשוני, מראשית קיום יחסי אישות, שהוא תופעה שכיחה יחסית, לבין וגיניסמוס שניוני, דהיינו, וגיניסמוס שמתרחש בשלב מסוים בחיי הנישואין ולא היה קיים קודם לכן, שהוא תופעה נדירה.

נוהסיבות השכיחות לבעיה זו יכולות להיות: חוויה טראומטית בעבר הקשורה לאותו אזור בגוף, אפילו חוויה טריוויאלית כגון בדיקה גינקולוגית בילדות, או פגיעה באותו מקום בעקבות נפילה, וכדומה; טראומה שנודעת לה חשיבות רבה יותר, יכולה לנבוע מחשיפה בעבר (אף בעבר הרחוק!) למעשים מגונים ברמות שונות; כמו כן נובעת הבעיה, לעתים, מחינוך לקוי, שבמסגרתו הועברו מסרים שליליים ולא מאוזנים לגבי יחס האישה לגופה, לצניעות, ליחסי אישות וכיוצא בזה.

נזוגיניסמוס שניוני מתואר לעתים כהפרעה פסיכוסומטית, שעלולה להתפתח גם בעקבות זיהומים נרתיקיים חוזרים או מסיבוכים לאחר תפירה לקויה של קרע בלידה (אפיזיוטומיה). כמו כן תיתכן סיבה פסיכולוגית כתוצאה מאונס או מטראומה פיזית או נפשית. החשש מכאב יוצר תגובת פחד מותנֵית המתבטאת בכיווץ שרירי רצפת האגן בכל מצב שבו עומדת להתרחש חדירה נרתיקית. תגובה כזאת עלולה להתקיים גם זמן רב לאחר שהסיבה האורגנית לכאבים חלפה לחלוטין. מקובל לראות את התגובה המותנית הזאת כבלתי תלויה בדחף או ביכולת ההנאה המינית של האישה.

נחטיפול בווגיניסמוס

נטהטיפול המיטבי משלב בתוכו טיפול גופני ונפשי כאחד. יש כיום אפשרויות טובות לטיפול, שעשויות לפתור את הבעיה. נודעת חשיבות למשך הטיפול, כיוון שבמהלך תקופת הטיפול דרושה הימנעות זמנית מיחסי אישות. הטיפול מתבצע בהדרגה ועשוי לכלול:

ס• טיפול התנהגותי, ובו האישה לומדת 'להתחבר לגופה' בעזרת הסבר מפורט – מלווה בתמונות – על מבנה האברים הנשיים; וכן היא מקבלת הדרכה בהסתכלות עצמית בעזרת שימוש במראה וכיוצא בזה.

סא• דסנסיטיזציה (Desensitization - הפחתה הדרגתית של רגישות) – עם התפתחות הטיפול ההתנהגותי, דווח על מקרי הצלחה בטיפול לא ממושך מדי, שכלל דסנסיטיזציה שיטתית. טכניקה זאת כללה הדמיה מכוונת של מצבים מעוררי חרדה, בעוד האישה נמצאת במנוחה ובמצב הרפיה. בהדרגה נוצרת הפחתה הדרגתית של חרדות, למרות הדמיה עצמית של אירועים מעוררי חרדה. שיפור (מודיפיקציה - Modification) של השיטה כולל שילוב היפנוזה בתהליך ההרפיה.

סב• מרחיבים נרתיקיים - תרגול של מגע באזור בידיה של האישה עצמה, החדרת אצבעות לנרתיק, תרגול שימוש בטמפונים, ובהמשך תרגול עצמי בעזרת מרחיבים נרתיקיים בגדלים שונים שמתרחבים בהדרגה. בשלב מתקדם יותר – שיתוף הבעל בתרגול עם המרחיבים.

סג• תרגילי קגל (Kegel) – תרגול שרירי רצפת האגן כדי להגביר את תחושת האישה ושליטתה בגופה. למעשה האישה מנסה לשחרר שתן בכמויות זעירות, בזמן שהשלפוחית מלאה, על ידי הרפיה וכיווץ של שרירי רצפת האגן. לאחר הכרת תחושת ההרפיה והכיווץ, יש לחזור על התרגול פעמים רבות עם שלפוחית ריקה. יש המתנגדים לטיפול כזה מפני שהוא מעודד כיווץ כללי, שעלול להחמיר לעתים את תופעת הווגיניזמוס.

סד• שינוי תנוחה זמני בקיום יחסי אישות (female-superior coital position) – במהלך הטיפול בהורדת הרגישות, יש המלצה זמנית לקיים יחסי אישות בתנוחת שליטה של האישה, כדי להפחית את הרגישות מפני איום החדירה. לאחר פתרון הבעיה אפשר לעבור לקיום יחסי אישות בתנוחה המקובלת.

סה• פיזיותרפיה – טיפול כזה יינתן על ידי פיזיותרפיסטית מוסמכת המתמחה בנושא זה.

סו• פתיחה כירורגית של קרום הבתולים לא פותרת את הבעיה, ובמקרים רבים אף עלולה להחמיר אותה. פתיחה כירורגית של קרום הבתולים נצרכת רק במקרים נדירים של קרום עבה במיוחד ולא במקרים של וגיניסמוס.

