ספר פוע"ה — כרך שלישי; הריון ולידה, חלק שנים עשר; מניעת הריון 78

בלהלן תובא התייחסות הלכתית לאמצעי המניעה השונים. רקע רפואי הובא לעיל, בפרק הקודם. התייחסות פרטנית למצבים השונים שבהם מותר למנוע הריון תובא להלן, פרק פ – 'דוגמאות מעשיות לצורך במניעת הריון', מעמ' 450 ואילך.

גביאה שלא כדרכה

דא. ביאה שלא כדרכה – בפי הטבעת, שמטרתה מניעת הריון, אסורה.

הגלולות למניעת הריון ('הגלולה', כדורים למניעת הריון – Contraceptive Pills)

ועקרונות הלכתיים

זב. לפי גדרי ההלכה אמצעי זה אינו גורם להשחתת זרע; הוא אינו מפריע כלל לקיום יחסי האישות ואינו פוגם בהנאת הביאה, ועקב כך אינו מפריע לקיום מצוות עונה; אמצעי זה הוא זמני והפיך ועל כן אין בו דין סירוס; לכן, כאשר יש בו היתר למניעת הריון, אין על האישה איסור להשתמש בו, ולדעת רוב הפוסקים הוא נחשב לאמצעי המועדף למניעת הריון.

חג. גלולות יכולות לגרום לדימומים בין וסתיים שעלולים לאסור את האישה לבעלה, במיוחד בגלולות מהדור הישן. בגלולות החדישות כיום החשש לדימומים בין וסתיים הוא קטן, ולא עולה בהרבה על השכיחות של תופעה זו בכלל אוכלוסיית הנשים. יוצאת מכלל זה הגלולה המכילה פרוגסטרון בלבד (Minipill), שעלולה לגרום לדימומים בין וסתיים בשכיחות גדולה יותר.

ט... הגלולות, פעולתן היא לשנות את המאזן ההורמונלי, ולכן ישנן תופעות לוואי, הן לטווח הקצר ומן הסתם גם לטווח הארוך, כגון דימומים, ועוד. ישנם גם מחקרים רפואיים המלמדים על סיכונים העלולים להתעורר כתוצאה משימוש בגלולות, אם כי לאחרונה דיווחו רופאים בארץ שהשימוש בגלולות בדרך כלל אין בו סיכון ממשי אחרי שהופחת בהן המינון של ההורמונים. על כל פנים, זוהי שאלה רפואית מובהקת, וצריך לברר בכל מקרה אצל רופא מומחה המצוי ובקי במחקרים המעודכנים ביותר. כלל גדול לימדנו הרמב"ם, וחזר על כך בכל ספריו הרפואיים, והוא כלל הלכתי ורפואי כאחד: "צריך אדם להרחיק עצמו מדברים המאבדים את הגוף". השיקול הכללי הוא שבלא צורך דחוף, לעולם יש להימנע מלהפריע לפעילותה של המערכת הגופנית הטבעית, ואין להשתמש בתרופות אלא אם כן נשתבשו התהליכים הטבעיים. ברור שבכל עניין כזה צריך להיוועץ ברופאים מומחים, אבל אין ספק שככל שניתן להשיג את הנדרש מבלי לשנות את מערכות הגוף, מה טוב... הרב נחום אליעזר רבינוביץ, שו"ת שיח נחום, סימן צה

יד. הסיבוכים הרפואיים שקשורים לגלולה העלו שאלה הלכתית מפאת האיסור שקיים על אדם להכניס את עצמו לידי סכנה. ואמנם בגלולות הראשונות היו סיבוכים רפואיים רבים ומגוונים. אבל בגלולות החדישות הסיבוכים הרפואיים פחתו במידה רבה מאוד, על כן צריך דבר זה להתברר בכל מקרה לגופו, על פי הנתונים של כל אישה, ועל פי שיקוליו של רופא מומחה ומעקב רפואי.

יאגלולה – הלכה למעשה

יבה. בכל מקום שיש היתר למניעת הריון, מותר להשתמש בגלולה, ובתנאי שמבחינה רפואית אין התוויה נגד שימוש בגלולה. יש שהגבילו את ההיתר לשימוש בגלולה לתקופה קצרה, מחשש סכנה.

יגו. מותר להשתמש גם בגלולת מיני (מיניפיל – Minipill), אף על פי שהיא פועלת לשינוי ריר צוואר הרחם, ולחסימה פיסיולוגית לחדירת תאי זרע לרחם. יש הבדל בין חסימה ממשית כגון מוך, לבין יצירת מצב שדוחה את תאי הזרע ואינו מאפשר את כניסתם הטבעית לרחם, כפי שיש בגלולות המיני, ולכן אין הבדל להלכה בין הגלולה המשולבת לבין גלולת המיני.

