ספר פוע"ה — כרך שני; פוריות, חלק שישי; בירור ואבחון אי פוריות 39

בפרק זה הוא פרק מבוא, סקירת רוחב כללית להכרת הנושא ומושגי היסוד בלבד. לכן יובאו כאן בקיצור פרטים שיבוארו באריכות במקומות אחרים.

גבחברות ובתרבויות רבות משערים בדרך כלל שאי פוריות מקורה בגוף האשה. קשה לפעמים לגבר כשיר-מינית-לכאורה, להבין שהוא עלול להיות הגורם להיעדר הריון של אשתו. מסיבה זו, מקובל לאבחן את פוריות האשה לפני שמתחילים באבחון הבעל. עם זאת, כמעט אצל מחצית הזוגות הסובלים מאי פוריות מגיע הרגע שבו על הגבר להיבדק לפני שניתן יהיה להמשיך בתהליך. גבר דתי אינו יכול להיבדק מבלי להביא בחשבון בעיות הלכתיות פוטנציאליות. יתר על כן, ישנם מניעים פסיכולוגיים העלולים לגרום לדחיית האבחון של פוריות הגבר. אפילו בזמנים כתקנם, גברים שונים בדרך כלל מנשים באופן שבו הם מטפלים בצרכיהם הרפואיים. אשה צעירה שהגיעה לבגרות מבינה את הצורך בבדיקה גינקולוגית. לאשה צעירה, אף אם אינה נשואה, סיבות רבות לגשת להתייעצות ולבדיקה אצל גינקולוג, כך שעוד לפני שעולה על הפרק סוגית הפיריון, היא מן הסתם יצרה קשר עם רופא נשים המסוגל להעניק לה הנחיה וייעוץ. תהליך הבדיקה עצמו אין בו כדי לעורר חשש; בדיקות חדשות הן אפוא הרחבה גרידא של קשר רפואי שהאשה כבר הורגלה בו. אצל גבר שנבדק לצורך אבחון פוריות המצב שונה בתכלית. בדיקת הרופא האחרונה שחווה הייתה על פי רוב בילדותו, והוא אינו רגיל להתייעץ עם אדם זר לגבי הרגליו האינטימיים; על אחת כמה וכמה שהרעיון של בדיקת אברי המין שלו מרתיע אותו ביותר. פרופ' חיים ריצ'רד גראזי, הורות נכספת, עמ' 230-229

דמבוא

ההגדרה לגבר פורה - גבר שיש לו כושר יצירה תקין של תאי זרע, ואנטומיה תקינה של אברי הרבייה לייצור ולהובלת תאי הזרע. הזרע צריך להיות בעל כמות, מבנה ותנועה תקינים. יש צורך ביכולת לקיים חיי אישות תקינים המאפשרים את החדרת הזרע לנרתיקה של האישה. על תא הזרע להיות בעל יכולת להגיע לביצית, לחדור לתוכה ולהפרותה.

ורקע מדעי - בניגוד לאישה, הנולדת עם כל הביציות, שחלק מהן מבשילות לאחר התבגרותה מדי חודש בחדשו, הרי הגבר נולד עם תאי זרע ראשוניים (תאי אב) שמהם ייווצר הזרע. אצל הגבר הבוגר תאי הזרע עצמם מיוצרים מתאי האב בתהליך קבוע ומתמיד בתוך האשכים. תהליך זה מורכב ביותר, ונמשך כחודשיים וחצי.

זהאשכים נמצאים מחוץ לגוף בטמפרטורה של 35 מעלות, טמפרטורה הנמוכה בכשתי מעלות מחום הגוף. הטמפרטורה הנמוכה חיונית לייצור יעיל של תאי זרע באשכים. האשכים מייצרים את תאי הזרע בתהליך הנמשך 74 יום. חתך באשך מדגים כי הוא מורכב מכמה מאות צינוריות זרע המפותלות בתוכו הנקראות אבוביות האשך (Seminiferous Tubules), שכל אחת מהן היא מפעל עצום לייצור המוני של תאי זרע. ייצור תאי הזרע מתרחש בדופן הצינורית, והתאים הבשלים נפלטים לחלל הצינורית ומשם מוסעים בדרכם הארוכה דרך צינורות ההובלה. תאי האב שמהם נוצרים תאי הזרע הצעירים נמצאים בחלק החיצוני של דופן הצינורית. לתאים הצעירים יש צורה כדורית. ככל שהם בוגרים יותר במהלך תהליך יצירת תאי הזרע (ספרמטוגנזה - Spermatogenesis), הם עוברים מההיקף לכיוון המרכז. כאשר הם מגיעים למרכז האבובית, אפשר כבר לראות את הזנבות שלהם. הם בשלים מבחינה צורנית אך הם עדיין חסרי תנועה.

