מקרא → תרגום → חז"ל → ראשונים → אחרוניםספר פוע"ה — כרך שלישי; הריון ולידה, חלק שנים עשר; מניעת הריון 79
אסירוס
בככלל, הפרק שלפנינו עוסק ביסודות איסור סירוס ואיסור פצוע דכא ובפירוט ההלכות של סירוס שמטרתו מניעת הריון. הפניות למקומות שיש בהם התייחסות לסירוס או לחשש סירוס כתוצאה מטיפולים רפואיים שונים שמטרתם אינה מניעת הריון, יובאו להלן, במקומות המתאימים בהמשך הפרק.
גוּמָעוּךְ וְכָתוּת וְנָתוּק וְכָרוּת לֹא תַקְרִיבוּ לה' וּבְאַרְצְכֶם לֹא תַעֲשׂוּ.
ויקרא כב, כד
דמניין לסירוס באדם שהוא אסור – תלמוד לומר: "וּבְאַרְצְכֶם לֹא תַעֲשׂוּ" (ויקרא כב, כד) – בכם לא תעשו.
שבת קי, ב
האסור להפסיד אברי הזרע בין באדם בין בבהמה חיה ועוף, אחד טמאים ואחד טהורים, בין בארץ ישראל בין בחוץ לארץ. וכל המסרס לוקה מן התורה בכל מקום, ואפילו מסרס אחר מסרס לוקה.
משנה תורה לרמב"ם, הלכות איסורי ביאה, פרק טז, י; שלחן ערוך, אבן העזר, סימן ה, יא
ו(מצווה) שלא נסרס אחד מכל המינין, לא אדם ולא בהמה ולא עוף, שנאמר: "וּבְאַרְצְכֶם לֹא תַעֲשׂוּ" (ויקרא כב, כד). אחר שזכר הכתוב: "וּמָעוּךְ וְכָתוּת וְנָתוּק וְכָרוּת" (שם), שהוא נאמר כולו על כלי התשמיש, אמר: "וּבְאַרְצְכֶם לֹא תַעֲשׂוּ" ...
משרשי המצווה, לפי שהשם ברוך הוא ברא עולמו בתכלית השלמות, לא חיסר ולא ייתר בו דבר מכל הראוי להיות בו לשלמותו, והיה מרצונו ובירך בעלי החיים להיותם פרים ורבים, וגם ציוה הזכרים ממין האדם על זה, למען יעמודו, שאם לא כן, יהיה המין כלה אחר שהמוות מכלה בהם, ועל כן המפסיד כלי הזרע מראה בנפשו כמי שהוא קץ במעשה הבורא ורוצה בהשחתת עולמו הטוב.
ספר החינוך, פרשת אמור, מצווה רצא
זסירוס הוא פגיעה בלתי הפיכה באברי הפוריות, פגיעה שמונעת פוריות מניעה מוחלטת. הסירוס יכול להתבצע הן אצל האיש והן אצל האישה.
חסירוס באיש מתבצע בדרך כלל על ידי כריתה ניתוחית של צינור הזרע או קשירתו. סירוס באישה מתבצע בדרך כלל על ידי קשירה של החצוצרות או על ידי כריתת הרחם או כריתת השחלות.
טלהלן נתייחס גם למקרים של פגיעה זמנית ביכולת ההולדה, ולשם פשטות הניסוח נכנה אותם בשם 'סירוס זמני', אף על פי שאינם נכללים בהגדרה הקבועה של המושג 'סירוס'.
יסירוס אסור מן התורה, ונלמד מן הפסוק – "וּבְאַרְצְכֶם לֹא תַעֲשׂוּ", כפי שמצוטט בפתיח כאן.
יאכמה טעמים נאמרו באיסור סירוס:
יב• יש מי שכתב שהמסרס מראה בנפשו כמי שהוא קץ במעשה הבורא ורוצה בהשחתת עולמו הטוב.
יג• יש מי שכתב שהטעם הוא שלא להטיל פגם וזוהמה בצורה העליונה.
יד• ויש מי שכתב שהיא גזרת הכתוב.
טוסירוס האיש חמור מאשר סירוס האישה. פירוט והרחבה יובאו בהמשך הפרק, בפִּסקה 'סירוס של אישה', עמ' 436–437, וכן באוצר המושגים, ערכים סירוס. סריס.
טזסירוס – מבוא לדיון ההלכתי
יזהאמצעים הרפואיים שמיועדים בימינו למניעת הריון על ידי עיקור קבוע מעלים כמה שאלות עקרוניות לגבי הגדרת סירוס. הפרטים משתנים משאלה לשאלה, אך העיקרון המשותף לשאלות שלפנינו הוא האפשרות לבטל את הסירוס או לעקוף אותו על ידי טכנולוגיות רפואיות שעשויות לאפשר הריון ולידה:
יח• האם סירוס או עיקור שהוא הפיך בהתערבות כירורגית או מיקרוכירורגית נחשב לסירוס או שאינו נחשב לסירוס? דוגמאות לכך הן חיבור מחדש של חצוצרות מנותקות או קשורות, הסרת אטבים או טבעות שחוסמות את החצוצרות, וחיבור מחדש של צינורות הזרע שנכרתו.
יט• האם יש הבדל בין סירוס שיכול להיות הפיך רק בהתערבות ניתוחית לבין סירוס שיכול להיות הפיך גם באמצעי חודרני שאיננו ניתוחי כגון היסטרוסקופיה?
כ• כיצד להתייחס לאפשרות לתיקון הסירוס במצבים שבהם על פי רוב אפשר לתקן, אך במיעוט המקרים אין אפשרות לתיקון; האם הולכים אחרי הרוב או שחוששים למיעוט?
כא• האם מצב שניתן לתיקון במשך זמן מסוים, והאפשרות לתיקון מצטמצמת במשך הזמן, נחשב הפיך על שם תחילתו או בלתי הפיך על שם סופו?
כב• האם חסימה שנחשבת לסירוס, אך כיום אפשר לעקוף אותה ולהרות באמצעים אחרים, כגון במצב של קשירת חצוצרות, כשאפשר להרות על ידי הפריה חוץ גופית, נחשבת לסירוס? האם אפשר לומר זאת גם על קשירת צינורות הזרע, כשאפשר לשאוב זרע ישירות מהאשך, אך הפעולה הנדרשת היא פעולה ניתוחית?
