ספר פוע"ה — כרך שני; פוריות, חלק שביעי; טיפול באי פוריות 46

ברקע רפואי ראשוני הובא לעיל, פרק לז – 'בדיקות רפואיות לאבחון אי פוריות על רקע מכני אצל האישה', בפִּסקה 'היסטרוסקופיה אבחנתית', עמ' 168-166.

גהיסטרוסקופיה (Hysteroscopy) ניתוחית היא פעולה כירורגית בתוך חלל הרחם. בטכניקה זו מוחדר מכשיר אופטי בקוטר של כ-9–10 מ"מ דרך הנרתיק ודרך צוואר הרחם, ללא חתך, וכן מכשירים כירורגיים לביצוע הפעולות הדרושות. לצורך פעולה זו מזליפים נוזלים לרחם בקצב קבוע, כדי להרחיב את חלל הרחם ולאפשר צפייה בדפנותיו. הפעולה מתבצעת בחדר ניתוח בהרדמה כללית או מקומית.

דההיסטרוסקופיה הניתוחית היא פעולה קצרה יחסית, שנמשכת כ-15–30 דקות. תהליך ההחלמה קצר, וברוב המקרים המטופלת יכולה לשוב לביתה לאחר כמה שעות התאוששות. טכניקה זו יעילה ומתקדמת, ומאפשרת התמקדות אך ורק באזור הממצאים שאינם תקינים. כך היא עשויה למנוע פעולות מיותרות או מזיקות, ואף למנוע כריתת רחם.

ההיסטרוסקופיה ניתוחית מתבצעת בעיקר עקב הסיבות הבאות:

ו• כריתת פוליפ תוך רחמי.

ז• כריתת שרירן (מיומה) בולט בתוך חלל הרחם.

ח• הסרת מחיצה או הידבקויות תוך רחמיות.

ט• מניעת דימומים בלתי סדירים מהרחם.

יההמלצה בדרך כלל היא לבצע את הפעולה מיד לאחר תום הדימום הווסתי, ראה הסבר על כך לעיל, פרק לז – 'בדיקות רפואיות לאבחון אי פוריות על רקע מכני אצל האישה', בפִּסקה 'היסטרוסקופיה אבחנתית', עמ' 167.

יאהפעולה מתבצעת לאחר צום של שש שעות לפחות, משיקולי הרדמה. לאחר הניתוח יש להגיע לביקורת.

יבכריתת פוליפ ושרירן

יגרקע רפואי ראשוני הובא לעיל, פרק לח – 'שרירנים (מיומות) ופוליפים', מעמ' 171 ואילך.

ידאם תוך כדי ביצוע בירור פוריות מתגלה פוליפ ברחם שגודלו ומצבו עלולים להפריע לפוריות האישה, הנטייה של הרופאים, בדרך כלל, היא לכרות אותו. הדרך המומלצת לאבחן אותו ולהוציאו היא בהיסטרוסקופיה, ובשום אופן לא בגרידה, כיוון שגרידה עלולה לגרום להידבקות תוך רחמית, מפני שמקום הפוליפ נשאר פתוח ונצמד לדופן האחרת. יש לאתר את הפוליפ, למצוא את הבסיס שלו, לכרות אותו בשלמותו מבסיסו בצורה מדויקת, ואז להוציא אותו מחלל הרחם.

טוהדברים נכונים על אחת כמה וכמה כאשר מדובר בשרירן הבולט לתוך חלל הרחם, שאין שום אפשרות להוציאו בגרידה, כיוון שהוא גוש נוקשה שמקורו בשריר הרחם ולא ברירית הרחם, וזאת נוסף על הצורך שנזכר לעיל, למנוע הידבקות תוך רחמית.

טזכיוון שהשרירן בא מאזור עמוק יותר בדופן הרחם, יש לכרות אותו בשלמותו, מבסיסו, גם את החלק שבולט לתוך הרחם וגם את בסיסו שנמצא בדופן הרחם. אם לא כורתים אותו מבסיסו, הוא עלול לשוב ולגדול. מכשיר הניתוח שבו משתמשים הוא מעין לולאה חשמלית שבאמצעותה מבצעים את הכריתה.

יזהסרת מחיצה ברחם - כיום מקובל שהסרת מחיצה ברחם צריכה להיעשות רק אצל נשים שהיו להן הפלות עקב קיום מחיצה או שהמחיצה גדולה מ-50% מאורך הרחם.

יחהניתוח המתבצע הוא פתיחת המחיצה ולא הסרתה כדי לא לפגוע בשריר הרחם.

יטהתייחסות להסרת רירית הרחם (אבלציה – Ablation) באמצעות היסטרוסקופיה תובא להלן בכרך הרביעי, פרק פב – 'כריתת רחם ותחליפיה', עמ' 25–26.

כלפרוסקופיה (Laparoscopy) היא צורת בדיקה של אברי האגן או טיפול בהם באמצעות לפרוסקופ. סיב אופטי מוחדר דרך חתך קטן בדופן הבטן, בטבור או סמוך לו, תוך הזרמת פחמן דו-חמצני (CO2) לחלל הבטן. כך יכול הרופא המנתח לראות את השחלות, את החצוצרות, את הרחם ואת חלל הבטן בבירור, כדי לאבחן תקינות או תופעות חריגות. שיטה זו משמשת גם לנטילת ביופסיה, לכריתת ציסטות, לכריתת שרירנים, לכריתת רחם, לטיפול באנדומטריוזיס ולהפרדת הידבקויות. אפשר לבצע באמצעות לפרוסקופיה גם ניתוחים כירורגיים וניתוחים גינקולוגיים, תוך שימוש בכלי ניתוח זעירים. אופן זה של ניתוח מונע את הצורך בפתיחת הבטן ומאפשר כמעט כל סוג של ניתוח גינקולוגי כולל ניתוחים אונקולוגיים ללא חתך קלאסי אלא עם חתכים מזעריים.