חלאחר מכן תאי הזרע הבשלים עוברים ליותרת האשך, נקראת גם עילית האשך או אפידידימיס (Epididymis), למשך כעשרה ימים נוספים לתהליכי הבשלה נוספים. ביותרת האשך רוכשים רוב תאי הזרע את יכולת התנועה שלהם, תכונה חשובה ביותר ההכרחית למילוי תפקידם – הפריית הביצית. השלב הבא הוא המעבר בצינור הזרע. צינור הזרע יוצא מיותרת האשך, עובר מסלול ארוך לאורך המפשעה עד לאגן, שם הוא מתחבר לצינור המנקז את שלפוחיות הזרע, ושניהם מתאחדים לצינור השפיכה המתחבר לערמונית.

טשלפוחיות הזרע מייצרות כ-60%–70% מנוזל הזרע. שאר נוזל הזרע מופרש מהערמונית (Prostate). נוזל בלוטות הזרע ונוזל הערמונית מכילים מרכיבים ייחודיים המותאמים לצורכי תאי הזרע ומבטיחים כי תאי הזרע ישהו בסביבה המתאימה ביותר לפעילותם התקינה. צינור השפיכה מתחבר לשופכה (Urethra) העוברת במרכז הערמונית, ומנקודה זו השופכה מובילה את השתן בעת מתן שתן ואת הזרע בעת השפיכה. קיים מנגנון בקרה מתוחכם שפעילותו התקינה הכרחית על מנת להבטיח כי פעולת מתן השתן ופעולת השפיכה לא יתרחשו בו-זמנית כדי להימנע ממצב שבו יתערבבו השתן והזרע זה בזה.

יכחלק מן התהליך המופלא של יצירת הזרעונים, יש לתא הזרע הכדורי הראשוני גרעין גדול המכיל את החומר התורשתי. הוא עובר תהליך של צמצום ניכר, עד אשר הגרעין הופך להיות זעיר. הקטנת המסה של תא הזרע מאפשרת לזנב להניע אותו בקלות יחסית לכיוון הביצית. גם לאחר הצמצום, עדיין מאוחסן בצפיפות רבה בראש תא הזרע, בגרעין, מחצית מהמטען התורשתי של הגבר, עשרים ושלושה כרומוזומים. בראש הגרעין יש חוד גבישי – כעין חוד מקדח, שבעזרתו תא הזרע יכול לחדור לתוך הביצית. בצוואר תא הזרע נמצאת המיטוכונדריה (Mitochondria) – 'תחנת הכוח של התא' המספקת אנרגיה לתא הזרע.

יבדריש רבי חנינא בר פפא: מאי דכתיב "אָרְחִ֣י וְרִבְעִ֣י זֵרִ֑יתָ וְֽכָל־דְּרָכַ֥י הִסְכַּֽנְתָּה" (תהלים קלט, ג) - מלמד שלא נוצר אדם מן כל הטפה אלא מן הברור שבה. תנא דבי רבי ישמעאל: משל לאדם שזורה בבית הגרנות - נוטל את האוכל ומניח את הפסולת. נִדה לא, א

יגנוזל הזרע - הזרעונים הם רק חלק קטן מנוזל הזרע. התורה קראה לנוזל "שִׁכְבַת זֶרַע", וחכמים כינו זאת 'לובן', על שם צבעו. שכבת הזרע מכילה נוזלים חיוניים המאפשרים את תנועתם של תאי הזרע, המופרשים מהערמונית ומשלפוחיות הזרע. הערמונית מפרישה נוזלים בסיסיים שתפקידם לסתור את החומציות הטבעית הקיימת בנרתיק, העלולה להקשות על תאי הזרע. שלפוחיות הזרע מפרישות נוזל המכיל את הסוכר המיוחד, הפרוקטוזה, המשמש חומר מזון לתאי הזרע וממנו אפשר להפיק אנרגיה המשמשת את תאי הזרע בתנועתם. הנוזלים המופרשים מהערמונית ומשלפוחית הזרע מהווים יחד יותר מ-90% מנוזל הזרע.

ידמנגנון יציאת הזרע - התשוקה המינית מעוררת את המרכזים במוח המורים על הגדלת זרימת הדם לרקמה הספוגית של אבר המין, וגורמים לו שיגדל ויתקשה, זוהי הזִקפה. לאחר מכן בלוטות קאופּר (Cowper's Gland) מפרישות את תכולתן הבסיסית, המנקה את צינור השופכה, ומאפשרת סביבה מתאימה יותר לנוזל הזרע. לאחר מכן מגיעה ההפרשה מהערמונית, המכילה מתכות מיוחדות כמו אבץ שיש להן השפעה חשובה מאוד על כושר הפוריות של תאי הזרע. לאחר ההפרשה הראשונית של הערמונית, מופרשים תאי הזרע, ולבסוף מופרשת תכולת שלפוחיות הזרע.