כגשאלה נוספת בהקשר זה היא – כיצד להתייחס לפעולה רפואית עכשווית שתוצאת הסירוס שלה אינה מיידית אלא תבוא לידי ביטוי רק לאחר זמן?
כדסירוס זמני של איש
כהרקע רפואי
כוחומרים אן-אפרודיזיאקיים (Anaphrodisiac) הם חומרים שביכולתם לדכא את החשק המיני. על פי רוב חומרים אלו הם טבעיים, כגון צמחי מרפא או תבלין. לצד אלו מציעה הרפואה הקונבנציונלית מספר מצומצם של תרופות אן-אפרודיות שניתנות בדרך כלל לאנשים שסובלים מחשק מיני מוגבר. המרכיב הפעיל בתרופה כזאת הוא ציפרוטרון, חומר שמעכב את פעילות ההורמונים האנדרוגנים ברקמות השונות בגוף, ובנוסף לכך מפחית את ייצור ההורמון הגברי, טסטוסטרון. במינונים גבוהים (50–100 מ"ג ביום) הוא משמש לטיפול הורמונלי אנטי אנדרוגני ולדיכוי דחף מיני בלתי נשלט אצל גברים.
כזהלכות
כחא. טיפול תרופתי שמדכא את החשק המיני לא נחשב לסירוס, אך אם הטיפול פוגע באברי ההולדה – אסור.
כטב. מי שזקוק לטיפול תרופתי לטיפול באין אונות, ובשלב מסוים נגרם לו סירוס זמני כתוצאה מהשימוש בתרופה, מותר לו להשתמש בתרופה כזאת. ויש מי שהורה שמותר ליטול תרופה שגורמת לעיקור זמני לאיש אף כשמטרתה מניעת הריון, בתנאי שאינה משפיעה ישירות על האבר הזכרי ועל יכולתו להתקשות, אלא רק מונעת את יצירת תאי הזרע, כיוון שאינה פוגעת ישירות באברי ההולדה, וגם כיוון שהשפעת התרופה עוברת מעצמה לאחר פרק זמן מסוים, ללא צורך בטיפול רפואי כלשהו. הגדרת הסירוס היא מצב קבוע שאין לו רפואה, ולא מצינו סירוס זמני, כל שכן במצב שאין בו צורך לרפא אלא הפוריות חוזרת מאליה.
לסירוס קבוע של איש – עצם האיסור
לארקע רפואי
לבחיתוך צינורות הזרע (וסקטומי – Vasectomy) הוא שיטה רפואית לעיקור בלתי הפיך של הגבר. בשיטת עיקור זו חותכים את צינורות הזרע שמובילים מיותרת האשך (אפדידימיס – Epididymis) לכיוון חלל הבטן, ומונעים אפשרות מעבר של תאי זרע לשופכה.
לגאפשר לנסות ולהחזיר את המצב לקדמותו באמצעים מיקרוכירורגיים, אולם פעולה כזאת מחייבת מיומנות, וסיכויי ההצלחה הם כ-50% בלבד. כמו כן, אם עברו יותר מארבע שנים מאז העיקור, סיכויי התיקון פוחתים.
לדהמיקום המקובל לחיתוך הוא בתוך שק האשכים. בעשרות השנים האחרונות לא חל שינוי במיקום החיתוך במרכזים הרפואיים השונים. חיתוך צינורות הזרע אינו פוגע בתפקוד המיני של הגבר, אך נוזל הזרע שלו אינו מכיל יותר תאי זרע. החיתוך אינו פוגע בייצור הזרע, ולכן לאחריו אפשר עדיין להוליד באמצעות ניתוח להפקת זרע מהאשך בשילוב של הפריה חוץ גופית.
לההלכות
לוג. אסור לסרס גבר על ידי קשירת צינורות הזרע שלו או חיתוכם.
לזד. האיסור לסרס קיים גם לגבי גבר עקר. הביטוי ההלכתי – 'המסרס אחר מסרס – לוקה'.
לחה. סירוס הגבר אסור גם אם יש סכנה שאשתו תלד ילדים בעלי מום, ובמקרים כאלה יטפלו במניעת הריון בדרכים אחרות. אפילו אם מסוכן שאשתו תהרה, והיא אינה יכולה להשתמש בגלולות למניעת הריון או בהתקן תוך רחמי, אין להתיר זאת.
לטתנו רבנן: שבע מצוות נצטוו בני נח... רבי חידקא אומר: אף על הסירוס.
סנהדרין נה, ב – נו, א
מו. יש סוברים שבני נח נצטוו על איסור הסירוס, ויש סוברים שבני נח לא נצטוו על איסור הסירוס.
מאסירוס קבוע של איש – האיסור לבוא בקהל
מבלֹא יָבֹא פְצוּעַ דַּכָּא וּכְרוּת שָׁפְכָה בִּקְהַל ה'.
דברים כג, ב
מגואי זהו פצוע דכא? כל שנפצעו הביצים שלו. וכרות שפכה? כל שנכרת הגיד שלו. ובשלשה איברין אפשר שיפסל הזכר: בגיד ובביצים ובשבילין שבהן תתבשל שכבת זרע והן הנקראין חוטי ביצים, וכיוון שנפצע אחד משלושה איברין אלו או נִדך הרי זה פסול.
משנה תורה לרמב"ם, הלכות איסורי ביאה, פרק טז, ג
מדסריס בידי אדם אסור לו לבוא בקהל, דהיינו אסור לו לשאת אישה ישראלית כשרה. לאיסור זה נאמרו כמה טעמים:
מה• יש שכתבו שכיוון שעיקר הנישואין מיועדים לפרייה ורבייה, כי "לֹא תֹהוּ בְרָאָהּ לָשֶׁבֶת יְצָרָהּ", וכיוון שאין אלו ראויים להוליד, הרי הנישואין הללו לבטלה.
מו• יש מי שכתב שהטעם הוא כדי להרחיק את האדם מאיסור סירוס.
מז• יש מי שכתב שפצוע דכא נאסר מלבוא בקהל כדי שלא תזנה אשתו תחתיו ותרבה הממזרות.
