ספר פוע"ה — כרך שני; פוריות, חלק שביעי; טיפול באי פוריות 45

בפרק זה יעסוק בעיקר בשיטות התרופתיות להשראת ביוץ אצל האישה. ככלל, כיום הטיפול התרופתי לאי פוריות של הגבר מועט ונקודתי, ועדיין לא נמצאה תרופה לייצור זרע. התייחסות לתוספי תזונה לצורך פוריות בכלל ולהגברת ייצור הזרע בפרט תובא להלן בסוף פרק זה, בפִּסקה 'רפואה משלימה', עמ' 279-275.

גהתייחסות לטיפול תרופתי לגבר במקרים ממוקדים הובאה לעיל, פרק לה – 'אנדוקרינולוגיה - ילדות, מתבגרות ומתבגרים', בפִּסקה 'תסמונת קלמן', עמ' 152; בפרק לט – 'אבחון אי פוריות אצל הגבר – הקדמה רפואית כללית', בפִּסקה 'הסיבות לבעיות בייצור הזרע', עמ' 179, ובפִּסקה 'הפנייה לבדיקת דם לצורך בירור הורמונלי (אנדוקריני)', עמ' 185; וכן בפרק מ - 'בדיקת זרע', בפִּסקה 'בדיקות זרע מיוחדות', עמ' 191-190.

דהתייחסות לטיפול תרופתי המיועד להסדרת בעיות אין אונות, הובאה לעיל, פרק כז - 'אין אונות והשפעותיה', בפִּסקה 'אבחון וצורות טיפול', עמ' 72, ובפִּסקה 'טיפול באין אונות – הלכות', עמ' 47-67.

המבוא רפואי כולל לתהליכים ההורמונליים אצל האישה הובא לעיל, פרק לא - 'אבחון אי פוריות אצל האישה – הקדמה רפואית כללית', מעמ' 114 ואילך.

והתייחסויות שונות להפרעות הורמונליות הגורמות להפרעות בביוץ הובאו לעיל, פרק לב - 'בדיקת ביוץ ומועדו', עמ' 126; בפרק לד - 'הפרעות הורמונליות – אנדוקרינולוגיה', עמ' 140; ובפרק לו - 'שחלות פוליציסטיות', מעמ' 153 ואילך.

זמבוא רפואי - טיפול הורמונלי להסדרת הביוץ

חטיפול תרופתי להשראת ביוץ נועד במקור לנשים שאינן מבייצות או שיש להן ביוצים נדירים. כיוון שטיפולים כאלה מגדילים גם את מספר הזקיקים המתפתחים בחודש הטיפול, הם ניתנים גם לנשים שאין להן הפרעות ביוץ במטרה להעלות את הסיכוי להריון.

טהטיפול המקובל הראשוני הינו בתרופה הוותיקה 'קלומיפן ציטרט' או לחילופין 'לטרוזול'.

יקלומיפן ציטרט' (Clomiphene Citrate) ניתנת בדרך כלל למשך חמישה ימים החל מיום 2 עד 5 לווסת. התרופה פועלת על ידי חסימת הקולטנים לאסטרוגנים בתת-הרמה שבמוח (היפותלמוס) ובבלוטת יותרת המוח (היפופיזה), פעולה שמעוררת הן הפרשת GnRH והן FSH ו-LH ובעקבות כך גירוי השחלה לגיוס זקיקים. כלומר, 'קלומיפן ציטרט' לא גורמת ישירות לביוץ, כי אם מגבירה את התהליכים הטבעיים שמובילים לביוץ. שימוש בתרופה זאת אצל נשים לא מבייצות גורם לביוץ ב-70%–80% מהמקרים. כמובן, אחוזי ההריון נמוכים מכך.

יאהשימוש בתרופה הינו בהתוויה ותחת מעקב רפואי. בדרך כלל מתבצע מעקב אולטרה-סאונד ולעתים בדיקות דם כדי לקבוע את המועד המתאים לקיום יחסי אישות או הזרעה מלאכותית. מעקב אולטרה-סאונד חשוב גם כדי לזהות מקרים שבהם מתפתחים זקיקים רבים מהמתוכנן ואז הסיכון להריון מרובה עוברים מדרגה גבוהה (שלישייה, רביעייה) עולה, ולכן יש להפסיק את הטיפול לאותו חודש.

יבתופעות הלוואי של התרופה הן בדרך כלל קלות וכוללות שינוי במצב הרוח, גלי חום (אצל כ-10% מהנשים) ולעתים בחילות וגודש בשד. פחות שכיחות הן הפרעות בראייה, שהן בדרך כלל הפיכות, ובעטיין יש להפסיק את הטיפול. עם זאת מדובר בתרופה זולה, ותיקה ובדוקה וקלה לשימוש, הניתנת במתן פומי - כדור.