ידז. כיוון שגלולות מסוג מיניפיל גורמות לדימומים בשכיחות גבוהה יחסית, יש להעדיף לכתחילה אמצעי מניעה אחרים, כדי שבני הזוג לא יהיו אסורים לתקופות ארוכות. וראה עוד להלן בפִּסקה 'גלולות, דימומים וקביעת וסת'.

טוהתייחסות למניעת הריון בזמן ההנקה ולהמלצות מכון פוע"ה לאמצעי המניעה המועדף בזמן ההנקה, תובא להלן, פרק פ – 'דוגמאות מעשיות לצורך במניעת הריון', בפִּסקה 'אמצעי מניעה בתקופת ההנקה – הדרכות מעשיות', עמ' 457–458.

טזנטילת גלולות בשבת וביום הכיפורים

יזח. אישה שלוקחת בהיתר גלולות למניעת הריון, יכולה להמשיך לקחתן גם בשבת.

יחט. אישה שלוקחת בהיתר גלולות למניעת הריון, עדיף שתיטול אותן סמוך לפני הצום ומיד לאחריו, הן בצום יום הכיפורים והן בשאר צומות. אם אינה יכולה לעשות זאת, כגון שהיא נוטלת גלולות מיני בשעה קבועה, והיא חוששת ששינוי השעה יגרום לדימומים, תברר אצל הרופא המטפל האם היא יכולה ליטול את הגלולה באופן וגינלי במקום בבליעה. אם נטילה וגינלית לא מתאפשרת, תבלע את הגלולה במהלך הצום בשעה הקבועה, ללא מים.

יטגלולות, דימומים וקביעת וסת

כי. דימומים מהרחם שנגרמים בעקבות נטילת גלולות, הגם שאינם בזמן הווסת הרגיל, אוסרים את האישה ככל דימום רגיל. הגלולות גורמות לשינויים הורמונליים בגוף האישה, וכיוון שכך, דימומים שנגרמים כתוצאה מהפעילות ההורמונלית של האישה דינם ככל דימום.

כאיא. אם הדימום כתוצאה מנטילת הגלולות הופיע בצורה של כתם וללא הרגשה, דינו כשאר דיני כתמים. ההלכות פורטו לעיל בכרך הראשון, פרק יג – כתמים', מעמ' 149 ואילך. ויש מי שכתב שאישה שנוטלת גלולות ברציפות, ולא אמורה לראות דם כלל בכל משך זמן נטילת הגלולות, כגון בגלולות מיני שניטלות ברציפות ללא הפסקה, וראתה כתם אפילו על בגד צבעוני או על דבר שאינו מקבל טומאה – נאסרת, אלא אם כן תבדוק את עצמה ותמצא נקייה. מכיוון שאינה אמורה כלל לראות וסת, יש לחוש שכל כתם כזה נחשב לווסת קטנה.

כביב. אישה ששכחה ליטול גלולה ונזכרה רק לאחר שחלפה יממה, ועקב כך היא עלולה לראות דם בימים שלאחר מכן, אם לא נאסרו ושכחה יום אחד לקחת גלולה, תשלים מיד את נטילת הגלולה. אם יש כתמים, מומלץ לפרוש יום אחד שמא היא אמורה לראות דם, כפי שפורט לעיל בכרך הראשון, פרק יג – 'כתמים', עמ' 161.

כגאם אין כתמים, בני הזוג אינם צריכים לפרוש מיחסי אישות, אולם מומלץ שהאישה תהיה מודעת למצבה, כגון להשתמש בלבנים בצבע בהיר אך לא לבן, או במגן תחתון, שאפשר להקל בהם בכתמים, ואם אכן יהיו כתמים, להימנע מיחסי אישות, כדלעיל.

כדההלכות שמופיעות להלן לקוחות מהכרך הראשון, פרק טו – 'פרישה סמוך לווסת', בפִּסקה 'חישוב ימי הפרישה בזמן נטילת גלולות', עמ' 178–179, והן מופיעות כאן בקיצור וללא מקורות. מקורות מפורטים ודעות נוספות הובאו שם בהערות.

כהיג. אישה שנוטלת גלולות שאמורות למנוע דימומים בזמן נטילתן, אינה צריכה לחשוש לווסתה.

כויד. לאחר הפסקת נטילת הגלולות, האישה צריכה לחשוש שמא תראה דם, החל משלושים ושש שעות לאחר נטילת הכדור האחרון ועד שתראה דם, או עד שיחלפו שבעה ימים, שזה הזמן שהווסת עשויה להתעכב מחמת השפעת הכדורים.

כזטו. אם בכל אופן לא ראתה וסת לאחר הפסקת הגלולות, אחרי שבעה ימים תבדוק בדיקה פנימית, ואם היא נקייה – מותרת לבעלה אף באישות.