מחז. סירוס איש על ידי קשירת צינורות הזרע או חיתוכם אוסר אותו לבוא בקהל משום פצוע דכא. מי שעבר ניתוח לקשירת צינורות הזרע או חיתוכם, ולא הודיע לאשתו קודם נישואיהם – הרי זו עילה לאישה לתבוע גירושין, ובית הדין כופה עליו לתת גט.
מטח. אם הסירוס נעשה עמוק בתוך הגוף ולא בתוך כיס האשכים ולא בצינורות הזרע שמחוץ לבטן, יש להקל שלא נחשב סירוס שאוסר לבוא בקהל.
נט. כשהסירוס נעשה לצורך רפואי אפשר להחשיבו כחולי בידי שמים, ואפשר לסמוך על הפוסקים שאדם כזה מותר לבוא בקהל. פירוט נוסף יובא להלן בכרך הרביעי, פרק פח – 'אונקולוגיה – סרטן אצל גברים', עמ' 109-108, בפרק צג – 'בעיות בערמונית ודרכי הטיפול בה', עמ' 159, ובפרק צד – 'ניתוחים באברי המין הגבריים', עמ' 163.
נאי. מי שעבר ניתוח לקשירת צינורות הזרע ונסתרס, ולאחר מכן עבר ניתוח נוסף לשיקום, והניתוח השני הצליח לתקן את צינורות הזרע ועתה הוא פורה, מותר לו לבוא בקהל. אך אם יש ספק לגבי הצלחת הניתוח השני, האיסור לבוא בקהל נשאר בעינו, כיוון שלאחר הניתוח הראשון נפסל בוודאות מלבוא בקהל, אין הספק של הניתוח לתיקון מוציא מידי הוודאות שנאסר לבוא בקהל. וכל שכן שכל עוד לא עבר ניתוח לשיקום צינורות הזרע הוא אסור לבוא בקהל, אף על פי שיש לו אפשרות לעבור ניתוח כזה.
נביא. גר שעבר סירוס כשהיה גוי לא יכול לשאת בת ישראל, ואין אומרים בו 'גר שנתגייר כקטן שנולד דמי', כיוון שהסירוס הוא מעשה שנעשה בידי אדם והסירוס נשאר כפי שהיה גם לאחר שנתגייר, והאיסור קיים גם לפי השיטות שבני נח לא נצטוו על הסירוס. ויש שהתירו לגר כזה לשאת בת ישראל, כיוון שיש סוברים שאף אם נעשה בגופו מעשה עדיין אומרים עליו שנחשב כקטן שנולד ודינו כדין מי שנולד כשהוא פצוע דכא שמותר לבוא בקהל. סיבה נוספת להקל היא כיוון שיש סוברים שמי שנסתרס מבלי שעבר בכך איסור, כגון לצורך פיקוח נפש, דינו כפצוע דכא בידי שמיים שלא נאסר לבוא בקהל, ועל פי הדעות שגורסות שגוי שנסתרס לא עבר בכך איסור.
נגהתייחסות לסירוס ולפצוע דכא תוך כדי טיפולי פוריות כגון ביופסיה של האשך או דיקור האשך הובאה לעיל בכרך השני, פרק נד – 'ביופסיה של האשך או דיקור האשך', עמ' 417–421.
נדהתייחסות לסירוס ולפצוע דכא בכריתת אשכים לצורך פיקוח נפש תובא להלן בכרך הרביעי, פרק פח – 'אונקולוגיה – סרטן אצל גברים', בפִּסקה 'סרטן האשכים', עמ' 108–109.
נההתייחסות לסירוס ולפצוע דכא עקב ניתוחים באברי המין הגבריים תובא שם, פרק צג – 'בעיות בערמונית ודרכי הטיפול בה', עמ' 157–159, ובפרק צד – 'ניתוחים באברי המין הגבריים' , עמ' 163–164.
נוהתייחסות לאיסור סירוס שיש בניתוח לשינוי מין תובא שם, פרק צט – 'הגדרת מין האדם וניתוחים לשינוי מין', עמ' 238.
נזסירוס קבוע של איש על ידי טיפול תרופתי
נחמבוא רפואי
נטיש תרופות שיכולות להשפיע השפעה זמנית על ייצור הזרע. יש תרופות שעלולות אף לגרום להפסקת ייצור הזרע באופן בלתי הפיך, כגון כימותרפיה. תרופות כאלה משמשות אך ורק לריפוי מחלה, והפגיעה בייצור הזרע היא תופעת לוואי בלבד, ובשום אופן אינן מיועדות לגרימת עקרות. לעומת זאת, אין תרופה כימית שמיועדת להפסקה מוחלטת של ייצור הזרע, וכנראה גם לא תהיה תרופה כזאת, עקב תופעות הלוואי הקשות שיש לתרופות כאלה ובייחוד מפני שהחלופה הכירורגית לעיקור הגבר באמצעות קשירת צינורות הזרע, שהובאה לעיל, נחשבת להליך פשוט ויעיל מבחינה רפואית.
סכל האוכלין אוכל אדם לרפואה וכל המשקין שותה, חוץ ממי דקלים וכוס עיקרין...
משנה, שבת פרק יד, ג (בבלי, קט, ב)
סאומי שרי? (וכי בכלל מותר לשתות כוס של עיקרין?) והתניא: מניין לסירוס באדם שהוא אסור - תלמוד לומר "וּבְאַרְצְכֶם לֹא תַעֲשׂוּ" (ויקרא כב, כד) - בכם לא תעשו.
בבלי, שם, קי, ב
סבהאיש אין רשאי לשתות עיקרין שלא יוליד.
תוספתא, יבמות (ליברמן) ח, ד
סגהמשקה כוס של עיקרין לאדם או לשאר בעלי חיים כדי לסרסו, הרי זה אסור, ואין לוקין עליו.
שלחן ערוך, אבן העזר, הלכות פריה ורביה, ה, יב
סדלעיל נידון איסור סירוס קבוע שמתבצע באמצעים ניתוחיים. מדברי הגמרא והתוספתא עולה בבירור שיש גם איסור על סירוס קבוע באמצעות נטילת תרופות. אמנם הרמב"ם, ובעקבותיו שלחן ערוך, פסקו שאין לוקים על איסור סירוס שכזה. ואולם, נחלקו הפוסקים בדבר תוקף האיסור – יש הסוברים שהאיסור הוא מדרבנן, ויש הסוברים שהאיסור הוא מן התורה.