יגחסרונותיה של התרופה הן השפעה אנטי-אסטרוגנית על רירית הרחם וריר צוואר הרחם, הפוגעת בסיכויי ההריון. הריון מרובה עוברים מתרחש בכ-8% מהמקרים, בדרך כלל מדובר בתאומים, אך ייתכנו גם הריונות של שלישייה ויותר. שימוש בתרופה אינו מעלה את שיעור ההפלות או מומים בעובר, ובניגוד לדעה הרווחת בעבר, מחקרים לא הוכיחו קשר ברור בין נטילה ממושכת של התרופה לבין סרטן השחלות. עם זאת, מקובל ששימוש מעבר לששה חודשים אינו יעיל ולכן בדרך כלל מקובל להגביל את משך הטיפול בתרופה זו לחודשים אחדים.

ידתרופה נוספת שהשימוש בה דומה לשימוש ב'קלומיפן ציטרט' היא 'לטרוזול' (Letrozole). מנגנון הפעולה שונה, ולכן ככל הנראה ההשפעה האנטי-אסטרוגנית השלילית פחותה. השימוש בתרופה זו להשראת ביוץ פחות שכיח. בעבר היו דיווחים על השפעות טרטוגניות בעוברים. דיווחים אלו כבר הוכחו ככל הנראה כלא נכונים, אך השימוש בתרופה עדיין פחות מקובל.

טואם השימוש ב'קלומיפן ציטרט' לא הצליח לגרום לביוץ, או שעל אף שהיה ביוץ, לא הושג הריון במשך כמה חודשים, מקובל לעבור לשימוש בזריקות להשראת ביוץ ולהגדלת מספר הזקיקים הנקראות 'גונדוטרופינים'. יש מקרים שבהם הבחירה הראשונה תהיה שימוש בטיפול כזה, בעיקר במקרים של אי פוריות מסיבה בלתי מוסברת ובחלק מהמקרים של אי פוריות על רקע הפרעה בביוץ. הזריקות מכילות את ההורמון FSH האחראי ישירות לגדילת הזקיקים בשחלה ובעקבות כך לביוץ, לרוב של כמה ביציות. יש גם זריקות המכילות בנוסף להורמון FSH גם את ההורמון LH האחראי להבשלת הזקיק.

טזיתרונות הזריקות - הן מצליחות לגרום לביוץ במרבית המקרים, לרבות במקרים של הפרעה בהפרשת גונדוטרופינים אנדרוגניים; תרופות אלו גם אינן פוגעות בריר הצווארי וברירית הרחם של האישה; יש התאמה בין המינון לתגובה, כך שאפשר לנטר ולהתאים את מינון התרופה לתגובה, בניגוד ל'קלומיפן ציטרט'.

יזחסרונות הזריקות - יש סיכון מוגבר להריון מרובה עוברים; חשש שמינון לא מבוקר יגרום לגירוי יתר של השחלות, כפי שיובא להלן; תופעות לוואי שעל פי רוב הן קשות יותר מתופעות הלוואי של השימוש ב'קלומיפן ציטרט'; מדובר בתרופות יקרות באופן יחסי. אמנם רוב המחיר ממומן על ידי קופות החולים השונות, אך גם לאחר השתתפות הקופה, העלות עדיין גבוהה מאוד יחסית לעלות הכדורים.

יחכיוון שהטיפול בגונדוטרופינים מגביר את תופעות הלוואי והסיכונים, מקובל להשלים בירור אנטומי ובירור זרע לפני תחילת הטיפול בו.

יטהטיפול בזריקות מחייב בדרך כלל מעקב קפדני אחר התגובה השחלתית בעזרת מעקב זקיקים באמצעות בדיקת אולטרה-סאונד סדרתית ובדיקות דם לרמות אסטרדיול ופרוגסטרון. המינון התרופתי משתנה לפי רמת האסטרוגן וצמיחת הזקיקים. התרופה ניתנת מהימים הראשונים של הווסת, כזריקה תת-עורית מדי יום. משך הטיפול והמינון שניתן מדי יום נקבע עבור כל אישה ואישה על פי גילה, משקלה, מבנה השחלות שלה ותגובתה לטיפולים בעבר. אצל נשים עם שחלות פוליציסטיות, לדוגמה, יש לנהוג במשנה זהירות, מפני שהשחלות שלהן נוטות להיות רגישות במיוחד לגירוי השחלתי.

כטיפול תרופתי נוסף מיועד לגרום להבשלת הביצית ולביוץ, וכן לתזמון הביוץ עם קיום יחסי אישות, או - בדרך כלל, בטיפול בגונדוטרופינים - בהזרעה מלאכותית. החומר נקרא גונדוטרופין כוריוני אנושי (human Chorionic Gonadotropin - hCG). חומר זה גורם לביוץ בתוך כשלושים ושש שעות, במקום LH של המחזור הטבעי. התרופה ניתנת כשיש זקיק בשל וכשהרמות של האסטרוגן מספיק גבוהות.

