ספר פוע"ה — כרך שני; פוריות, חלק שביעי; טיפול באי פוריות 49

בהגדרות

גהפריה חוץ גופית היא פעולת הפריה של ביצית אישה על ידי תא זרע, מחוץ לגוף האישה, והחזרת הביצית המופרית (קדם עובר) לרחם האישה, או הקפאת הביצית המופרית, והחזרתה בעתיד לרחם האישה. היילוד הנולד בשיטה זו כונה בפי העם 'תינוק מבחנה' על שם השלב הראשוני של ההפריה במבחנה. הפעולה נקראת: In Vitro Fertilization – IVF, דהיינו הפריה במעבדה, בניגוד לטיפולי פוריות הנעשים בתוך הגוף – In Vivo – כגון הזרעה מלאכותית.

דבפרק זה יידונו הנושאים של הפריה חוץ גופית בין איש לאשתו. הפריה חוץ גופית תיתכן גם מתרומת ביצית של אישה אחרת, כפי שיובא להלן, פרק נב – 'תרומת ביצית', מעמ' 083 ואילך. הפריה חוץ גופית תיתכן גם באישה אחרת - פונדקאית, כפי שיובא להלן, פרק נג – 'פונדקאות', מעמ' 104 ואילך. הפריה חוץ גופית תיתכן גם בשימוש בזרע תורם, כפי שיובא להלן, פרק נה – 'תרומת זרע', מעמ' 624 ואילך.

הרקע רפואי

ורקע רפואי כללי של מערכת הרבייה הנשית הובא לעיל, פרק לא – 'אבחון אי פוריות אצל האישה – הקדמה רפואית כללית', מעמ' 111 ואילך.

זהפריה טבעית – באופן טבעי משתחררת ביצית מאחד הזקיקים שבשחלה, נקלטת בחצוצרה, ומופרית בחלק המרכזי (אמפולה) של החצוצרה על ידי תא זרע שהגיע לשם דרך הרחם, לאחר קיום יחסי אישות כדרך כל הארץ.

חהביצית המופרית 'נודדת' בחצוצרה על ידי ריסים המובילים אותה לכיוון הרחם במשך כשלושה ימים, ותוך כדי כך היא עוברת כמה חלוקות עד לגודל של כשמונה תאים. לאחר יום אחד עד שלושה ימים מהגעתה לרחם משתרשת הביצית המופרית בדופן הרחם וממשיכה להתפתח לעובר, עד ללידה. ההשרשה בדופן הרחם מתחילה 5–7 ימים לאחר ההפריה.

טההפריה החוץ גופית היא תחליף להפריה הטבעית המתרחשת בחצוצרות.

יתהליך ההפריה החוץ גופית בדרך השגרתית - כדי לקבל כמות גדולה יותר של ביציות, גורמים בעזרת הורמונים להגדלת מספר רב של זקיקים בשחלה ולהתפתחותם. הגדלת מספר הביציות נותנת סיכוי להתפתחות של יותר עוברים, וממילא סיכוי רב יותר להצלחת הטיפול.

יאהתייחסות להשלכות ההלכתיות שיש לטיפול תרופתי כזה הובאה לעיל, פרק מה – 'טיפול תרופתי לאי פוריות', בפִּסקה 'טיפול תרופתי ודיני וסתות', עמ' 270-269.

יבלאחר התפתחות הזקיקים, בשלב ההבשלה המתאים, שואבים את הביציות מהזקיקים שהתפתחו. השיטה המקובלת לשאיבת ביציות כיום מתבצעת בהרדמה כללית, על ידי החדרת מחט ארוכה שואבת דרך הנרתיק, וניתוב המחט למקום המתאים בשחלה בעזרת דימות במכשיר אולטרה-סאונד.

יגלאחר שאיבת הביציות הבשלות מהשחלות מניחים אותן בצלוחית מעבדה, בסביבה פיסיולוגית מתאימה, ומוסיפים להן תאי זרע שעברו הכשרה והשבחה כדי להגביר את יכולת החדירה של הזרעון לתוך הביצית. אם חלה הפריה, תתחיל הביצית המופרית להתחלק, ולהפוך לעובר בשלביו הראשוניים, המכונה 'קדם עובר'.

ידקדם העובר מוחזר לרחם האישה בימים 2–5 לאחר ההפריה. בימים 2–3 הוא מורכב מ-6–10 תאים, וביום החמישי הוא מכיל בדרך כלל מעל 100 תאים ומכונה בלסטוציסט (Blastocyst). הבחירה באיזה שלב להחזיר את קדם העובר לרחם תלויה במספר קדם העוברים שהתפתחו, באיכותם, בגיל האישה ובגורמים נוספים הקשורים להיסטוריה הרפואית האישית של האישה.

טזהרחם עובר הכנה מראש על ידי טיפול הורמונלי מתאים, כך שמתקיימים בו התנאים האופטימליים לקראת קבלת קדם העובר וכדי שיוכל להמשיך ולהתפתח להריון תקין.

יזמיקרומניפולציה (Intra Cytoplasmic Sperm Injection - ICSI)

יחכפי שהוזכר לעיל, השיטה הרגילה להפריה חוץ גופית היא השמת הביצית בצלוחית עם מספר רב של תאי זרע. לצורך הפריה תקינה יש צורך בזרעון אחד ויחיד שיחדור לתוך הביצית ויפרה אותה. חדירה של יותר מזרעון אחד תגרום להתפתחות בלתי תקינה של הביצית המופרית.

יטכיוון שלעתים אפילו זרעון אחד לא הצליח לחדור לתוך הביצית, וכדי להגדיל את סיכויי ההפריה, חיפשו החוקרים דרך מתאימה להכניס זרעון יחיד לתוך הביצית, ולשם כך נוסו שיטות שונות של מיקרומניפולציה. שיטת מיקרומניפולציה המקובלת כיום היא שיטת ICSI. בתהליך זה מקבעים במעבדה את הביצית, משתקים את תנועת זנב הזרע (באמצעים מכניים או כימיים) ומחדירים זרעון בודד, הנראה תקין, אל תוך הביצית.

כאשיטה זו העלתה בשיעור ניכר את אחוזי ההצלחה בתהליכי הפריית הביציות. כמו כן, שיטה זו הגדילה את אחוזי ההצלחות להפריה גם אצל גברים עם בעיות פוריות קשות כגון מיעוט תאי זרע, הפרעה בתנועתיות תאי הזרע או זרע לקוי. במצבים כאלה אפשר להגיע לשיעורי הפריה גבוהים יותר על ידי הזרקה ישירה של זרעון יחיד לתוך הביצית, בשיטת ICSI.

כבמתוך כך הורחב השימוש בשיטת ICSI גם לגברים חסרי זרע בזִרמה, שנמצאו אצלם זרעונים רק במקום ייצורם – בתוך האשך. היו הצלחות בהפריות בשיטת ICSI על ידי זרע שהוצא מהאשכים בעזרת דיקור או ביופסיה. כיום, כשאפשר להפיק את הזרע לצורך הזרקה לביצית מהזִרמה, או בדרך ניתוחית מיוֹתרת האשך או מהאשך עצמו, הצטמצם מאוד המצב של עקרות הגבר על רקע הפרעה ביצירת זרע או באיכותו.

כגברירת זרעונים (IMSI - Intracytoplasmic Morphologically Selected Sperm Injection) – במקרים שבהם יש כישלונות חוזרים בהפריה חוץ גופית, אפשר כיום לנסות ולברור זרעונים בעלי מבנה תקין ולבצע תהליך ICSI דווקא עם זרעונים אלה. הסבר: גם זרעונים הנראים תקינים במיקרוסקופ רגיל (הגדלה פי 400) עלולים להיות פגומים. בחירת תאי הזרע בעזרת מיקרוסקופ משוכלל יותר מאפשרת בדיקה טובה יותר של גרעין תא הזרע. כך אפשר להגיע לתוצאות טובות יותר בבחירת הזרעונים. שיטה זו הנקראת IMSI מבוצעת בישראל בכמה מעבדות זרע שהתמחו בה. פירוט יובא באוצר המושגים, ערך ברירת זרעונים IMSI.

כדהוריות רפואיות להפריה חוץ גופית – ההוריות הרפואיות המקוריות להפריה חוץ גופית כללו מצבים של בעיות פוריות אצל האישה ללא בעיות פוריות אצל הגבר. ההוריה הרפואית הברורה ביותר להפריה חוץ גופית הייתה כאשר הבעל תקין מבחינת כושר פוריותו, ולאישה יש שחלות, ביוץ, רחם, ומצב הורמונלי תקין, אלא שהמעבר בין השחלות לרחם חסום, דהיינו מצב של סתימת החצוצרות או היעדרן המוחלט. במצב כזה לא תוכל הביצית להגיע לרחם בדרך הטבעית, ולא תוכל להיות מופרית במקומה הטבעי על ידי תא זרע. במקרים כאלה אפשר להוציא את הביציות משחלות האישה, להפרותן במעבדה בתאי זרע של הבעל, ולהשתיל את הביציות המופרות ברחם האישה.

כהכיום משתמשים בשיטה זו גם עבור גברים עם עקרות חלקית, הסובלים ממיעוט תאי זרע, או מריבוי תאי זרע פגומים, כיוון שלצורך הפריה חוץ גופית די בכמות קטנה יחסית של זרעונים תקינים.

כוהוריה נוספת להפריה חוץ גופית היא בעקרות בלתי מוסברת, כאשר הבעל והאישה עברו בירור פוריות, וכל אחד מהם נמצא תקין.

כזטיפול בהפריה חוץ גופית מקובל כיום גם במקרים של הפרעות הורמונליות של האישה לאחר חוסר הצלחה להרות באמצעות טיפול תרופתי או לאחר כישלונות חוזרים ונשנים של הזרעות. כמו כן, מקובל להיעזר בהפריה חוץ גופית גם במקרים של אנדמטריוזיס.

כחבמקרים של ירידה ברזרבה השחלתית, הן בשל גיל מתקדם של האישה הן מסיבות אחרות, הפריה חוץ גופית היא הדרך המקובלת להשגת הריון, ולכן בדרך כלל במקרים כאלה, זו הבחירה גם ללא ניסיון בטיפול קודם. הוריות נוספות קשורות לשימור פוריות אצל הגבר והאישה.

כטהוריה נוספת לביצוע הפריה חוץ גופית היא במקרים של מחלות גנטיות אצל בני הזוג. בעזרת שיטת אבחון טרום השרשתי, אפשר למנוע לידת ולד חולה במחלה הגנטית, הסבר יובא להלן, פרק נ – 'ברירת עוברים למניעת מחלות גנטיות (PGD)', מעמ' 362 ואילך. גם אם לא זוהה הגן הבעייתי אך המחלה פוגעת רק בבנים או רק בבנות, אפשר לברור ולהחזיר רק את המין הבריא.

למצב רפואי נוסף מובא כאן בהערה.

לאסטטיסטיקה על הסיבות לשימוש בהפריה חוץ גופית בישראל מובאת כאן בהערה.

לבבדיקות רפואיות שגרתיות – כאשר ניגשים להפריה חוץ גופית, המערכת הרפואית מבקשת לערוך בדיקות רפואיות כלליות ומקיפות מלבד הבדיקות המיועדות לצורך בירור הפוריות. הבדיקות הכלליות לשני בני הזוג כוללות, לדוגמה: ספירת דם, בדיקה לנוגדני איידס (HIV), צהבת מסוג הפטיטיס B (HBV), ומסוג הפטיטיס C (HCV). הבדיקות המיוחדות לאישה כוללות לדוגמה: משטח צוואר הרחם Pap Smear, בדיקת שד על ידי רופא כירורג.

לגסיכונים לאישה – כמו בכל טיפול רפואי פולשני, יש חששות מסוימים לסיבוכים אצל האישה בגין הטיפול שהיא צריכה לעבור במסגרת ההפריה החוץ גופית. רוב הסיבוכים שיתוארו הם נדירים וחולפים, ללא עדות לנזקים קבועים מסוג כלשהו.