סהיב. מותר לתת לחולה שיש בו סכנה תרופות לשם טיפול, אף על פי שהן עלולות לגרום לסירוסו, שהרי אין לך דבר שעומד בפני פיקוח נפש, מלבד שלוש העברות החמורות.
סויג. יש שכתבו שגם לחולה שאין בו סכנה מותר לתת תרופות כאלה, כיוון שאינו מתכוון לסירוס ואפילו אם בהכרח יסתרס יש כאן פסיק רישיה דלא ניחא ליה שיש להתירו לצורך רפואה, בייחוד כיוון שלדעת פוסקים רבים שתיית כוס של עיקרין אסורה רק מדרבנן. ויש אוסרים, כיוון שלשיטתם ההיתר של פסיק רישיה דלא ניחא ליה נאמר רק באיסורי שבת, ומכל מקום, אם מדובר בתרופה שאינה מסרסת בוודאות, גם לשיטתם הדבר מותר, מדין דבר שאינו מתכוון.
סזיד. גם אם תרופות כאלו גרמו לסירוס החולה, מותר לו לבוא בקהל. וכל שכן אם היה נשוי, מותר לו להמשיך ולחיות עם אשתו, שכל שנעשה משום רפואה לחולי יש לסמוך להחשיב שהסירוס נעשה בידי שמים, אף על פי שבסופו של דבר נעשה הסירוס בידי אדם.
סחטו. יש מי שכתב שאם יפַתחו תרופה למניעת הריון לשימוש הגבר, שאינה פוגעת באברי ההולדה ואינה פוגעת ביכולת הזִקפּה אלא גורמת לאי יצירת תאי זרע, אין בלקיחתה איסור סירוס אפילו אם הפגיעה קבועה. לשיטתו, כוס של עיקרין שאסורה היא רק כשהיא פוגעת באברי ההולדה או ביכולת הזִקפּה, שאז מתחולל שינוי באברי ההולדה עצמם.
סטהתייחסות לסירוס ולפצוע דכא עקב טיפול רפואי בכימותרפיה או בהקרנות לצורך ריפוי מחלת הסרטן תובא להלן בכרך הרביעי, פרק פח – 'אונקולוגיה – סרטן אצל גברים', בפִּסקה 'סרטן ופוריות הגבר – הלכות', עמ' 100-99.
עסירוס של אישה
עאמנין שהנקבות בסירוס? תלמוד לומר: "כִּי מָשְׁחָתָם בָּהֶם מוּם בָּם" (ויקרא כב, כה). רבי יהודה אומר: "בָּהֶם" – אין נקבות בסירוס.
תורת כהנים (ספרא דבי רב), פרשת אמור, פרשתא ז, פרק ז, יב
עבהמסרס את הנקבה, בין באדם בין בשאר מינים, פטור אבל אסור.
שלחן ערוך, אבן העזר, סימן ה, יא
עגאשה מותרת לשתות עיקרין כדי לסרסה עד שלא תלד.
שם, סעיף יב
עדמשמעות לשון הרמב"ם ושלחן ערוך שאיסור סירוס אצל אישה הוא מדרבנן, וכך מפורש בדברי המגיד משנה. לעומת זאת, הגר"א חולק, ולדעתו מדובר באיסור תורה, אלא שאין לוקים עליו.
עההאחרונים שאלו מדוע השלחן ערוך פסק לגבי סירוס אישה – 'פטור אבל אסור' ואילו לגבי סירוס באמצעות שתיית כוס של עיקרין פסק 'מותר'?
עוכמה הסברים ניתנו לשאלה זו, להבדלים שבין ההסברים הללו יש השלכות מעשיות:
עז• לפי הדעה המקובלת בפוסקים סירוס במעשה בידיים חמור יותר, ופטור אבל אסור, אבל שתיית כוס של עיקרין שאינה מעשה בידיים ואינה נוגעת באברי ההולדה כלל, מותרת אפילו בלא צער כלל.
עח• יש מי שכתב שאין הבדל בין סירוס בידיים לסירוס באמצעות תרופה, והחילוק בין שתי הפסיקות הוא שכאשר האישה סובלת ומוכרחים מסיבה רפואית לגרום לכך שלא תוכל ללדת – מותר לסרס אותה, אך שלא לצורך – פטור אבל אסור.
עט• יש מי שכתב שהחילוק בין סירוס בידיים לבין סירוס באמצעות תרופה אינו נובע מאיסור סירוס אלא מחמת האיסור שחל על האדם לצער את עצמו. בסירוס בידיים יש צער וכאב לאישה ולכן הוא נאסר, בניגוד לסירוס באמצעי תרופתי שלא גורם צער לאישה, והוא מותר.
פ• יש מי שנראה מדבריו שאיסור סירוס קיים רק לגבי אישה שאין לה ילדים כלל, אך אישה שכבר ילדה – אין עליה איסור סירוס.
פא• ויש מי שכתב לחלק בין סירוס על ידי אדם אחר, שאסור גם לגבי אישה, לעומת סירוס עצמי על ידי שתיית כוס של עיקרין, שלא נאסר.
פבסירוס זמני של אישה
פגטז. במקום שיש היתר הלכתי למניעת הריון, מותר להשתמש באמצעים שגורמים עקרות זמנית לאישה, כדוגמת גלולות למניעת הריון שמונעות ביוץ, ויש מי שהוסיף שבכל אופן עדיף להשתמש באמצעים תרופתיים עקיפים מאשר באמצעים ישירים שפוגעים באברי ההולדה.
פדהתייחסות לפעולה שגורמת לעקרות קבועה אך עשויה להיות הפיכה כגון פקיקת חצוצרות תובא להלן, הלכה כא.
פהסירוס קבוע של אישה – קשירת חצוצרות
פורקע רפואי – בתהליך הביוץ, הביצית יוצאת מהזקיק שבשחלה ונכנסת לחצוצרה. הזרע נכנס לרחם דרך הנרתיק, ומשם הוא עובר לחצוצרה שבה מתבצעת ההפריה – המפגש בין הזרע לביצית. מובן שחסימת החצוצרה מונעת מפגש כזה, ואז אין הפריה ואין הריון.