כאגירוי יתר שחלתי

כבציינו לעיל שעלולות להיות תופעות לוואי לטיפולים תרופתיים. הסיבוך העיקרי הוא גירוי יתר שחלתי (היפרסטימולציה -OHSS – Ovarian Hyperstimulation Syndrome), שהוא תגובה מוגזמת לגירוי השחלתי כתוצאה משימוש בגונדוטרופינים, או כתוצאה מהשראת ביוץ על ידי מתן hCG. התייחסות מפורטת לגירוי יתר שחלתי תובא להלן, פרק מט – 'הפריה חוץ גופית (IVF)', עמ' 329.

כגרירית רחם דקה

כדהטיפולים שנבדקו כוללים מתן אסטרוגן, אספירין, ויטמין E ו-GCSF , העשויים לסייע בשיפור עובי רירית הרחם, אך לכולם יעילות נמוכה. בעתיד ייתכן שיהיה מקום להשתלה של תאי גזע בעלי יכולת לבניית רירית חדשה.

כהנספח האם תרופות פריון קשורות בסיכונים ארוכי טווח? פרופ' דניאל זיידמן

כוטיפולי פריון קשורים בסיכונים מיידים מוכרים, כגון גירוי יתר שחלתי או עלייה בשכיחות של הריונות מרובי עוברים. ואולם, יש עדיין חוסר הסכמה ביחס למשמעותם של הסיכונים בטווח הארוך. הדאגה העיקרית היא סביב השפעות בריאותיות ארוכות טווח האפשריות בקרב נשים שקיבלו מחזורי טיפול רבים עם תרופות הורמונליות להשראת ביוץ. ברור שחלק ניכר מהחשש נובע מהעובדה שסרטן של מערכת הרבייה, ובמיוחד של השחלות ורירית הרחם מופיע בעיקר אצל נשים מבוגרות, בשנות הששים והשבעים שלהן, ולכן יש צורך במעקב של שנים רבות על מנת שנהיה בטוחים שאין חלילה עלייה בסיכון לחלות במחלות אלו שמושפעות מחשיפה להורמונים נקביים.

כזהשנה אנחנו חוגגים חמישים שנה לפתיחתה של מרפאת ה'פרגונל' במרכז הרפואי שיבא, המרפאה הראשונה בעולם שהתחילה במתן תרופות שמכילות FSH ו-LH כמו אלו המשמשות עד ימינו לעורר ביוץ. ברור אפוא שלאחר עשרות שנות שימוש יש בידינו כמות נרחבת של נתונים ממחקרים מקיפים ומהימנים ביחס לסיכון שבשימוש בתרופות פריון. גם ביחס לטיפולי הפריה חוץ גופית (IVF), הרי בעקבות שלושים וחמש שנה של טיפולי הפריה, ולאחר שבעולם נולדו כבר חמישה מיליון ילדים בזכות טיפולים מופלאים אלה, ברור שאי אפשר עוד להתייחס לטיפולי הפריה כנדירים או ניסיוניים.

כחעל אף שכיום יש בידינו מספר גדול של מחקרים עם מעקב ארוך טווח המבוסס על מספר גדול יחסית של נשים, הרי יש להכיר במגבלות שיטות המחקר. קשה לעקוב אחר השפעות ארוכות טווח של תרופות הפריון, מאחר שכעבור שנים רבות לא תמיד יש בידי החוקרים נתונים מלאים ואמינים על כל הנשים. כמו כן, ברור שאופן מתן תרופות הפריון שונה כיום במידה רבה מזה שניתן לנשים שנכללות כעת במחקר לאחר מעקב בן שנים רבות. בנוסף לכך, אי פריון בפני עצמו, למשל היעדר ביוצים טבעיים, הוא גורם לסיכון מוגבר לסרטן, ואישה שמעולם לא הרתה נמצאת בסיכון גבוה יותר בהשוואה לאישה שהרתה וילדה.

כטעד כה טרם הוכח שטיפול תרופתי להשראת ביוץ מהווה גורם סיכון עצמאי וברור לסרטן שחלות, מאחר שמחלה זו נדירה יחסית, ומופיעה בדרך כלל בשלב מאוחר בחיים, שנים רבות לאחר השלמת טיפולי הפריון והולדת הילדים. סיכום עדכני של כל המחקרים שנעשו עד כה מעודד, ומורה שאין קשר סיבתי חזק בין טיפולי השראת ביוץ לבין סרטן שחלות חודרני. העלייה שנצפתה בסיכון להתפתחות גידולי שחלה בעלי ממאירות גבולית יכולה לנבוע מהמאפיינים הייחודיים של גידולים אלה או מהטיית מעקב.

למחקרים רבים ניסו לבדוק את הקשר בין תרופות להשראת ביוץ לבין סרטן שד. תוצאות המחקר סותרות, ולא הוכח קשר חד משמעי בין זריקות להשראת ביוץ לבין סרטן השד. הקשר שנמצא – בחלק מהמחקרים – בין נטילת איקקלומין לסרטן שד כעבור שנים רבות, מורה כי יש צורך בשיקול דעת זהיר בעת מתן איקקלומין. עד שיתקבלו תוצאות נוספות ממחקרים שיכללו מעקב ארוך טווח אחר נשים שטופלו באיקקלומין, יש להקפיד על מתן התרופה רק על פי הסיבות הרפואיות המקובלות, תחת ניטור ומעקב מסודרים ותוך הגבלת מספר הטיפולים.

