ספר פוע"ה — כרך שני; פוריות, חלק שישי; בירור ואבחון אי פוריות 40

ברקע רפואי

גבדיקת הזרע היא הבדיקה הבסיסית הראשונית להערכת פוריות הגבר.

דבדיקת זרע יש לבצע לאחר יומיים-שלושה של הימנעות מיחסי אישות, ואם הבדיקה אינה מבוצעת במעבדה יש להביאה לשם תוך שעה ממתן הזרע. מדדי הסף לבדיקת זרע תקינה כפי שנקבעו על ידי ארגון הבריאות העולמי נגזרים מהערכים שנמצאו אצל יותר מ-95% מגברים פוריים, והם משמשים מדד שאינו בעל מתאם מוחלט אך יש בו משום כלי הערכה ליכולת ההפריה של הזרע. יש שוֹנוּת בין הבדיקות, ולכן מסתמכים בדרך כלל על שתי בדיקות לפחות, במרווח של כמה שבועות.

הבדיקת הזרע כוללת אבחון של המדדים הבאים.

וכמות - נפח נוזל הזרע (Volume) – טווח הנורמה הוא בין מינימום של 1.5 מ"ל לבין מקסימום 6 מ"ל נוזל זרע. כאשר יש מעט מדי, הדבר עלול להעיד על פליטה לאחור, על חסימה או על בעיה אנטומית. כאשר יש יותר מדי, ריכוז הזרע עלול להיות נמוך יחסית, היות שהוא מדולל על ידי הנפח הגדול.

זכמות - ריכוז (Count-concentration) – מספר זרעונים ביחס לכל מ"ל של נוזל זרע. ריכוז מינימלי של זרע בנוזל הוא 15 מיליון לכל מ"ל.

חמבנה (מורפולוגיה - Morphology) – צורת הזרע ניתנת להערכה על פי שני מדדים. המדד שנקבע בעבר על ידי ארגון הבריאות העולמי מקובל בדרך כלל במעבדות כלליות, ולפיו על 30% מהזרעונים להיות בעלי מורפולוגיה תקינה כדי שהזרע ייחשב תקין.

טבשנים האחרונות נוקטות מעבדות אנדרולוגיה מדד שונה, שנקבע על ידי קרוגר (T. F. Kruger), שנועד לבחון זרע בחינה יותר מדויקת. על פי מדד קרוגר נדרש כל זרעון להיבדק במדויק בהשוואה למודל מושלם. בשימוש במדד קרוגר, רק 14%-4% מהזרעונים צריכים להיות תקינים מבחינה מורפולוגית כדי שהדגימה תיחשב נורמלית 46(6), Dec. 1986, pp. 1118–1123. בשנת 1999 התקבלה שיטתו על ידי ארגון הבריאות העולמי WHO. בשנת 2010 עודכנו ההנחיות ולפיהן מורפולוגיה תקינה נחשבת 4% ומעלה.. גבולות הנורמה עשויים להשתנות ממעבדה למעבדה.

יתנועתיות (Motility) – מדד של אחוז הזרעונים הנעים. ברוב המעבדות הגבול הנורמלי המינימלי הוא 40% תאי זרע בתנועה או 32% מתאי הזרע בתנועה פרוגרסיבית מהירה.

יאליניאריות – מדד ההתקדמות של הזרעונים כאשר הם שוחים בתוך נוזל הזרע, הנמדד על סולם שבין 0–4 כאשר ציון מעל ל-2 מגדיר תנועתיות סבירה. יש מעבדות המסתייעות בתוכנת מחשב מיוחדת (CASA) לאבחון הליניאריות ומהירות התנועה של הזרע.

יבחיוּת (Vitality)- אחוז תאי הזרע החיים. ערך תקין נחשב מעל 50%.

יגצמיגיות – נוזל הזרע מיד לאחר השפיכה הוא צמיגי, כדי להגן על תאי הזרע מחומציות הנרתיק. על מנת שהזרעונים יוכלו לנוע ביתר קלות ולהשתחרר מהנוזל, צמיגות הנוזל פוחתת והוא נעשה נוזלי ודליל יותר. ערך תקין - התנזלות בתוך 60 דקות מרגע מתן הזִרמה בטמפרטורת החדר. התנזלות לאחר זמן ארוך יותר עלולה להעיד על זיהום.

ידצבע זִרמה תקין - שקוף או אפור-לבן.

טוכדוריות דם לבנות – ערך תקין עד 1 מיליון/מ"ל. קיום של יותר ממיליון כדוריות דם לבנות (לויקוציטים) למ"ל זִרמה מחייב ביצוע תרבית זרע כדי לשלול זיהום.

טזהידבקות (אגלוטינציה – Agglutination) - בדיקת הידבקות או היצמדות של תאי זרע זה לזה. ערך תקין - שלילי. הידבקות רבה מדי עלולה להצביע על זיהום או על נוגדני זרע. הקפת הזרע בנוגדנים כאלה, שעלולים להיווצר בגוף הגבר ופועלים למעשה נגד זרעו שלו, או נוגדנים המיוצרים בגוף האישה, עלולים למנוע הפריה.

יזדרגת חומציות הזרע (pH) – ערכים תקינים בין 7.2–7.8. pH למטה מ-7.2 נחשב לחומצי. חומציות חריגה עלולה להעיד על דלקת או על עירוב שתן בזרע.

יחבאופן מעשי בודקים בזרע שלושה נתונים עיקריים: ריכוז, תנועה ומבנה.

יטלסיכום, מדדי הסף המקובלים כיום בהגדרות ארגון הבריאות העולמי הם ריכוז של מעל 15 מיליון תאים למ"ל, תנועתיות מעל 40% ומעל 4% תאים תקינים לפי שיטת קרוגר.

כהרופא יבקש לפעמים לבדוק האם יש זיהומים או דלקות בזרע שעלולים לגרום לבעיות פוריות, כפי שיובא להלן. ייתכן שגבר אינו יודע כלל שיש לו בעיה של דלקת או זיהום בזרע או בדרכי הזרע.

כאכמות הזרע, מבנהו ותנועתו אינם המדדים היחידים להעריך את פוריות הגבר, ומדענים ממשיכים לחקור ולבחון בדיקות אפשריות נוספות. בדיקת זרע ממוחשבת (CASA) התקבלה כתוספת רצויה לרוב מעבדות הפוריות, כפי שנכתב לעיל. בדיקה זו מאפשרת הערכה אובייקטיבית יותר של ספירת הזרע ושל התנועתיות, ויכולה למדוד אפיונים של הזרע שאינם נראים לעין. כיום נמצאות בפיתוח בדיקות נוספות שעשויות לאפשר לקלינאים להעריך את יכולת ההפריה של הזרע. לעתים אפשר להיעזר בבדיקות ביוכימיות ובבדיקות של נוגדנים הנצמדים לזרע. על אף שכל אלה מוסיפים לבדיקת הזרע המקורית והחשובה, עדיין אין בדיקה שהוכחה כמדויקת מבחינת היכולת להבדיל בין פוריות תקינה לבין פוריות בלתי תקינה, והמחקר בנושא זה פעיל ומתמשך.

כבבדיקות זרע מיוחדות

כגתרבית זרע – במקרים שבהם נמצא ריכוז גבוה של כדוריות דם לבנות, מתעורר חשד לזיהום, כפי שהוזכר לעיל. במצב כזה יש מקום לשקול הפניה לבדיקת תרבית של הזרע כדי לאתר הימצאות חיידקים בזרע. על פי תוצאות הבדיקה אפשר לשקול טיפול אנטיביוטי מתאים. כמו כן, יש רופאים המטפלים בזיהום בערמונית על ידי מסג' רקטלי (מסג' פרוסטטי). הצורך בבדיקת תרבית בכלל ובטיפול הפרוסטטי בפרט שנוי במחלוקת.

כדבדיקת הלוספרם (Halosperm) – בדיקה לאבחון איכות החומר הגנטי שבתאי הזרע. בבדיקה זו נבדקת שלמותו של ה-DNA בתא הזרע. כאשר יש אחוז שברים גבוה - מעל 30% - של DNA (DNA fragmentation) הדבר מעיד על סיכוי נמוך להפריות וסיכון מוגבר להפלות. במקרים כאלה נמוכים סיכויי ההצלחה של הזרעה תוך רחמית (IUI) והפריה חוץ גופית (IVF). כמה מחקרים הראו שנטילת ויטמינים מסוימים עשויה לשפר את מצב הזרע. בדיקה כזאת לא מתבצעת בכל מעבדות הזרע.

