ספר פוע"ה — כרך שני; פוריות, חלק שביעי; טיפול באי פוריות 51

בכַּאֲשֶׁר אֵינְךָ יוֹדֵעַ מַה דֶּרֶךְ הָרוּחַ כַּעֲצָמִים בְּבֶטֶן הַמְּלֵאָה כָּכָה לֹא תֵדַע אֶת מַעֲשֵׂה הָאֱלֹהִים אֲשֶׁר יַעֲשֶׂה אֶת הַכֹּל. קהלת יא, ה

גהיכמא דליתך ידע איכדין יהלך רוח נשמתא דחיי בגוף עולימא שלילא דשרי במעינא דאימיה מעברא, והיכמא דלא תנדע או דכר או נוקבא עד זמן דאיתיליד, היכדין ליתך ידיע ית עובדא דה' דעביד בחוכמתא ית כולא. תרגום חופשי - כשם שלא תדע איך יהלך הרוח ונשמת החיים בגוף העובר הנמצא ברחם אמו המעוברת, וכשם שלא תדע אם זכר הוא או נקבה עד הזמן שייוולד, כך לא תדע את מעשי ה' העושה בחכמה את הכל. תרגום קהלת, שם

דשבעה דברים מכוסים מבני אדם, ואלו הם: יום המיתה ויום הנחמה ועומק הדין ... ואין אדם יודע מה בעיבורה של אשה. בראשית רבה, פרשת תולדות, פרשה סה, יב

הבחירת מין עובר יכול שתידרש עבור שני מצבים עקרוניים:

ו1 – כאשר יש חשש למחלה תורשתית בתאחיזה לכרומוזום הזכרי X, היינו מחלות כמו המופיליה ודושן (ועוד כ-200 מחלות נדירות יותר), שהגן הגורם למחלה נמצא על הכרומוזום הזכרי X. לפיכך נקבה בדרך כלל לא תהיה חולה במחלה זו אלא נשאית של המחלה, מכיוון שיש לה שני כרומוזומים של X, ולכן גם אם אחד פגוע הרי השני תקין. לעומת זאת, הזכר יהיה חולה במחלה כזאת, מכיוון שיש לו רק כרומוזום X אחד (השני הוא Y), ולפיכך המחלה תבוא לידי ביטוי מעשי. במקרים כאלה ישנה הוריה רפואית למנוע לידת זכר כדי למנוע הולדת ילד חולה, וההעדפה היא ללידת נקבה שתהיה בריאה (או לכל היותר נשאית). 2 – כאשר בני זוג מעוניינים בוולד ממין זכר או מין נקבה דווקא בגלל סיבות אישיות או משפחתיות, כגון שיש להם העדפה אישית לילד ממין מסוים, או שיש להם כמה ילדים ממין אחד, ורצונם כעת ילד מן המין השני. פרופ' אברהם שטיינברג, 'בחירת מין העובר', ספר אסיא, כרך יג, עמ' 293

זטכניקות לבחירת מין העובר

חאמר רב יצחק בר אמי: אשה מזרעת תחילה - יולדת זכר, איש מזריע תחלה - יולדת נקבה. ברכות ס, א; נִדה כה, ב

טככלל - מינו של העובר, אם יהא זכר או נקבה, נקבע ברגע ההפריה.

יהסבר: לאדם בריא יש 46 כרומוזומים המסודרים ב-23 זוגות, בכל אחד מתאי גופו. 22 זוגות מכונים בשם 'כרומוזומי גוף', וזוג נוסף מכונה בשם 'כרומוזומי מין' (X או Y). לנקבה יש שני כרומוזומי X (XX) ולזכר יש כרומוזום אחד מכל סוג (XY).

יאבעת ההפריה כל הורה תורם מחצית ממספר הכרומוזומים לעובר. הביציות ותאי הזרע הם בעצם תאים של גוף האדם שעוברים חלוקת הפחתה, כדי שיוכלו ליצור יחד תא אחד שלם של העובר. הביציות של האישה כולן בעלות כרומוזום X הנקבי, ואילו תאי הזרע של הגבר - חלקם מכילים את כרומוזום X הנקבי וחלקם את כרומוזום Y הזכרי. אם תא זרע בעל כרומוזום Y יפרה את הביצית, יתפתח מכך עובר ממין זכר (XY). אם תא זרע בעל כרומוזום X יפרה את הביצית, יתפתח מכך עובר ממין נקבה (XX).