לאהסיכון לסרטן רירית הרחם נמצא מוגבר בנשים הסובלות מאי-פריון, בייחוד נשים עם ביוצים לא תכופים. המחקר ביחס לקשר בין תרופות להשראת ביוץ לבין סרטן רירית הרחם אינו מספק ולא קיים מידע המורה על קשר חד משמעי.

לבנשים צריכות לדון עם הרופא המטפל בסכנות הכרוכות בטיפולים הכוללים תרופות להשראת ביוץ. יש גם לידע אותן באשר לקשר בין אי-פריון לבין התפתחות ממאירויות אלה. עליהן לשקול את שיעור הסיכון הנובע מהקשר הלא ברור עם סרטן שחלות, שד ורירית הרחם אל מול התועלות הברורות של תרופות להשראת ביוץ. עבור מרבית הנשים שסובלות תקופה ממושכת מאי פריון, התועלת בשימוש בתרופות להשראת ביוץ ברורה ומוכחת.

לגהלכות

לדטיפול תרופתי ודיני וסתות

להא. מותר לטפל באמצעים תרופתיים, אך יש לעשות זאת באחריות ותחת בקרה על פי הנחיות רפואיות מדויקות. יש להביא בחשבון שבטיפולים תרופתיים עלול להיות לעתים סיכון, שהוא אסור מבחינה רפואית והלכתית. במיוחד אמורים הדברים בטיפולים הורמונליים אגרסיביים, שלצד ההכרח בהם כדי להגיע למטרה הנכספת של הולדת ילדים, צריך גם לגלות אחריות וביקורת הן מצד הרופאים הן מצד המטופלים על אופן הנטילה, על המינון ועל כל אמצעי הזהירות שיש לנקוט מבחינה רפואית.

לוב. ככלל, כיוון שמוחזק שטיפול תרופתי כגון זה משנה את מהלך הווסת הרגיל אצל האישה, עליה לדעת שכשהיא נוטלת טיפול תרופתי או זריקות, ישתנה יום הווסת הרגיל.

לזג. אישה הנוטלת טיפול תרופתי המשנה את מועד הביוץ, והתברר על פי בדיקות רפואיות, כגון בדיקות דם או אולטרה-סאונד, מהו מועד הביוץ שלה, מותרת בחיי אישות בימים הראשונים לאחר הביוץ, אף בעונת וסתה, כיוון שהסיכוי שתראה בהם דם נמוך ביותר. יש מי שהתיר בימים אלו בתנאי שתבדוק עצמה קודם תשמיש. ויש מי שהתיר בעונת הפלגה ובעונת החודש וכן בעונת אור זרוע, אך הורה להחמיר בעונה בינונית ובווסת קבוע.

לחד. אישה שנוטלת טיפול תרופתי המשנה את מועד הביוץ, כפי שמופיע בהלכה הקודמת, כיוון שאין יום מסוים שדווקא בו היא עלולה לראות, צריכה לבדוק את עצמה לפני תשמיש בכל הימים שבהם היא עלולה לראות דם. ויש מי שהורה שאסורים בחיי אישות בכל אותם הימים.

לטה. אישה שנוטלת טיפול תרופתי המשנה את מועד הביוץ, כפי שמופיע בהלכות הקודמות, ובמשך שלוש פעמים רצופות הגיעה וסתה בזמן קבוע לאחר הביוץ, קבעה לה וסת לאותו מספר ימים לאחר הביוץ, ומותרת בשאר הימים.

מבכל מקרה, כאשר מועד הווסת התאחר כתוצאה מנטילת הטיפול התרופתי, גם אם האיחור שונה בכל פעם, אינה חוששת לווסתה אלא רק לאחר שעבר הזמן הקצר ביותר מתוך שלוש הפעמים.

מאו. יש מי שהורה שאישה שלא נוטלת תרופות ובדקה את מועד הביוץ שלה באותו חודש נחשבת למסולקת דמים בעשרת הימים הראשונים לאחר הביוץ ואינה חוששת בהם לעונת וסתה אם נופלת באותם ימים, ובימים שלאחר מכן דינה ככל אישה שחוששת בעונות הווסת שלה.

מבז. אישה שמקבלת טיפול תרופתי, ובכל זאת מרגישה את כל ההרגשות המלוות את קבלת הווסת (כמו ב"ווסת הגוף"), תשאל שאלת חכם האם לחשוש שהטיפול התרופתי לא שינה את הווסת.

מגהתייחסות לצורת מתן הזרע לצורך הזרעה מלאכותית או הפריה חוץ גופית שמועדה חל ביום פרישה סמוך לווסת תובא להלן, פרק מח – 'הזרעה מלאכותית (IUI)', עמ' 311-310.