כהחיפוש זרע – במקרים שבהם לא נמצאו תאי זרע בבדיקת הזרע הרגילה, אפשר לבצע בדיקת זרע מיוחדת במעבדות מסוימות המתמחות בחיפוש מעמיק של תאי זרע בזִרמה, ונעזרות במיקרוסקופים משוכללים המגדילים פי ששת אלפים, לעומת המעבדות הרגילות המשתמשות במקרוסקופים המגדילים בדרך כלל פי שלוש מאות.

כואבחון מורפולוגי – במקרים של כישלונות בהפריה חוץ גופית, שיש חשש שהם נובעים מבעיות במבנה הזרע (מורפולוגיה), אפשר לבדוק את מבנה תאי הזרע בדיקה יותר מעמיקה בעזרת מיקרוסקופים משוכללים המגדילים פי ששת אלפים. אם נמצא אחוז נמוך במיוחד של תאי זרע תקינים, יש מקום לשקול הפניה של בני הזוג לברירת זרעונים בשיטת IMSI, כפי שיובא להלן, פרק מט – 'הפריה חוץ גופית (IVF)', עמ' 327.

כזחשוב להעיר כי עם כל המגבלות שבבדיקות הקיימות, בחינה של הזרע היא לעת עתה הדרך היחידה לברר האם גבר הוא פורה. אי אפשר ללמוד דבר על פוריות הגבר מעצם העובדה של פליטת זרע במהלך יחסי אישות, היות שגם לגברים ללא כל זרע יש זִרמה. כלומר, קיימת הפרשת נוזל הזרע המיוצר על ידי בלוטות לאורך צינור הזרע, גם כאשר אין ייצור תאי זרע. בנוסף לכך, ישנם גברים שאינם מייצרים זִרמה בשל חריגות אנטומיות, ועם זאת ייצור הזרע שלהם תקין לחלוטין. אין ספק כי הופעת טכנולוגיות רבייה מתקדמות (ART – Assisted Reproductive Technology) שינתה את תפיסת הרופאים באשר לפוריות הגבר. עם זאת, כאמור, בדיקת הזרע נותרה כלי האבחון המרכזי מאז הונהגה בראשית המאה העשרים.

כחבדיקת זרע לצורך פוריות – כיווני פסיקה עיקריים

כטשלח ליה רבא בריה דרבה לרב יוסף: ילמדנו רבנו, היכי עבדינן? אמר ליה: מייתינן נהמא חמימא דשערי ומנחינן ליה אבי פוקרי, ומקרי וחזינן ליה. אמר אביי: אטו כולי עלמא יעקב אבינו הוי, דכתיב ביה: "כֹּחִי וְרֵאשִׁית אוֹנִי" (בראשית מט, ג), שלא ראה קרי מימיו?! אלא אמר אביי: מעברינן קמיה בגדי צבעונין. אמר רבא: אטו כולי עלמא ברזילי הגלעדי הוא?! אלא, מחוורתא כדשנין מעיקרא.

לתרגום: שלח רבא בנו של רבה שאלה לרב יוסף: מהו האופן המותר לעשות בדיקת זרע? אמר לו: מביאים לחם שעורים חם ומניחים לאדם על פתח פי הטבעת כדי שיתחמם ויראה קרי. שאל אביי: וכי כולם צדיקים כיעקב אבינו שלא ראה קרי מימיו קודם הולדת ראובן, שצריך לפעול באופן כה נמרץ כדי שיראה קרי?! אלא אמר אביי: מעבירים לפניו בגדי צבעונים של אשה. שאל רבא: וכי כולם שטופים בזימה כברזילי הגלעדי שמספיקה פעולה קלושה כהעברת בגדי צבעונים של אשה כדי שיראה קרי?! אלא מחוור כפי ששנינו תחילה. יבמות עו, א

לאואיברא לצורך, אף להוציא זרע לבטלה להשחיתו על הארץ שרי, כדאשכחן לעניין בדיקת הנקב בגובתא דשכבת זרע דמותבינן ליה אבי פוקרי. שמע מינה דאיסור חמור זה הותר מכללו אצל צורך מצווה. רבי יעקב עמדין, שו"ת שאילת יעבץ, חלק א, סימן מג

לבכללו של דבר, שיש לסמוך על דברי שו"ת יעב"ץ שכתב שהיכא דאי אפשר בגרמא, לעשות גם בידיים. ודרך תשמיש על ידי נרתיק, בוודאי מותר לכולי עלמא. הרב חיים עוזר גרודזינסקי, שו"ת אחיעזר, חלק ג, סימן כד, ד

לגהנה בדבר הטעסט שהרופא רוצה לעשות בזרע הבעל באשר שאין רואין שום חסרון בהאשה, וכשידעו מהטעסט איך הוא זרע האיש ידעו איך לרפאותו שיוכל להוליד. ובאשר שליקח הזרע מרחם האשה אחר תשמיש כבר עשו מזה טעסט ואי אפשר לידע מזה, ורוצים לעשות טעסט דוקא מזרע שלא נכנס לרחם האשה. הנה כבר השבתי בנידון זה ונדפס בספרי אגרות משה על אבן העזר (חלק א, סימן ע), שמצד איסור זרע לבטלה - ליכא, כיוון שהוא לצורך לרפאותו שיוליד, כמפורש כהאי גוונא ביבמות דף ע"ו, ורק שיש עוד איסור "לֹא תִּנְאָף" - ביד, שלכן אסור להוציא דרך משמוש ידים וכלים, ולכן מותר לו לעשות דרך תשמיש ולהוציא האבר כשירגיש שהזרע יוצא, ולזרות מבחוץ לתוך צלוחית של זכוכית, משום שבדש מבפנים וזורה מבחוץ הוא רק באיסור דהוצאת זרע לבטלה, ובכאן הא אינו לבטלה. אבל מה שכתב מעלת כבודו שיש מין צלוחית של זכוכית שמשימין ברחם האשה והבעל יכניס שם אברו ויוציא זרעו שם, נראה שאסור משום שהוא בלא חשיבות תשמיש כלל והוי כמוציא במשמוש היד וכלים שלא ברחם האשה שיש לאסור מצד איסור "לֹא תִּנְאָף" - ביד. ואף שכתבתי שם שלשמש בהלבשת כיס על אברו יש להתיר לצורך בדיקה זו, הוא משום דשם תשמיש על זה דהרי האשה נהנית מזה כתשמיש ממש כיוון שהכיס הוא דבר רך והאשה מרגשת בהכנסתו האבר. הרב משה פיינשטיין, שו"ת אגרות משה, אבן העזר, חלק ב, סימן טז

לדאיסור השחתת זרע מוגדר בשלחן ערוך כעוון חמור מכל העברות שבתורה. בכל זאת קיימת מחלוקת ראשונים בשאלה האם האיסור הוא מהתורה או מדרבנן.

להקיימת מחלוקת עקרונית בין הראשונים מהו גדר האיסור בהשחתת זרע. שיטת בעלי התוספות היא שאיסור השחתת זרע כלול באיסור פרייה ורבייה. לשיטה זאת, הוצאת זרע לצורך קיום פרייה ורבייה, כלומר, לצורך בירור או טיפול בבעיות פוריות - לא תהיה בכלל האיסור. לעומת זאת, רבו הראשונים הסוברים שאיסור השחתת זרע איננו חלק ממצוות פרייה ורבייה אלא הוא איסור עצמאי. לשיטתם ניתן לראות את המקור לאיסור בדברי הברייתא המציינת את איסור הניאוף כמקור לאיסור ההשחתה. ניאוף, כידוע, לא הותר אפילו לצורך פרייה ורבייה. הלכה למעשה נחלקו בדעתם שניים מגדולי הפוסקים בדור האחרון, הגרי"ז גוסטמאן והגר"מ פיינשטיין זצ"ל. הרב ישראל זאב גוסטמאן שעוד בצעירותו היה דיין חשוב בוילנה בבית דינו של ה"אחיעזר", פסק באופן חד משמעי שכל איסור השחתת זרע מקורו בביטול פרייה ורבייה. לדעתו, כשיש צורך בהוצאת זרע לצורך פרייה ורבייה, ההיתר הוא לכתחילה ולא רק בדיעבד. לעומתו הרב משה פיינשטיין, גדול הפוסקים בארה"ב בשלושת הדורות האחרונים, פסק שאיסור הוצאת זרע באופן שאיננו קשור לגוף האשה, שייך לגדרי איסור הניאוף עם כל המשמעויות ההלכתיות הנובעות מכך. הרב ד"ר מרדכי הלפרין, 'הקפאת זרע לשם קיום מצוות פרייה ורבייה - תשובת העורך', ספר אסיא יג, עמ' 118-117

לוא. יש פוסקים האוסרים לבצע בדיקת זרע מכמה טעמים:

לז• איסור הוצאת זרע הוא איסור חמור, והחמירו בו אפילו על ידי גרמא רחוקה.