יבמקדמת דנא ועד היום נעשו ניסיונות לשלוט על מין העובר. בין השיטות הללו יש שניסו שיטות תזונתיות, כך שתפריט מסוים של האם יגרום להולדת זכרים, ותפריט אחר יביא להולדת נקבות. יש שהציעו שיטות טבעיות שונות שנועדו ליצור תנאים מיטביים להישרדות תאי זרע נושאי כרומוזום X או כרומוזום Y. ביניהם יש לציין תנוחות תשמיש, זמן קיום יחסי אישות ביחס לביוץ, יחס בין זמן השיא המיני של האישה להזרעה של האיש. בשנים האחרונות פותחו שיטות בניסיון להשיג מטרה זו על ידי הפרדת תאי הזרע נושאי כרומוזום X או כרומוזום Y.

יגפירוט

ידזמן קיום יחסי אישות ביחס לביוץ – על פי תיאוריות מסוימות תאי הזרע הזכריים, נושאי כרומוזום Y, הם מהירים יותר ומסוגלים להגיע לביצית ולהפרותה יותר מהר מאשר הזרעונים הנקביים נושאי כרומוזום X - האיטיים יותר. ואולם, תאי הזרע הנקביים שורדים זמן ממושך יותר מאשר הזכריים. כיוון שכך, אם בני הזוג מקיימים יחסי אישות בזמן הביוץ, הסיכויים להולדת בן זכר גדולים יותר, מפני שתאי הזרע הזכריים המהירים מגיעים ראשונים לביצית ומפרים אותה. לעומת זאת, אם הביוץ מתקיים רק לאחר קיום יחסי האישות, הזרעונים הזכריים אמנם מגיעים מהר יותר למיקום הביציות, אך הם לא מוצאים ביצית כיוון שטרם היה ביוץ, והם 'הולכים לאיבוד' בתוך חלל הבטן, ואילו תאי הזרע הנקביים, שמתקדמים לאט יותר, וגם שורדים זמן רב יותר, הם אלו שמפרים את הביצית, ואז תיוולד בת. ייתכן שכך אפשר להסביר את מאמר חז"ל - "אמר רב יצחק בר אמי: אשה מזרעת תחילה - יולדת זכר, איש מזריע תחלה - יולדת נקבה". "אשה מזרעת תחילה" - דהיינו, הביוץ היה קודם ליחסי האישות, ואז הזרעונים הזכריים המהירים מפרים את הביצית וייוולד בן. לעומת זאת "איש מזריע תחילה" – אם הזרעונים קדמו לביוץ, אז דווקא התאים הנקביים, האיטיים ומאריכי הימים, הם שיפרו את הביצית, ותיוולד בת. יש לציין בהקשר זה, שהזרעונים יכולים להפרות את הביצית בתוך שלושה ימים מזמן יחסי האישות. הזרעונים נשמרים בצוואר הרחם של האישה ומשם ממשיכים לתוך הרחם ולחצוצרות – שם תתבצע ההפריה. לאחר שלושה ימים, מאבדים הזרעונים את חיוניותם ושוב אינם יכולים להפרות.

טויש לציין שמדובר רק בסטטיסטיקה. בסופו של דבר יש מיליוני זרעונים, ומתוכם רק זרעון אחד מפרה את הביצית, כך שכל השיטות – ובכללן שיטה זו – הן בגדר השתדלות ואי אפשר להגיע לתוצאות ודאיות.

טזתזונה - השיטות הטבעיות מצרפות גם את נושא התזונה. לשיטה זו, תזונה שיוצרת סביבה בסיסית עשויה לסייע לתאי הזרע הזכריים, ואילו תזונה היוצרת סביבה חומצית יותר מפריעה להתקדמות תאי הזרע הזכריים המהירים והחלשים יותר, ומגדילה את הסיכוי של תאי הזרע הנקביים להפרות את הביצית.