לדגירוי יתר שחלתי (היפרסטימולציה - OHSS – Ovarian Hyperstimulation Syndrome) הוא אחד הסיבוכים העיקריים. התסמונת היא תגובה מוגזמת לגירוי שחלתי כתוצאה משימוש בגונדוטרופינים, והשראת ביוץ על ידי מתן hCG. התסמונת מתאפיינת בדליפת נוזלים מסיבית ממערכת כלי הדם אל החללים שמחוץ לכלי הדם.

להגירוי יתר שחלתי קורה בשכיחות משוערת של 2%–5%, בדרגות חומרה שונות, לרוב קלות 353:1, 2005.. עם התקדמות הידע והניסיון בהפריה חוץ גופית הולך ופוחת סיבוך זה. בשנים האחרונות, עם השימוש בפרוטוקולים מכוונים, שכיחות התופעה ירדה מאוד, וכיום מצבים אלו בדרך כלל נשלטים והם בדרגת חומרה קלה. התייחסות נוספת תובא באוצר המושגים ערך גירוי יתר שחלתי.

לועלייה ברמת האסטרוגן - מלבד תופעות לוואי חולפות כגון שינוי במצב הרוח, יש לעלייה ברמת האסטרוגן השפעה על נטייה לקרישיות יתר העלולה לגרום לפקקת ורידית, שבץ מוחי ותסחיף ריאתי. אלו אירועים נדירים אך שכיחותם עולה עם עליית רמת האסטרוגן בדם. בגיל מבוגר יותר של האישה וכשיש גורמי סיכון אחרים לקרישיות יתר - הסיכון עולה.

לזסיכונים בדיקור השחלתי – כיוון שמדובר בפרוצדורה חודרנית יש סיכון נמוך לזיהום, וסיכון נמוך עוד יותר לדימום תוך בטני מסוכן. המעבר משאיבת ביציות בטנית לשאיבת ביציות דרך הנרתיק, סייע במניעת סיבוכים שהיו בשאיבה הבטנית.

לחתסביב שחלה - גירוי התפתחותם של זקיקים רבים והגדלת השחלות כתוצאה מכך גורמים לאי נוחות ולעתים לכאב. קיים גם סיכון לתסביב שחלתי של אחת השחלות סביב כלי הדם המספקים לה דם, מצב הדורש בדרך כלל ניתוח לפרוסקופי להתרת התסביב.

לטתמותה - מחקרים שנעשו לגבי הסיכון לתמותה עקב הטיפול הראו שהסיכון נמוך ביותר. לא הוכח קשר בין טיפולי הפריה חוץ גופית לבין תמותה. בישראל בוצעו עשרות אלפי הפריות חוץ גופיות, ומשערים שהיו שניים או שלושה מקרי מוות בעבר. לא דווח על אף מקרה של מוות בגין הטיפול בעשור האחרון.

מדרך הטיפול היעילה ביותר בסיכונים היא מניעתם, ולכן החשיבות הרבה במעקב אולטרה-סאונד ובדיקות הדם.

מאהתייחסות לסיכונים לטווח ארוך כתוצאה מנטילת תרופות פריון הובאה לעיל, פרק מה – 'טיפול תרופתי לאי פוריות', בנספחו של פרופ' דניאל זיידמן - 'האם תרופות פריון קשורות בסיכונים ארוכי טווח?', עמ' 268-267.

מבסיכונים ליילוד – יש עדויות סותרות ביחס לקיומם של מומים ניכרים ביילודים בהפריה חוץ גופית לעומת הפריה טבעית. מחקרים מוקדמים לא היו מבוקרים דיים, ושיקפו דיווחי יתר של מומים בצאצאים לאחר הפריה חוץ גופית, ללא השוואה מבוקרת לצאצאים שלא עברו הפריה חוץ גופית 346:769, 2002.. לאחר מכן נעשו מחקרים יותר מבוקרים, שהראו עלייה קלה בשיעור המומים המולדים לאחר הפריה חוץ גופית. קשה לקבוע אם מדובר בהשפעת הטכנולוגיות שבהן משמשים בתהליך ההפריה או שההבדל נעוץ בעובדה שההשוואה היא בין שתי אוכלוסיות שונות. ייתכן שבאוכלוסיית הזוגות הלא פוריים ישנם יותר גורמי סיכון לבעיות עובריות, וגורמים אלו אינם קשורים לתהליך ההפריה. פירוט המחקרים מובא כאן בהערה 346:725, 2002) נמצא שיעור מומים משמעותיים בהריון טבעי בגובה של 4.2% לעומת 8.6%–9% בהריון לאחר הפריה חוץ גופית, דהיינו פי שניים יותר מומים בלידות אחרי הפריה חוץ גופית בהשוואה להריון טבעי. יש לציין כי הנשים בקבוצת המחקר (היינו אלו שהרו וילדו בהפריה חוץ גופית) היו מבוגרות ב-4–6 שנים בממוצע מהנשים בקבוצת הבקרה (היינו אלו שהרו וילדו בדרך טבעית), היו בהן אחוזים גבוהים יותר של נשים לבנות ונשואות, והיה ניטור יתר של מומים בקבוצת המחקר. לפיכך לא מדובר בקבוצות זהות מבחינות חשובות להשוואה. בכל מקרה, אף כי מבחינה סטטיסטית מדובר בשיעור גבוה יותר של מומים, עדיין במספרים מוחלטים מדובר באחוזים מעטים מאוד. במחקר אחר (Hum Report 17:2089, 2002) נמצא ששיעור המומים המשמעותיים בקבוצת הנשים שעברו הפריה חוץ גופית היה 3.2% לעומת 2.7% בקבוצת הביקורת של נשים שהרו וילדו בדרך טבעית. דהיינו, לא היה הבדל של ממש בסטטיסטיקה בין שתי הקבוצות. במחקר זה היה דמיון גדול יותר בין קבוצת המחקר לקבוצת הביקורת, לא היה ניטור יתר של צאצאים שנולדו בהפריה חוץ גופית, והמדגם היה גדול יותר. על פי מאמרו של ד"ר ברוך פלדמן (מנהל יחידת ה-PGD המולקולרי במכון הגנטי של המרכז הרפואי שיבא - תל השומר, 'מומים מולדים אחרי הפריה חוץ גופית – סיכונים והשלכות על אבחון טרום לידתי ועל רפואת העובר', Israeli journal of Ob/Gyne, גיליון 71, ספטמבר 2010) - רוב התצפיות מלמדות כי שכיחותם של כל המומים המולדים כקבוצה וגם שכיחות מומים מולדים מסוימים (לב, שלד ומערכת העצבים) אינה תלויה בשיטת ההפריה (ICSI או הפריה רגילה) שבעזרתה הושג ההריון. יוצאי דופן מבחינה זו הם מומים של מערכת המין ודרכי השתן, במיוחד היפוספדיאס בזכרים: אלה קשורים קשר מובהק להפריה באמצעות ICSI. לעומת זאת, במחקר אחר שבדק 308,974 לידות, מתוכן 6,163 לאחר הפריה חוץ גופית, נמצא שיעור גבוה ניכר של מומים מולדים לאחר ICSI ביחס להפריה חוץ גופית רגילה: 9.9% ב-ICSI לעומת 7.2% בהפריה חוץ גופית רגילה לעומת 5.8% בכלל הלידות, ראה: Michael J. Davies, Vivienne M. Moore, Kristyn J. Willson, Phillipa Van Essen, Kevin Priest, Heather Scott, Eric A. Haan, Annabelle Chan, 'Reproductive Technologies and the Risk of Birth Defects'. N Engl J Med 2012; 366:1803-1813..

מגהריון מרובה עוברים, פגוּת ומשקל לידה נמוך – בהריונות לאחר הפריה חוץ גופית יש יותר לידות מוקדמות, יותר עוברים במשקל לידה נמוך 346:731, 2002). וכן סיבוכי הריון שונים. כנראה מדובר גם כאן באופי האוכלוסייה הפונה לטיפולי פוריות, שבה ישנם יותר גורמי סיכון לבעיות אלו בהשוואה לאוכלוסייה פורייה. לידה מוקדמת היא בוודאי חלק מהתופעה של הריונות מרובי עוברים שהם בשכיחות גבוהה יותר לאחר טיפולי פוריות, אולם גם בהריונות יחיד יש שיעור מוגבר של לידה מוקדמת.

מדאחוזי ההצלחה – על פי הסטטיסטיקות המקובלות כיום הסיכוי להצלחת ההפריה במעבדה הוא 85%–90% ממחזורי הטיפול. הסיכוי לקליטת ההריון הוא 20%–25% מכלל מחזורי הטיפול. והסיכוי להצלחת ההריון ולהולדת תינוק נע בין 15%–18% מכלל מחזורי הטיפול וכשני שלישים מכלל ההריונות שנקלטו. הנתונים כוללים בתוכם את כלל הגילאים, אך חשוב לציין שככל שהאישה צעירה יותר, סיכוייה להרות וללדת בהפריה חוץ גופית גדולים יותר.

מהקביעת מספר קדם העוברים להחזרה לרחם – הנושא מורכב, מפני שמחד גיסא יש רצון להעלות את הסיכויים להרות על ידי החזרת יותר קדם עוברים, ומאידך גיסא, בהחזרת מספר רב יותר של קדם עוברים עולה גם שכיחות ההריונות מרובי העוברים, ועמם עולה שכיחות הסיבוכים האמהיים והעובריים. לעתים זוגות מוכנים לקחת את הסיכון, ואף יש זוגות המעוניינים בהריון רב עוברי כפיצוי על הזמן האבוד. הרצון העז להרות משכיח את הסיכונים הניכרים הקשורים בנשיאת יותר מעובר אחד. גם ללחץ הכלכלי יש חשיבות, והוא משפיע על החזרת יותר מקדם עובר אחד. אין לשכוח שמספר העוברים האידיאלי בהריון הוא אחד בלבד. לכן יש נטייה להגביל את מספר קדם העוברים המוחזרים לרחם, כך שלא יהיו יותר משניים, ויש אף מצבים שבהם ההמלצה הרפואית תהיה להחזיר קדם עובר אחד בלבד, מבלי לפגוע פגיעה ניכרת בסיכויי ההצלחה של ההריון.

מוההמלצות הרשמיות של האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה הן כדלהלן:

מז1. מספר הקדם עוברים המומלץ להחזרה בשלושת הטיפולים הראשונים הינו עד שניים בכל טיפול, למעט: א. למטופלת שגילה עד 32 שנים, יוחזר קדם עובר אחד בטיפול הראשון והשני, למעט במקרים חריגים בהם איכות העוברים ירודה ואין אף קדם עובר שמתאים להקפאה. ב. במטופלת שגילה עד 32 שנים במידה ולא הושג היריון לאחר החזרת קדם עובר אחד בשני הטיפולים הראשונים, ניתן להחזיר עד שני קדם עוברים בשני הטיפולים הבאים 2. בנסיבות הבאות ניתן לשקול החזרה של מספר קדם עוברים הגדול משניים: א. לאחר שלושה טיפולי הפריה חוץ-גופית בהם הוחזרו עד שני קדם עוברים ללא השגת היריון, ניתן להעלות את מספר קדם העוברים בהדרגה, עד לארבעה. ב. בגיל אישה מעל 35 שנים, אחרי 2 החזרות של קדם עוברים ללא היריון, ניתן להעלות את מספר קדם העוברים בהדרגה, עד לארבעה. ג. בגיל אישה מעל 40 שנים, החל מהחזרה ראשונה. לאחר מכן, ניתן להעלות את מספר קדם העוברים לארבעה. 3. ניתן להוסיף קדם עובר נוסף על האמור לעיל )אך לא מעבר לארבעה) במקרים בהם הביציות הופרו בזרע שהופק כירורגית. 4. כאשר מוחזרים קדם עוברים מתרומת ביציות יקבע מספרם ע"פ גיל התורמת. 5. לצורך חישוב מספר המחזורים שעברה מטופלת יילקחו בחשבון המחזורים של החזרת קדם עוברים טריים וגם המחזורים בהם בוצעה החזרת קדם עוברים מופשרים. 6. אישה שהרתה בטיפול הפריה חוץ-גופית, במחזור הטיפול שלאחר הלידה, ניתן להחזיר מספר קדם העוברים הזהה לזה שהוחזר במחזור בו הרתה מתוך נייר עמדה 201 מתאריך 9.5.2018 .