טוירידה בפוריות הגבר - חוקרים העוסקים בנושא בדקו ומצאו כי מאמצע המאה העשרים יש ירידה ניכרת בכמות הזרעונים של אנשים פוריים.

טזבעיות בפוריות הגבר - בעיות פוריות אצל הגבר נחלקות לשני סוגים: בעיות בייצור הזרע באשך ובעיות בהובלת הזרע מהאשך ליעדו.

יזבעיות בייצור הזרע באשך - תהליך ייצור הזרע באשך הוא מורכב ביותר. אי אפשר ליצר תאי זרע במעבדה ולהחליף את תהליכי ייצור הזרע בגוף האדם. לפיכך הרפואה מתקשה ברוב המקרים להבין מה השתבש בתהליך ייצור הזרע, ואף לתקן את ייצור הזרע ולהביא לייצור זרע תקין. על אף ההתקדמות במחקר וברפואה, הבדיקה העיקרית לשיקוף תהליך ייצור הזרע היא עדיין בדיקת זרע.

יחבעיות בייצור הזרע עלולות להיות בריכוז (Concentration), כלומר מספר תאי הזרע למ"ל זרמה, במבנה (מורפולוגיה – Morphology), או בתנועה של תאי הזרע (Motility). מדובר במצבים של מיעוט תאי זרע, או בתאי זרע בעלי מבנה לא תקין, או בתאי זרע עם תנועתיות ירודה. אפשר לאבחן את הבעיות הללו בבדיקה מיקרוסקופית של הזרע. בבדיקת זרע נבדקים בדרך כלל המדדים הבאים: נפח, ריכוז, מבנה, תנועתיות, התנזלות, חומציות, חיות, כדוריות דם לבנות בנוזל הזרע. פירוט יובא להלן, פרק מ - 'בדיקת זרע', עמ' 190-188.

יטהסיבות לבעיות בייצור הזרע מגוונות, וכוללות בין השאר:

כא. חוסר בתאי הזרע הראשוניים (תאי האב) בצינוריות הזרע שנגרם כתוצאה מבעיה גנטית, בעיה התפתחותית מולדת, או כתוצאה מהרס תאי האב באשך במהלך החיים עקב הקרנות (רדיותרפיה – Radiotherapy) או מטיפולים כימיים (כימותרפיה – Chemotherapy) נגד סרטן.

כאב. ליקויים גנטיים, כגון עודף כרומוזום המין X (47XXY – תסמונת קליינפלטר).

כבג. אשך טמיר – האשכים נוצרים בבטן העובר ובמהלך ההתפתחות נודדים לשק האשכים. אשך טמיר הוא אשך שהתפתחותו לא היתה תקינה ולא השלים את דרכו לשק האשכים. במצב זה קיים סיכון מוגבר לבעיית יצור זרע באשך. פירוט יובא באוצר המושגים, ערך אשך טמיר.

כגד. הפרעות הורמונליות – טסטוסטרון הוא הורמון המין הגברי העיקרי וכדי ליצור זרע תקין נדרשות רמות טסטוסטרון גבוהות בתוך האשך. הפיקוח ההורמונלי על פעילות האשך מצוי בבלוטת יותרת המוח (היפופיזה). ההורמונים העיקריים המופרשים מבלוטת יותרת המוח נקראים גונדוטרופינים (Gonadotropins) שעליהם נמנים ההורמונים LH ו-FSH. בעיה בפעילות ההורמונלית של האשך עצמו באה לידי ביטוי ברמה גבוהה של גונדוטרופינים הנגרמת כתוצאה מניסיון יתר של יותרת המוח להפעיל את האשך הכושל. בעיה הורמונלית של יותרת המוח תבוא לידי ביטוי ברמה נמוכה של גונדוטרופינים שאינה מספיקה כדי להפעיל את האשך כיאות, ויש צורך במתן גונדוטרופינים חיצוני.

כדה. מחלות הורמונליות אחרות – כגון מחלות בלוטת התריס, S17–S25. Krassas G. E., Poppe K., Glinoer D. 'Thyroid Function and Human Reproductive Health', Endocr. Rve. 31 (2010), pp. 702–755. המקורות לקוחים מאתר האינטרנט 'שבוע המודעות הבינלאומי לבלוטת התריס' בדף 'כיצד הורמוני בלוטת התריס משפיעים על פוריות בקרב גברים'..

כהו. הרס רקמת האשך כתוצאה מזיהום - כגון מחלת החזרת. בניגוד לזיהומים זמניים שיפורטו להלן.

כוז. דליות האשך (וריקוצלה - Varicocele) – תופעה של וריד מורחב באשכים, שעלולה לגרום לבעיות פוריות. פירוט יובא להלן, פרק מא - 'דליות האשך (וריקוצלה) – אבחון וטיפול', מעמ' 215 ואילך.