יזברירת זרעונים במעבדה - כיום יש שיטות האמורות להפריד במעבדה את תאי הזרע הזכריים והנקביים במידה מסוימת. כדי להגיע להפרדה הזאת צריך לקבל זרע מן הבעל, לברור אותו במעבדה, ולהזריע אותו באישה באופן מלאכותי (IUI).

יחברירת עוברים – קיימת אפשרות ברורה ויעילה לברירת מין העובר לאחר הפריה חוץ גופית, באמצעות אבחון גנטי טרום השרשתי (PGD), שבו בודקים את קדם העוברים ומחזירים לרחם רק קדם עוברים מהמין הרצוי. מהימנות ברירה כזאת אמורה להיות מדויקת לחלוטין, ואף על פי כן, במקרים של ברירת מין העובר שייעודה למנוע מחלות קשות הפוגעות במין אחד בלבד, יש המלצה רפואית לבדוק ולאמת את מין העובר גם במהלך ההריון, כפי שהובא לעיל, פרק נ – 'ברירת עוברים למניעת מחלות גנטיות (PGD)', עמ' 364, לגבי כל מחלה גנטית.

יטרקע אתי ומשפטי

כמחד גיסא, יש הסבורים שמבחינה אתית מוסרית אין כל הצדקה להתיר ברירת מין העובר לצרכים אישיים או משפחתיים, שאינם רפואיים. הסיבות לכך הן: התנגדות עקרונית להעדפת מין אחד על פני משנהו. התנגדות עקרונית לשימוש במשאבים ציבוריים לצרכים שאינם רפואיים. חשש מפני הפרת האיזון בין זכרים ונקבות בעולם. חשש ליצירת אפליה בין המינים. ההשפעה של החלטות כאלו על גורל קדם העוברים שלא נבחרו להשרשה. חשש מפני סיכונים וסיבוכים רפואיים לאם ולצאצאים, הנובעים מהשיטות הטכנולוגיות לקביעת מין העובר. התנגדות ליצירת ילדים לפי שיקולים אגואיסטיים של ההורים. חשש ליחס שונה לילד 'מוזמן' לעומת הילדים האחרים במשפחה, או לעומת ילדים 'אקראיים' אחרים. חשש להתפתחות בלתי תקינה של ילד מוזמן בהשוואה לילד 'אקראי' וטבעי. חשש מפני מדרון חלקלק, שבו יבצעו ברירות של עוברים על יסוד צבע עיניים, גובה, וכיוצא בזה. מאידך גיסא, יש הסבורים שאין מניעה מוסרית לברירת מין העובר לצרכים אישיים או משפחתיים, שאינם רפואיים, ובלבד שיתקיימו תנאים ובקרות ציבוריות נאותים. הסיבות לכך הן: בדרך כלל, אם קיימת אפשרות טכנולוגית להביא רווחה לפרטים בחברה, אין לחברה זכות למנוע מן היחידים להשתמש בטכנולוגיות כאלו לרווחתם, על סמך עיקרון האוטונומיה. אין חשש להפרת האיזון בין זכרים ונקבות בעולם, כי לא מדובר במספרים גדולים ובעלי חשיבות. מדובר במצבים מוגבלים ומוגדרים בלבד, ובתנאים נאותים יהיו למשפחות שונות העדפות שונות ביחס למין הרצוי. לא טכנולוגיה זו היא שתגרום לאפליה בין המינים. כל החלטה של בני זוג כרוכה בשיקולים אגואיסטיים שלהם ביחס למספר הילדים, עיתוי הלידות וכיוצא בזה. החשש ליחס שונה של 'ילד מוזמן' לעומת ילד אחר, או החשש להתפתחות בלתי תקינה של ילד 'מוזמן', אינו שונה מהמצב הטבעי שבו נולדת בת באופן טבעי למשפחה שיש בה רק בנים, או שנולד ילד לאחר הריון בלתי רצוי, או שנולד 'ילד יקר', היינו ילד שבא אחרי הרבה שנות עקרות וניסיונות להרות, ודוגמאות רבות אחרות. יש יכולת ציבורית למניעת מדרון חלקלק על ידי הצבת גבולות. ואדרבה, מבחינת המדרון החלקלק ניתן לטעון שמניעת האפשרות לשימוש בטכנולוגיות מותרות כשלעצמן, תוביל לשימוש בטכניקות פסולות, כגון הפלות של מין לא רצוי, ואף גרוע מזה, הריגת מין לא רצוי לאחר היוולדו, כפי שהדבר נעשה בסין ובהודו. פרופ' אברהם שטיינברג, 'בחירת מין העובר', ספר אסיא, כרך יג, עמ' 298-297