מחהקפאת ביציות מופרות (קדם עוברים) – במקרים שבהם יש עודף ביציות מופרות או במקרים שבהם האישה אינה מסוגלת להתחיל הריון מיד אחרי השאיבה, לדוגמה עקב גירוי יתר שחלתי - היפרסטימולציה או מחלה, יקפיאו את קדם העוברים.

מטהיתרון העיקרי בהקפאת ביציות מופרות הוא האפשרות להימנע ממתן הורמונים ומהתערבויות פולשניות חוזרות לאישה להשגת ביציות. אך יש בהקפאת ביציות מופרות יתרונות נוספים: יכולת למצוא את הזמן האופטימלי להחזרת קדם העוברים לרחמה של האישה, יכולת להמשיך את הפוריות גם למי שאיבדו את היכולת להפיק ביציות או תאי זרע, חיסכון במשאבים, ויכולת תכנון המשפחה בצורה אופטימלית. מבחינה הלכתית, מלבד כל היתרונות הללו, יש גם יתרון בעובדה שאין לבעל צורך לתת זרע פעמים נוספות.

נבעבר, עם השימוש בשיטת ההקפאה האיטית, היו פחות הריונות לאחר החזרת קדם עוברים מוקפאים בהשוואה לקדם עוברים טריים. כיום משתמשים ברוב המקומות בשיטת הקפאה על ידי זיגוג - ויטריפיקציה (Vitrification) שבה שרידות קדם העוברים גבוהה מאוד ותוצאות ההריונות כמעט שווים בין קדם עוברים מוקפאים לקדם עוברים טריים. מחקרים הוכיחו שאין הבדל מהותי בין ילדים שנולדו מהפריה רגילה ובין ילדים שנולדו מקדם עוברים מוקפאים.

נאאפשרויות ההקפאה הן לטווחים ארוכים. יש מספר רב של הריונות מוצלחים לאחר הקפאה בת שנים רבות.

נבהתייחסות להקפאת ביציות תובא להלן בהמשך הפרק, עמ' 361-359.

נגשיטות שונות לשיפור ההשרשה – הפער הגדול בין ההצלחות המרובות של ההפריה במעבדה לעומת האחוז הנמוך יחסית של השרשת העוברים והצלחת ההריון גרם במהלך השנים לרופאים לחפש שיטות שונות לשיפור תהליך ההשרשה. רוב השיטות שנמצאו עד היום לא הדביקו פער זה, ועדיין הנעלם רב על הגלוי בנושא זה.

נדבין השיטות:

נה• דבק ביולוגי מיוחד העוטף את קדם העוברים המוחזרים ואמור למנוע את פליטתם מהרחם (פיברין – Fibrin sealant). שיטה זו כמעט אינה בשימוש כיום.

נו• חירור מעטפת הביצית המופרית (Assisted Hatching) כדי להגביר את אפשרות ההשרשה. פעולה הנעשית בדרך כלל בביציות של נשים מבוגרות.

נז• סקר גנטי טרום השרשתי (PGS – Preimplantation Genetic Screening) כדי לבדוק האם יש בעיה כרומוזומלית או גנטית בקדם העוברים ולכן אינם נקלטים, או שנגרמות הפלות חוזרות.

נח• המתנה לשלב בלסטוציסט כדי לאתר קדם עוברים טובים יותר.

נט• חירוץ רירית הרחם (Endometrial Scratching).

ס• התייחסות לשיטות שונות לעיבוי רירית הרחם הובאה לעיל, פרק מה – 'טיפול תרופתי לאי פוריות', עמ' 266.

סאפירוט על שיטת ZIFT כפעולה להגדלת סיכויי ההצלחה להיקלטות קדם העובר ברחם יובא להלן.

סבהבשלה חוץ גופית של ביציות (IVM - In Vitro Maturation)

סגהבשלת ביציות במעבדה היא שיטה שמאפשרת שאיבה של ביציות לא בשלות מזקיקים קטנים בשלב התפתחות ראשוני בשחלה והבשלתן במעבדה. השיטה מאפשרת לצמצם את מספר הזריקות לגיוס הזקיקים, ובמקרים מסוימים אף להימנע ממתן זריקה להשראת ביוץ למטופלת, ומתבססת על הבשלת הביציות במעבדה. אחד היתרונות בשיטה זו הוא האפשרות להתבסס על הימצאותם הקבועה של זקיקים בשחלות ללא קשר למחזור החודשי ולשינויים ההורמונליים שעוברת האישה.

סדהניסיון עד כה בעולם מורה כי אפשר למצוא ביציות גם בזקיקים הזעירים בקוטר 2 מ"מ ומעלה, שנצפים בבדיקת אולטרה-סאונד. בדרך כלל יטופלו נשים שנצפו אצלן בבדיקת אולטרה-סאונד לפחות 20 זקיקים זעירים, מתוך הנחה שיהיה אפשר לשאוב ביציות מתוך כמחצית הזקיקים. זמן ההבשלה במעבדה הוא בין 24 ל-48 שעות. שיעור הביציות המבשילות במעבדה הינו כ-90%, ושיעורי ההפריה עומדים על כ-75%.

סהמקובל בדרך כלל לבצע מיקרומניפולציה מסוג ICSI כדי להבטיח הפריה, אם כי לא ברור האם פעולה זו חיונית. שיעור ההריונות נע כיום בין 30%–35%. עד שנת 2010 דווח בספרות על למעלה מ-2500 מחזורי הבשלת ביציות במעבדה, ועל כ-600 לידות של ילדים בריאים.

סולמעשה, שיעורי ההריון נמוכים יותר לאחר הבשלת ביציות במעבדה מאשר בהפריה חוץ גופית רגילה. על כן ברור ששיטה זו מתאימה רק לקבוצה נבחרת של נשים. קבוצה זו כוללת נשים עם סיכון לגירוי יתר שחלתי, כגון נשים עם שחלות פוליציסטיות; או נשים עם תגובת יתר בטיפול קודם; וכן נשים שאצלן גירוי שחלתי עלול להיות מסוכן מבחינה בריאותית, כגון כשיש להן היסטוריה רפואית של קרישי דם, פקקת או תסחיפים.

סזקבוצה מיוחדת שהשיטה עשויה להתאים לה כוללת נשים שנזקקות לשימור הפוריות לפני שהן עוברות טיפול נגד סרטן, טיפול שעלול לפגוע בשחלותיהן. אצל נשים כאלו הבשלת הביציות והקפאתן רצויה במיוחד, מאחר שהיא פוטרת אותן מהצורך בגירוי שחלתי, שעלול לעכב את הטיפול במחלתן, וכן נמנעת מהן השפעה אפשרית של הזריקות להבשלת הביציות על מחלת הסרטן. התייחסות נוספת תובא להלן בכרך הרביעי, פרק פז – 'אונקולוגיה – סרטן אצל נשים', עמ' 68.

סחייתכן ששיטה זו תתאים לנשים שמתנדבות לתרום ביציות, מאחר שהיא לא חושפת אותן לגירוי שחלתי ולסכנותיו.

סטלא ברור עדיין אם IVM יועיל לנשים עם תגובה שחלתית נמוכה, שכיום שיעור ההצלחה אצלן נמוך במיוחד.

עיתרונות השיטה:

עא1. אין צורך במתן תרופות להשראת ביוץ, דהיינו זריקות גונדוטרופינים, דבר המוביל לחיסכון כספי ניכר.

עב2. מאחר שפוסחים על שלב גרימת הביוץ, אין סיכון לגירוי יתר שחלתי, תופעת לוואי נדירה אך חמורה של טיפולי פוריות.

עג3. הטיפול קצר יותר. חשוב בייחוד כאשר יש לטפל בדחיפות, כגון במקרים של נשים חולות סרטן.

עד4. פחות תופעות לוואי.

עה5. אפשר לבצע כמה טיפולים במחזור חודשי אחד.

עוחסרונות השיטה:

עז1. נדרשת עבודת מעבדה מאומצת וממושכת יותר לשם הבשלת הביציות. עבודה כזאת יכולה להתבצע רק במעבדה המיומנת בכך.

עח2. שיעורי ההפריות, ההריונות והלידות נמוכים יותר בהשוואה ל-IVF רגיל.

עט3. המעקב אחר יילודים שנולדו בארץ לאחר IVM עדיין מצומצם במשכו ובהיקפו.

פשיטות חלופיות להפריה חוץ גופית

פאבשלבים הראשונים של טיפולי הפריה חוץ גופית, היו מחזירים את הביציות לחצוצרות עם תאי הזרע מיד עם שאיבתן של הביציות. כך שהפריית הביצית נעשתה במקומה הטבעי. טכניקה זו נקראת GIFT – Gamete Intra Fallopian Transfer. פירוט יובא באוצר המושגים, ערך הפריה מלאכותית – העברת גמטות לחצוצרה.

פבשיטה ראשונית נוספת בהפריה חוץ גופית הייתה הפריית הביצית מחוץ לגוף, והחזרת קדם העובר לחצוצרה, טכניקה זו נקראת ZIFT – Zygote Intra Fallopian Transfer. פירוט יובא באוצר המושגים, ערך הפריה מלאכותית – העברת קדם עובר (זיגוטה) לחצוצרה.

פגשיטה נוספת המחזירה קדם עוברים לחצוצרה נקראת TET – Tubal Embryo Transfer. פירוט יובא באוצר המושגים, ערך הפריה מלאכותית – העברת עוברים לחצוצרה.

פדשיטות אלו דורשות נוכחות חצוצרה אחת לפחות, אשר מתפקדת באופן טבעי תקין.

פההפריה חוץ גופית – דיון הלכתי ראשוני

פומבוא הלכתי לטיפולי הזרעה מלאכותית הובא לעיל, פרק מח – 'הזרעה מלאכותית (IUI)', עמ' 292-291. חלק מהמבוא מתקשר גם להפריה חוץ גופית.

פזהפריה חוץ גופית קשורה בנושאים הלכתיים רבים הנובעים ממנה ומשפיעים על הדיון ההלכתי בה, להיתר או לאיסור. עקב ריבוי הנושאים ומורכבותם, יעסוק הדיון ההלכתי שלפנינו תחילה בנושאים הלכתיים הנובעים מהפריה חוץ גופית ומשפיעים עליה, כגון יוחסין, פרייה ורבייה והמסתעף מהם. לאחר מכן נעסוק בפעולת ההפריה החוץ גופית עצמה.