לח• גם אם יגלו בעיה, ספק אם יוכלו לפותרה.

לט• ייתכן שהבעיה היא באישה.

מב. לעומת זאת, פוסקים רבים התירו בדיקת זרע במצבים מסוימים מהטעמים הבאים:

מא• הבדיקה אינה לשם זנות וניאוף ואינה בגדר השחתה לבטלה, אלא לצורך תיקון, רפואה, מצווה ושלום בית.

מב• הבדיקה היא לצורך מצווה רבה של פרייה ורבייה.

מג• הפעולה היא באקראי, ללא הרגל עבֵרה.

מד• יש אומרים שאיסור זרע לבטלה הוא דווקא באדם הראוי להוליד.

מה• מוטב לעבור על הוצאת זרע פעם אחת, כדי לנסות ולהימנע מעברות רבות בעתיד.

מובזוג עקר – יש לבצע קודם כל בירור של מצב הפוריות של האשה, ואם נמצא שאין כל תקלה באשה, מותר לבצע בירור פוריות הבעל על ידי בדיקת זרעו. אין מקום להשתמטות הבעל מבדיקה זו, אלא עליו לכוון לבו לשמים, כדי שעל ידי זה יוכל אולי להגיע למטרה הנכספת להקים תולדות בישראל. הוצאת זרע לצורך בירור רפואי – לאחר שהאשה כבר נבדקה – אין בו משום הוצאת זרע לבטלה, אך יש לבצע את הבדיקה בדרך 'הקל הקל תחילה' מבחינה הלכתית. הלכות רופאים ורפואה, עמ' קנד, הלכות א-ב-ג

מזג. יש מי שכתב שאדרבה - כשצריך לבדוק, חובה לעשות כן, אך בדרך המתאימה בלבד. ועל המחמירים על עצמם בלי יסוד חזק - עליהם להביא ראיה.

מחד. היתר בדיקת זרע במקום הצורך מותנה בבירור מדוקדק שכל הבדיקות הרפואיות הרלוונטיות האחרות מוצו, כולל בדיקות האישה.

מטה. גם כשכבר מתירים, יש לבצע זאת באופן הפחות בעייתי מבחינה הלכתית, לפי הכלל 'הקל הקל תחילה', כפי שיבואר להלן, מעמ' 204 ואילך.

נהשהות הנדרשת כדי להתיר בדיקת זרע

נאו. יש מי שהתיר בדיקות פוריות הגבר דווקא לאחר שעברו עשר שנים של חוסר אפשרות להרות, ויש מי שהתיר גם לאחר חמש שנים, ויש מי שהתיר אפילו אחרי שנתיים. ויש מי שנתן גדר כללי שאין למהר ולבצע בדיקת זרע סמוך לתחילת הנישואין כשבני הזוג עדיין צעירים. למעשה נראה שאי אפשר לקבוע זמן מוגדר של שנות נישואים עקרים אלא הכל לפי נסיבות העניין לגופו. בעבר גורם הזמן היה מאוד משמעותי בהערכת פוריות בני הזוג. עם התקדמות הרפואה והאפשרות להגדיר את הבעיה ביתר דיוק בחלק גדול מהמקרים, גורם הזמן הפך לפחות חשוב. גורם הזמן עדיין יכול להיות בעל חשיבות בעקרות על רקע בלתי מוסבר או כשהנתונים הרפואיים והאישיים עשוים להשתנות. יש להביא בחשבון שגורם הזמן עלול להיות קריטי מבחינה טיפולית, לדוגמה, אצל אישה על סף סיום שנות הפוריות שלה.

נבPCT - בדיקת ריר צוואר הרחם לאחר קיום יחסי אישות

נגעקב ההכרח לבדוק את הגבר כאשר בני הזוג סובלים מאי פוריות, צריך לבדוק בדיקת זרע בשלב מוקדם יחסית של בחינת פוריות בני הזוג. אך השיקול ההלכתי להימנע מבדיקת זרע מחשש להוצאת זרע לבטלה מעכב זוגות רבים מלבצע בדיקת זרע. בדיקת PCT, שתפורט להלן, שהיתרה פשוט יחסית מבחינה הלכתית, עשויה לאפשר בחינה מסוימת של הזרע כתחליף ראשוני לבדיקת זרע. מדובר בבדיקה של ריר צוואר הרחם לאחר קיום יחסי אישות, והכרחי לבצעה בתזמון מדויק כשלושה ימים סמוך לפני הביוץ ובזמן הביוץ, מפני שבימים אלו ריר צוואר הרחם דליל. הבדיקה עצמה פשוטה ואינה מכאיבה, והיא מעריכה את כמות הזרעונים, את הישרדותם בריר צוואר הרחם ואת יכולת הריר הצווארי לקלוט את הזרע.

נדרקע רפואי

נהבדיקת PCT – Post Coital Test היא בדיקת ריר צוואר הרחם של האישה ובדיקה מדגמית של התנהגות תאי הזרע הנמצאים שם לאחר קיום יחסי אישות. תאי הזרע יכולים להישמר בריר הצווארי יותר זמן מאשר בהפרשות הנרתיק. תופעה זו נתגלתה לראשונה בשנת 1866 אך הבדיקה נכנסה לשגרה רק משנת 1913 .

נוריר צוואר הרחם הוא נוזל צמיגי, כעין דבש, שמופרש מתוך בלוטות שנמצאות בתוך צוואר הרחם, ומשמש כעין שער שעל תאי הזרע לעבור דרכו כדי להיכנס לרחם. במשך רוב הזמן הריר יבש יחסית, בעל מבנה של מעין סיבים סבוכים, המונעים כמעט לחלוטין כניסה לרחם של תא זרע או של זיהומים וחיידקים. מבחינה זו הריר הוא מחסום בפני זיהומים וחיידקים.

נזלקראת הביוץ הריר 'פותח את שעריו'. דהיינו, המבנה שלו משתנה, הוא נהיה לח יותר, והרווחים שבין הסיבים שבתוכו גדלים. רק אז הזרע יכול להיכנס לרחם. הריר מכיל סוכרים וחלבונים שבהם הזרע יכול לחיות במשך יומיים-שלושה. ה'סיבים' שבו מתגמשים בתקופת הביוץ ויוצרים מעין רשת גמישה בלתי נראית הגורמת לו אפשרות לקלוט את הזרע. כל אישה יודעת שלפני הביוץ יוצאות ממנה הפרשות בהירות אלסטיות, ותופעה זו נעלמת מיד אחרי הביוץ. אפשר גם להרגיש שבזמן התשמיש הנרתיק הרבה יותר לח בתקופה הסמוכה לביוץ ובזמן הביוץ. מבנה הריר מושפע מההורמונים הנשיים. לדוגמה, ההורמונים שמופרשים בתחילת ההריון מכווצים את הסיבים המיקרוסקופיים שבריר זה, וכמעט אף זרעון לא יכול להיכנס לרחם בתקופה זו.