כזח. מחלות קשות הפוגעות במערכות גוף רבות עלולות לפגוע בתהליך ייצור הזרע שהוא רגיש ופגיע מטבעו, לדוגמה: סרטן, אי-ספיקת כליה כרונית.

כחט. נוגדנים עצמיים כנגד תאי הזרע.

כטי. חום יתר של האשכים כתוצאה מחשיפה לחום גבוה לאורך זמן.

ליא. השמנה - היום כבעבר בחלקים מסוימים של העולם סובלים אנשים רבים מתת תזונה, ואילו בעולם המערבי ההשמנה היא המגפה הנפוצה ביותר כיום. אנשים שמנים סובלים בשכיחות גבוהה יותר ממחלות לב וכלי דם, סוכרת, הפרעות הורמונליות, בעיות בתפקוד המיני ובעיות פוריות. השמנה בגיל צעיר שבו הילד מתפתח והופך לגבר עלולה לגרום לנזקים של ממש, שלא יהיה אפשר לתקנם, גם אם ירד הגבר במשקל במהלך חייו המבוגרים.

לאיב. חשיפה לרעלנים, לחומרי הדברה או לקרינה - חומרים רעילים לזרע קיימים בירקות ובפירות מרוססים שלא נשטפו; הם נפלטים מעטיפות ניילון ומכלי פלסטיק בעת חימום מזון במיקרו-גל; הם נמצאים בחומרי ניקוי ובתכשירים קוסמטיים; ולמעשה אפשר למצוא חומרים כאלה בכל בית.

לביג. צריכת סמים או אלכוהול עלולה לגרום לפגיעה באיכות הזרע.

לגיד. שימוש בתרופות, בעיקר תרופות עם פעילות הורמונלית, עלול לגרום לפגיעה בייצור הזרע, ראה להלן, עמ' 183.

לדטו. זיהומים, כגון דלקת בערמונית או דלקת של יותרת האשך, שלעתים קרובות הם מצבים זמניים בלבד. ריבוי תאי דם לבנים בבדיקת הזרע מעיד על סבירות גבוהה לתופעה כזאת. במצב כזה יש מקום להפנות לתרבית זרע לאיתור החיידקים, כדי לנסות ולטפל בתופעה על ידי מתן אנטיביוטיקה מתאימה.

להטז. פגיעה בלתי מוסברת - פעמים רבות ניכר בבדיקת הזרע שאיכות הזרע ירודה וכי קיימת בעיה ביצור הזרע, ואף על פי כן ולמרות מאמצי הרופאים - לא נמצא הסבר לפגיעה בייצור הזרע.

לופתרונות אפשריים לבעיות בייצור הזרע - אפשר לסייע בפתרון בעית אי-הפוריות על ידי טיפול בסיבה המקורית (כאשר יש טיפול כזה, כגון בזיהום או בדליות האשך), או על ידי עקיפת הבעיה בטכניקות שונות של שטיפת זרע וריכוז התאים התקינים ('השבחת' תאי הזרע) והיעזרות בהזרעה מלאכותית או בהפריה חוץ גופית. אכן, אם מדובר בהיעדר זרע מוחלט, יש להיעזר בטכניקות של הפקת זרע מתוך האשכים עצמם או מתוך יותרת האשך, בביופסיה או בדיקור לסוגיו השונים. אם נמצאו זרעונים, אפילו בכמות מועטת, אפשר לנסות ולהגיע להפריה של ביצית על ידי תא זרע יחיד בטכניקה של מיקרומניפולציה (Micromanipulation), להריון וללידת תינוק.

לזבעיה בהסעת תאי הזרע (בעיות חסימתיות) – ייתכנו מצבים שבהם ייצור הזרע תקין אך העברת הזרע מהאשך לאורך מסלולו הארוך עד פליטתו אינה תקינה. הבעיה בדרך כלל היא על רקע חסימה מכנית, וכוללת:

לחא. חוסר מולד של צינור הזרע (Vas Deferens) או מומים מולדים אחרים של מערכת העברת הזרע.

לטב. ניתוק כירורגי של דרכי הזרע בכיס האשכים שמתבצע בעולם כאמצעי מניעה של הגבר.

מג. חוסר פליטת זרע – ייתכנו מצבים שבהם יש תפקוד מיני גברי תקין בעצם האפשרות לקיום יחסי אישות, אך אין פליטה של נוזל הזרע. היעדר שפיכה יכול לנבוע מאי-יכולת להגיע לשיא הריגוש המיני - היעדר אורגזמה. היעדר אורגזמה יכול להיות תוצאה של בעיה גופנית, לדוגמה, כתוצאה מתרופות מסוימות, או על רקע פסיכולוגי. מצב נוסף שיש לתת עליו את הדעת הוא כאשר האורגזמה אמנם תקינה, אך קיימת פגיעה במנגנון השפיכה. לדוגמה, פגיעה בעצבי השפיכה במהלך ניתוח.