פחיוחסין

פטב"ה כ"ג באלול תש"ע לפ"ק דעת תורה הריני בזה לגלות דעתנו דעת תורה, שאלו שלא זכו להפקד בזרע של קיימא בדרך הרגיל, ועל פי הוראת רב עשו טיפול הנקרא הזרקת זרע או הפריה חוץ גופנית מזרע הבעל וביצית אשתו באופן שיש השגחה על זה, וזכו על ידי זה להפקד בזרע של קיימא, על פי התורה יחוס הילדים הנ"ל להוריהם כבנו ובתו לכל דבר, ומקיימים בזה מצוות פרייה ורבייה, וכן מלים אותם ביום השמיני ביום השבת, כמו שכתבתי בשבט הלוי (חלק ט סימן רט), וכן דברי הגאון בעל מנחת יצחק (חלק א סימן נ) ושאר גדולי האחרונים, וחס ושלום להוציא לעז עליהם, ואנו תפילה שהקב"ה יפקוד את כל עמינו בדבר ישועה ורחמים ולגאולה קרובה, אמן. ועל זה באתי על החתום, מצפה לרחמי ה' שמואל הלוי ואזנר

צבס"ד כ"ג תשרי תשע"א הנני מצטרף לדברי ידידי הגאון הגאב"ד דזכרון מאיר שליט"א למחות במי שמוציא לעז על צאצאים אלו אשר כשרים לבוא בקהל ד' בלא שום פקפוק. יוסף שלום אלישיב

צאא. מעמדו ההלכתי של מי שנולד מהפריה חוץ גופית הוא כשל כל אדם אחר, והוא מתייחס לאביו ולאמו לכל דבר, כיוון שהיצירה היא טבעית, ורק החיבור הראשוני בין הזרע לביצית נעשה מחוץ לגוף האישה. דעות נוספות מובאות בהערה.

צבפרייה ורבייה

צגב. בהפריה חוץ גופית מקיימים מצוות פרייה ורבייה47, דעות נוספות מובאות בהערה48.

צדמילה ופדיון הבן

צהג. תינוק שנולד מהפריה חוץ גופית דינו ככל ולד, ואם נולד בשבת מלים אותו בשבת. ויש מי שהסתפקו בכך ולדעתם אין למולו ביום השבת אלא יש לדחות את הברית ליום ראשון.

צוד. בכור שנולד כתוצאה מהפריה חוץ גופית, פודים אותו כרגיל ובברכה. אבי הבן חייב בפדיונו, כי הוא נחשב כבנו לכל דבר.

צזה. אם שאבו כמה ביציות באותו זמן, ואחת שהוצאה ראשונה הופרתה ונשמרה בהקפאה, ואילו זו שהוצאה שנייה הופרתה והושתלה ברחם. הבכורה נקבעת לפי מי שנולד ראשון ולא לפי זמן שאיבת הביציות. הטעם כיוון שלעניין בכורה הזמן הקובע הוא רגע הלידה ולא זמן ההפריה.

צחהיתר הלכתי לביצוע הפריה חוץ גופית

צטהפריה חוץ גופית היא התערבות אנושית עצומה במעשה הבריאה, שעשויה להביא ישועה של ממש לזוגות שאלמלא כן יישארו עריריים. מבחינה זו יש בתהליך הזה משום שותפות האדם בבריאה על ידי חידושי הרפואה, כדי להביא חיים לעולם. גם החיים של התינוקות הנולדים, וגם חיים להורים – הזוכים לחבוק את פרי בטנם – שבעזרת הרפואה המודרנית מצליחים לקיים את מצוות פרייה ורבייה, ולממש את כמיהתם הטבעית לילדים. מבחינה זו הפריה חוץ גופית היא פעולה אצילה של הענקת חיים, ויש בה גם מידה עצומה של חסד להורים שמתאפשר להם להביא חיים לעולם.

קלעומת זאת, יש פוסקים שהביעו חשש מאיסורים הלכתיים בהפריה חוץ גופית בפרט, ומהתקדמות בלתי מבוקרת של הרפואה בנושאי הפוריות בכלל, שבה עלול הגולם לקום על יוצרו.

קאנציין בהקשר זה את חשיבותה של מצוות פרייה ורבייה, ואת הדעות השונות בהלכה האם על ידי הפריה חוץ גופית מקיימים או לא מקיימים פרייה ורבייה. יש לפסיקה בנושא זה משמעות רבה ביחס להפריה חוץ גופית. התייחסות לכך הובאה לעיל, עמ' 337.

קבבשורות שלפנינו נביא את הפסיקה ההלכתית ואת הדעות והנימוקים השונים בעד ונגד הפריה חוץ גופית.

קגנראה לאחר העיון כי דין ההפריה המלאכותית הוא הרבה חמור מדין ההזרעה המלאכותית עד שלא ניתן כלל להשוותם אהדדי, וכמה פנים לדבר. ראשית, בהזרעה מלאכותית זרע הבעל מוכנס לתוך רחמה של האשה, ובין אם הפעולה מצליחה והאשה מתעברת מזה ובין אם אינה מצליחה, בכל אופן שהוא אין כאן הוצאת זרע לבטלה בהיות והכל הוכנס אל תוך הרחם, ודינו של זה כדין כל אלה שחיים עם נשותיהם באופן טבעי ולא מולידים, אבל בהפריה מלאכותית בתוך מבחנה הרי אם הפעולה איננה מצליחה ולא חלה הפריה, הא יוצא שהבעל הוציא זרע לבטלה על העצים ועל האבנים.

קדועוד זאת, הזרעה מלאכותית היא מבוצעת על פי רוב בגלל חיסרון ומניעה מצד הבעל באשר הוא לקוי בעקרות יחסית או בגלל חוסר כח גברא בקצב זרימת זרעו, וכדומה (פרט להיכא שסיבת מניעת ההריון הוא מצד האשה באשר הביוץ שלה הוא בתוך ספירת שבעת ימי הנקיים) ולכן דנין לומר (כמה מהפוסקים) דמכיון שהבעל אינו ראוי להוליד באופן טבעי אין לגביו איסור של הוצאת זרע לבטלה, אבל בהפריה מלאכותית בתוך מבחנה היא באה בגלל חיסרון ומניעה מצד האשה בזה שפתח או חלל החצוצרה שלה סתום עקב דלקת, או סיבות אחרות, שבגלל זה לא תוכל הביצית לעבור את אזור החסימה ולהגיע אל חלל הרחם, אבל לבעל אין בעיית פריון, ואם כן בכגון דא יש לומר שקיים בכהאי גוונא כלפי הבעל איסור של הוצאת זרע לבטלה. שלישית, כאשר כבר הזכרתי בדברי, הפריה מלאכותית במבחנה חמורה פי כמה מהזרעה מלאכותית אל רחם האשה גם מבחינה עובדתית, והוא זה! בשלמא בהזרעה מלאכותית היכא שהביצוע של ההזרקה אל תוך רחמה של האשה נעשית מיד ובסמוך להוצאת הזרע מהבעל אפשר עוד בעינא פקיחא לשמור ולהשגיח שלא יערבו בזרע זה של הבעל גם זרע של גבר זר, וכן שלא יקחו שארית מזרע זה כדי להזריק לאשה אחרת. אבל בהפריה מלאכותית אל תוך מבחנה אין כמעט כל אפשרות כזאת של השגחה, דהרי לאחר שהזרע והביצית של בני הזוג מוצאים מהם, המה נלקחים כדי לתתם אל תוך מבחנה, ושלח ישלחו את בני הזוג לביתם, והמה נהיים בהעלם דבר מהם ונתונים נתונים המה בידי המומחים המטפלים, ומובאים אל המעבדה אשר נמצאים שם עוד הרבה מבחנות, ולפי התור והיכולת מכניסים אותם במבחנה, וגם שם במבחנה נשארים המה מספר ימים או שבוע ויותר עד שהביצית תעבור במבחנה מספר שלבי התחלקות, ורק לאחר מיכן מגיע התור להשתיל אותם אל תוך רחמה של האשה, ואם כן נעלה מכל ספק שבמצב כזה לפנינו בקעה פתוחה ושדה פרוצה, פירצה הקוראת לגנב - בדמות ובשם הרפואה והמדע - לעשות כטוב בעיניו באורה כבחשיכה, הן לפניהם והן לאחריהם, ובהשקטת מצפון שפועל ועושה זאת למען קידום והתפתחות המדע כביכול, וכל השגחה ולו הטובה ביותר לא תהא בה ערובה בטוחה במאה אחוז שלא יחליפו ולא ימירו זרע אחר במקום זרע זה, וכן שלא יבואו לאחר מכן להשתיל ביצית וזרע של זוג זה אל תוך רחמה של אשה אחרת פנויה או אשת איש, ותוצרנה על ידי כן בעיות חמורות וקשות בכל שטחי החיים המשפחתיים על גווניהם השונים, ותמלא הארץ זימה ונמצא אח נושא אחותו וכו'. הרב אליעזר יהודה וולדינברג, שו"ת ציץ אליעזר, חלק טו, סימן מה

קהיש רואים בכל זה פירצה ופתח להפקרות, ועל כן ראוי לעמוד על המשמר ולאסור, אפילו שרי מן הדין. ויודע אני שהגאון וצדיק רבי יעקב קנייבסקי זצ"ל התנגד לכך. אמנם מאידך גיסא, מי שאין לו בנים חשוב כמת, והוי כפיקוח נפש עכשיו או אחר כך. ועל כן אין אני אומר בזה איסור ולא היתר. וכן שלחתי לשאול את הגאון רבי שמואל ואזנר שליט"א, ואמר שאין לנו בזה הוראה ברורה לא לאסור ולא להיתר, והמקלים זכו גם כן לבנים הגונים, עד כאן דבריו. ולפעמים ימנעו עכשיו ולבסוף יתחרטו. על כן יש להם לשקול היטב, ואם יפרשו ויקבלו במקום זה ילד לאימוץ, יקבלו שכרם מן השמים. אבל אין לנו למחות אם מקל, שיש להם על מה לסמוך, ובפרט שיש כאן גם עניין של פיקוח נפש ח"ו. ואבינו שבשמים שמנת הייסורים שנותן הם שקולים ומדודים לא יוסיף עוד. הרב משה שטרנבוך, 'עקר בלי בנים בהזרעה מלאכותית מבחוץ (IVF)', קובץ זיכרון עטרת שלמה, חלק ז, עמ' קמה

קומסקנא דדינא לגבי תינוק מבחנה שנראה שדינו שוה למה שהתירו האחרונים להתיר הזרקת זרע הבעל לרחם האשה, כשאי אפשר בשום פנים לאשה להכנס להריון באופן אחר, כדרך כל הארץ. וצריך להשגיח מאד שלא יוחלף זרע הבעל בזרע של איש אחר, ומה טוב שיהיה הדבר על ידי שני רופאים דתיים בהשגחה מלאה משעת הוצאת הזרע עד הכנסתו לתוך הרחם. וראיתי למי שכתב לחלק ולאסור בנידון דידן, ולא מצאתי יסוד נכון לחלק בזה. ואחר כך שמעתי שכן התירו כמה גדולים בדורינו. וה' יתברך יאיר עינינו בתורתו הקדושה, אמן. הרב עובדיה יוסף, שו"ת יביע אומר, חלק ח, אבן העזר, סימן כא

קזמן הראוי להזכיר שאם באנו לאסור את ההפריה הזאת, אנחנו גורמים לפחות לאחד משני דברים: או שהאיש ודאי לא יקיים פרייה ורבייה ... וייתכן מאוד שתשרור עצבות ומרירות בבית הזוג לעולם, או שייפרדו, ונמצינו הורסים בניין אשר לשלמותו אמרה תורה "שמי שנכתב בקדושה יימחה על המים". הרב אביגדֹר נבנצל, 'הפריה במבחנה – הערות', ספר אסיא ה, עמ' 92

קחהשאלה ההלכתית בהפרית מבחנה, היא של הוצאת זרע לבטלה ושל יחוס הוולד. ביחס לנושא הראשון, אין לדעתי מקום לחשש ... משום שבמפורש לא מדובר בהוצאה לבטלה, אלא בהוצאה לצורך הולדה. על כן, יש לראות את הוצאת הזרע כחלק ממעשה ההולדה וכחלק מיצירת הוולד. יתר על כן, ניתן לראות את הוצאת הזרע לשם הולדה, כביאה אריכתא – מעשה מתמשך שתחילתו בהוצאת הזרע, וסיומו בהזרקתו לביצית ובהשתלת הביצית בגוף האשה. בעניין ייחוס הוולד, למרות הדיון בספרי הפוסקים, אנו נוהגים הלכה למעשה לראות את הוולד כילדם של בני הזוג הללו לכל דבר, כולל לגבי יבום וחליצה ולגבי יחוס משפחה. מובן, שהדברים אמורים רק במידה ונעשה כל הדרוש כדי להבטיח שלא יוחלפו הזרע של הבעל או הביצית של האשה. בנושא זה אפשר לסמוך על סידורי הביטחון של ארגון "פוע"ה". הרב שלמה דיכובסקי, 'ברירה טרום עוברית ומעמדו של קדם עובר', ספר אסיא, יג, עמ' 314

קטו. רוב רובם של פוסקי דורנו מתירים הפריה חוץ גופית בין איש לאשתו, בתנאי שאין לזוג אפשרות אחרת להיבנות. תנאי נוסף הוא שיש פיקוח הלכתי והקפדה מלאה שלא יתערבב זרע הבעל בזרע אחר, שלא ישתמשו בזרע הבעל להפרות ביצית של אישה אחרת, ושלא יוחזרו בטעות קדם עוברים של זוג אחד לאישה אחרת. עקב הרגישות ההלכתית והאתית בנושא זה, התהליך כולו נעשה בהגבלות ובפיקוח כדי למנוע הידרדרות מוסרית בתחום כה רגיש, חיוני ובעל השלכות עתידיות חשובות ביותר.