נחבצוואר הרחם יש מעין שקעים זעירים, מעין 'נקיקים' ו'מערות', שבהם נמצאות הבלוטות המפרישות את הריר הצמיגי. לאחר קיום יחסי אישות חלק מתאי הזרע נכנס מיד לחלל הרחם, וכמות מסוימת של תאי הזרע עשויה להגיע לחצוצרה לאחר עשר דקות עד רבע שעה. אם הביצית כבר נמצאת בחצוצרה, עשויה להתרחש הפריה מיד לאחר קיום יחסי אישות. אם הביצית עדיין לא מחכה בחצוצרה, עשויה להתרחש הפריה מאוחר יותר, כי גם לאחר קיום יחסי אישות צוואר הרחם מלא בתאי זרע שעולים בקבוצות קטנות למעלה לתוך הרחם, ומשם לחצוצרות, ושאר הזרעונים מחכים בשקעים שבצוואר הרחם ומשתחררים במשך יומיים-שלושה עד הביוץ, כך שגם יחסי אישות יומיים-שלושה לפני הביוץ עשויים להביא להפריה.

נטוַיֹּאמֶר אֶל הָעָם הֱיוּ נְכֹנִים לִשְׁלֹשֶׁת יָמִים אַל תִּגְּשׁוּ אֶל אִשָּׁה. שמות יט, טו

סמנין לפולטת שכבת זרע ביום השלישי שהיא טמאה? שנאמר: "הֱיוּ נְכֹנִים לִשְׁלֹשֶׁת יָמִים". משנה שבת, פרק ט, ג (בבלי פו, א)

סאלפי ששכבת זרע מטמא בפליטתו כל שלשה ימים, ולאחר מכאן כבר הסריח בגופה ואין ראוי עוד להזריע להיות עוד ולד נוצר הימנה. רש"י, ברכות כו, א, דיבור המתחיל 'שפלטה'

סבהזמן המקסימלי שבו תאי הזרע עדיין תקינים ופעילים משתנה לפי איכות הזרע. מדובר על סדר גודל של שלוש יממות, כ-72 שעות. פרק זמן זה מופיע כבר בתורה ואצל חז"ל כזמן שבו הזרע יכול עדיין להיות פעיל.

סגמבחן ה-PCT מבטא דוגמה לבדיקה משולבת של האיש והאישה. את בדיקת הריר הצווארי אחר קיום יחסי אישות אפשר לקיים במרפאה, ובדיקה זו בוחנת הן גורמים גבריים והן גורמים נשיים. כדי לבדוק את פוריות האיש צריך לייצב את התנאים הנשיים, כך שאם יש בעיות אצל האישה, הן לא תשפענה על תוצאות הבדיקה של פוריות הגבר. לכן יש לקיים בדיקת PCT כשהתנאים אופטימליים בגוף האישה, דהיינו לפני הביוץ או ביום הביוץ כדי שריר צוואר הרחם יתפקד בצורה מיטבית ורק אז אפשר יהיה לבחון את מצב הזרע.

סדמקובל לקיים בדיקת PCT לאחר שעתיים-שלוש מקיום יחסי אישות, ואז בודקים את יכולתם של תאי הזרע לעלות בדרכי המין של האישה ולחדור את הריר הצווארי. בדיקה זו נקראת 'PCT קצר'. אם ממתינים 9–20 שעות, אפשר לבדוק משתנה נוסף, כושר ההישרדות של הזרע, בבדיקה שנקראת 'PCT ארוך'. יש זרעונים שמסוגלים לעלות בתוך גוף האישה לכיוון הרחם והחצוצרות, אבל אחרי כמה שעות הם כבר לא שורדים, ולכן הסיכוי שלהם להפרות את האישה קטן מאוד. זרע בעל הישרדות טובה הוא בדרך כלל גם בעל כושר הפריה טוב.

סהתזמון שגוי וביצוע בדיקת PCT בזמן שהאישה נוטלת תרופות מסוימות עלולים להביא לתוצאה לא מדויקת של הבדיקה. גם דלקת או מחלה ברחם או בצוואר הרחם עלולות להשפיע על מהימנות תוצאות הבדיקה.

סובדיקת PCT לעומת בדיקת זרע

סזבדיקת PCT היא בדיקה מדגמית איכותית ולא כמותית, ואינה יכולה להחליף את בדיקת הזרע. לכן במקרים שבהם תוצאות בדיקת PCT הנערכת בתזמון מתאים - ביום הביוץ - הן ללא זרע או שמתגלה בהן זרע בעייתי, יש מקום לדון בהיתר לבדיקת זרע, כפי שיתבאר להלן.

סחעד תקופת ההפריה החוץ גופית היה מקובל מאוד לקיים בדיקות PCT, אך כיום נוטים בהרבה מרכזים רפואיים לדלג בבדיקות הפוריות על השלב של בדיקת PCT, אף על פי שלמעשה אין שום בעיה לשאוב זרע בשיטה זו. הסיבה הפשוטה לכך היא שבעידן שבו אפשר לעבור להפריה חוץ גופית בקלות יחסית, רופאי הנשים לא מעוניינים לטפל בפוריות הזרע אלא בעיקר לפתור את הבעיה של הלקוחות שלהם - להביא ילד לעולם. לכן כאשר מדובר בזרע 'חלש' שקשה לו לחדור את הביצית, הרבה רופאי נשים מעדיפים לבצע מיקרומניפולציה, דהיינו - להזריק זרעון בודד לתוך הביצית, וכך לפתור את הבעיה.

סטאצל זוגות שאינם שומרי מצוות רוב הרופאים מעדיפים להפנות מיד לבדיקת זרע, ובהתאם לתוצאותיה מטפלים בזוג באמצעות הזרעה מלאכותית או באמצעות הפריה חוץ גופית, ואם צריך מבצעים מיקרומניפולציה. מבחינה הלכתית אין לכך הצדקה, ובוודאי שלא אצל זוגות שומרי תורה ומצוות, כיוון שיש הגבלה הלכתית חמורה על בדיקת זרע מיידית עקב חשש הוצאת זרע לבטלה, וגם כיוון שיש אפשרויות אחרות לקבל מידע – לפחות ראשוני – על איכות הזרע, כפי שיבואר להלן.

עמחקר משנת 1987 הראה שכשבדיקת ה-PCT מתפרשת כתקינה, הסיכוי להרות בלי שום טיפול הוא מצוין – למעלה מ-60% מהזוגות יהרו בלי שום טיפול בתוך 20 חודשים. לעומת זאת, כשתוצאות בדיקת ה-PCT אינן טובות – רק 18% מהזוגות יהרו בלי טיפול. זאת ועוד, כשתוצאות בדיקת ה-PCT טובות, הסיכוי להיכנס להריון בעזרת הפריה חוץ גופית ללא מיקרומניפולציה הוא מצוין, וכשהתוצאות לא טובות קיים סיכוי גדול שבני הזוג יזכו להריון רק בעזרת מיקרומניפולציה.

עאכשמבצעים בדיקת PCT יש לבקש מהרופא שלושה נתונים: מצב הריר; מספר הזרעונים בשדה הבדיקה; התנהגות הזרעונים בשדה הבדיקה. יש מעבדות שיכולות לנסות לבדוק גם פרטים נוספים כגון מבנה הזרע.

עבהיבטים רגשיים

עגאין להתעלם מהיבטים רגשיים בעייתיים בביצוע PCT, מפני שבדיקה זו צריכה להיות סמוכה לקיום יחסי אישות. בנוסף לאי הנעימות שבדבר, עלולה להיות גם פגיעה בתפקוד המיני של הבעל כשהוא 'צריך' לקיים יחסי אישות בזמן מתוכנן ותחת לחץ של בדיקת פוריותו. עקב כך עלול להיווצר מצב של מתח וחשש של בני הזוג עד כדי אי יכולת לקיים יחסי אישות טבעיים. רצוי שיחסי האישות יתקיימו במקום ובעיתוי שבני הזוג חשים בהם בנוח. יש רופאים המבקשים לקיים יחסי אישות דווקא מוקדם בבוקר, אך בקשה כזאת עלולה לגרום ללחץ מיותר. בני הזוג יכולים לקיים יחסי אישות בערב כרגיל, ולמחרת תבוא האישה לרופא בשעות הקבלה הרגילות, והרופא יאסוף אז את הזרע מהריר הצווארי של האישה, כיוון שאפשר לקבל תוצאות מדויקות אפילו 20 שעות אחר קיום יחסי אישות. הדבר החשוב באמת הוא שהאישה תמשיך לשכב זמן מה אחר קיום יחסי האישות, אחרת חלק מהזרע פשוט נשפך החוצה.