כאפירוט - הערכת אי פוריות נשית כוללת בדיקה מלאה של האגן. בדיקה זו מספקת מידע מסוים בנוגע לגודל אברי האגן, ובייחוד של הרחם והשחלות, ולתנועתיות שלהם. כאשר הרקע הרפואי של האישה או בדיקת האגן מעידים על אי תקינות באגן כגון אנדומטריוזיס, ציסטות בשחלות, רקמה צלקתית, גידולים ברחם או גושים אחרים, יש לצפות ישירות באנטומיה של האגן. בעבר חייבה תצפית כזאת אשפוז בבית החולים וניתוח לפתיחת חלל הבטן, והייתה כרוכה בימי אשפוז רבים לפני הניתוח ולאחריו ובהפסד ימי עבודה, וחלפו שבועות אחדים עד להחלמה מלאה. כיום משתמשים בטכניקת הלפרוסקופיה, שהיא הליך פחות פולשני, הן לשם אבחון – לפרוסקופיה אבחונית, והן לשם טיפול – לפרוסקופיה ניתוחית.

כבביצוע לפרוסקופיה דורש בדרך כלל אישפוז קצר של 6–12 שעות, ולעתים יש צורך באשפוז של יממה או שתיים. ככלל משתמשים בהרדמה מלאה למשך הניתוח. מחט דקה מוחדרת דרך הטבור, והרופא משתמש בפחמן דו-חמצני כדי לנפח ולמתוח את חלל הבטן והאגן. בשלב זה מוציא המנתח את המחט ומחדיר במקומה את הלפרוסקופ עם מצלמת הווידאו. כך מתאפשרת תצפית טובה על האברים הפנימיים של האגן. אם יש צורך בתצפית מדוקדקת יותר, אפשר להשתמש במכשירי מתכת דקיקים המוחדרים דרך חתכים קטנים נוספים בדופן הבטן, שבעזרתם אפשר להזיז את האברים הפנימיים של האגן. הכאב לאחר הניתוח הוא בדרך כלל קל, ונובע על פי רוב משאריות של פחמן דו חמצני, המנפחות את חלל הבטן ולוחצות על הסרעפת או הרקטום ונספגות במשך יום-יומיים, שלאחריהם הכאב שוכך. בדרך כלל החתכים מתרפאים ונותרות צלקות קטנות מאוד.

כגטהרה

כדהיסטרוסקופיה

כהא. היסטרוסקופיה ניתוחית נעשית בדרך כלל בהרדמה. מסיבה זו וגם עקב הצורך בהכנסת מִכשור רפואי מתאים, אין הרופא משתמש בהיסטרוסקופ דק. כיוון שלרוב קוטר המכשיר מעל 5 מ"מ, יש החוששים לדעה שאי אפשר לפתיחת הקבר בלא דם. אך למעשה אפשר להקל בדבר, כיוון שיש שלא חששו לכך בפתיחה מהחוץ פנימה, וגם כיוון שיש המקלים עד פתיחה של 19 מ"מ. ראה גם בהלכה הבאה.

כוב. יש לברר את סוג הטיפול שנעשה באמצעות ההיסטרוסקופ. השאלה היא אם מדובר בפעולה ניתוחית קלה כגון הוצאת פוליפ שנמצא על גבעול, שאז יש להקל בכך, או בפעולה אגרסיבית יותר ככריתת שרירן (מיומה) או הסרת מחיצה גדולה. במקרה של פעולה אגרסיבית, יש שחששו שעקב ריבוי הדם קשה להבדיל בין דם שבא מחמת הפציעה לבין דם האוסר. למעשה, אם מדובר בפעולה ניתוחית קלה, אפשר להקל. אם מדובר בפעולה ניתוחית אגרסיבית יותר, יש לבדוק כל מקרה לגופו ותשאל שאלת חכם.

כזג. אם הטיפול נעשה בתוך שבעה נקיים, תבדוק האישה את עצמה בכל הימים לפני הטיפול, והדימום שנגרם כתוצאה מההיסטרוסקופיה אינו סותר את ספירת שבעה הנקיים. למעשה אין טעם שתבדוק את עצמה כל זמן שיש דימום, לכן תמתין ותבדוק את עצמה לאחר תום הדימום, עד סוף שבעה נקיים. אם הטיפול מתבצע לקראת סיום שבעה נקיים, והדימום נמשך גם ביום השביעי, תשאל שאלת חכם.

כחלפרוסקופיה

כטד. כיוון שאין כניסה לרחם כלל אלא פציעה של דופן הבטן, אין האישה נאסרת.

לה. בחלק מהמקרים, כאשר הרופא מבצע לפרוסקופיה, הוא מבצע גם היסטרוסקופיה, כיוון שהאישה ממילא מורדמת, ואינו מקפיד לקחת היסטרוסקופ דק. כמו כן, כדי לבדוק את המעבר בחצוצרות, הרופא מזרים יוד או חומר אחר דרך הרחם. כיוון שייתכן שקוטר ההיסטרוסקופ עבה יותר, אם כן, יש כאן שאלה של אי אפשר לפתיחת הקבר בלא דם, כפי שמפורט לעיל.

לאשיטות נוספות לכריתת שרירנים שאינן מתאימות למטרות פוריות תובאנה להלן בכרך הרביעי, פרק פב – 'כריתת רחם ותחליפיה', עמ' 26.

לבהתייחסות לקריותרפיה תובא להלן באוצר המושגים, ערך קריותרפיה.