פזיש שיטות שונות כיצד ומתי לבצע ניתוח לקשירת החצוצרות:
פח• כאשר אישה עוברת ניתוח קיסרי בלידה, הבטן פתוחה ואפשר לבצע את קשירת החצוצרות ללא צורך בניתוח נוסף.
פט• אפשר לבצע חתך קטן בבטן (5 ס"מ), מיני לפרוטומיה (Laparotomy), ודרכו לבצע את קשירת החצוצרות. זהו ניתוח פשוט שאינו מצריך ציוד מתוחכם.
צ• אפשר לבצע קשירת חצוצרות גם על ידי לפרוסקופיה שמצריכה חתך או חתכים אחדים קטנים ביותר וציוד מתוחכם יותר. הסבר על לפרוסקופיה הובא לעיל בכרך השני, פרק מו – 'היסטרוסקופיה ניתוחית ולפרוסקופיה', עמ' 282–283, ובאוצר המושגים, ערך אנדוסקופיה.
צאכמו כן, יש כמה אפשרויות לחסימת החצוצרות – חיתוך החצוצרה; צריבת החצוצרה על ידי זרם חשמלי; שיטות מכניות כגון הידוק החצוצרה על ידי אטב שלא מאפשר מעבר בתוכה. לאחר זמן האטב גורם לניתוק החצוצרה, כיוון שקטע החצוצרה שהאטב לוחץ עליו אינו מקבל דם והוא נהרס ומתנתק. שיטה ניסיונית לחסימת החצוצרות בעזרת פקקי סיליקון תובא להלן. שיטה לחסימת החצוצרות ללא צורך בניתוח, באמצעות סליל, תובא להלן, עמ' 446–447. למעשה, בשנים האחרונות מקובל להוציא את החצוצרות ולא להסתפק בחסימתן כדי לצמצם את הסיכון להתפתחות גידול סרטני בשחלות שלעתים מתחיל בחצוצרות.
צבהניתוח לקשירת חצוצרות הפך כיום לתהליך פשוט ונפוץ בעולם, שיעור הסיבוכים והכישלונות בקשירת החצוצרות מועט, ולכן בארצות מסוימות הוא האמצעי השכיח ביותר למניעת הריון.
צגשִחזור חצוצרות (Reversal)
צדיש מצבים שבהם הנשים מתחרטות לאחר קשירת החצוצרות ומבקשות להרות. רוב הנשים שמתחרטות על סירוסן ומבקשות לאפשר לעצמן הריון הן נשים צעירות יחסית, מתחת לגיל שלושים, עם פחות מארבעה ילדים, בדרך כלל לאחר נישואין שניים או לאחר מות ילד.
צהיש אפשרות עקרונית לנסות ולשחזר את החצוצרות בעזרת מיקרוכירורגיה, בעיקר בשיטות שפוגעות פגיעה מינימלית בחצוצרה, כגון בשיטת האטב. על פי חלק מהמחקרים, ככל שמבצעים את שִחזור החצוצרות סמוך יותר לעיקור, עולים סיכויי ההצלחה. על אף אפשרויות אלו, קשירת חצוצרות אינה נחשבת עדיין להליך הפיך.
צולמעשה, מבחינה רפואית, הפתרון הפשוט יותר לנשים שעברו קשירת חצוצרות, והן מתחרטות על כך ומבקשות להרות, הוא האפשרות לבצע הפריה חוץ גופית. לכן, בפועל, אין מבצעים כיום בארץ ניתוחים לשִחזור החצוצרות.
צזפקיקת חצוצרות – בשיטה זו מחדירים באמצעות היסטרוסקופ פקק סיליקון לפתח החצוצרות, הפקק סותם את מעבר הזרע לתוך החצוצרות ואת מעבר הביצית מתוך החצוצרות ובכך נמנע הריון. הפקק מונע הריון ביעילות והוא ארוך טווח. אמצעי זה מקביל לסליל שיתואר להלן.
צחהנחת החוקרים היא שאמצעי זה הפיך, היינו שאפשר להוציא את הפקק מפתח החצוצרה. אך אין בכך ודאות כיוון שייתכן ששהיית הפקק גורמת נזק לרקמת החצוצרה. להנחות הללו יש משמעות הלכתית, כפי שיבואר להלן.
צטלמעשה השימוש בפקקי סיליקון לא התפשט בארץ. רופאים מעטים ניסו להשתמש באמצעי זה, אך לא רכשו מספיק ניסיון בשימוש בו, וגם הביקוש מצד הנשים לא היה רב, לכן חדלו להשתמש באמצעי זה בארץ. גם בעולם השימוש באמצעי זה לא רב.
קסירוס על ידי כריתת הרחם או על ידי כריתת השחלות אינו מקובל כיום כאמצעי למניעת הריון. התייחסות להתוויות רפואיות שמצריכות כריתת רחם ולאפשרויות השונות לטיפול בהתוויות אלו תובא להלן בכרך הרביעי, פרק פב – 'כריתת רחם ותחליפיה', מעמ' 128 ואילך. התייחסות לכריתת שחלות עקב חשש לממאירות תובא שם, פרק פז – 'אונקולוגיה – סרטן אצל נשים', עמ' 91, 95.
קאדיון הלכתי
קבכפי שכבר הוזכר במבוא לנושא הסירוס, מבחינה הלכתית יש לדון בנושאים הבאים:
קג• האם קשירת חצוצרות נחשבת סירוס?
קד• אם הקשירה נחשבת סירוס – האם היא נחשבת לתהליך הפיך?
קה• אם היא נחשבת לתהליך הפיך – האם ההפיכות מחשיבה אותה לתהליך זמני? האם הדבר תלוי בצורך בניתוח או באחוזי ההצלחה בשִחזור החצוצרות?
קו• האם האפשרות להרות באמצעות הפריה חוץ גופית אחרי קשירת החצוצרות משנה את הגדרת קשירת החצוצרות לגבי סירוס?
קזוכתב כבוד תורתו הקדושה, שבאנגליה עושין סירוס לאישה באופן שעל ידי ניתוח שני יש לתקן שתהיה כמתחילה. הנה גם בפה אמריקה עושין כן, אבל ברור לענ"ד... נחשב סירוס גמור ואסור מאחר שאי אפשר שיוחזר כמתחילה בלא ניתוח.