מאד. שפיכה אחורית של הזרע לשלפוחית השתן (Retrograde Ejaculation) - על אף שיוצא נוזל זרע בזמן קיום יחסי אישות, ייתכן מצב של פליטת הזרע לאחור. כלומר, כאשר יש פליטה, הזרע נסוג לתוך שלפוחית השתן במקום לצאת אל מחוץ לגוף דרך אבר הזכר. פגיעה כזאת עלולה להיגרם כתוצאה מניתוחים בצוואר שלפוחית השתן או בערמונית, פגיעה עצבית בגברים סוכרתיים, פגיעות בעמוד השִדרה או נטילת תרופות מסוימות.

מבההשלכה הבריאותית היחידה של פליטה לאחור היא אי פוריות. במקרים כאלה תאי הזרע קיימים אלא שצריך להוציא אותם מיותרת האשך או מהאשך, באמצעות ביופסיה או דיקור, או מכיס השתן, כדי להפרות בהם את הביציות בהפריה חוץ גופית. במקרים מסוימים אפשר לאסוף את הזרע מתוך השתן בתנאים מתאימים, ולהזריעו באישה.

מגאין אונות - בדומה לבעיה המכנית גם אין אונות מונעת בדרך כלל את העברת הזִרמה לנרתיק האישה עקב חוסר יכולת לקיום יחסי אישות. פירוט הובא לעיל, פרק כז – 'אין אונות והשפעותיה', מעמ' 67 ואילך.

מדבעיות אחרות באברי הרבייה - יש שהבעיות הן במבנה אברי הרבייה (האשכים, צינורות הזרע, הערמונית ואבר הזכר – כגון היפוספדיאס או אפיספדיאס), בתפקודם, או בזיהומים, במחלות ובפציעות שלהם. חלק גדול מבעיות אלה אפשר לתקן בניתוח או בטכניקות העוקפות את הבעיה, כגון ביופסיה או דיקור, בשילוב הפריה חוץ גופית.

מהמפגש ראשון עם הרופא - ראשי פרקים לאבחון אי פוריות גברית

מורקע רפואי – כבכל הערכה רפואית, הצעד הראשון ולעתים החשוב ביותר הוא בדיקת הרקע הרפואי של המטופל. מסיבות ברורות, אבחון של בעית פוריות הוא עניין אישי ולעתים רגיש ביותר, שבמהלכו דנים בנושאים שבדרך כלל אינם עולים במפגש רפואי רגיל. מלבד רקע כללי של בעיות מולדות, כגון טמירות אשכים, מחלות עבר, ניתוחים, ובעיות רפואיות ידועות כגון סוכרת ולחץ דם גבוה, עולים גם נושאים נוספים הדורשים התייחסות, כגון:

מזגיל הבגרות – התפתחות מוקדמת או מאוחרת מצביעה לעתים על תפקוד חריג של בלוטת יותרת המוח או של האשכים. יש גברים הנישאים בטרם השלימו את תהליך ההתבגרות.

מחבעיות כלליות – נושאים כלליים ברקע הרפואי עשויים לכלול תלונות אורולוגיות בהווה או בעבר, כגון דלקת בדרכי השתן והמין או דלקות הקשורות באשך, כגון חזרת, דלקת יותרת האשך או דלקת באשך עצמו.

מטניתוחים וחבלות באברי המין ובדרכי השתן – ניתוח לתיקון טמירות האשכים, בקע מפשעתי, או ניתוח לפתרון בעיות בשלפוחית השתן, וכן פציעה טראומטית לאגן או לאחד האשכים – כל אלה עלולים לגרום לבעיות פוריות.

נכימותרפיה – תרופות כימותרפיות לטיפול בסוגי סרטן שונים, עלולות לפגוע בזרע המתפתח וברקמת האשך. על אף שההשפעה של רבות מהתרופות מתפוגגת עם הזמן, יש הגורמות לעקרות מתמשכת.

נאחשיפה סביבתית – חשיפה לכימיקלים רעילים, למתכות כבדות, לקרינה או לחום מתמשך עלולה לדכא את המנגנון של ייצור הזרע או לפגום בו.

נבעישון – עישון ידוע כגורם לדיכוי של ייצור הזרע, ועלול גם להשפיע על יכולת התפקוד המיני.

נגשימוש באלכוהול או בסמים – שימוש מופרז באלכוהול, או שימוש במריחואנה, בסמי הרגעה, בסמים ממריצים ובסטרואידים עלול לפגום בייצור הזרע.