עדבכל אופן מדובר בחדירה של הרופא לפרטיות של בני הזוג ולאינטימיות שביניהם, ולכן עליו להיות זהיר ורגיש ביותר. עם זה, ההיבטים החיוביים בבדיקה זו הם ששני בני הזוג שותפים בכל התהליך, כי צריך לבצע את הבדיקה של פוריות הבעל בתנאים האופטימליים של האישה. למעשה בודקים מדדים של הפוריות אצל האיש וגם אצל האישה.

עהשאיבת זרע מיד אחרי ביאה (PCT משופר)

עומבחינה רפואית יש אפשרות לשאוב את הזרע מנרתיק האישה מיד לאחר קיום יחסי אישות. לפני כן האישה צריכה לשטוף את הנרתיק עם חומר בסיסי כדי להפוך אותו לפחות חומצי, ועל ידי כך לתת לזרע תנאים טובים יותר. אחרי הביאה באה אחות או רופאה ושואבת מהאישה את הזרע.

עזיש להעיר בקשר לכך שהסמיכות של קיום יחסי אישות לשאיבה אינה נעימה לבני הזוג. קיום יחסי אישות הכרחיים ומאולצים עלול לגרום לכך שתוצאות הבדיקה יהיו פחות טובות.

עחאיסוף זרע באופן עצמאי (איסוף וגינאלי)

עטבעבר היה מקובל לעשות בדיקת PCT על פי אחת האפשרויות שפורטו לעיל. למעשה, השימוש בבדיקה זו אינו שכיח כיום. יש לכך כמה סיבות: הצורך בתזמון מדויק המכביד על עיתוי הבדיקה; אי הנעימות הכרוכה בכך לבני הזוג; מעט רופאים עוסקים ומיומנים בכך.

פאפשרות נוספת לבדיקת זרע, המקובלת יותר כיום, היא איסוף עצמי על ידי האישה לאחר קיום יחסי אישות. לפני כן יש צורך בהכנה מתאימה של הנרתיק בשטיפה בסיסית, כפי שתואר לעיל. אופן האיסוף: כאשר האישה קמה מיד לאחר התשמיש היא מצמידה כוסית סטרילית לגופה, כך שהזרע שנותר בנרתיק מטפטף לתוך הכוסית, שיש להביאה בתוך כשעה למעבדה לשם בדיקת תאי הזרע. היתרון הברור שבבדיקה כזאת הוא שאין בבדיקה בעיה הלכתית של הוצאת זרע, וכן נמנעת אי הנעימות שבאיסוף על ידי אחות. יתרון נוסף קיים במקרים שבהם יש לאיש קושי פסיכולוגי ניכר לתת מזרעו לבדיקה, עד כדי השפעה על כמות הזרע. במקרים מסוימים האישה יכולה לקחת זרע לבדיקה אף ללא ידיעה מוקדמת של בעלה, וכך קיים סיכוי לזרע איכותי יותר.

פאבדיקה כזאת במעבדה מצריכה מיומנות מיוחדת, וכן נדרש זמן ארוך יותר לשם ביצוע הבדיקה המיקרוסקופית, עקב הצורך לבודד את תאי הזרע מבין תאי הנרתיק שנשרו ונמצאים בנוזל שנבדק. הנתונים נבדקים כמו בבדיקת זרע רגילה ולרוב הם אמינים. ואולם התוצאות של בדיקת זרע כזאת עלולות להיות ברמה פחותה מאשר בבדיקת זרע רגילה.

פבהלכות

פג...בנוגע למה שכתב בעניינו ועניין זוגתו שיחיו, שזוגתו תחי' נבדקה מרופא מומחה ומצא שאצלה הכל כשורה, ודורש ממנו שגם הוא יתן לבדוק את עצמו, ואינו רוצה בזה מפני הדין וכו'. הנה שמענו בזה מכ"ק מורי חותני אדמו"ר, שלעניינים אלו צריכים למסור נפשו, ובכן צריך להרשות לבדוק את עצמו. אבל כיוון שיש בזה שני אופנים, היינו שלוקחים הזרע אחר הביאה מאצל האשה, שזה יותר קל על פי דין, הרי מתחילה יעשו באופן הזה. ורק אם הרופא המומחה יאמר ברור שבאופן הזה אין מספיק לבירורו, אזי יעשו באופן השני. הרב מנחם מנדל שניאורסון, הרבי מליובאוויטש, אגרות קודש, חלק ו, אגרת א'תרצז

פדכמובן אופן היותר טוב מצד ההלכה הוא שיקחו הזרע לאחר התשמיש מהאשה, אלא שצריך להיות בסמיכת זמן, ובוודאי יורה הרופא איך לעשות זה. וכבר עשו אנאליז באופן זה והצליח.

פההגאון מרוגוצ'וב, אף שבכלל הוא מחמיר בעניינים אלו, מתיר בשו"ת שלו גם כן באופן שיעשה כיס דחוק מאד על האבר, שלא יהיה כלל אויר בין הכיס לאבר, ואז נשאר הזרע בכיס. וה' יתברך יעזור שיהיה הכל כשורה ובהצלחה. הרב מנחם מנדל שניאורסון, הרבי מליובאוויטש, אגרות קודש, חלק ג, אגרת תרסו

פוז. מבחינה הלכתית, הדרך הקלה והטובה ביותר לבדיקת הזרע היא איסוף הזרע מהאישה לאחר תשמיש כדרך כל הארץ. לכן, כשיש לבדוק את זרע הבעל מחשש לאי פוריותו, הפוסקים מעדיפים את השיטה של PCT לסוגיה השונים, כיוון שהזרע יצא מהאיש לאשתו כדרך כל הארץ.

פזח. במקרים שבהם איסוף הזרע נעשה בעזרת צוות רפואי, עדיף שהוצאת הזרע מהאישה תיעשה על ידי רופאה או אחות.

פחט. ככלל, הנחיית הפוסקים היא לבצע בשלב ראשון בדיקת PCT. כיוון שהיום מועטים הרופאים המצדדים בשיטה זו וממילא רוב הרופאים אינם בקיאים דיים לבצע בדיקה זו בצורה אמינה, אפשר לבצע במקומה בדיקת איסוף וגינאלי. ויש מי שכתב להעדיף מראש איסוף וגינאלי על פני בדיקת PCT .

פטי. קיום יחסי אישות לצורך נטילת הזרע מהאישה צריך להתקיים דווקא במקום פרטי כגון בית הזוג, ואם הדבר אינו אפשרי, וצריך דווקא בבית הרופא (במרפאה) יש להימנע מכך כיוון שזו פריצות גדולה.

צאם לאחר בדיקת PCT או איסוף וגינאלי יש דרישה מצד הרופא לבדיקת זרע מלאה, יש פוסקים המעדיפים שאיבת זרע על ידי הרופאה מיד אחרי ביאה על פני בדיקת זרע בעזרת 'קונדום הלכתי', כיוון שהביאה היא כדרך כל הארץ. לעומתם, יש פוסקים שהסתייגו מאיסוף באופן כזה עקב חוסר צניעות, ולכן העדיפו איסוף בשיטות אחרות, כגון בעזרת 'קונדום הלכתי', ובלבד שלא יתן זרע בידיים. יש לציין שזרע הנשאב מהנרתיק לאחר קיום יחסי אישות הוא באיכות פחותה מאשר הזרע שמתקבל על ידי 'קונדום הלכתי' או באופן של "דש מבפנים וזורה מבחוץ" או על ידי נתינה בידיים.

צאלמעשה, רוב הפוסקים כיום מורים במקרים כאלה להימנע משאיבת זרע מיד אחרי ביאה. התייחסות לדרך הראויה לבדיקת זרע במצבים כאלה תובא להלן.

צבטהרה

צגיא. בדיקת PCT אינה אוסרת את האישה, כיוון שהיא בדיקה הנעשית בנרתיק ובפתח צוואר הרחם ולא בתוך הרחם.

צדיב. כאשר יש דימום כתוצאה מבדיקה זו: אם הריר היוצא מצוואר הרחם היה נקי קודם הבדיקה, וההערכה המסתברת היא שהדימום נגרם עקב שריטה או פציעה תוך כדי הבדיקה, האישה אינה נאסרת כיוון שדם פצע אינו אוסר. יש לצרף לכך גם את העובדה שהאיסוף נעשה על ידי צינורית דקה שעלולה לפצוע ולגרום לדימום.