סזהערת פרופ' יעקב בורנשטיין - לזוגות המעוניינים להרות לפני שהבעיה טופלה, או אם הטיפול לא הצליח, אציין מניסיוני כי ניתן להשיג הריון גם מפליטה חיצונית בפתח הנרתיק, ללא חדירה. אפשרות נוספת היא שהרופא או אחד מבני הזוג יקח את הזרע שניתן בכלי סטרילי או בקונדום ויזריק אותו לתוך הנרתיק בעזרת מזרק וקנולה קטנה בקצהו.

סחהלכות

סטא. מותר והכרחי שבני הזוג יימנעו מחיי אישות לצורך הטיפול, ואם מדובר בהסכמת שני בני הזוג, אין בכך איסור. אולם עליהם להקפיד בתקופה זאת להימנע מקִרבה יתרה שעלולה לגרום הוצאת זרע לבטלה.

עב. מותר לבעל לסייע לאשתו בזמן טהרתה בביצוע הטיפול על ידי מרחיבים נרתיקיים, תוך כדי הקפדה לא להסתכל באותו מקום, וזהירות שלא להגיע להוצאת זרע.

עאג. במצבים מורכבים כאלה של הימנעות ארוכה מיחסי אישות ומקשר גופני קרוב, בתקופה שעשויה להתארך לשבועות וחודשים, עלול הקשר הזוגי להיפגע מאוד. מלבד זאת, התנזרות של בני הזוג מיחסי אישות - תוך כדי התקרבות אינטימית ביניהם לצורך הטיפול - מבלי לגרום לבעל שפיכת זרע, היא כמעט בלתי אפשרית. לכן חשוב לציין שיש מי שהורה ששפיכה של הזרע בפתח הנרתיק, בחדירה קטנה ביותר, לא נחשבת כהוצאת זרע לבטלה. לכן, לאחר הכנה זוגית מתאימה, הכוללת - לצורך הרגעה הכרחית של האישה - החלטה מוסכמת וברורה שלא יהיה ניסיון לביאה באופן הרגיל, אפשר לקיים מגע בין אברי המין של בני הזוג, עם חדירה מינימלית, תוך כדי ההתקרבות האינטימית הנצרכת לטיפול, כדי לאפשר לבני הזוג בכלל, ולבעל בפרט, פורקן מסוים. היתר זה חיוני כדי לאפשר את המשך הקשר הזוגי בתקופה הטעונה והמורכבת של הטיפול, וכך גם לאפשר את הצלחת הטיפול עצמו. למעשה, יש להתייעץ עם פוסק הבקי בנושאים כאלה ולקבל פסיקה אישית.

עבד. אם האישה סובלת מאלרגיה לזרע הבעל, הגורם לה צריבה קשה, יש האוסרים שימוש בקונדום על אף מצבם הקשה, ויש מי שהורה שמותר להם לשמש בקונדום באופן זמני עד שתתרפא. למעשה יש צורך בפסיקה אישית לכך ממורה הוראה מובהק.

עגה. אישה שנוטלת גלולות למניעת הריון בהיתר הלכתי, ולדעת הרופא המטפל הגלולות גורמות לחוסר באסטרוגן ובעקבות כך לכאבים בחיי האישות, עליה לברר עם הרופא על אודות אפשרויות אחרות למניעת הריון, ולפנות עם המידע הרפואי לרב פוסק. פירוט השיקולים ההלכתיים בשימוש באמצעי מניעה יובא להלן בכרך השלישי, פרק עח - 'התייחסות הלכתית פרטנית לאמצעי המניעה השונים', עמ' 426-424.

עדהתייחסות לאופן ביצוע בדיקות הטהרה כשיש וגיניסמוס הובאה לעיל בכרך הראשון, פרק יב - 'הפסק טהרה ובדיקות שבעה נקיים', עמ' 145.

עההתייחסות לשימוש בנוזל סיכה בשבת לשם קיום חיי אישות, הובאה לעיל, פרק כו - 'חיי האישות בין בני הזוג', עמ' 50, הלכות כו-כז.

עותופעות אחרות שעלולות לגרום לבעיות בחיי האישות

עז1. הפרעה אנטומית – קרום בתולים קשה, מחיצה. התייחסות לכך הובאה לעיל בכרך הראשון, פרק ח - 'חיתוך בתולים באופן רפואי', עמ' 95–97.

עח2. דלקת על רקע חתך לידה (אפיסיוטומיה – Episiotomy), קרע, ניתוח נרתיקי.

עט3. דלקת בשלפוחית השתן. התייחסות לכך תובא להלן בכרך הרביעי, פרק פג – 'אורוגינקולוגיה', עמ' 38–42.

פ4. דלקות נרתיקיות, פטריות, טריכומונס, מחלות עור. התייחסות לכך תובא להלן בכרך הרביעי, פרק פד - 'פטריות וזיהומים בנרתיק', עמ' 43–48.