מדהזרקה על ידי הבעל בזמן נִדה

מהכאן תובא התייחסות נקודתית לשאלה זו בלבד. התייחסות ופירוט בכלל לטיפול בין איש לאשתו בזמן שהם אסורים תובא להלן בכרך הרביעי, פרק פט – 'טיפולים רפואיים בין איש ואשתו', מעמ' 111 ואילך.

מוכיוון שטיפולי פוריות מצריכים כוחות נפש ועלולים להכביד על בני הזוג, המטרה היא להקל עליהם במקומות שהדבר אפשרי מבחינה הלכתית.

מזח. ברור שעדיף לקחת טיפול שבו האישה יכולה להזריק לעצמה, אם מבחינה רפואית אין הדבר משנה את טיב הטיפול.

מחט. ככלל, הבעל אינו יכול להזריק לאשתו בזמן שהם אסורים, כיוון שאסור לו לנגוע באשתו, וגם אסור לו להסתכל במקומות המכוסים שבה. אך אם האישה לא יכולה להזריק לעצמה והליכה לאחות שתזריק לה מסורבלת וקשה עליה, אפשר בשעת דחק כזאת שהבעל יזריק דרך פתח קטן שינקבו מראש בבגד באופן שימנע ממנו לגעת באשתו, אלא הבגד יחצוץ וגם יכסה את מקום ההזרקה באשתו. מדובר בנגיעה שאינה של חיבה, ואין נגיעה בגוף אלא רק דרך בגד. הזדקקות לגורמים חיצוניים והחשיפה בשעת הטיפולים עלולה לגרום לבני הזוג בכלל ולאישה בפרט, אי נוחות ולעתים אפילו עגמת נפש, כיוון שבני הזוג רוצים לשמור עניין זה לעצמם בסוד. טעמים נוספים להקל הם הטִרחה להגיע למקום ולאדם שיוכל להזריק, ולעתים גם הצורך בתשלום עבור הטיפול. יש להביא בחשבון שטיפולי פוריות כרוכים לעתים בזריקות לתקופה ממושכת, ולכן יש מקום להקל בשעת דחק גדולה כזאת.

מטשבת ויום טוב

נתרופות

נאי. בני זוג ללא ילדים העוברים טיפולי פוריות מוגדרים כחולה שאין בו סכנה. דיון על ההגדרה הובא לעיל, פרק מב - 'הגדרת טיפולי הפוריות מבחינה הלכתית', עמ' 228-227.

נביא. מותר לקחת תרופות לטיפולי פוריות בשבת, בפרט יש להקל אם האדם התחיל לקחת תרופה זו כמה ימים לפני שבת. לעומת זאת, יש המתירים נטילת תרופות במצבים כאלה, בשינוי בלבד.

נגיב. מותר לקרוע את נייר העטיפה שסביב התרופה, אך לא יקרע במקום האותיות, אלא ביניהן, אפילו באותה מילה. כדי להימנע משאלות הלכתיות יש להכין את התרופות לפני שבת38.

נדיג. מותר לחתוך גלולה או פתילה לשני חצאים שווים, כדי להשתמש רק בחציה, ואין בזה משום איסור מחתך. יש גלולות שאסור לחתוך אותן מסיבות רפואיות. אפשר להתייעץ עם הרוקח בעניינים כאלה.

נהיד. מותר לקחת תרופות שאין בהן טעם לצורך טיפולי פוריות בצומות, בתשעה באב וביום הכיפורים. לכתחילה בוודאי רצוי, אם אפשר מבחינה רפואית, לקחת את הכדורים לפני תחילת הצום ולאחר סיומו. בצומות הקלים מותר גם לשתות מים עם התרופות. בתשעה באב וביום הכיפורים מותר לבלען ללא מים או עם מעט מים מרים.

נוהתייחסות לנטילת תרופות בשבת כדי לאפשר תפקוד מיני תקין הובאה לעיל, פרק כז – 'אין אונות והשפעותיה', עמ' 76-75.

נזזריקות

נחטו. מותר להזריק בשבת וביום טוב זריקות תת עוריות או תוך שריריות לחולה שאין בו סכנה וגם לצורך טיפולי פוריות, כיוון שבעצם פעולת ההזרקה אין איסור תורה. אך זריקות תוך ורידיות יש בהן איסור תורה, שכן צריך להוציא מעט דם כדי לוודא שהמחט נמצאת בווריד, ויש בזה משום איסור דישה. לכן מותר להזריק אותן רק לחולה שיש בו סכנה, או על ידי גוי גם לחולה שאין בו סכנה. ויש פוסקים שהתירו להזריק זריקות תוך ורידיות גם לחולה שאין בו סכנה.

נטטז. אם אפשר, יש להעדיף הזרקת זריקות לפני שבת ולאחריה ולא במהלך השבת עצמה. אפשר להיעזר לשם כך בזריקות עם טווח פעולה ארוך (Depot).