קינימוקי המתירים: תינוק הנולד בהפריה חוץ גופית מתייחס להוריו לכל דבר. אין ערבוב או תוספות של גורמים אחרים. הפעולה במעבדה של מפגש זרע - ביצית מקבילה ומחקה את התהליך המתרחש באופן טבעי בגוף האישה. לאחר ההפריה מוחזר קדם העובר לרחם האם, והעובר גדל בו ככל עובר אחר. העובדה שההפריה נעשית מחוץ לגוף האישה, אין בה משום שינוי עקרוני לעומת הזרעה מלאכותית, ועל כן אין בתהליך זה כל שינוי מבחינת ההלכה לעומת ההזרעה המלאכותית. לכן, כמו שהתירו הזרעה מלאכותית בין איש לאשתו, כך מותרת ההפריה החוץ גופית בין איש לאשתו.

קיאז. לעומת המתירים, יש האוסרים פעולה זאת מסיבות מוסריות וגזרות שונות, אך לא מעיקר הדין. יש שכתבו שאין בזה הוראה ברורה לא לאסור ולא להתיר, ומכל מקום יש למקילים על מה לסמוך.

קיבנימוקי האוסרים: מבחינה הלכתית הפריה חוץ גופית יותר בעייתית מהזרעה מלאכותית, כי בהזרעה מלאכותית יש הכנסה של זרע לתוך רחם האישה, ולכן גם אם הפעולה לא מצליחה אין להחשיב זאת כהוצאת זרע לבטלה. אבל בהפריה חוץ גופית הזרע מועבר למבחנה, ואם הפעולה לא הצליחה נחשב הדבר כהוצאת זרע לבטלה. בהזרעה מלאכותית הבעיה היא בעיקר בפוריות של הבעל, ויש שיטות שלפיהן לגבי גבר עקר אין איסור הוצאת זרע לבטלה. לעומת זאת, בהפריה חוץ גופית, כשבעיית הפוריות היא של האישה, חל על האיש איסור הוצאת זרע לבטלה. בהזרעה מלאכותית יש דעות שמקיימים מצוות פרייה ורבייה, כיוון שההפריה היא כדרך כל הארץ, ברחם האישה; אך בהפריה חוץ גופית אין מקיימים מצוות פרייה ורבייה, לדעתם, ולפיכך אפילו מצוות 'לָשֶׁבֶת יְצָרָהּ' לא מקיימים בדרך זו, כשיש כוח שלישי – דהיינו ההתערבות הרפואית – שמעורב ביצירה. כל התהליך, לפי דעה זו, נעשה שלא כדרך כל הארץ, ובדרך זו מתבטל היחס בין הביצית לאישה. עוד יש מהאוסרים שמעלים באריכות את הבעיות המוסריות הכרוכות בהפריה חוץ גופית, כגון שדרך כזאת תביא לאנדרלמוסיה בעולם, וחשש גדול מפני ערבוב זרע זר, והרס הקדוּשה והייחוס של עם ישראל.

קיגהמתירים הפריה חוץ גופית דחו את נימוקי האוסרים מכמה סיבות: אין איסור הוצאת זרע לבטלה כשמטרתו פרייה ורבייה; גם בביאה כדרך כל הארץ נפלט חלק מהזרע והולך לאיבוד, ולמעשה זרעון יחיד מפרה את הביצית, ולכן גם בהפריה חוץ גופית שמטרתה פרייה ורבייה, המציאות מקבילה מבחינה זו ואין זה לבטלה; בהפריה חוץ גופית מקיימים פרייה ורבייה או לפחות מצוות 'לָשֶׁבֶת יְצָרָהּ', וגם לפי הדעות שאין מקיימים פרייה ורבייה בתהליך הזה, אין בו משום איסור הוצאת זרע לבטלה; בעניין החששות לעתיד, אמנם יש להתייחס אליהן בכובד ראש, אך יש לנו אפשרות להטיל סייגים ופיקוח למניעת אנדרלמוסיה, ובפרט כיום, לאחר יותר משלושים שנה של טיפולים כאלה, אפשר לראות שהפיקוח והמגבלות הועילו; אין להטיל את הבעיה על הזוג שלפנינו הזקוק לטיפול, ובפרט שאין עליהם איסור, ואין בכוחנו לגזור גזרות; אם נאסור הפריה חוץ גופית אנו עלולים לגרום שאיש זה לא יוכל לקיים פרייה ורבייה, וייתכן מאוד שעצבות ומרירות ישררו בבית הזוג לעולם, או חלילה ייפרדו ונמצאנו הורסים בניין; אם אחת מתכליות הזיווג היא העמדת דורות לעבודת הבורא, יש מקום רב לומר שהוצאת זרע להפריית ביצית אינה הוצאת זרע לבטלה, ואף אם הפעולה לא מצליחה, האדם מצדו פעל כפי יכולתו היחידה לקיום העולם; העובדה שבסופו של דבר הזרע מפרה את הביצית היא העובדה שבגללה אפשר לומר שהפעולה כאילו נעשתה כדרך כל הארץ, ולכן נחשב שקיים פרייה ורבייה והילד מיוחס אחר הוריו; לא ההיתרים ההלכתיים הם היוצרים את הבעיות, אלא הבעיות צצות מאליהן, ובינתיים מוטל על כף המאזניים אושרו של זוג בישראל.

קידח. אין חיוב לעבור הפריה חוץ גופית כדי לקיים את מצוות "פְּרוּ וּרְבוּ" אף בזוג חשוך ילדים. ראה לעיל, פרק כה – 'פרייה ורבייה', עמ' 21.

קטוהיתר הלכתי לביצוע הפריה חוץ גופית לזוגות שכבר קיימו פרייה ורבייה

קטזודע דכלל גדול יש בזה, דאפילו אותם שאין עליהם חובה לקיים מצווה זו, מכל מקום, כשמקיימים פרייה ורבייה מצווה קעבדי, ומצווה לגבי חובה, רשות קרי לה. וראיה לזה ממדרש תנחומא (פרשת נח) שכתב שהאיש מצווה על פרייה ורבייה יותר מן האשה, אלמא דבה נמי יש מצווה אלא שאין עליה חוב לקיים. ערוך השלחן, אבן העזר, סימן א, ו

קיזט. לפי הדעה המתירה הפריה חוץ גופית בשעת הצורך, אפשר להתיר זאת גם אם קיימו כבר פרייה ורבייה, ובני הזוג רוצים עוד ילדים לצורך הגדלת המשפחה. ויש שהתירו לבצע טיפולי הפריה חוץ גופית גם אם כבר קיימו פרייה ורבייה, רק לשם שלום בית. ויש אומרים שאם כבר קיימו פרייה ורבייה, אין להם לעבור טיפולי הפריה חוץ גופית להגדלת המשפחה. ויש שהורו הוראה כללית שבטיפולי פוריות מורכבים, כגון הפריה חוץ גופית, יש גבול למספר הילדים.

קיחי. לפי הדעות האוסרות הפריה חוץ גופית כשכבר יש ילדים, יש מי שהתיר בנישואין שניים כדי שיהיו לבני הזוג ילדים משותפים, ויש מי שלא חילק בזה.

קיטפירוט נוסף לגבי טיפולים לזוגות שיש להם כבר ילדים ורוצים ילדים נוספים, הובא לעיל, פרק מח – 'הזרעה מלאכותית', בפִּסקה 'היתר לביצוע הזרעה מלאכותית לזוגות שקיימו כבר פרייה ורבייה', עמ' 301-300.

קכבדיקות וטיפולים קודם להפריה חוץ גופית

קכאיא. מבחינה הלכתית ורפואית יש להקדים טיפולים פשוטים והזרעות מלאכותיות לביצוע הפריה חוץ גופית. הסדר הרפואי וההלכתי הרגיל בדרך כלל הוא: הדרכות מתאימות, בדיקות, תרופות וזריקות, טיפולים שונים, לאחר מכן הזרעות מלאכותיות, ורק לאחר מכן הפריה חוץ גופית, וכך יש לנהוג לכתחילה.

קכביב. לעתים מגיעים להפריה חוץ גופית עקב 'עקרות בלתי מוסברת'. היתר הלכתי לביצועה מותנה בבירור יסודי בכל שלב. הפריה חוץ גופית מעמיקה את הבירור הרפואי, ולעתים עשויה לאבחן את הסיבות לאי הפוריות. כגון, אם רואים בהפריה חוץ גופית שהזרעונים לא מצליחים לחדור לתוך הביצית, אפשר לבצע הפריה חוץ גופית שבה חלק מהביציות מופרות במיקרומניפולציה (שיטת ICSI) וחלק באופן הרגיל, ומתוך ההשוואה בין שני התהליכים המקבילים, אפשר לעתים לקבל מידע רפואי חיוני היכול לסייע לבני הזוג בפתרון בעייתם.

קכגיג. אם ההמלצה הרפואית היא חד משמעית לביצוע מיידי של הפריה חוץ גופית, מתוך הנחה מקצועית שברור שטיפולים אחרים לא יעזרו, יש להתיר זאת מבחינה הלכתית לפני ביצוע הטיפולים האחרים. כגון מצב ירוד מאוד של זרע הבעל, כשאפילו הזרעה מלאכותית לא תעזור, או במקרים של חסימה חצוצרתית דו צדדית שהרופאים לא הצליחו לפתוח. ראה לעיל 'הוריות רפואיות להפריה חוץ גופית', עמ' 328-327.

קכדיד. ברור שבני זוג העומדים לבצע הפריה חוץ גופית צריכים לקבל היתר ספציפי מרב פוסק הבקי למעשה בתהליכי הפוריות. ההיתר יידון על פי כל הנתונים של בני הזוג, הגיל, ההיסטוריה הרפואית וכו'. רק מתוך ראיית המכלול של הנתונים כולם אפשר לשקול כראוי את האפשרות להתיר הפריה חוץ גופית ואת העיתוי המתאים לה.

קכהנטילת סיכון בטיפולי פוריות

קכוטו. אף שיש מידה מסוימת של סיכון לאישה שעוברת שאיבת ביציות והפריה חוץ גופית, ואף על פי שאישה פטורה מפרייה ורבייה, מותר לאישה לבצע את הטיפול. כיוון שמותר לאדם לחבול בעצמו ולהיכנס למידה קלה של סיכון, אם אין לו דרך אחרת ללדת ילדים. יתרה מזו, מצאנו שגם לצורך פרנסה מותר לאדם להיכנס למידה מסוימת של סיכון.