צההפניה לבדיקת זרע לאחר בדיקת PCT או לאחר איסוף וגינאלי

צובדרך כלל הרופאים לא מסתפקים בבדיקת PCT, כיוון שהיא בדיקה מדגמית בלבד, והם מפנים את האיש לבדיקות זרע הנותנות מידע רב ומפורט יותר. גם בדיקת איסוף וגינאלי עלולה לעתים לתת תוצאות בלתי מספקות. אך מבחינה הלכתית, עקב חומרת הוצאת זרע, בדיקת PCT או איסוף וגינאלי הן שלב הכרחי לפני בדיקת זרע.

צזיג. כפי שכבר הוזכר לעיל, הדיון להיתר בדיקות זרע יתקיים רק לאחר שבדקו את האישה, והתברר שבעיית הפריון של בני הזוג אינה נובעת ממנה. מדובר על בדיקות שגרתיות לא פולשניות, כגון בדיקות דם הורמונליות, מעקב זקיקים ובדיקת ביוץ. התייחסות לשאלה האם להקדים בדיקות פולשניות כגון צילום רחם והיסטרוסקופיה לבדיקת זרע, הובאה לעיל, פרק לז - 'בדיקות רפואיות לאבחון אי פוריות על רקע מכני אצל האישה', בפִּסקה 'האם להקדים צילום רחם והיסטרוסקופיה לבדיקת זרע', עמ' 961.

צחיד. מבחינה הלכתית מעשית, אם כבר ביצעו שתי בדיקות PCT מהימנות או בדיקה מהימנה אחת של איסוף וגינאלי, במעבדות המיומנות בכך, ונתברר שיש בעיה בזרע, כגון מיעוט תאי זרע או תנועה חלשה, והבדיקות של האישה תקינות, ככלל, אפשר להתיר בדיקת זרע.

צטלסיכום: כדי להתיר לאיש לעבור בדיקת זרע, עליו לקבל היתר ממורה הוראה מובהק, הבקי הלכה למעשה בעניני פוריות. כפי שפירטנו לעיל, בדיקת זרע היא סוגיה חמורה ביותר ויש לבדוק את מכלול הנתונים של בני הזוג - גיל, משך הזמן שהם נשואים, ההיסטוריה הרפואית שלהם, מצב הפוריות של האישה וכו'. גם הביטוי 'יש בעיה בזרע', שנזכר בסעיף זה, אינו חד משמעי והוא טעון בירור על ידי רב פוסק הבקי בהלכה ובפוריות. רק לאחר בדיקה מקיפה של כל הנתונים הנזכרים אפשר לשקול אותם כראוי כדי לענות על השאלה – האם מותר לבצע בדיקת זרע.

קדיון בשאלה האם לשלב הזרעה מלאכותית עם בדיקת הזרע יובא להלן בסיום הפרק, עמ' 213.

קאשיטות לאיסוף זרע לצורך בדיקתו

קבדירוג אופן הבדיקה – 'הקל הקל תחילה'

קגטו. המתירים בדיקות לפוריות הגבר קבעו דירוג הלכתי של שיטות הבדיקה השונות להוצאת הזרע, בדרך של 'הקל הקל תחילה'. כלומר, כאשר מגיע מצב שבו מתירים את מה שאסור בדרך כלל, מנסים לבצע זאת במינימום האיסור האפשרי.

קדטז. השיקול ההלכתי של דירוג צורת איסוף הזרע מתחשב בכמה גורמים: האפשרות לתת את הזרע כדרך כל הארץ; איכות הזרע המתקבלת; הסיכונים הרפואיים; צניעות.

קהיז. הלכה למעשה, סדר העדיפויות באפשרויות השונות הוא כדלהלן: ברירת המחדל הפשוטה שיש להתחיל בה היא איסוף וגינאלי, כפי שפורט לעיל. אם מתעורר חשש לבעיה בזרע, או אם אי אפשר להיעזר באיסוף וגינאלי, אפשר לעבור לאופני הוצאת זרע לבדיקה לפי הסדר הבא: יחסי אישות עם 'קונדום הלכתי'; משגל נסוג (דש מבפנים וזורה מבחוץ); קרבה לאשתו בחימום בשר ופליטת הזרע לתוך כלי; מרעד (ויברטור) או PVS; נתינת זרע בידיים; אלקטרואג'קוליישן (Electroejaculation).

קואם בפעולות כאלה לא מצליחים להשיג זרע, מקובל לעבור לפעולה כירורגית של דיקור או ביופסיה. התייחסות מפורטת תובא להלן, פרק נד - 'ביופסיה של האשך או דיקור האשך', מעמ' 414 ואילך.

קזכובעון ('קונדום הלכתי')

קחיח. אם הכרחי לבצע בדיקת זרע והתקבל היתר הלכתי, יש לבצע בדיקה זו על ידי קיום יחסי אישות כדרך כל הארץ כשהבעל משתמש ב'קונדום הלכתי' וכך נוהגים למעשה. 'קונדום הלכתי' שונה מקונדום רגיל מבחינה עקרונית ומעשית. מבחינה עקרונית 'קונדום הלכתי' מיועד לסייע בפרייה ורבייה על ידי איסוף הזרע, בניגוד גמור לקונדום רגיל המשמש בדרך כלל למניעת הריון (באופן האסור על פי ההלכה). 'קונדום הלכתי' הוא סטרילי כדי למנוע זיהום בזרע, וכן אין בו חומרים קוטלי זרע, לעומת קונדום רגיל שיש בו בדרך כלל קוטלי זרע. 'קונדום הלכתי' רוכשים בחלק ממעבדות הפוריות או במכון פוע"ה, שלא כמו קונדום רגיל הנמכר בבתי המרקחת.

קטיט. יש שכתבו שרצוי לעשות נקב זעיר בקונדום כדי שיהיה סיכוי שמקצת מהזרע יוכל להגיע לאישה, ועל ידי כך יותר קל להתיר את איסוף הזרע. די בחור קטן אפילו כחודה של מחט. כשמחוררים את הקונדום יש להיזהר שלא לקרוע ולא לקלקל אותו. אין לחורר את הקונדום במספריים אלא רק במחט דקה ונקייה, חדשה או מחוטאת.

קיכ. טעות נפוצה בפי חלק מהרופאים היא שיש היתר גורף לבדיקת זרע כאשר משתמשים ב'קונדום הלכתי'. השם 'קונדום הלכתי' עלול להטעות ולגרום למחשבה ששימוש בו מותר על פי ההלכה בכל מקרה. קונדום כזה אמנם מצמצם את האיסור אך אינו מתיר אותו לחלוטין.

קיאדש מבפנים וזורה מבחוץ (משגל נסוג)

קיבכא. אם אי אפשר או שלא מצליחים לברר את איכות הזרע על ידי לקיחת זרע לאחר תשמיש, ולא מצליחים לתת זרע על ידי 'קונדום הלכתי', אפשר להתיר בדרך של 'דש מבפנים וזורה מבחוץ', דהיינו קיום יחסי אישות באופן הרגיל, אך לפני פליטת הזרע הבעל יוצא מתוך האישה ומטיל את זרעו לתוך כלי סטרילי שהוכן מראש לצורך כך. יש שכתבו שדרך זו עדיפה על פני שימוש ב'קונדום הלכתי'. ויש מי שכתב שעדיף לתת זרע על ידי קירוב בשר עם אשתו ושפיכת הזרע לתוך כלי, מאשר להיות דש מבפנים וזורה מבחוץ. חשוב לציין שמבחינה מעשית האופן של דש מבפנים וזורה מבחוץ מסובך יותר כיוון שלעתים הבעל לא מצליח לצאת החוצה בזמן, ורוב הזרע האיכותי היוצא ראשונה נשאר בתוך גוף האישה ולא מגיע לבדיקה.