הרב משה פיינשטיין, שו"ת אגרות משה, אבן העזר, חלק ד, סימן לב, א
קחזמני נקרא כשהפעולה משפיעה באופן זמני, ומה שאין כן בכאן, דהפעולה אם תישאר כמו שהיא הרי גרמה לעיקור תמידי, ורק אפשרי לעשות על ידי רופא פעולה אחרת כדי לבטל זאת הפעולה. אם כן, בכל כגון זה, הדעת נותנת שזה נקרא פעולת עיקור תמידי בהיות שגרמת פעולת העיקור הזאת תמידית היא כשלעצמה.
הרב אליעזר יהודה וולדינברג, שו"ת ציץ אליעזר, חלק ט, סימן נא, שער ב
קטנימוק נוסף להתיר על כגון צורת הסירוס המוצעת יש להוסיף בהיות והעיקור נעשה בצורה כזאת שבזמן מן הזמנים אפשר לתקנו ולהחזיר לאשה כושר הלידה, דעל ידי ניתוח יכולים להתיר הקשירות ... ותהא אז שוב בת בנים. ואמנם בספרי שם טענתי בנוגע לזה שיש לומר שזה לא נקרא אפילו הכי עיקור זמני, בהיות והפעולה הזאת אם תשאר כמו שהיא עיקור תמידי הוא, ורק אפשר על ידי פעולה מחודשת לבטל את זאת הפעולה, אבל כתבתי זאת בנוגע ללתת עדיפות ליתר הדרכים מונעי העיבור מפעולה זאת... אבל באין אפשרות לדרכים אחרים כבנידוננו, שפיר הדבר הזה קל מיהת ביותר מעיקור תמידי בהיות וישנו מיהת אפשרות להחזיר לה עוד כושר הלידה, ואילו יכלנו לקבוע שזה כן נקרא זמני בהיות ויש מציאות להחזיר כושר הלידה, אזי היה מקום לומר שבכלל עיקור כזה איננו בגדר סירוס שאסרה תורה...
הרב אליעזר יהודה וולדינברג, שו"ת ציץ אליעזר, חלק יד, סימן צו
קיהלכות
קיאיז. ככלל, אסור לסרס את האישה על ידי קשירת חצוצרות, כיוון שמדובר בעיקור קבוע באברי ההולדה.
קיביח. ככלל, האיסור לקשור חצוצרות קיים גם אם מסוכן לאישה להרות, שהרי אפשר למנוע את ההריון גם באופנים אחרים, המותרים על פי ההלכה במצבים כאלה, ואפילו אם הרופאים אומרים שלעולם אסור יהיה לה להרות, כגון לאחר כמה ניתוחים קיסריים. ויש מי שכתב שבמקום של סכנה לאישה להרות עדיף לבצע קשירת חצוצרות מאשר להשתמש באמצעי מניעה, כיוון שמדובר בסכנת נפשות ושימוש באמצעי מניעה אינו יכול לוודא שהמניעה תהיה מוחלטת כמו בקשירת חצוצרות.
קיגיט. אם יש לאישה סכנה להרות ואין לה שום אפשרות להשתמש באמצעי מניעה אחרים, או שאמצעי מניעה אחרים אינם יעילים דיים, מותר לה לבצע קשירת חצוצרות. גם סכנה להתמוטטות נפשית נחשבת פיקוח נפש לעניין זה. כמה נימוקים ניתנו להיתר זה:
קיד• מדובר בפיקוח נפש. אמנם אפשר היה למנוע את הסיכון שקיים בכניסה להריון על ידי כך שיתגרשו או שיחיו בפרישות, אבל דבר זה הוא צער רב ועיגון גדול, ומכיוון שסירוס אישה לדעת רוב הפוסקים אינו אסור מן התורה אלא מדרבנן, יש מקום להקל בו ולהתירו כפי שהתירו איסורי דרבנן אחרים במקום צער או דוחק גדול.
קטו• ייתכן שהסירוס של קשירת החצוצרות הוא זמני, ואפשר לתקן את המצב. אמנם בדרך כלל העיקור הוא סופי, אך יש כיום טכניקות של חסימת חצוצרות שעשויות לפעול באופן הפיך.
קטז• אברי הרביה הפנימיים של האישה שאי אפשר להגיע אליהם מבחוץ ללא ניתוח – החצוצרות והשחלות – אינם בכלל האיסור.
קיז• יש לצרף גם את דעת הפוסקים הסוברים שבמקום צער אין איסור סירוס אצל אישה, וכן לצרף את דעת הפוסקים הסוברים שהאיסור נובע מצד חבלה, וחבלה עצמית בדרך רפואית ובהסכמת האישה מותרת במקום צורך.
קיחויש מי שכתב שאף על פי שאפשר ככלל להתיר קשירת חצוצרות במצב כזה, עדיף להשתמש באמצעי מניעה שאינם יעילים דיים, ואם האישה תהרה – יבצעו הפסקת הריון לפני יום הארבעים. ויש מי שחילק בין כריתת חצוצרות שאסורה, כיוון שאין כאן פיקוח נפש שהרי יכולים לפרוש, לבין קשירת חצוצרות שאפשר להתירה, כיוון שבאופן עקרוני עדיין אפשר לפתוח את הקשירה.
קיטכ. במקרים שבהם אין סכנה ממשית לאישה אם תהרה, אולם יש קושי גדול מאוד המוגדר כשעת הדחק, כגון מחלה תורשתית שגורמת להולדת ילדים חולים, או שהריון נוסף עלול לגרום לפגיעה חמורה בשלום הבית או לפגיעה בבריאות הנפשית או הפיסית של האישה, ואין אפשרות רפואית יעילה להשתמש באמצעי מניעה אחרים, יש שאסרו קשירת חצוצרות, ויש שהתירו, ויש מי שכתב להתיר רק אם קשירת החצוצרות תיעשה על ידי רופא גוי.