קכזטז. אין למנוע מאישה מבוגרת לעבור טיפולי פוריות אך ורק עקב גילה המבוגר, למרות החששות והסיכונים שיש בגילאים המבוגרים יותר מאשר בגילאים צעירים. כמובן, הדבר אפשרי אך ורק אם יש אישור רפואי שטיפולים כאלה אינם מסוכנים לאישה זאת. יש בכך קיום מצווה, והגיל המבוגר אינו סיבה להיפטר מהמצווה, במיוחד בימינו כשתוחלת החיים עלתה. ויש מי שכתב שיש להסביר לבני הזוג את הבעייתיות בהולדת ילדים בגיל מבוגר. אם בני הזוג רוצים להוליד ילד למרות זאת, יש לסייע בידם. ויש מי שהורה שהדבר תלוי בבדיקת מצבם של ההורים, האם יש להם מסוגלות הורית.

קכחיז. אישה מבוגרת שכבר ילדה בנים ובנות, ועמדה מלדת, ורוצה לבצע טיפול הפריה חוץ גופית כדי להגדיל את משפחתה, מותר לה להזדקק לטיפולי פוריות, ובלבד שהיא מודעת לכך שהטיפולים בגילה נחשבים יותר מסוכנים, אך אין מדובר בחשש סכנת נפשות.

קכטהתייחסויות נוספות למצבים שבהם בני הזוג קיימו פרייה ורבייה ורוצים לבצע טיפולי פוריות להגדלת משפחתם, הובאו לעיל.

קלאופנים שונים לנתינת הזרע ולהקפאת זרע מראש

קלאאופני נתינת הזרע מפורטים לעיל, פרק מ – 'בדיקת זרע', מעמ' 204 ואילך, ובפרק מח – 'הזרעה מלאכותית (IUI)', עמ' 305-304. כאן תובא התייחסות לנושאים הקשורים להפריה חוץ גופית.

קלביח. תיאור ההתלבטות - נתינת זרע בעזרת 'קונדום הלכתי' אפשרית, בדרך כלל, רק לפני שאיבת הביציות, מפני שהאישה לא מסוגלת לקיים יחסי אישות מיד אחרי השאיבה.

קלגלעתים עלולה להתעורר שאלה הלכתית במקרה שיש בו ספק אם בכלל יהיה ביוץ, ואם תהיינה ביציות שאפשר לשאוב - האם לתת מראש זרע על ידי 'קונדום הלכתי', או להמתין ולראות האם בכלל יש ביציות, ולתת אז את הזרע בידיים, מפני שאין אפשרות לתתו על ידי 'קונדום הלכתי'?

קלדיט. ההוראה ההלכתית במקרה כזה היא, שעדיף לתת מראש זרע על ידי 'קונדום הלכתי', ואם לא תהיינה ביציות, אפשר להקפיא את הזרע לשימוש עתידי.

קלהכ. הדרכה זו עשויה להשתנות אם איכות הזרע וכמותו אינם מספקים, או כשיש חשש לירידה בסיכויי הטיפול עקב הקפאת הזרע. לכן יש לברר את הנתונים עם הרופאים, ועם הנתונים לפנות להדרכה הלכתית מתאימה.

קלוכא. כדאי להקפיא מראש זרע לפני ביצוע הפריה חוץ גופית, מכמה סיבות:

קלזנתינת זרע ביום הטיפול עצמו, בבוקר לפני שאיבת הביציות, עלולה להיות בעייתית עקב המתח של בני הזוג לקראת הטיפול. אי יכולת לתת זרע באותו בוקר, מכל סיבה שהיא, משמעותה כישלון מחזור הטיפול כולו, על כלל משמעויותיו.

קלחלעתים מתברר לאחר נתינת הזרע באותו בוקר, שאיכותו אינה טובה מספיק, או שעקב תקלה בני הזוג לא הצליחו להביא כמות מתאימה. במצב כזה בני הזוג ימצאו את עצמם נדרשים לקיים שוב יחסי אישות לצורך מתן זרע לאחר שאיבת הביציות, כשהאישה עדיין מדממת מחמת התהליך. אף על פי שדימום כתוצאה משאיבת ביציות אינו אוסר, מסתבר שהאישה לא תהיה מסוגלת לקיים יחסי אישות. גם הבעל לא תמיד יהיה מסוגל לתת מנת זרע נוספת, אפילו אם יתירו לו לתת זרע בידיים.

קלטלעתים הזריקות גורמות להקדמת הביוץ ואז הוא מתקיים לפני הטבילה, כשבני הזוג עדיין אסורים ולא יכולים לקיים יחסי אישות לצורך נתינת הזרע. אמנם תכנון נכון בשיתוף הרופא יכול לצמצם את הסיכון לכך.

קמלעתים ייתכן שהאישה תראה דם האוסר אותה תוך כדי ההכנות להפריה החוץ גופית, וממילא בני הזוג לא יוכלו לקיים יחסי אישות לפני השאיבה.

קמאמכל הסיבות הללו, ראוי ורצוי שיהיה זרע קפוא מוכן עוד לפני תחילת ביצוע הפריה חוץ גופית. כיוון שזרע קפוא נשמר לתקופות ארוכות, הקפאת זרע מראש עשויה לשמש את בני הזוג בכל מחזורי הטיפול שהם עתידים לעבור.

קמבהתייחסות לביוץ מוקדם הובאה לעיל, פרק לב - 'בדיקת ביוץ ומועדו', עמ' 125-124.

קמגהתייחסות לטיפול תרופתי ודיני וסתות הובאה לעיל, פרק מה - 'טיפול תרופתי לאי פוריות', עמ' 962-072.

קמדטהרה - שאיבת הביציות

קמהכב. שאיבת ביציות לא אוסרת את האישה כיוון שהשאיבה היא מהשחלות. אפשר לשאוב את הביציות דרך דופן הבטן, אך בדרך כלל השאיבה היא דרך הנרתיק, המחט לא נכנסת מהנרתיק לרחם, אלא מופנית ימינה או שמאלה בתוך גוף האישה לכיוון השחלות. בכל מקרה, אין מעבר של המחט בתוך הרחם, ואין פתיחה אוסרת של צוואר הרחם, ולכן אין סיבה לאסור את האישה.

קמוכג. הדקירה של המחט בדפנות הנרתיק ובשחלה גורמת בדרך כלל לדימום קל מאוד, אולם דם זה נחשב מבחינה הלכתית לדם פצע שאינו אוסר את האישה, ומלבד זאת מדובר בדם שאינו מהרחם ולכן אינו אוסר.

קמזטהרה – החזרת קדם עוברים (Embryo Transfer)

קמחכד. החזרת קדם עוברים לרחם לא אוסרת את האישה. אמנם החזרת קדם עוברים היא לתוך חלל הרחם, אך כיוון שההחזרה היא על ידי צינורית דקה, המוגדרת מבחינה הלכתית כ'קנה דק שבדקים', שלא אמורה לגרום לפתיחה של צוואר הרחם מעבר למידה האוסרת את האישה לבעלה, אפשר לומר בפשטות שהחזרת קדם עוברים לא אוסרת את האישה.

קמטכה. אם נגרם דימום קל לאחר החזרת קדם העוברים, הוא נגרם, בדרך כלל, מחמת חיכוך או שפשוף של עזרים רפואיים כגון צינורית ההחזרה בצוואר הרחם או אפילו בדפנות הרחם עצמו, ודימום כזה לא אוסר כיוון שהוא נחשב לדם מכה. ראה בכרך הראשון, פרק כב - 'בדיקות רפואיות – מתי אוסרות', מעמ' 257 ואילך, ובעיקר בהלכה כו, שיש החוששים לאסור שמא דם המכה גרם גם לדם נִדה.

קנהפריה חוץ גופית לפני טבילה

קנאכו. במקרה הצורך מותר לבעל להזריק זריקות הנדרשות לטיפולי פוריות לאשתו נִדה, על פי התנאים שפורטו לעיל, פרק מה - 'טיפול תרופתי לאי פוריות', עמ' 271.

קנבכז. מותר לשאוב ביציות לפני טבילה. הסבר: אין בעיה בשאיבת הביציות אלא רק בנתינת הזרע לפני טבילה לצורך ביצוע ההפריה החוץ גופית. התייחסות למצב כזה הובאה לעיל בפרק מח – 'הזרעה מלאכותית (IUI)', עמ' 309, וראה עוד לעיל בפִּסקה 'אופנים שונים לנתינת הזרע ולהקפאת זרע מראש', עמ' 348-347.

קנגכח. לכתחילה יש לכוון את החזרת קדם העוברים לרחם לאחר טבילתה של האישה. אך אם הדבר אינו מתאפשר, מותר בשעת הדחק להחזיר את קדם העוברים גם לפני הטבילה.

קנדכט. מותר לבצע שאיבת ביציות בזמן פרישה סמוך לווסת, על פי הגדרים שהובאו לעיל, פרק מח - 'הזרעה מלאכותית (IUI)', עמ' 311-310.

קנההפריה חוץ גופית בשבת וביום טוב

קנוהתייחסות לטיפול תרופתי ולזריקות בשבת וביום טוב הובאה לעיל, פרק מה - 'טיפול תרופתי לאי פוריות', עמ' 275-271.

קנזל. טיפולי הפריה חוץ גופית בשבת והמסתעף מהם, כגון: בדיקות דם, מעקב ביוץ, שאיבת ביציות, החזרת קדם עוברים, כרוכים לעתים תכופות באיסורי שבת רבים, וחלקם אסורים מן התורה.

קנחלא. מלבד העובדה שטיפולי הפריה חוץ גופית והמסתעף מהם כרוכים בדרך כלל באיסורי שבת, אין היתר לבצע טיפולים כאלה בשבת, מאחר שאפשר לתכנן מראש את זמני הטיפולים, ויש לתכנן את מחזור הטיפולים כך שלא יצריך חילול שבת. מבחינה רפואית יש כיום אפשרויות לדכא דיכוי זמני את הביוץ הטבעי של האישה ולשלוט בו ולכוון בעזרת תרופות את הטיפול לימים הרצויים. זריקת הגונדוטרופין ניתנת בדיוק 35 שעות לפני שאיבת הביציות. לפיכך אין ליטלה ביום חמישי בערב, היות שפעולה כזאת תצריך טיפול בשבת. כמו כן יש להימנע מליטלה 35 שעות לפני חג. אמנם ייתכנו מקרים נדירים יחסית, שבהם אי אפשר לשלוט על יום הביוץ. ויש מי שהורו שאף על פי שצריך להשתדל שכל הטיפול יהיה בחול ולא בשבת, אם הדבר לא מתאפשר בשום אופן, יש מקום להקל ולבצע את הטיפולים על ידי גוי.

קנטבדיקת קדם עוברים

קסיש חשיבות רבה לבדיקת הביציות למחרת ניסיון ההפריה, כדי לראות אם חדר זרעון יחיד לתוך הביצית. במקרה שבו חדר יותר מזרעון אחד לתוך הביצית, העובר אינו תקין ואין להחזירו לאישה. אי אפשר לבדוק זאת אחרי יומיים, אלא רק למחרת ניסיון ההפריה. לכן אם ההפריה הייתה ביום שישי, החשיבות לבדיקת הביציות היא בשבת דווקא. כמו כן יש מקום להעביר את הביצית המופרית לתמיסה אחרת כדי לנתק אותה משאר הזרעונים. כיום עם הכנסת מכשיר האמבריוסקופ (EmbryoScope) המציאות השתנתה והתייחסות גם אליה תובא בהמשך.

קסאלב. בדיקת קדם עוברים בשבת עלולה להיות כרוכה בדרך כלל באיסורים שונים, לכן אין לבצע בדיקה כזאת בשבת.

קסבבמקרים שיש צורך מיוחד לבדיקת הביציות המופרות, יש להתיר לבצע בדיקה בשבת על ידי גוי או בגרמא, בתנאי שמבררים מראש שלא ייגרם חילול שבת באיסורי תורה. בדיקת הביציות המופרות חשובה במיוחד בשני מקרים: כאשר בעבר הייתה חדירה של שני זרעונים לביציות אצל בני הזוג או במקרה של עקרות על רקע בלתי מוסבר. במקרים כאלה, העיקרון הוא שיש להסדיר מראש את שהייתה של המפקחת באזור כדי לאפשר את בדיקת הביציות. ואולם בדרך כלל הדבר אינו מעשי.