פא5. כאבים עמוקים – אנדמטריוזיס. התייחסות לכך תובא להלן בכרך הרביעי, פרק פה - 'אנדומטריוזיס', עמ' 49–52.

פב6. חוסר אסטרוגן – מאפיין נשים בגיל המעבר, אך עלול לקרות גם לנשים מניקות. התייחסות לכך הובאה לעיל, עמ' 85. התייחסות לגיל המעבר תובא להלן בכרך הרביעי, פרק פו - 'גיל המעבר', עמ' 54–57.

פג7. גידולים – כימותרפיה. התייחסות לכך תובא להלן בכרך הרביעי, פרק צ - 'חיי אישות וזוגיות אצל חולי סרטן', עמ' 124–129.

פדהתייחסות לקשיים בחיי האישות אצל אישה שעברה תקיפה מינית תובא להלן בכרך הרביעי, פרק צז – 'תקיפה מינית – מניעה וטיפול', בפסקה 'טהרה ואישות אצל נפגעות תקיפה מינית', עמ' 219–222.

פה"מוֹשִׁיבִי עֲקֶרֶת הַבַּיִת אֵם הַבָּנִים שְׂמֵחָה" (תהלים קיג, ט). שבע עקרות הן: שרה, רבקה, רחל ולאה, ואשתו של מנוח, וחנה וציון. דבר אחר – "מוֹשִׁיבִי עֲקֶרֶת הַבַּיִת" זו אמנו שרה – "וַתְּהִי שָׂרַי עֲקָרָה" (בראשית יא, ל). "אֵם הַבָּנִים שְׂמֵחָה" – "הֵינִיקָה בָנִים שָׂרָה" (שם, כא, ז). דבר אחר – "מוֹשִׁיבִי עֲקֶרֶת הַבַּיִת" זו רבקה – "וַיֶּעְתַּר יִצְחָק לַה' לְנֹכַח אִשְׁתּוֹ כִּי עֲקָרָה הִוא" (שם, כה, כא). "אֵם הַבָּנִים שְׂמֵחָה" – "וַיֵּעָתֶר לוֹ ה' וַתַּהַר רִבְקָה אִשְׁתּוֹ" (שם). דבר אחר – "מוֹשִׁיבִי עֲקֶרֶת הַבַּיִת" זו לאה – "וַיַּרְא ה' כִּי שְׂנוּאָה לֵאָה וַיִּפְתַּח אֶת רַחְמָהּ" (שם, כט, לא), מכאן שהייתה לאה עקרה. "אֵם הַבָּנִים שְׂמֵחָה" – "כִּי יָלַדְתִּי לוֹ שִׁשָּׁה בָנִים" (שם, ל, כ). דבר אחר – "מוֹשִׁיבִי עֲקֶרֶת הַבַּיִת" זו רחל – "וְרָחֵל עֲקָרָה" (שם, כט, לא). "אֵם הַבָּנִים שְׂמֵחָה" – "בְּנֵי רָחֵל יוֹסֵף וּבִנְיָמִן" (שם, לה, כד). דבר אחר – "מוֹשִׁיבִי עֲקֶרֶת הַבַּיִת" זו אשתו של מנוח – "וַיֵּרָא מַלְאַךְ ה' אֶל הָאִשָּׁה וַיֹּאמֶר אֵלֶיהָ הִנֵּה נָא אַתְּ עֲקָרָה וְלֹא יָלַדְתְּ" (שופטים יג, ג). "אֵם הַבָּנִים שְׂמֵחָה" – "וְהָרִית וְיָלַדְתְּ בֵּן" (שם). דבר אחר – "מוֹשִׁיבִי עֲקֶרֶת הַבַּיִת" זו חנה – "וַיְהִי לִפְנִנָּה יְלָדִים וּלְחַנָּה אֵין יְלָדִים" (שמואל א א, ב). "אֵם הַבָּנִים שְׂמֵחָה" – "וַתַּהַר וַתֵּלֶד שְׁלֹשָׁה בָנִים וּשְׁתֵּי בָנוֹת" (שם, ב, כא). דבר אחר – "מוֹשִׁיבִי עֲקֶרֶת הַבַּיִת" זו ציון – "רָנִּי עֲקָרָה לֹא יָלָדָה" (ישעיהו נד, א). "אֵם הַבָּנִים שְׂמֵחָה" – "וְאָמַרְתְּ בִּלְבָבֵךְ מִי יָלַד לִי אֶת אֵלֶּה" (שם, מט, כא). פסיקתא דרב כהנא, פִּסקא כ - רני עקרה

פועל פי התיאורים בכתובים אפשר לחלק את שש העקרות לשלוש קבוצות:

פזלאה ואשתו של מנוח נפקדו ללא השתדלות מיוחדת מצידן שמתוארת בכתובים.

פחרבקה וחנה נפקדו לאחר תפילה.

פטשרה ורחל נפקדו לאחר פעולה מעשית מצידן – הכנסת צרתן לביתן.

צגם כיום יש נשים עם בעיות פוריות שנפקדות ללא פעולה מיוחדת מצידן, יש שנפקדות לאחר תפילה, ויש שנפקדות לאחר טיפולים רפואיים.