סיז. זריקות מסוימות לצורך פוריות צריכות להינתן בשעה מסוימת מדויקת, כגון זריקת אוביטרל (Ovitrelle) שגורמת שהביוץ יתרחש 36 שעות לאחר מכן. במקרה שבו אי אפשר להזריק לפני השבת או אחריה, מותר להזריק גם בשבת.

סאיח. מכיוון שאין איסור בזריקה תת עורית בשבת, אין צורך להיכנס לקשיים ולהוצאה ממונית כדי להימנע מזריקות כאלה. אך אם אפשר עדיף שגם זריקה תת עורית תיעשה בשבת על ידי גויה.

סביט. יש אומרים שאם אפשר, עדיף להכניס את המחט למזרק לפני שבת בתנאי שאפשר לשמור על סטריליות המחט. אם אי אפשר – יש מקום להקל לתחוב את המחט גם בשבת.

סגכ. מותר למדוד את כמות התרופה המוכנסת למזרק. מדידה של מצווה מותרת, וכל שכן במקום חולי.

סדכא. אבקה שנמסה במים מותר לערבב אותה עם נוזל לצורך יצירת תרופה בשבת, ואין בזה איסור לישה כיוון שהתרכובת המוכנה היא נוזלית.

סהכב. מעיקר הדין, הכנסת עירוי תוך-ורידי בשבת לשם עירוי נוזלים דינה כדין זריקה תוך ורידית, כפי שהובא לעיל הלכה טו. אם מדובר בעירוי תת עורי לשם עירוי נוזלים, מותר, כי אין הכרח שיצא דם בזמן הכנסת המחט, ועוד, שלא ניחא ליה. למעשה, מציאות כזאת אינה מצויה בטיפולי פוריות.

סוכג. אין איסור לשבור את האמפולה כדי להוציא ממנה את החומר המוזרק, כיוון שהאמפולה אינה ראויה לשימוש חוזר, והדבר דומה לחבית רעועה שמותר לשוברה בשבת.

סזכד. אסור להשתמש בשבת בצמר גפן טבול באלכוהול כדי לנקות את אזור הזריקה, היות שלשם כך נדרשת סחיטה, שהיא פעולה האסורה בשבת. לכן יש לשפוך קודם את נוזל החיטוי על הפצע, אפשר בעזרת טפי, ואחר כך לנגב בצמר גפן, או להשתמש בבית אחיזה או בחתיכה גדולה של צמר גפן, כך שהקצה הנשאר ביד יישאר יבש. ויש שלא חששו מדין סוחט בשבת כיוון שהנוזל הנסחט הולך לאיבוד, ואין דרך סחיטה בכך.

סחכה. רצוי להימנע מקריעת צמר גפן בשבת, וטוב להכין צמר גפן תלוש מבעוד יום. במקום הצורך אפשר להקל בכך אם מקפידים שלא לחתוך לפי מידה רצויה, ויש אוסרים62.

סטכו. אין איסור צביעה של צמר גפן במקרים כאלה, מפני שזה דרך לכלוך.

עכז. מותר להשתמש בשבת בחומר סינטטי שאינו סופג, כגון ניילון, לצורך חיטוי באלכוהול או יוד וכיוצא בזה.

עאהתייחסות להזרקה לאבר המין הגברי בשבת הובאה לעיל, פרק כז - 'אין אונות והשפעותיה', עמ' 76.

עבמשחות

עגכח. משחות - לכתחילה יש ללחוץ על השפופרת ולהוציא את המשחה ישירות על הגוף במקום הנדרש, ואם צריך להוציא את המשחה באופן אחר, כגון על ידי מקלון - מותר. בכל מקרה, יש להקפיד שלא למרוח את המשחה אלא שהמשחה תימרח מעצמה. ומותר לשים תחבושת או פלסטר על המשחה, אף על פי שתימרח על ידי כך.

עדרפואה משלימה

עהבשנים האחרונות התרבו הפניות לרפואה המשלימה, ואף קופות החולים מפעילות מרפאות העוסקות בתחום זה.

עוהרפואה המשלימה מדגישה את ההסתכלות הכוללת (הוליסטית). היא מביטה על האדם כמכלול שלם ולא מתמקדת רק בבעיה הרפואית. שאיפתם של העוסקים בתחום היא לרפא את האדם ולא רק את המחלה. גם אם הדרכים שבהן הרפואה המשלימה משתמשת אינן מוגדרות מבחינה רפואית, וגם אם קשה למדוד אותן בכלים מדעיים מקובלים, מתברר שבמבחן התוצאה תיתכן בה תועלת רבה.

עזבבחינת השפעתו של טיפול כלשהו יש לבדוק מגוון רחב של השפעות לא מוגדרות של הטיפול, כמו: ההקשבה הסבלנית ותשומת הלב שמקדיש המטפל למטופל במהלך הטיפול; עיצוב ציפיותיו של המטופל; הורדת מידת החרדה שלו; עיצוב מודעותו העצמית למה שעובר עליו. על אף נטייתם של המטפלים הקונבנציונליים לראות בהשפעות אלה חלק מתופעת האינבו ולא לייחס להן משמעות "אובייקטיבית", ייתכן שברפואה המשלימה מתקבל אפקט אינבו שונה, מתוגבר, התורם לשינוי תפיסת המחלה, ובכך תורם לשביעות רצונו של המטופל, לשיפור הרגשתו ולעתים אף להחלמה "אובייקטיבית" מן המחלה עצמה.