נדשימוש בתרופות מסוימות - כגון תרופות אנטי-פסיכוטיות, אנטי-דכאוניות או תרופות הורמונליות עלול להשפיע לרעה על פוריות הגבר ועל התפקוד המיני שלו. מומלץ לפרט בשיחה עם הרופא את כל המחלות הכרוניות שהאדם סובל מהן ואת כל התרופות שהוא נוטל בהווה או שנטל בעבר, בייחוד אם התרופות ניתנו לתקופה ממושכת. הרופא יֵדע להצביע על תרופות שעלולות לגרום לפגיעה בפוריות ולהמליץ על טיפול מתאים. לפני שנוטלים תרופות או עוברים טיפולים שונים, מומלץ להתעניין האם התרופות עלולות לגרום לפגיעה בייצור הזרע, ובמקרים מסוימים אפילו לשמר זרע בהקפאה לפני תחילת הטיפול, אם קיים חשש לפגיעה באיכות הזרע.

נההריונות קודמים עם בת הזוג הנוכחית או עם בת זוג אחרת – עבר חיובי, אפילו של הריון שלא הושלם, מראה כי לגבר היה זרע מתפקד בשלב כלשהו.

נוהערכה או טיפול קודמים – חזרה על בדיקות שכבר נעשו מכלה לריק כסף וזמן. חשוב להציג רשומות רפואיות מלאות מהעבר. ייתכן שיהיה צורך לחזור על בדיקה שלא נעשתה כראוי או על בדיקה ישנה.

נזאורך תקופת אי הפוריות – מבחינה רפואית מקובל להגדיר אי פריון כחוסר הצלחה להרות לאחר ניסיון של שנה להיכנס להריון. יש זוגות שדואגים לפוריותם לפני שניסו להרות במשך תקופה סבירה. לעומתם יש זוגות אחרים ששנים רבות חולפות עליהם ללא אבחון נאות. בזוגות שבהם האישה פורייה, אי פוריות ארוכת שנים עלולה להעיד על בעיות זרע.

נחתפקוד מיני – אם גבר אינו מסוגל להגיע לזִקפה או לשמור על זִקפה קשה וממושכת דיה שתאפשר את פליטת הזרע בתוך גוף האישה, ברור שיהיו קשיים בכניסה להריון.

נטתדירות קיום יחסי אישות – הריון עשוי להיות תוצאה של קיום יחסי אישות פעם אחת בלבד, אפילו שלושה ימים לפני הביוץ. עם זאת, אפשר להגביר את הסיכוי להרות על ידי הגברת תכיפות קיום יחסי האישות. ההמלצה היא לקיים יחסי אישות אחת ל-48 שעות לכל הפחות בזמן הביוץ או סמוך לפניו. חשיבות תזמון חיי האישות חשובה במיוחד כאשר לאישה מחזור לא סדיר וקשה לצפות את מועד הביוץ בדיוק מרבי.

סשימוש בחומרי סיכה – לחות טבעית נובעת מהפרשות נרתיקיות המיוצרות כתוצאה מההתרגשות המינית של האישה במהלך ההכנה הזוגית לקראת קיום יחסי אישות. יחסי אישות חפוזים, חששות לגבי התפקוד המיני ומקורות חרדה נוספים מונעים יצירת הפרשות כאלה. מצב כזה עלול לגרום לקושי ואפילו לכאב בקיום יחסי אישות. מוטב לנקוט טכניקות הרגעה לפי הצורך. אם אין בהן כדי להועיל ונחוצה סיכה חיצונית, יש להשתמש בחומרים על בסיס שמן. חומרי סיכה סמיכים יותר, כגון KY jelly או וזלין, עלולים למנוע את ניידות הזרע, ולכן לא מומלץ להשתמש בהם כאשר רוצים להרות.

סאמתח אישי או זוגי – על אף שלא הוכח שמתח פסיכולוגי בלבד משפיע על הפוריות, מסתבר שהוא עלול להשפיע על היכולות המיניות, על תדירות קיום יחסי אישות ועל יעילותם.

סבבעיות בפליטת זרע – הפליטה במהלך קיום יחסי אישות עלולה להיות מוקדמת – עוד לפני החדירה לנרתיק, או נעדרת לחלוטין. במצבים כאלה לא יושג הריון.

סגאישה שלבעלה אין פליטת זרע או שהזרע נפלט מיד בתחילת קיום יחסי האישות, עלולה להיות מתוסכלת כתוצאה מיחסי אישות בלתי מספקים, ועקב כך למעט בתדירות קיום יחסי האישות. התוצאה עשויה להיות עיכוב בכניסה להריון.

סדגורמים נשיים – אמנם פרק זה מתמקד בגבר, אך בשעת אבחון חשוב לספק לרופא מידע כללי על בת הזוג, כגון: הגיל, סדירות הווסת ותדירותו, מקרים של כאב תוך כדי קיום יחסי אישות, בדיקות שונות וטיפולי פוריות בעבר.