כאעד שנת תשס"ה (2005) לא היה אפשר מבחינה משפטית בישראל לבצע אבחון גנטי טרום השרשתי לצורך בחירת מין היילוד מסיבה שאינה רפואית. באותה שנה המליצה ועדה שמינה משרד הבריאות לאפשר פעולה כזאת רק במקרים חריגים, ובנסיבות ובמגבלות מחמירות ביותר. בעקבות המלצות הוועדה מונתה ועדה ארצית המוסמכת לאשר או לפסול בקשות לבחירת מין היילוד בשיטה זו, והתנאים פורסמו בחוזר מנכ"ל משרד הבריאות.

כבהתנאים לאישור בקשה כזאת כוללים:

כג1. הוועדה השתכנעה שיש סיכון ניכר לפגיעה משמעותית בבריאות הנפשית של אחד ההורים או של הילד שייוולד, אם לא תתקיים בחירת מין העובר.

כד2. למבקשים יש לפחות ארבעה ילדים משותפים מאותו מין, ואין להם ילדים בני המין השני, למעט מקרים חריגים ונדירים ביותר.

כה3. הוסברו להורים פרטי התהליך, סיכוייו וסיכוניו.

כו4. הוסבר להורים כי אם קדם העוברים התקינים שנוצרו אינם מהמין המבוקש, לא יינתן אישור למחזור טיפולים נוסף טרם שיוחזרו לרחם כל קדם העוברים התקינים שנוצרו.

כזאישור הוועדה אינו מקנה זכאות לקבלת מימון מקופת החולים. כיום ההליך אינו בסל הבריאות.

כחהאם קיום פרייה ורבייה מותנה בהולדה בפועל או בהשתדלות

כטהגדרת מצוות פרייה ורבייה והתייחסות לאופן קיומה הובאו לעיל, פרק כה - 'פרייה ורבייה', עמ' 14. כאן תובא התייחסות רק בהקשר של בחירת מין העובר לצורך קיום פרייה ורבייה.

לא. יש שכתבו שקיום מצוות פרייה ורבייה אינו מותנה במבחן התוצאה של הולדת בן ובת, אלא בהשתדלות האנושית של האדם. לפי הסבר זה, הולדת זכר ונקבה יכולה לפטור את האדם מלהמשיך ולעסוק בקיום המצווה. על כן המשנה אינה קובעת בלשון חיובית כמה בנים מחויב האדם להוליד, כיוון שיישום מצווה זו אינו תלוי באדם בלבד, אלא אמרה "לא יבטל אדם מפרייה ורבייה אלא אם כן יש לו בנים" – כלומר, מכאן ואילך רשאי הוא להיבטל מקיום המצווה; אך אין זאת אומרת שבלא תוצאה זו לא קיים את המצווה, שהרי לא ייתכן שהתורה ציותה את האדם דבר שאין ביכלתו לקיים.

לאלפי שיטה זו יש מקום לומר שאין להתיר טיפולי הפריה חוץ גופית או הזרעה מלאכותית לצורך הולדת בן או בת כשהמטרה המוצהרת היא השלמת קיום מצוות פרייה ורבייה, שהרי האדם לא מצווה על התוצאה אלא על ההשתדלות כדרך כל הארץ.