קסגלאחרונה נכנס לשימוש בכמה מעבדות בארץ מכשיר האמבריוסקופ (EmbryoScope) המאפשר צילום רציף של קדם העוברים כדי לברור מתוכם את קדם העוברים המוצלחים ביותר. מכשיר כזה יכול לחסוך את הצורך בבדיקת קדם עוברים ידנית בשבת, וממילא לאפשר שאיבת ביציות והפרייתן גם ביום שישי ובדיקתן בשבת ללא צורך בחילול שבת.

קסדהחזרת קדם עוברים

קסהלג. ככלל, עקב החשש הכמעט ודאִי שייגרם חילול שבת בהחזרת קדם עוברים, אין להחזיר את הביציות המופרות לרחם בשבת או ביום טוב על ידי יהודים. יש לציין שמבחינה רפואית אפשר, בדרך כלל, להחזיר ביציות מופרות ביום השני או השלישי, או להחזיר בלסטוציסט ביום החמישי, והרופאים יכולים לנסות ולתמרן את החזרת הביציות המופרות לימות החול. וראה עוד בהלכה הבאה.

קסולד. אם יש צורך גדול בהחזרת קדם עוברים דווקא בשבת, ואין אפשרות להמתין ליום חול, כגון במקרה של חשש לאיבוד קדם העוברים שמא לא יחזיקו מעמד, או במקרה של אישה מבוגרת שקשה להשיג ממנה ביציות או כשיש בעיית זרע כגון זרע מועט או שנזקקו לדיקור באשכים כדי להשיג זרע, ויש חשש שמא בני הזוג לא יצליחו להשיג שוב עוברים, אפשר להחזיר את קדם העוברים בשבת על ידי גוי או על ידי מכשירי גרמא, כך שלא ייעשו איסורי תורה אלא רק איסורי דרבנן. אם נעזרים בהיתר דלעיל, יש להסדיר מראש את שהייתה של המפקחת באזור כדי לאפשר את החזרת קדם העוברים.

קסזההסדר הנ"ל נכון מבחינה הלכתית, אך למעשה קשה מאוד לשלב את השילוב המורכב של עבודת גוי או שימוש במכשיר גרמא בשבת עם התיאום של עבודת המפקחת בשבת. תיאום כזה והחשש מפני חילולי שבת נלווים הופכים את האפשרות של החזרת קדם עוברים בשבת למסובכת מאוד וכמעט בלתי מעשית.

קסחהערות כלליות לגבי שבת

קסטלה. כשגוי מבצע מלאכות בשבת לצורך טיפולי הפוריות, יש מי שהסתפק לגבי איסור מסייע, אך נראה שבמקום צורך גדול יש לסמוך על הדעה המקלה שאין האישה נחשבת כמסייע.

קעלו. כשמתירים פעולות על ידי גוי, יש לוודא מראש שלא ייגרם חילול שבת של יהודים כתוצאה מההיתר של שעת הדחק לטפל בשבת. כגון הגעת עובדי מעבדה ברכב בשבת, הדלקת אורות במעבדה וכו'. פעולות כאלה אפשר להתיר על ידי גוי.

קעאלז. גם בני זוג שהתירו להם בשעת דחק גדולה טיפול פוריות בשבת על ידי גוי, אין להתיר להם נסיעה בשבת או חילול שבת אחר לצורך כך. לכן הם צריכים להיות במרחק הליכה מהמרכז הרפואי. וכך הדין גם לגבי פיקוח הלכתי על ההליך, שאין לחלל שבת לצרכו, ולכן יש להיערך אליו מראש כראוי. אם אין סידור לפיקוח הלכתי, אין אפשרות לבצע טיפול כזה בשבת, וגם לא בימות החול. ויש שהתירו בשעת הדחק נסיעה לבית החולים בשבת על ידי גוי לצורך ביצוע טיפולי פוריות, ובתנאי שכל הפעולות האסורות, כגון פתיחת הדלתות, תתבצענה רק על ידי גוי.

קעבלח. מלבד השאלות ההלכתיות הנקודתיות לגבי חילול שבת לצורך טיפולי פוריות בשבת, יש גם שיקול דעת ציבורי שאין לשתף פעולה עם חילול שבת של יהודים. לכן, אף אם יש מצבים שבהם כבר חיללו שבת לצורך אחרים, כגון אם כבר הדליקו אורות או מכשירים בשבת לבדיקת קדם עוברים אחרים, אין להיעזר בכך. וראה עוד להלן הלכה מד.

קעגלט. לעומת זאת, מובן מאליו שאם יש חשש סכנה לאישה, כגון גירוי יתר שחלתי, מותר וחובה לנסוע בשבת לבית החולים ולחלל שבת לצורך טיפול ככל שיידרש.

קעדיום טוב

קעהמ. דין טיפולי הפריה חוץ גופית ביום טוב שווה לדינם בשבת. ויש מי שכתב שלגבי יום טוב יש יותר מקום להתיר מלאכות מאשר בשבת, מכיוון שביום טוב הותרו מלאכות מסוימות לצורך אוכל נפש, ומתוך שהותרה מלאכה לצורך הותרה גם שלא לצורך אוכל נפש אלא לצרכים אחרים. אף על פי כן, למעשה התיר לבצע את כל הפעולות הנחוצות רק בבית חולים של גויים ורק על ידי גוי.

קעוהצלת ביציות מופרות בשבת וביום טוב

קעזמא. אפילו לפי השיטות שמחללים שבת להצלת עובר, אין לחלל שבת כדי להציל ביציות מופרות, אפילו באיסור דרבנן, אפילו אם האישה תצטרך לעבור את כל תהליך ההכנה מחדש, כולל טיפול תרופתי וזריקות שעלולות לגרום לסיבוכים, ואפילו לחשש סכנת נפשות. הטעם - ההיתר לחלל שבת על עוברים הוא משום הכלל 'חלל עליו שבת אחת כדי שישמור שבתות הרבה', ורוב הוולדות הם בני קיימא, ורק מיעוט מפילות. אבל קדם העוברים שבמבחנה אינם כלולים ברוב שיהיו בני קיימא, שהרי רוב קדם העוברים אינם מתפתחים לאדם. ועוד, אפילו אם רוב קדם העוברים היו מתפתחים להיות אדם, אין על קדם עובר במבחנה דין עובר כלל, ופיקוח נפש מתיר חילול שבת רק להצלת עובר או מי שכבר נולד. וראה עוד בהלכה הבאה.

קעחמב. אמירה לגוי לצורך הצלת ביציות מופרות מותרת אפילו באיסורי תורה.

קעטמג. כבר נכתב לעיל, הלכה לט, שאם כתוצאה מטיפולי הפוריות התפתח גירוי יתר שחלתי שעלול לסכן את האישה, מובן שמותר וחובה לחלל עליה את השבת גם באיסורי תורה, גם אם הטיפול כולל דיקור השחלה ושאיבת ביציות. אך אין לבצע פעולות אסורות נוספות בשבת כדי להפרות את הביציות בשבת או לשומרן, אם פעולות אלו כרוכות בחילול שבת, גם אם הביציות עלולות ללכת לאיבוד עקב כך.

קפמד. אם חיללו שבת לצורך שאיבת ביציות או הפרייתן, יש מי שאסר להשתמש בהן כדין מעשה שבת. ויש מי שהורה שמעיקר הדין מותר להשתמש בהן, כגון אם שאבו ביציות בשבת באיסור, מותר במוצאי השבת לתרום את הביציות העודפות לאישה אחרת. אך למעשה, לכל הדעות אין להתיר זאת, כיוון שמבחינה ציבורית היתר כזה עלול להראות כהסכמה לאחר מעשה לחילול השבת ויגרום לחילולי שבת נוספים. וראה גם לעיל, הלכה לח.

קפאהתייחסות למעמד הביציות המופרות תובא להלן, עמ' 358-355.

קפבהפריה חוץ גופית בתעניות

קפגהתייחסות לצומות לגבי אישה מעוברת מהפריה חוץ גופית תובא להלן בכרך השלישי, פרק נט – 'צומות בהריון', עמ' 61 הלכה ח.

קפדמה. מותר לבצע טיפולי פוריות לפני תשעה באב, וכל שכן בשאר הצומות, למרות שייתכן שתצטרך לאכול בצום.

קפהמו. למרות האמור לעיל, בערב יום הכיפורים אי אפשר להתיר התחלת טיפולים אם הדבר עלול לגרום לכך שתצטרך לאכול ביום הכיפורים, מפני שמצוות עינוי יום הכיפורים מתחילה בערב יום הכיפורים בחובה לאכול. לכן יש הבדל בין ערב שבת לערב יום הכיפורים. בערב שבת מותר להתחיל פעולת היתר על אף שפעולה זו עלולה לגרום חילול שבת, אבל בערב יום הכיפורים אסור.

קפומז. לאישה המטופלת בכדורים או בזריקות לשם טיפולי פוריות בכלל, עצם הטיפול אינו סיבה להימנע מהצום. אך כאשר יש אצלה חשש לגירוי יתר שחלתי, צריכה לשתות ביום הכיפורים לשיעורים. הסבר על שתייה לשיעורים יובא להלן בכרך השלישי, פרק נט – 'צומות בהריון', עמ' 65-64.

קפזמח. התייחסות למצב שבו צריך לתת זרע בתשעה באב או באבלות לצורך הפריה חוץ גופית, הובאה לעיל, פרק מח - 'הזרעה מלאכותית', עמ' 314-312 .

קפחמט. אין להימנע מלבצע הפריה חוץ גופית בימי בין המצרים ואפילו בתשעת הימים ובצומות.

קפטמעמד הביציות המופרות (קדם עוברים)

קצבמסכת סנהדרין (נז, ב) נאמר: "בן נח חייב על העוברין, דאמר קרא: 'שֹׁפֵךְ דַּם הָאָדָם בָּאָדָם דָּמוֹ יִשָּׁפֵךְ' (בראשית ט, ו), איזה הוא אדם שהוא באדם? הוי אומר: זה עובר שבמעי אמו". מבואר, כי רק אדם שהוא באדם נחשב לעובר שחייבים עליו, ואילו עובר שלא היה כלל ברחם אמו, אינו נחשב לעובר אלא לטרום עובר, או ל"קדם עובר".

קצאבמאמר אחר קבעתי כי לביצית מופרית אין בעלים, ורק לאחר שהביצית מושתלת ברחם האם היא מקבלת סטטוס ... ביצית היא "פירשא בעלמא", היא כמו כל פרש היוצא מן האדם, כגון מי רגליו, זרע או דם. לכל הדברים האלו אין משמעות של סטטוס, אף על פי שניתן לערות את הדם לאדם אחר ולהעניק לו חיים, וכן ניתן לקחת את הזרע ולשתלו בביצית ולהשתיל את הביצית המופרית ברחם האשה. על כן, בשלב טרומי זה, הביצית המופרית היא פרש בלבד. על כן, אינני מוצא הבדל בין השמדה בידיים של עוברי המבחנה או שלא בידיים. מדובר כמובן, בביציות מופרות שאין בהן שימוש בעתיד הקרוב או הרחוק. ניתן לשמר ביציות כאלו שנים רבות, וצריך להעמיד את בני הזוג על החשיבות לשמירה עתידית בכדי לאפשר הולדת ילד נוסף, גם אם ההריון הנוכחי יעלה יפה. הרב שלמה דיכובסקי, 'ברירה טרום עוברית ומעמדו של קדם עובר', ספר אסיא, יג, עמ' 315-314

קצבכתוצאה מהטיפולים הרבים הנערכים כיום במדינת ישראל מצטברות במשך הזמן ביציות רבות במעבדות, לעתים למשך שנים ארוכות. המערכת הרפואית וגם הזוגות עומדים בפני שאלה - מה לעשות בביציות המופרות? מחד גיסא, כל ביצית כזאת היא פוטנציאל לאדם שלם, והשגת כל ביצית לוותה במאמצים עצומים, אך מאידך גיסא, העברת ביצית כזאת ותרומתה לזוג אחר מלווה בתחושות נפשיות מורכבות. להלן תובא ההתייחסות ההלכתית למעמד הביציות המופרות. יש לציין שעל פי הוראת משרד הבריאות (י"ט באדר א' תשס"ח – 25.2.2008), ביציות מופרות המוקפאות למעלה מחמש שנים, שלגביהן לא נתקבלה הוראה מבעליהן על המשך ההקפאה (בתשלום), יושמדו.