סהבדיקה גופנית – לאחר השלמת הדיווח על הרקע הרפואי, מגיע תורה של בדיקה גופנית מקיפה, הכוללת מרכיבים פיסיים כלליים כגון מראה כללי, עם תשומת לב מיוחדת למבנה הגוף, לדפוס השׂיעור ולשדיים מוגדלים יתר על המידה. אברי המין נבדקים בקפידה, כולל אבר הזכר, האשכים והרקמות הסובבות את האשך. באשכים נבדקים הגודל, המרקם וקיומם של שני האשכים בשק האשכים. הבדיקה הגופנית כוללת גם בדיקה של חבל הזרע שבו נמצאים, בין השאר, צינור הזרע וורידי האשך. אפשר לוודא במישוש כי שני צינורות הזרע קיימים ולבחון האם קיימת הרחבה לא תקינה של ורידי האשך - דליות באזור האשכים (וריקוצלה). במקרים מסוימים יבדוק הרופא מערכות גוף ואיברים נוספים.

סולאחר הבנת הרקע הרפואי וביצוע הבדיקה הגופנית יבקש הרופא בדרך כלל לבצע בדיקה אחת או יותר מהבדיקות הבאות:

סזבדיקת PCT , בדיקת זרע – יבוארו להלן בפרק הבא.

סחהפנייה לבדיקת דם לצורך בירור הורמונלי (אנדוקריני) - יש לבצע בירור הורמונלי כאשר ריכוז תאי הזרע נמוך מ-10 מיליון/מ"ל; כאשר התפקוד המיני אינו תקין; וכאשר יש רמז קליני לקיום הפרעה הורמונלית - אנדוקרינופאתיה (Endocrinopathy). אם האשכים קטנים או רכים מהצפוי, בדיקה הורמונלית הופכת להיות חשובה אף יותר. הבירור הראשוני כולל רמת FSH ,LH, פרולקטין וטסטוסטרון בדם. ייתכן שהרופא יבקש גם בדיקת דם לתפקודי בלוטת התריס, להערכת תפקודי הכבד והכליות וספירת דם כוללת.

סטלעיל, עמ' 179, הזכרנו שרמה נמוכה של הגונדוטרופינים FSH ו-LH מעידה שהליקוי בייצור הזרע מקורו בבעיה בבלוטת יותרת המוח (היפופיזה) או בתת-הרמה במוח (היפותלמוס) השולטים בתהליך הפרשת הגונדוטרופינים, וכי אפשר לטפל בבעיה באמצעות גונדוטרופינים או תרופות. בניגוד לכך, במטופלים שאצלם הכשל בייצור הזרע הוא באשכים עצמם, רמת הגונדוטרופינים בדם עולה בניסיון של הגוף לפתור את הבעיה. לכן הטיפול בגונדוטרופינים או תרופות אחרות אינו יעיל. חשוב להדגיש שלרוב הגברים עם בעיות פריון יש רמות נורמליות של גונדוטרופינים.

עבדיקות דימות – בדיקת אולטרה-סאונד עשויה לאשש או לשלול חריגות ברקמות העדינות של הגוף. אחד הממצאים החשובים שאפשר לגלות בבדיקת אולטרה-סאונד של כיס האשכים הוא דליות (ורידים מורחבים) באזור האשכים (וריקוצלה). זהו גורם שכיח לאי פוריות גברית. כאשר קיימות דליות, כל עלייה בלחץ באזור הבטן - בשל צחוק, שיעול או התעמלות - מגבירה את זרימת הדם לאשכים דרך וריד האשכים המורחב. החום והרעלים המצטברים כתוצאה מזרימת הדם ההפוכה עלולים להפריע לייצור זרע תקין. פירוט יובא להלן, פרק מא - 'דליות האשך (וריקוצלה) - אבחון וטיפול', עמ' 216. אמנם אפשר לאבחן וריקוצלה בבדיקה גופנית פשוטה, אך הרופא עשוי לבקש בדיקת אולטרה-סאונד של כיס האשכים כדי לבחון טוב יותר את מבנה האשכים וחבל הזרע ואת זרימת הדם בהם.

עאבמקרים מסוימים, כאשר קיים חשש לחסימה באיזור הערמונית או שלפוחיות הזרע, יפנה הרופא לבדיקת אולטרה-סאונד פנימית שבה מוחדר מכשיר האולטרה-סאונד דרך פי הטבעת. בבדיקה זו אפשר לראות היטב את הערמונית, את שלפוחיות הזרע ואת קצה צינור הזרע. במקרים מסוימים כאשר יש חסימה של צינור הזרע, ניתוח לפתיחתו עשוי לאפשר הריון טבעי. כאשר אי אפשר לטפל ישירות בחסימה, אפשר לבצע שאיבת זרע מיותרת האשך או מהאשכים בטכניקות שונות שיפורטו להלן, פרק נד - 'ביופסיה של האשך או דיקור האשך', עמ' 417-416.