עחהציפיות, האמונה, הדמיון, הסמל והמשמעות אשר מטופל מייחס לתופעות שונות, וגם השכנוע העצמי, ממלאים כולם תפקיד ביכולתו "ליהנות" מטיפול כזה או אחר, גם אם יעילות הטיפול לא הוכחה במחקר מבוקר, בין השאר עקב העובדה שמערכות אלה של ציפיות, אמונות, דעות ותפיסת העצמי לעולם אינן זהות אצל שני מטופלים שונים. נראה לי ולרבים מעמיתי הרופאים שיש להכיר בחלק משיטות הרפואה המשלימה כמוצלחות, במיוחד בהפקת אפקט אינבו בעל תרומה משמעותית לשביעות רצונו, הרגשתו ואיכות חייו של המטופל; ואם הטיפול ניתן בידיעה מראש שכך הוא הדבר, אין לראות בו אחיזת עיניים או שרלטנות. כל אלה מסבירים את נהייתו של הציבור אחר הרפואה המשלימה, ואליהם יש להוסיף את אכזבתו של הציבור מהתמחות היתר שפשתה בדורנו ברפואה הקונבנציונלית, אשר הביאה להתייחסות בלתי הוליסטית, לא אינטגרטיבית למטופלינו, תוך שימוש מוגבר באמצעים האולטרא-טכנולוגיים הרבים שמעמידה לרשותנו הרפואה המודרנית. אמצעים אלה מאפשרים העמדת אבחנה ביולוגית מדויקת ומדידה, אך לעתים תוך התעלמות מנפשו, רוחו וסביבתו החברתית של המטופל, כאשר לאלה האחרונים השפעה רבה על תפיסת הבריאות, הקלת הסבל ואיכות החיים. פרופ' יונתן הלוי, רפואה משלימה ואלטרנטיבית, עמ' 19-18

עטהרפואה המשלימה כשמה כן היא - היא יכולה להשלים את הרפואה הקונבנציונלית, אך במקרים רבים אינה יכולה לשמש לה תחליף, ובייחוד במקרים של צורך בטיפול דחוף או ממוקד. שילוב נכון בין רפואה קונבנציונלית ממוקדת לבין רפואה משלימה כוללת הוא הדרך המומלצת.

פהרפואה הרגילה פותרת בעיות על ידי תרופות שנוסו פעמים רבות על בני אדם רבים. לכן יותר קל להשליך מאדם אחד על אדם אחר. העובדה שתרופות כאלה בדוקות ואמינות מאפשרת את השימוש בהן גם במקרים או בזמנים שיש בהם שאלה הלכתית. לעומת זאת, הרפואה המשלימה מתאימה את הטיפול לכל אדם ואדם; היא אינה מתמקדת בדרך כלל במחלה אלא באה לחזק את הגוף בכלל ולהאיץ את יכולת הריפוי העצמית שלו, כדי שהאדם יוכל להתגבר על המחלה.

פאאחת הבעיות המשמעותיות ביחס לרפואה המשלימה, העשויה לגרום גם לשאלות הלכתיות, היא העובדה שהכללים משתנים מאדם לאדם וממקרה למקרה, כיוון שהרפואה המשלימה מסתמכת על אבחון כולל רחב ביותר, ובהתאם לכך גם סוג הטיפול משתנה מאוד. כיוון שיש ויטמינים ותוספי תזונה המומלצים גם על ידי הרפואה הקונבנציונלית, כמועילים או לפחות ככאלה שלא עלולים להזיק, יותר קל להיעזר בהם. לעומת זאת, יש תוספי מזון מורכבים הדורשים בירור מעמיק יותר, ואפשר לקיים בירור כזה עם רופא המשפחה.

פבאי אפשר להתעלם מהעובדה שיש בין המרפאים הטובים, המקצועיים והישרים גם שרלטנים, דבר שעלול להוציא שם רע בטעות על התחום כולו. יש ביניהם היודעים לעצמם שאינם מטפלים אלא הם מספקים אשליה כזאת לפונים אליהם עבור בצע כסף, ויש שחושבים בתמימותם שהם יכולים לטפל אך למעשה אין בידם כלים ואמצעים לסייע. לרוב האנשים קשה מאוד להבחין בין מטפל ראוי למי שאינו ראוי. לכן יש לברר היטב לפני פנייה למטפל כזה, מיהו ומה הכשרתו. כדאי גם לקבל המלצות מאנשים שטופלו בהצלחה על ידי המטפל, להתייעץ עם רופא המשפחה, וכיוצא בזה.