קצגנ. מעיקר הדין איסור הפלה הוא רק בעובר שנקלט ברחם אמו, לפיכך יש אפשרות להשמיד ביציות מופרות טרם השרשתן, אם ברור למעלה מכל ספק שלא יהיה בהן צורך עתידי, ומותר גם להשתמש בהן לצורך מחקר, בפיקוח הלכתי מתאים. יתרה מזאת, יש מי שכתב, שאם נותרו ביציות מופרות מוקפאות לזוג שהתגרש או כשאחד מבני הזוג נפטר, יש להשמידן כדי למנוע תקלות, ואין בכך כל איסור, לא של זרע לבטלה ולא של הריגה, כיוון שאין לקדם עוברים מוקפאים שום גדר הלכתי כל עוד לא הושתלו ברחם. אמנם יש הסבורים שדין זה נכון דווקא ביחס לביציות מופרות עודפות, שלא נבחרו להשתלה, ושלעולם לא ישמשו להשתלה ברחם אישה. אבל ביציות מופרות שנותרו ואמורות להיות מושתלות ברחם האם - אסור להשמידן, ואין הבדל בזה בין יהודים וגויים.

קצדנא. ביציות הנותרות במהלך טיפולי הפוריות, רצוי להפרותן ולהקפיאן לשימוש עתידי של בני הזוג. אם אין אפשרות להפרותן יש להקפיאן כמות שהן, גם ללא הפריה. אם אין אפשרות להקפיאן ללא הפריה, או שלא תהיה כל דרך להשתמש בביציות בעתיד, מותר להשמידן בפיקוח הלכתי מתאים, כיוון שלדעת רוב הפוסקים אין איסור השחתה בביציות.

קצהנב. בני זוג שהקפיאו ביציות מופרות ולאחר מכן נפתרה בעיית הפוריות שלהם, והם יכולים להרות כדרך כל הארץ, ברור שעדיף שיהרו כדרך כל הארץ מאשר שיהרו על ידי החזרת הביציות המופרות. אך ליתר ביטחון אפשר וכדאי לשמור את הביציות המופרות עד לזמן שבו יצליחו בני הזוג להיפקד כדרך כל הארץ, ועדיף לשמרן כל זמן שהאישה יכולה להרות וללדת.

קצונג. בתוך מערכת השיקולים של בני הזוג בשאלה האם לשמור או לא לשמור את הביציות המופרות, יש להביא בחשבון שאיננו יכולים לדעת את תהפוכות החיים, ומה ירצו בני הזוג בעוד כמה שנים. לכן כדאי תמיד לשמור את כל האפשרויות לפוריות, דהיינו לשמור על הביציות המופרות, בפיקוח הלכתי מתאים, גם אם צריך לשלם על כך.

קצזנד. בעל ואישה שהחלו בתהליכי הפריה חוץ גופית, ובשלב שאחרי ההפריה ולפני ההחזרה לרחם האישה הסתכסכו או התגרשו, וכעת הבעל מסרב להסכים להשתיל את קדם העוברים ברחמה של אשתו לשעבר - אין להשתיל ברחמה של אישה ביצית שהופרתה מזרע בעלה כנגד רצונו, ואף אין להמליץ לבעל שיסכים לכך מטעמי חסד וחמלה כלפי האישה, ואפילו אם האישה מתחייבת לפרנס את הילד מבלי לדרוש דמי מזונות מהאב. ויש הסבורים, שאי אפשר לפרק את השותפות בביצית המופרית בין הבעל לאשתו עד הלידה, ומפני שלביצית המופרית יש מעמד עצמאי שאיננו ברשות אחרים, אין להשמידה כאשר צד אחד איננו מעוניין בהמשך התפתחותה לוולד בר קיימא. לפיכך, אם אחד ההורים מתנגד להמשך התפתחות הביצית לעובר ולוולד, אין לשעות לו, ויש להמשיך את התהליך.

קצחהתייחסות לשאלה האם מותר לתרום ביצית, תובא להלן, פרק נב - 'תרומת ביצית', בפִּסקה 'תרומת ביציות או מכירתן', עמ' 397-395.

קצטהתייחסות נוספת למעמד הביציות המופרות תובא להלן בכרך הרביעי, פרק קא - 'תאי גזע, שימוש ומחקר ברקמות של עוברים', עמ' 271, הלכה ג.

רביציות עודפות למחקר

ראנה. יש מי שכתב, שאם אמנם ברור שבני הזוג בעלי הביציות המופרות לא יוכלו בשום אופן להשתמש בהן, עדיף למוסרן למחקר מאשר להשמידן, ויש לבקש את רשותם של בני הזוג לעשות כן. כמובן, יש לעשות זאת בפיקוח הלכתי מלא עד לסיום המחקר והשמדת הביציות.

רבהקפאת ביציות מופרות

רגרקע מדעי הובא לעיל, עמ' 333-332.

רדנו. גם בהקפאת ביציות מופרות יש צורך בפיקוח הלכתי מלא כדי לוודא שהביציות המופרות שיוחזרו לאישה הן ביציותיה שלה שהופרו בזרעו של בעלה.

רהייבום על ידי הפריה חוץ גופית

רונז. אי אפשר לקיים מצוות ייבום על ידי הפריה חוץ גופית, מפני שמצוות ייבום תלויה במעשה ביאה ממש ולא בהולדת ילדים. התייחסות לכך הובאה לעיל, פרק מח - 'הזרעה מלאכותית', עמ' 316.

רזהפריה חוץ גופית לאחר פטירה

רחנח. ככלל, בדיון ובהכרעה ההלכתית לגבי הריון לאחר מות בעל הזרע - אין הבדל בין הפריה חוץ גופית לאחר המוות לבין הזרעה מלאכותית לאחר המוות.

רטדיון כולל בעניין הוצאת זרע לאחר המוות והריון לאחר מות בעל הזרע מזרע שהוצא בחיים או מיד לאחר פטירה הובא לעיל, פרק מח – 'הזרעה מלאכותית', עמ' 322-317.

ריהקפאת ביציות לצורך שימור פוריות

ריאהפִּסקה להלן עוסקת בשימור פוריות לרווקות או לפנויות. התייחסות מפורטת לשימור פוריות אצל חולות סרטן תובא להלן בכרך הרביעי, פרק פז - 'אונקולוגיה - סרטן אצל נשים', עמ' 66–71.

ריבבשנים האחרונות עולה בהדרגה גיל הנישואין בעולם המערבי ובמדינת ישראל בכלל זה. תופעה זו גורמת לכך שנשים לא מעטות מגיעות לשנות השלושים לחייהן כשאינן נשואות, והן מוצאות את עצמן במצב שבו שנות הפוריות שלהן מצטמצמות מאוד. נשים כאלה חוששות שמא עד שיינשאו הן עלולות לאבד את פוריותן ואת האפשרות ללדת ילדים.

ריגאחת ההצעות שמציעים לנשים אלה היא האפשרות לשימור פוריות באמצעות הקפאת ביציות עד שתינשאנה. אישה שנישאת בגיל מאוחר יחסית, ואינה יכולה להרות כדרך כל הארץ, תוכל להפשיר את הביציות המוקפאות, להפרות אותן מזרע בעלה בהפריה חוץ גופית (IVF) וכך ללדת.

רידטכניקות ההקפאה וההפשרה שהיו קיימות בעבר (עד לראשית שנות האלפיים) לא היו מוצלחות דיין כדי לאפשר שימוש בביציות מוקפאות. כיום, עם התפתחות טכניקות ההקפאה (ויטריפיקציה – Vitrification), אפשר להקפיא ולהפשיר ביציות תוך כדי שמירת איכותן, ולהשתמש בהן לצורך הפריה.

רטוהקפאת ביציות לצורך שימור פוריות מתבצעת כדלהלן: בשלב הראשון ניתנים הורמונים להבשלת מספר רב של ביציות. עם הבשלתן נשאבות הביציות בדיקור מן השחלה (בדומה לתהליך הפריה חוץ גופית), ולאחר מכן הן מוקפאות, בפיקוח הלכתי, עד הפרייתן בעתיד בזרע הבעל.

רטזמבחינה חוקית אפשר להקפיא ביציות לצורך שימור פוריות בישראל מגיל 30 עד גיל 41 . איכות הפוריות יורדת בהדרגה מגיל 35, ובאופן ניכר מגיל 40. ואולם, כיוון שתקופת הפוריות משתנה מאישה לאישה, מומלץ לאישה להתחיל את בירור הפוריות כבר מגיל 30.

ריזיש כמה מדדים כדי להעריך את רמת הפוריות ואת יתרת הביציות בשחלה, המתבררים על ידי הבדיקות הבאות:

ריח• פרופיל הורמונלי – בדיקת דם המתבצעת ביום השלישי לווסת. ההורמון החשוב ביותר להערכת הפוריות הוא FSH. התשובה מתקבלת באותו יום.

ריט• בדיקת Anti Mullerian Hormone - AMH. מטרת בדיקת דם זו היא להעריך את יתרת הביציות בשחלה. התשובה מתקבלת תוך פרק זמן הנע בין שבוע לשלושה חודשים.

רכ• ספירת זקיקים אנטרליים (AFC – Antral Follicle Count) – ספירת זקיקים בשחלה על ידי בדיקת אולטרה-סאונד וגינאלית הנעשית בין הימים השני והרביעי של הווסת.

רכא• אם נעשו כבר טיפולים קודמים, בודקים גם מה הייתה התגובה השחלתית לגירוי השחלתי.

רכבמשרד הבריאות מאפשר להקפיא עד 20 ביציות או עד ארבעה מחזורי טיפול – הקודם מביניהם.

רכגחשוב לציין שהקפאת ביציות אינה פתרון קסם, בעיקר אם הביציות מוקפאות כשהאישה מבוגרת יחסית. ככל שהביציות המוקפאות נשאבו מן האישה בגיל צעיר יותר, הסיכוי שלהן להגיע להפריה, להריון וללידה עולה בהתאם.

רכדהלכות

רכהנט. אישה פנויה שטרם מצאה את זיווגה, וחוששת שתאבד את פוריותה עד שתינשא, יכולה להקפיא ביציות.

רכוס. הקפאת ביציות חייבת להתבצע בפיקוח הלכתי מתאים.

רכזסא. האפשרות של הקפאת ביציות היא פתרון בדיעבד למי שלא הצליחה עדיין להינשא, כיוון שאין לעכב את גיל הנישואין מתוך הסתמכות על טכנולוגיה, וגם אין לזוג נשוי להסתמך על טכנולוגיה זו כפתרון לדחיית הריון. גם מבחינה רפואית הטכנולוגיה של הקפאת ביציות לא יכולה להיות תחליף לפוריות בגיל המתאים לכך.

רכחהתייחסות לדחיית גיל הנישואין משיקולי קריירה תובאת להלן, פרק נה - 'תרומת זרע', עמ' 440.

רכטהתייחסות לדחיית הריון תובא להלן בכרך השלישי, פרק עו - 'מניעת הריון ותכנון המשפחה - עקרונות הלכתיים', עמ' 368.