קיגשיטות נוספות למתן זרע

קידכב. יש מי שהעדיף שהאיש יאכל מאכלים המחממים ומרבים את סיכויי פליטת הזרע, וישים 'קונדום הלכתי' למשך הלילה, מתוך הנחה שתהיה פליטת קרי במשך הלילה. למעשה קשה להסתמך על אופן איסוף כזה מסיבות שונות: אין ודאות שייצא זרע; ייתכן שתצא כמות מועטת שלא תועיל לבדיקה; הזרע רגיש ביותר ועלול להתקלקל בקלות.

קטוכג. יש מי שכתב שבזמן שבני הזוג אסורים, מותר לגרום הוצאת זרע על ידי שיהרהר באשתו ויסתכל בה במקומות המותרים.

קטזכד. יש שהורו להקל במקום צורך לתת זרע בדרך של הרהור עבֵרה, כגון שיעבירו לפניו בגדי צבעונים של אישה.

קיזכה. אם הדבר הכרחי והתקבל היתר הלכתי לתת זרע בידיים, כגון במקרה של רווק או פנוי שקיבל היתר לבדיקת זרע, עדיף להיעזר במרעד חשמלי (ויברטור או מכשיר ייעודי כגון PVS - Penile Vibratory Stimulation) המוצמד לאבר ומפיק רעידות המגרות את האבר ומסייעות להגיע לקישוי ולעתים גם להוצאת זרע, מפני שיש בכך צד של גרמא. מבחינה הלכתית שימוש במכשיר כזה עדיף פחות מאשר קיום יחסי אישות עם 'קונדום הלכתי' ומאשר לתת זרע על ידי קירוב בשר עם אשתו, אך עדיף להשתמש בו מאשר לתת זרע בידיים.

קיחכו. אסור להשתמש בתמונות ובסרטים פורנוגרפיים כדי לגרום להוצאת זרע.

קיטכז. התייחסות לאלקטרואג'קוליישן (Electroejaculation) תובא להלן, עמ' 209-208.

קככח. שאיבת זרע בדיקור האשך או ביופסיה של האשך לא יידונו כאן עקב מורכבותן הרפואית ועקב השאלות ההלכתיות של פצוע דכא. אך ברור שאין להצריך פעולה חודרנית של דיקור או ביופסיה במקום שאפשר להשיג זרע באמצעים אחרים. פירוט לגבי שאיבת זרע מתוך האשך או לקיחת דגימה מתוך האשך, יובא להלן, פרק נד – 'ביופסיה של האשך או דיקור האשך', מעמ' 414 ואילך.

קכאנתינת זרע בידיים

קכבכט. מבחינה הלכתית, נתינת זרע בידיים ממש, על ידי אוננות, היא אפשרות בעייתית ביותר. אך אם הדרכים האחרות לא מתאפשרות, יש לסמוך על הדעות המתירות שימוש באופן כזה לצורך בדיקת זרע. ויש פוסקים שאסרו נתינת זרע בידיים בכל מקרה, מחמת איסור ניאוף.

קכגאלקטרואג'קוליישן (אלקטרו-אג'קולציה) – הוצאת זרע על ידי זרם חשמלי (EEJ – Electroejaculation)

קכדהסבר רפואי

קכהבמקרים של היעדר פליטת זרע, הרפואה מציעה טיפול שעשוי לסייע על ידי גירוי חשמלי מלאכותי בעזרת מתמר בקוטר 2.5 ס"מ המוכנס לפי הטבעת, קרוב מאוד לערמונית ולשלפוחיות הזרע. לאחר 10–15 גירויים חשמליים נוצרת זִקפה ולאחריה פליטת זרע. כל הטיפול נמשך כשלוש עד חמש דקות. המכשיר עובד במתח נמוך מאוד ולא אמור לגרום שום נזק. כשהפעולה נעשית אצל נפגעי חוט שדרה, היא נעשית ללא הרדמה כי אין לגברים משותקים שום תחושה באזור. גברים שמרכז העצבים שלהם תקין ויש להם תחושה צריכים לעבור את הטיפול בהרדמה כדי למנוע כאבים. איכות הזרע המתקבלת באופן כזה היא מעט פחות טובה מאשר זרע המופק בשפיכה רגילה, גם אצל גברים משותקים וגם אצל גברים שאינם משותקים, ולכן משתמשים בגירוי חשמלי כזה רק כשאין ברירה אחרת.

קכוככלל, אם הזרע שמתקבל בטכניקה כזאת הוא באיכות טובה, אפשר להזריקו לרחם האישה ביום הביוץ. אם האיכות אינה טובה יש צורך בהפריה חוץ גופית ו-ICSI. שיעור ההריונות שהושג בעזרת טכניקה זו וב-ICSI מקביל לשיעור ההריונות שהושגו ב-ICSI לאחר נתינת זרע באופן רגיל.

קכזאלקטרואג'קוליישן - התייחסות הלכתית

קכחאמר שמואל: כל שכבת זרע שאין כל גופו מרגיש בה - אינה מטמאה. מאי טעמא? "שִׁכְבַת זָרַע" (ויקרא טו, טז) אמר רחמנא - בראויה להזריע. נִדה מג, א

קכטכל שכבת זרע שאין גופו של אדם מרגיש בה אינה מטמאה, לפיכך אם ראה בלא קישוי ובלא תאוה אינה מטמאה משום שכבת זרע. משנה תורה לרמב"ם, הלכות שאר אבות הטומאה, פרק ה, ד

קלל. מבחינה הלכתית יש מקום להקל בהוצאת זרע על ידי זרם חשמלי (EEJ - Electro-ejaculation), יותר מאשר בהוצאת זרע בדרכים אחרות, מפני שהזרע יוצא באופן כזה ללא תאווה והרגשה, וייתכן שאין בדרך זו איסור הוצאת זרע לבטלה. עוד ייתכן שהוצאה בדרך כזאת נחשבת גרמא, ואפשר להקל בה. כאשר מדובר בגבר משותק, יש סיבה נוספת להקל, מפני שהוא לא יכול להוליד באופן טבעי, ויש הסוברים שמי שאינו יכול להוליד, לא חל עליו איסור הוצאת זרע לבטלה, אף על פי שהזרע עצמו ראוי להולדה כאשר הוא מפרה את הביצית הפריה מלאכותית.

קלאלא. למעשה אין לבצע הוצאת זרע באופן כזה מבלי לנסות הוצאת זרע בדרכים אחרות כגון PVS, ואפילו בידיים, לפי השיטות המתירות, כיוון שמבחינה רפואית התהליך כולל הרדמה ויש בו סיכון רפואי מסוים. כמו כן, איכות הזרע הניתנת באופן כזה עלולה להיות ירודה כתוצאה מהתהליך. מריכוז נתונים שנעשה במכון פוע"ה עלה ששימוש במכשיר PVS בתוספת הדרכה נכונה הועיל לצמצם את הכורח להיעזר בתהליך של אלקטרואג'קוליישן באופן ניכר.

קלבבדיקת זרע לצורך פוריות כשכבר קיימו פרייה ורבייה

קלגלב. זוג שכבר קיימו פרייה ורבייה ויש להם בעיית פריון, ולשם פתרונה הכרחי שהבעל יעבור בדיקת זרע, אפשר להקל לבדוק את הזרע על פי הדירוג שנכתב לעיל. ויש מי שהתיר דווקא אם רוצים לקיים גם מצוות 'לָשֶׁבֶת יְצָרָהּ', או שהאישה מצטערת הרבה מזה שאין להם עוד ילדים. ויש מי שאסר במצבים כאלו, והתיר רק לצורך קיום מצוות פרייה ורבייה.

קלדהתייחסות לשאלה עד כמה התירו לזוגות שיש להם ילדים לבצע טיפולי פוריות, תובא להלן, פרק מח – 'הזרעה מלאכותית (IUI)', בפִּסקה 'היתר לביצוע הזרעה מלאכותית לזוגות שקיימו כבר פרייה ורבייה', עמ' 301-300.

קלהבדיקת זרע לרווק או לפנוי לצורך נישואין

קלובדיקת זרע לרווק או לפנוי נדרשת לעתים כאשר תוך כדי בדיקות אחרות התגלה אצלו חשד סביר לליקוי בפוריות. השאלה ההלכתית לגבי רווק ופנוי חמורה יותר מאשר לגבי אדם נשוי משני טעמים:

קלז• בדיקת זרע מיועדת בדרך כלל לסיוע בקיום פרייה ורבייה. החיוב של פרייה ורבייה לרווק הוא בגדר חיוב פוטנציאלי, וייתכן שמעמדו שונה מזה של אדם נשוי אשר יכול להשתדל בקיום המצווה בפועל. השאלה ההלכתית הנשאלת היא - האם חיוב פרייה ורבייה חל רק על אדם נשוי או גם על רווק/פנוי?