לבלעומת זאת, יש חולקים הסוברים שקיום המצווה תלוי במבחן התוצאה, ולשיטתם המצווה אינה ההשתדלות אלא שיהיו לו ילדים משני המינים. לשיטה זו יש מקום לומר שגם טיפולי פוריות שתכליתם הולדת בן ובת יכולים להיכלל במסגרת מצוות פרייה ורבייה.

לגאכילת מאכלים מסוימים ועיתוי קיום חיי אישות

לדב. ברור שמותר לאכול מאכלים מסוימים ולהימנע מאכילת מאכלים אחרים, שלפי טענות שונות עשויים לגרום לסיכוי גדול יותר להריון של בן או של בת. כמובן, בתנאי שאינם מזיקים לבריאות.

להג. כאשר האישה מותרת לבעלה, מותר לבני הזוג לקיים יחסי אישות במועד הרצוי שבו לדעתם יש סיכוי גדול יותר להולדת ילד מהמין הרצוי להם, ולהימנע מחיי אישות בזמן שבו יש לדעתם סיכוי גדול יותר להולדת ילד מהמין האחר.

לוהזרעה מלאכותית או הפריה חוץ גופית לצורך בחירת מין העובר

לזהעיסוק ההלכתי בנושא זה ובנושאים חמורים דומים, לא נועד למציאת היתרים לכתחילה. מדובר בנושאים שכרוכים בהם בעיות הלכתיות רגישות, והלוואי שנוכל למצוא פתרון בדיעבד למקרים קשים שאין להם פתרון. כל הפתרונות שיימצאו נועדו במפורש למקרים כאלה בלבד, ואין להסיק מהם היתר כללי לכל מאן דבעי. על כן, הייתי מוציא מכלל שאלה את הבקשות להפריה חוץ גופית מטעמים של "לוקסוס". הדיון ההלכתי והאפשרות להיתר, נועדו במפורש רק למקרים בעייתיים של אלו שאינם יכולים להביא ילדים בדרך טבעית או שיש חשש שהעובר יהיה פגום. על כן, לא הייתי נמנע מלהתיר לבני זוג נשאי מחלות גנטיות או אחרות, לפעול בדרך זו שתאפשר להבטיח הולדת ילדים בריאים ... גם אם יש לזוג בנים או בנות בלבד, וחשקה נפשם לקיים מצוות פרייה ורבייה כהלכה, לא הייתי מסכים להשתמש בדרך של הפרית מבחנה, שלמרות כל ההיתר, היא איננה חלקה מבחינה הלכתית. הרב שלמה דיכובסקי, 'ברירה טרום עוברית ומעמדו של קדם עובר', ספר אסיא, כרך יג, עמ' 316-313

לחככלל, כשהפוסקים התירו הזרעה מלאכותית או הפריה חוץ גופית, הם הסתייגו מאוד מלהתיר היתר גורף, וכתבו שאין להתיר טיפולים כאלה כל עוד יש תקווה סבירה שבני הזוג יוכלו להיבנות כדרך כל הארץ, ושההיתר לטיפולי פוריות בכלל הוא רק בשעת דחק גדולה כשהסיכויים להיבנות כדרך כל הארץ נמוכים. הגבלות אלו מלמדות שייתכן שההיתר הוא רק במצב של עקרות מוחלטת, כשבני הזוג לא נפקדו כלל, ומסתבר שההיתר לא יינתן כשיש לבני הזוג צאצאים, אלא שרצונם בבן או בבת דווקא.

לטד. ככלל, אין להשתמש בשיטות הבוחרות מראש את מין העובר על ידי נתינת זרע וברירתו במעבדה, אם רוצים דווקא בנים או בנות, אפילו כדי לקיים מצוות פרייה ורבייה כהלכתה. כמה טעמים ניתנו לכך:

מ• עקב איסור זרע לבטלה, דהיינו כיוון שחלק מהזרעונים נזרקים.

מא• ההיתר להזרעה מלאכותית ולהפריה חוץ גופית ניתן דווקא לזוגות עקרים ללא ילדים, ששם הסבל של בני הזוג הוא גדול לאין שיעור מאשר זוג שיש להם רק בנים או רק בנות.