פגשימוש ברפואות הומאופטיות

פדסוף דבר, כל שיטת ריפוי אף אם אינה רציונלית וכל שכן אם יש לה הסבר הגיוני משלה, אף אם אינה מקובלת על המדע השגרתי, אין בה שום חשש להשפעה פולחנית או אמונות נסתרות ולכן אין לענ"ד שום בסיס הלכתי לאוסרה. הרב חיים דוד הלוי, שו"ת עשה לך רב, חלק ה, סימן יג

פהכט. מותר להיעזר בתרופות הומאופטיות אף על פי שיש מחלוקת האם הן מסייעות אם לאו, וכן בשאר סוגי תרופות שלא הוכח מבחינה מדעית שהן מסייעות לריפוי, ויש מי שהורה לאסור בזה.

פושבת

פזל. אדם הנוטל ויטמינים כדי לחזק את עצמו, יש דעות שונות לגבי היתר נטילתם בשבת. יש מי שכתב לאסור משום שהם בכלל תרופות רגילות שאסור לנטלן בשבת. אך למעשה יש להתיר כיוון שרוב העולם רגילים להשתמש בהם גם אם אינם חולים, ולכן הם נחשבים למאכל בריאים. ויש מתירים כיוון שאינם מרפאים את הגוף אלא מחזקים אותו מעט מעט.

פחלא. גם לפי הדעות האוסרות, מעוברת הצריכה ליטול ויטמינים כדי למנוע נזק לבריאותה שלה או של הוולד, מותר לה ליטלם בשבת, אם אינה יכולה ליטלם לפני השבת ולאחריה.

פטכשרות

צלב. מותר לחולה שאין בו סכנה ליטול תרופה הומאופטית שלא ידוע אם היא כשרה. הטעם: בדרך כלל הרכיב שעלול להיות בעייתי מבחינת כשרות מדולל מאוד מאוד ומתבטל מבחינה הלכתית; התרופה נלקחת שלא כדרך הנאתה דהיינו בבליעה; בדרך כלל האיסור נותן טעם לפגם.

צאפסח

צבהרבנות של קופת חולים כללית והבדצי"ם השונים מפרסמים בכל שנה רשימות של תרופות כשרות לפסח. בנספח לרשימות אלו מתפרסמת גם רשימה של תרופות לא קונבנציונליות והומאופטיות כשרות לפסח.

צגלג. אם יש טעם בתרופה ויש בה חשש חמץ, יש להחמיר לגבי נטילתה בפסח.

צדלד. תרופה שאין בה טעם, מותר לחולה שאין בו סכנה ליטול אותה אף על פי שיש בה חשש תערובת חמץ.

צהמצאתי חובה בנפשי לפרסם בשער בת רבים (בהסכמת מרנן ורבנן בעל שבט הלוי והגרי"ש אלישיב שליט"א), שכל אותם האנשים אשר נוטלים תרופות מחמת בעיות רפואיות, כגון לחץ דם, סוכרת או חולי לב, כליות ושאר אברים פנימיים, וכן אלו הסובלים מבעיות נפשיות וכדומה, רשאים לקחת את תרופותיהם בלי שום חשש ופקפוק כלל, בין אם הם מופיעים ברשימת התרופות הכשרות ובין אם הם אינם מופיעים. הרב שמואל אליעזר שטרן, קובץ בירורים שביבי אש, סימן לא

צולה. תרופה שלא נמצאת ברשימת התרופות הכשרות לפסח, ויש בה טעם, ויש צורך חשוב לבלוע אותה, מותר לחולה שאין בו סכנה להכניס אותה לתוך קפסולה כשרה ריקה שאפשר לרוכשה בבתי המרקחת, ולבלוע אותה.

צזנספח מדיניות מכון פוע"ה בקשר לרפואה משלימה

צחבמסגרת עבודת מכון פועה בכלל ובמפגש עם זוגות עם בעיות פוריות בפרט, עלתה השאלה העקרונית האם נכון ועד כמה אפשר להיעזר ברפואה המשלימה לסוגיה השונים.

צטלאחר בחינה זהירה והתייעצות עם מומחים בתחומים השונים של הרפואה המשלימה אימצנו את ההמלצה שקיבלנו בזמנו מפרופ' רפי קרסו: אין לפסול את הרפואה המשלימה, אך כמובן יש להמשיך ולטפל ברפואה הרגילה. השילוב הנכון בין הרפואה הרגילה והרפואה המשלימה עשוי לאפשר את קבלת היתרונות המיוחדים שיש בכל אחת מהן.

קהמלצה זו נתקבלה גם בעקבות הניסיון שהצטבר במשך השנים וההתרשמות מזוגות רבים שהצליחו להיעזר ברפואה המשלימה, כגון: תזונה מכוונת לשחלות פוליציסטיות, דיקור סיני לסידור מחזור, ורפלקסולוגיה לזירוז לידה. בהתאם לכך מכון פוע"ה מכוון את הזוגות לאפשרויות השונות ומציע להיעזר באמצעים כאלה על פי מצבם האישי של בני הזוג, באופן המאפשר שילוב נכון של הרפואה הרגילה עם הרפואה המשלימה.