עבבדיקת הימצאות זרע בשתן – כשמתעורר חשש לפליטת הזרע לאחור, כפי שפורט לעיל, עמ' 181, הרופא יפנה את המטופל לבדיקת הימצאות זרע בשתן. כדי לבדוק אם זהו המצב המעכב את הפוריות בודקים הימצאות זרע בשתן הראשון שלאחר הפליטה. מציאת מספר קטן של זרעונים היא נורמלית, אך כמות גדולה של זרע בשתן תאובחן כפליטה לאחור.

עגבדיקות גנטיות – קריוטיפ ו-Y deletion – כאשר לא מתגלים זרעונים בבדיקת הזרע, או כאשר מתגלים זרעונים מועטים מאוד, יש לבצע בדיקות דם גנטיות. המידע הנדרש לבניית גוף האדם ולתפקודו התקין נמצא בחומר הגנטי (DNA - Deoxyribonucleic Acid). ה-DNA מאורגן בגנים והגנים מסודרים ב-23 זוגות של כרומוזומים, ובסך הכול 46 כרומוזומים. מתוך 23 זוגות הכרומוזומים באדם, זוג אחד נושא את התכונות הקשורות למינו של האדם (גבר או אישה). לגבר שני כרומוזומים שונים - XY ולאישה זוג כרומוזומים זהים - XX.

עדחוסרים במידע הגנטי באזורים הקשורים לייצור הזרע אצל הגבר עלולים לגרום לפגיעה קשה בייצור הזרע ולאי-פוריות. זוגות רבים סבורים כי העובדה שהוריהם היו פוריים או שאחיהם ואחיותיהם הם פוריים, מצביעה על כך כי לא קיימת בעיה גנטית. הנחה זו היא מוטעית שכן בעת החיבור בין תא הזרע והביצית של ההורים עלולות להתרחש תקלות גנטיות, כך שהצאצאים שייוולדו יהיו עם בעיית פוריות. הבדיקות הגנטיות המשמשות לבירור מצב של היעדר זרע מוחלט או של ליקוי בייצור הזרע שיש לו השפעה על הפוריות הן בדיקת הקריוטיפ ובדיקת חוסרים מיקרוסקופיים בכרומוזום Y (Y micro deletions).

עהבבדיקת קריוטיפ נבחן מספר הכרומוזומים שיש לגבר והמבנה שלהם. למשל, גבר הנושא כרומוזום X מיותר, כלומר 47 כרומוזומים שמתוכם 3 כרומוזומי מין (XXY), הוא גבר הלוקה בתסמונת קליינפלטר המאופיינת בהתפתחות לקויה מאוד של האשכים, ניוון קשה של רקמת האשך בגיל צעיר ופגיעה קשה בייצור הזרע ובהורמוני המין באשכים.

עוכרומוזום Y כולל מעט מאוד מידע גנטי, אך חלק נכבד ממנו הוא מידע גנטי הנדרש להתפתחות ולתפקוד התקין של האשכים. כפי שידוע היום יש גברים עם חסרים זעירים של כרומוזום Y. הבדלים אלה אינם גדולים דיים כדי למנוע התפתחות פיסית גברית רגילה, אך עשויה להיות להם משמעות כשמדובר בפגם בפוריות או באי-פריון מוחלט.

עזגברים עם חריגות משמעותיות בכרומוזום Y שבעבר נחשבו לעקרים, מסוגלים היום להוליד באמצעות הפקת זרע מהאשך בשילוב הפריה חוץ גופית. עליהם להיות מודעים לכך שכל בן שיוולד להם עלול לסבול מאותה חריגה ומאי פוריות, אך אי אפשר לחזות את התפתחות טיפולי הפוריות בעשורים הבאים וייתכן כי בעתיד יהיה פתרון טוב וקל יותר לבעיות פוריות מסוג זה. כאשר קיים חסר גדול מאוד, אי אפשר למצוא תאי זרע גם בניתוח להפקת זרע. חשיבות בדיקת חסרי כרומוזום Y היא באיתור הגברים שאפסה התקווה למצוא אצלם זרע אפילו בניתוח להפקת זרע מהאשך ולמנוע מהם מסכת ממושכת של ניסיונות מיותרים.

עחהלכות

עטא. אדם שיש לו שפיכה אחורית של הזרע לכיס השתן אין עליו איסור לקיים יחסי אישות עם אשתו אף על פי שחלק מהזרע עובר לשלפוחית השתן, כיוון שהוא מקיים יחסי אישות כדרך כל הארץ. מאותה סיבה אין איסור על אדם הסובל מהיפוספדיאס או אפיספדיאס לקיים יחסי אישות עם אשתו כדרך כל הארץ.

פהתייחסות הלכתית לבדיקת זרע תובא להלן, פרק מ – 'בדיקת זרע', מעמ' 192 ואילך.

פאהתייחסות לאיסור הוצאת זרע לבטלה לאדם שאינו ראוי להוליד תובא להלן, פרק נד – 'ביופסיה של האשך או דיקור האשך', עמ' 422.