מב• אין לאדם להתערב באופן כזה בפעולות הבריאה.

מג• הטיפול עצמו כרוך בסיכונים, גם לאישה וגם לוולד שייוולד.

מד• כיוון שיש דעות שאין מקיימים פרייה ורבייה על ידי הזרעה מלאכותית או הפריה חוץ גופית, ובני זוג אלו יכולים להביא צאצאים כדרך כל הארץ.

מהאך לצורך רפואי, כגון מניעת לידת ילדים עם מחלות תורשתיות, מותר להשתמש בשיטות כאלה.

מוה. אם בני זוג עוברים ממילא הפריה חוץ גופית מסיבות רפואיות, מותר להם לבחור האם רצונם בבן או בבת.

מזו. לעומת זאת, יש מי שהורה שבמקרים מיוחדים, כגון שיש לבני הזוג כבר חמישה ילדים מאותו המין ורוצים ילד מהמין השני, או במקרה של אישה מבוגרת, שסיכוייה להולדת ילד נוסף מעטים והיא רוצה דווקא ילד ממין מסוים, יש להתיר.

מחז. יש מי שהורה שאף על פי שככלל אין להתיר בחירת מין העובר לצרכים שאינם רפואיים, מכל מקום, אם עצם הולדת הילד מותנית בכך שיהיה ממין מסוים דווקא, צריך לבדוק לפי העניין וייתכן שאפשר יהיה להתיר גם למעשה.

מטח. אם יש צורך והיתר להשתמש בשיטות כאלה, השיטה של הזרעה מלאכותית עדיפה על פני הפריה חוץ גופית.

נט. יש להתיר ברירת מין העובר לצורך בחירת בת דווקא, במקרה של הפריה חוץ גופית מתרומת זרע גוי, כאשר בעל האישה הוא כהן, ואם ייוולד לו בן זכר יתגלה לעין כל שאין הוא בנו שהרי הוולד אינו כהן, ולא יוכל לעלות לדוכן או לעלות ראשון לתורה.

נאי. כמובן, כל טיפול של הזרעה מלאכותית או הפריה חוץ גופית חייב להתבצע בפיקוח הלכתי מלא.

נבההיתר יינתן רק במקרים מוגדרים וחריגים; לאחר דיון מיוחד ואינדיבידואלי ביחס לכל מקרה לגופו על ידי ועדה מיוחדת לכך; לאחר הערכה ואישור של פוסק מובהק, ולא יינתן היתר גורף לכל מאן דבעי. ההיתר יינתן רק אם התקיימו התנאים הבאים: לזוג יש ארבעה-חמישה ילדים מאותו המין; בני הזוג סובלים סבל נפשי משמעותי בגין היעדר ילד מהמין החסר; קיים חשש לשלום בית אם לא ייוולד צאצא ממין מסוים; הזוג לא ירצה ללדת עוד ילדים, אלא אם כן יינתן לו ההיתר לברור את מין העובר. כאשר האישה עוברת ממילא הליך של הפריה חוץ גופית בגלל בעיות פוריות, ומתקיימים כל התנאים דלעיל, ההיתר קל יותר. פרופ' אברהם שטיינברג, 'בחירת מין העובר', ספר אסיא יג, עמ' 306-305

נגמה יעשה אדם ויהיו לו בנים זכרים? אמר להם: ישא אשה ההוגנת לו, ויקדש עצמו בשעת תשמיש. אמרו: הרבה עשו כן ולא הועילו! אלא: יבקש רחמים ממי שהבנים שלו, שנאמר: "הִנֵּה נַחֲלַת ה' בָּנִים שָׂכָר פְּרִי הַבָּטֶן" (תהלים קכז, ג). מאי קא משמע לן - דהא בלא הא לא סגי. מאי שכר פרי הבטן? אמר רבי חמא ברבי חנינא: בשכר שמשהין עצמן בבטן כדי שתזריע אשתו תחילה - נותן לו הקדוש ברוך הוא שכר פרי הבטן. נִדה ע, ב – עא, א