קככא. אם בעתיד תימצא אפשרות לפקיקת החצוצרות באופן שאפשר לפותחן בצורה פשוטה לאחר מכן, נראה שאף לפי השיטות שאוסרות קשירת חצוצרות שלא במקום פיקוח נפש, יש להתיר זאת באופן עקרוני, במקרים שיש צורך גדול שמוגדר כשעת הדחק למנוע הריון ואין אפשרות למנוע הריון בדרכים המקובלות. ויש מי שנראה מדבריו, לאסור אף במקרה כזה.
קכאכב. כאשר הברירות היחידות למניעת הריון הן קשירת חצוצרות ושימוש בכובעון (קונדום), יש להעדיף קשירת חצוצרות מאשר שימוש בכובעון, כיוון שבשימוש בכובעון יש חשש של איסור תורה של השחתת זרע, ואילו סירוס אישה, לפי רוב הפוסקים, אסור מדרבנן; בשימוש בכובעון האיסור קיים בכל שימוש מחדש ואילו קשירת חצוצרות היא פעולת איסור חד פעמית. ויש שהעדיפו שימוש בכובעון על פני קשירת חצוצרות, כיוון שקשירת חצוצרות היא פעולה בלתי הפיכה; איסור קשירת חצוצרות הוא איסור עצמי לעומת איסור השחתת זרע שקיים רק כשהוצאת הזרע היא לבטלה, ובמקום שאין דרך אחרת לקיים מצוות עונה, לא נחשב לבטלה. למעשה, אם הצורך במניעה הוא צורך זמני, ומדובר בפיקוח נפש, ואין שום אפשרות אחרת למנוע הריון, יש להעדיף שימוש בכובעון על פני קשירת החצוצרות. אך לעומת זאת, אם ברור שהצורך במניעה הוא צורך קבוע, יש להעדיף קשירת חצוצרות.
קכבכג. כאשר יש אפשרות למנוע הריון באמצעות דיאפרגמה, יש שהעדיפו שימוש בדיאפרגמה על פני קשירת חצוצרות, ויש שהורו שבמקום שבו הצורך במניעת הריון הוא קבוע, יש להעדיף קשירת חצוצרות על פני שימוש בדיאפרגמה.
קכגכד. גם במקום שאפשר להתיר קשירת חצוצרות, מומלץ לא לעשות זאת, כיוון שלמעשה כיום מדובר באמצעי בלתי הפיך, וייתכן שהמציאות תשתנה בעתיד והאישה תתחרט על הפעולה שביצעה.
קכדכה. רופא שמבצע ניתוח קיסרי, ורואה תוך כדי הניתוח שהריון נוסף עלול לסכן את חיי האישה, אסור לו לבצע קשירת חצוצרות מבלי לקבל את הסכמתה, אף על פי שמדובר במצב שבו אפשר להתיר קשירת חצוצרות.
קכהכו. במקרה שיש לאישה נוזלים בחצוצרה אחת שעלולים לגרום לה לאי פוריות, עקב כניסת הנוזלים לרחם והפרעה להריון או לקליטתו, או עקב הפרשת חומרים שרעילים להריון, והרופאים ממליצים לכרות את אותה חצוצרה כדי למנוע את ההפרעה ולאפשר הריון – אם התקבלה חוות דעת של רופאים מומחים שיש סבירות גבוהה שפעולה כזאת תאפשר הריון, אפשר להתיר את כריתת החצוצרה הפגועה, כיוון שמטרת הכריתה אינה סירוס אלא להיפך – לאפשר הריון.
קכוכז. אישה ששתי החצוצרות שלה פגועות ומלאות בנוזלים ועקב כך אינה יכולה להרות, ורופאים מומחים ממליצים לכרות את שתי החצוצרות כדי שתוכל להרות באמצעות הפריה חוץ גופית, מותר לה לעבור כריתת חצוצרות לשם כך, כיוון שאין איסור סירוס באישה שממילא לא יכולה להרות וללדת, וכיוון שמטרת הפעולה היא לאפשר הריון ולא למנוע אותו.
קכזכח. בני זוג שעליהם למנוע הריון תמיד, כיוון שהם נשאים למחלה גנטית, והאפשרות היחידה שלהם להעמיד צאצאים ללא חשש למחלות גנטיות היא רק על ידי הפריה חוץ גופית ואבחון גנטי טרום השרשתי (PGD), יש מי שכתב שלמרות שבאופן מעשי אישה כזאת לא יכולה להרות וללדת כדרך כל הארץ, בכל זאת אינה נחשבת לאישה עקרה, שאין בה איסור סירוס, ואסור לבצע אצלה קשירת חצוצרות, כיוון שמבחינה עקרונית מערכות הפוריות שלה תקינות, וכיוון שאפשר למנוע אצלה הריון בדרכים אחרות, מותרות.
קכחכט. גם כשהתירו קשירת חצוצרות, עדיף שהפעולה תיעשה על ידי רופא גוי, כיוון שיש דעות שגויים לא נצטוו על איסור סירוס.
קכטל. אישה שקשרו לה את החצוצרות, אפילו באיסור, אינה נאסרת לבוא בקהל, ומצד עיקר הדין אין עליה חובה לפתוח את החצוצרות.
קלסליל (Essure)
קלאהסליל הינו תחליף ייחודי לקשירת חצוצרות. במקום לקשור את החצוצרות ולגרום לחסימה ישירה שלהן, מכניסים לחצוצרות סליל מתכתי מוארך, כעין קפיץ קטנטן, שמוחדר בעזרת מוליך מבעד לצוואר הרחם לתוך פתחי החצוצרות שפונים לחלל הרחם, בהנחיית היסטרוסקופ.
קלבהסליל נפתח, מתקבע במקום ומתאים את עצמו לקוטר החצוצרה של האישה מיד לאחר ההחדרה. סיבי פוליאתילן המצויים בסליל מעודדים צמיחה של רקמה צלקתית לתוך הסליל ולחסימה בלתי הפיכה של החצוצרה לאחר כמה שבועות. זאת השיטה היחידה כיום לחסימת חצוצרות שאינה מחייבת ניתוח מבעד לדופן הבטן, כלומר נמנע הצורך בביצוע לפרוסקופיה תחת הרדמה כללית.