קלח• אופן הוצאת הזרע של אדם פנוי בעייתי יותר, כיוון שאינו יכול לתת את הזרע באופנים הקלים יותר מבחינה הלכתית (כגון שימוש ב'קונדום הלכתי' או דש מבפנים וזורה מבחוץ), שנעשים עם בת הזוג.

קלטלעומת זאת, אפשר לומר שבדיקת זרע לפנוי שיכולה לסייע לו להינשא היא בגדר הכשר מצווה, שכן ללא הבדיקה אולי לא יוכל להינשא.

קמלג. אדם שיש אצלו חשד חמור לעקרות, אינו יכול לשאת אישה בת בנים, דהיינו אישה שיכולה ללדת, אלא אם כן יקבל מראש את הסכמתה.

קמאלד. ככלל, מותר לרווק שיודע שיש לו בעיית פוריות, או שחושש שיש לו בעיית פוריות, לבצע בדיקת זרע לצורך רפואי, לדוגמה – לאבחן כדי לאפשר ביצוע טיפול, ועל ידי כך למנוע החמרה. וראה עוד בהלכות הבאות.

קמבלה. על אף שיש היתר במקרים מסוימים לבצע בדיקת זרע, כפי שפורט לעיל; יש להתייעץ ולבחון היטב את התועלת והנזק של בדיקה כזאת לפני ביצועה. לדוגמה, נזק עלול להיגרם לבחור שיש לו - כמו לכל אדם - חזקת פוריות, אך אם יבצע בדיקת זרע, הוא עלול לקלקל חזקה זו, במידה חלקית או מלאה.

קמגלו. במצב שבו ההמלצה המעשית היא להימנע מבדיקת זרע מחשש שהנזק יגבר על התועלת, גם מבחינה הלכתית אין להתיר זאת.

קמדלז. כאשר קיים חשש ממשי לעקרות הגבר, מותר לבצע בדיקת זרע, ותוצאות הבדיקה יקבעו עם איזו כלה להשתדך. לדוגמה, אם הוא עקר ישתדך רק עם אישה שאינה בת בנים, דהיינו עקרה, ואם יתברר שאינו עקר יישא אישה בת בנים, כלומר אישה שיכולה ללדת.

קמההתייחסות לנושא זה הובאה גם בכרך הראשון, פרק ג - 'בירורים רפואיים לפני החתונה', בפִּסקה 'בדיקת זרע לצורך נישואין', עמ' 53. ראה גם לעיל, פרק לה - 'אנדוקרינולוגיה - ילדות, מתבגרות ומתבגרים', עמ' 151-251, ובאוצר המושגים, ערך תסמונת קליינפלטר, וכן בערך תסמונת קלמן.

קמולח. כיום גם אם לא מתגלה זרע בבדיקת זרע, אין זה מוכיח עקרות, וייתכן שיימצא זרע באשכים שאפשר להוציאו על ידי דיקור או ביופסיה, באופן שיכול לאפשר הולדת ילדים בהפריה חוץ גופית. בכל אופן, אי אפשר להמליץ על בדיקת זרע על ידי דיקור או ביופסיה עקב התהליך הרפואי הקשה הנדרש ועקב הצורך לשמר פעולה זו באשכים לצורך הפריה בעתיד.

קמזעל כן כאשר בני זוג רוצים להינשא ויש חשש לפוריות הגבר, אפשר להינשא ללא ביצוע בדיקת זרע, על דעת שאם לא יימצא זרע יוכלו להזדקק לטכניקות מתקדמות של הפריה חוץ גופית במקרים של מיעוט זרע, או שיסתייעו בדיקור האשך או בביופסיה לצורך הוצאת זרעונים מהאשכים. הסתמכות כזאת צריכה לבוא בהסכמה מלאה של האישה שמבינה את המשמעות המלאה של התהליכים מבחינה רפואית ורגשית.

קמחהתייחסות לשידוך עם אנשים שיש להם בעיה רפואית בכלל ובעיה בפוריות הגבר בפרט הובאה לעיל בכרך הראשון, פרק ב – 'גילוי והסתרת מידע רפואי בשידוכים', ובפרט בעמ' 29–30.

קמטלט. לכל הדעות שהתירו בדיקת זרע לרווק שקיים אצלו חשש ממשי לעקרות, כפי שנזכר בהלכה לז, מותר לבצע בדיקת זרע לצורך כזה על ידי מכשיר. כשאין אפשרות לבדוק את הזרע על ידי מכשיר, אפשר לסמוך על הפוסקים שהתירו נתינת זרע גם בידיים, ויש שאסרו.

קנמ. מותר לרווק ולפנוי לבצע בדיקת זרע לצורך טיפול רפואי חיוני. יש לבדוק היטב את מידת הצורך הרפואי בבדיקת זרע לצורך הטיפול, והאם אפשר לטפל גם ללא בדיקת זרע. ראה לעיל, הלכה לה, וכן להלן, פרק מא – 'דליות האשך (וריקוצלה) – אבחון וטיפול', בפִּסקה 'בדיקת זרע לפני טיפול', עמ' 219.

קנאהתייחסות לצורך בטיפול תרופתי לגבר סמוך לפני נישואיו לשם תפקוד גברי תקין הובאה לעיל בכרך הראשון, פרק י - 'נישואים שניים, מאוחרים ומיוחדים', בפִּסקה 'טיפול באין אונות לצורך נישואין', עמ' 112.

קנבדיון ופסיקה על הוצאת זרע לרווק או לפנוי לצורך שימורו יובאו להלן בכרך הרביעי, פרק פח - 'אונקולוגיה - סרטן אצל גברים', עמ' 102, הלכה ד.

קנגשילוב בדיקת זרע עם הזרעה מלאכותית או עם הקפאת זרע

קנדמא. אם מקבלים היתר לבצע בדיקת זרע, יש מי שכתב שאין להחזיר לרחם האישה את הזרע לאחר בדיקתו, וכעין זה יש מי שהורה שעדיף לבצע תחילה בדיקת זרע ללא הזרעה מלאכותית. ויש מי שהורה שאפשר לשלב בדיקה זו עם טיפול הזרעה מלאכותית כדי להשתמש בזרע ולא לזרוק אותו, אך אין חובה לנהוג כן. פירוט איך לנהוג למעשה יובא להלן, פרק מח – 'הזרעה מלאכותית', בפִּסקה 'בדיקות וטיפולים תרופתיים קודם להזרעה מלאכותית', עמ' 303-302.

קנהמב. כאשר מבצעים את בדיקת הזרע ואת טיפול הפוריות יחד, עושים זאת ביום הביוץ, וחובה לקיים פיקוח הלכתי כדי למנוע טעויות אנוש.

קנומג. כאשר הרופאים חלוקים בדעותיהם לגבי צורך בבדיקת זרע נוספת, אפשר לבצע בדיקת זרע כמקובל, ואת היתרה להקפיא. כיוון שבדרך כלל משתמשים בבדיקת זרע רק בחלק קטן מהזִרמה. יש בכך יתרונות הן מבחינה הלכתית - כדי לתת אפשרות וסיכוי לשימוש בזרע לצורך הריון עתידי, והן מבחינה מעשית - כגיבוי במקרה שבו הבעל יתקשה, מסיבה כלשהי, לתת זרע 'בזמן אמת' לצורך טיפולי הפוריות. גם במקרים כאלה צריך פיקוח הלכתי על ההקפאה. יש להביא בחשבון שמבחינה מעשית פעולה כזאת קשה לביצוע, ראה להלן, פרק מט - 'הפריה חוץ גופית', עמ' 843, הערה 68.

קנזמד. אם נעשתה בדיקת זרע ללא פיקוח הלכתי, אין להשתמש בזרע לצורך הפריה או הזרעה מלאכותית, ויש לזרוק את השאריות לאחר הבדיקה, ואין הבדל בין איש לאישה ביחס לזריקת שאריות הזרע.