קלגיתרונות הסליל ביעילותו הגבוהה (99.8%), בחזרה לפעילות מלאה של האישה בתוך יום-יומיים לאחר החדרת הסליל, ובהיעדר הצורך בביצוע פעולה פולשנית של לפרוסקופיה, שכוללת גם הרדמה כללית. החסרונות של הסליל כוללים הכרח במיומנות גבוהה בביצוע היסטרוסקופיה, כשל בהחדרת הסליל אצל למעלה מ-10% מהנשים, עלות גבוהה, ולעתים חוסר זמינות. כמו כן, בשלושת החודשים הראשונים לאחר ההחדרה יש צורך להשתמש באמצעי מניעה נוסף.
קלדגם שיטה זאת, כמו שאר השיטות לחסימת החצוצרות, שתוארו לעיל, נחשבת לשיטה בלתי הפיכה, ואף על פי שמבחינה עקרונית אפשר לבצע ניתוח לשִחזור החצוצרות, למעשה פעולת שִחזור כזאת לא מתבצעת כלל, מהטעמים שהובאו לעיל.
קלהרקע הלכתי
קלוכפי שנכתב לעיל, עמ' 437, הדעה המקובלת בקרב הפוסקים היא שיש חילוק בין סירוס אישה שאסור, לבין שתיית כוס של עיקרין שהותרה, מפני שבסירוס יש פגיעה באברי ההולדה על ידי מעשה בידיים, לעומת שתיית כוס של עיקרין שאינה פוגעת באברי ההולדה.
קלזאפשר להבין את החילוק הזה בשני אופנים:
קלחאופן אחד הוא שפעולה שפוגעת באברי ההולדה של האישה אסורה, אבל פעולה שמעקרת את האישה ללא פגיעה כזאת – מותרת. לפי הבנה זו, כיוון שבסופו של דבר הסליל גורם לפגיעה באברי ההולדה של האישה, דינו כמו דין סירוס, והוא אסור, מלבד במקרים חריגים, כפי שפורט לעיל, עמ' 441–443.
קלטלעומת זאת, אפשר להבין שהחילוק הוא שפגיעה ישירה אסורה, אך פגיעה שהיא עקיפה בלבד, גם אם היא פוגעת בסופו של דבר באברי ההולדה עצמם – מותרת, כיוון שהיא כעין גרמא. לפי הבנה זו, כיוון שהסליל אינו סותם בעצמו את החצוצרות אלא רק גורם לתהליך שלאחר זמן מסוים יוצר סתימה בחצוצרות, והחצוצרות בעצם נסתמות מאליהן – הוא נחשב כשתיית כוס של עיקרין, שהיא פעולה מותרת.
קמלא. לדעת פוסקים רבים סתימת החצוצרות באמצעות סליל (Essure) אינה נחשבת לסירוס בידיים אלא לגרמא של סירוס, ולכן היא עדיפה על פני קשירת חצוצרות, ויש מקום להתירה במקרה הצורך. ויש מי שכתב ששימוש בסליל כזה דינו כקשירת חצוצרות ואינו נחשב כגרמא, כיוון שהתהליך מתחיל מיד לאחר החדרת הסליל ובסופו של דבר נוצרת פגיעה באברי ההולדה. אמנם אף לפי שיטה זו, במקום שיש היתר לבצע קשירת חצוצרות, עדיף להשתמש בסליל על פני קשירת חצוצרות, כיוון שהכנסת הסליל לא מצריכה ביצוע פעולה פולשנית בהרדמה.
קמאלב. כאשר יש אפשרות להשתמש באמצעי מניעה אחרים שמותרים על פי ההלכה, כגון גלולות למניעת הריון או התקן תוך רחמי, אף לדעת השיטות המקלות בשימוש בסליל (Essure), חובה להשתמש באמצעים האחרים שהם הפיכים ולא בסליל שהוא אמצעי בלתי הפיך. ויש מי שהורה להעדיף שימוש בסליל על פני אמצעי מניעה הורמונליים, לפי שיטתו, המסתייגת בכלל מאמצעי מניעה הורמונליים.
קמבלג. כאשר יש צורך במניעת הריון קבועה, עדיף להשתמש בסליל (Essure) מאשר להשתמש בכובעון (קונדום). הלכה זו נכונה גם לדעת הסוברים ששימוש בכובעון עדיף על פני קשירת חצוצרות. ויש מי שהורה שעדיף להשתמש בכובעון מאשר בסליל.
קמגלד. כאשר יש צורך במניעת הריון קבועה, יש שהורו להעדיף שימוש בסליל אף על פני דיאפרגמה, ויש שהעדיפו שימוש בדיאפרגמה על פני שימוש בסליל. אך במקום שבו השימוש בסליל נצרך עקב סכנת נפשות להרות, בוודאי יש להעדיפו על פני שימוש בדיאפרגמה, כיוון שדיאפרגמה אינה אמצעי בטוח מספיק למניעת הריון.
קמדהתייחסות הלכתית לכריתת רחם תובא להלן בכרך הרביעי, פרק פב – 'כריתת רחם ותחליפיה', עמ' 33-32.
קמההתייחסות הלכתית להוצאת שחלות או חצוצרות עקב חשש לממאירות תובא שם, פרק פז – 'אונקולוגיה – סרטן אצל נשים', עמ' 93-92.
קמוהתייחסות הלכתית לאיסור סירוס על ידי ניתוחים לשינוי מין תובא שם, פרק צט – 'הגדרת מין האדם וניתוחים לשינוי מין' עמ' 238.
קמזסירוס קבוע של אישה על ידי טיפול תרופתי
קמחלה. אין איסור סירוס אצל אישה בשימוש בתרופות שגורמות לעקרות ואפילו אם כוונתה לכך. התייחסות למחויבות של האישה למצוות פרייה ורבייה הובאה לעיל בכרך השני, פרק כה – 'פרייה ורבייה', עמ' 18–19, הלכות יד-יז. התייחסות לצורך בהסכמת הבעל למניעת הריון קבועה, גם באופנים שהדבר מותר, תובא להלן, פרק פ – 'דוגמאות מעשיות לצורך במניעת הריון', עמ' 471, הלכה לז.
קמטהתייחסות לטיפול תרופתי במחלת הסרטן שפוגע בפוריות האישה תובא להלן בכרך הרביעי, פרק פז – 'אונקולוגיה – סרטן אצל נשים', בפִּסקה 'השפעת מחלת הסרטן והטיפולים כנגד המחלה על פוריות האישה' עמ' 66-64.