כחטז. במקביל לפרישה, וכדי לחשב ולקבוע את ימי הפרישה, תרשום האישה במשך שלושה חודשים את זמן נטילת הגלולה האחרונה ואת זמן ראיית הווסת אחר כך. ההפרש הקצר ביותר ביניהם, הוא וסתה הקבוע כל עוד היא נוטלת גלולות אלה כסדרן.

כטיז. אישה שרואה דם רק כשהיא נוטלת גלולות או מקבלת זריקה, אינה צריכה לחשוש לווסתה כל עוד אינה נוטלת את הגלולות או מקבלת את הזריקה.

ליח. לאחר שהאישה מפסיקה להשתמש בגלולות בפעם הראשונה, חוששת כפי שנכתב לעיל. לאחר מכן, אם היה לה וסת קבוע, היא חוזרת לחשוש לווסתה הקבוע. ואם לא היה לה וסת קבוע, חוששת לעונה בינונית וליום החודש מראייתה האחרונה, וכשתראה פעם נוספת, תחשוש גם להפלגה.

לאגלולה לאחר תשמיש

לביט. אישה שיש לה היתר הלכתי למניעת הריון, וקיימה יחסי אישות ללא שימוש באמצעים למניעת הריון, מותר לה להשתמש באקראי בגלולת 'היום שאחרי', כיוון שגלולה כזאת אינה גורמת להפלה אלא מונעת ביוץ, ואם היה כבר ביוץ – היא מונעת את השתרשות הביצית המופרית ברחם. ויש שהורו שאף על פי שאין בשימוש בגלולה כזאת איסור הפלה, אין ליטול אותה במקרים רגילים אלא דווקא במקרים חריגים, כגון אונס, כיוון שיש כאן בעיה של השחתת זרע. ויש מי שאסר להשתמש בגלולה כזאת פרט למקרים שהעובר מסכן את חיי האם. לשיטה זו יש חשש הפלה בשימוש בגלולה כזאת.

לגדיאפרגמה (Diaphragm, כיפה)

לדהדיון ההלכתי בדיאפרגמה מתבסס על הדיון שקדם לו על שימוש במוך כאמצעי למניעת הריון שהובא כבר בגמרא. השימוש במוך כאמצעי מניעה לא מקובל כיום. לכן נקדים את הדיון העקרוני במוך לדיון המעשי בדיאפרגמה. ההשלכות לדיון במוך נוגעות גם לאמצעי מניעה נוספים כגון כובעון צווארי וספוגית.

להמוך בשעת תשמיש

לותני רב ביבי קמיה דרב נחמן: שלוש נשים משמשות במוך – קטנה, מעוברת, ומניקה; קטנה – שמא תתעבר ושמא תמות, מעוברת – שמא תעשה עוברה סנדל, מניקה – שמא תגמול בנה וימות; ואיזו היא קטנה? מבת י"א שנה ויום אחד עד י"ב שנה ויום אחד, פחות מכאן ויתר על כן – משמשת כדרכה והולכת, דברי רבי מאיר; וחכמים אומרים: אחת זו ואחת זו – משמשת כדרכה והולכת, ומן השמים ירחמו, משום שנאמר: "שֹׁמֵר פְּתָאיִם ה' " (תהלים קטז, ו). יבמות יב, ב

לזמשמשות במוך – מותרות לתת מוך במקום תשמיש כשהן משמשות כדי שלא יתעברו. רש"י, שם, ד"ה 'משמשות במוך'

לחשלש נשים משמשות במוך – פי' הקונטרס מותר לשמש במוך אבל שאר נשים אסור משום השחתת זרע ... ורבנו תם אומר דלפני תשמיש ודאי אסור ליתן שם מוך דאין דרך תשמיש בכך והרי הוא כמטיל זרע על העצים ועל האבנים כשמטיל על המוך אבל אם נותנת מוך אחר תשמיש אין נראה לאסור דהאי גברא כי אורחיה משמש ... והאשה שנותנת אחר כך מוך לא הוזהרה אהשחתת זרע כיון דלא מיפקדה אפריה ורביה, ו'משמשות במוך' דקתני הכא היינו צריכות לשמש במוך. תוספות, שם, ד"ה 'שלוש נשים'

לטשלש נשים משמשות במוך. פרש"י ז"ל רשאות, ואינו מחוור דאם כן כי קאמרינן קודם הזמן הזה משמשת כדרכה והולכת, אסורה לשמש במוך קאמר ואמאי והא אינה מתעברת כל עיקר? ואין כאן משום השחתת זרע! אלא חייבות לשמש במוך קאמר משום סכנה דידה או משום סכנת ולד. חידושי הרשב"א, יבמות יב, ב

מומשמע (מדברי הרשב"א) ... דמשמשות במוך היינו לשום המוך באותו מקום קודם התשמיש בענין שאף גם בשעת תשמיש יהיה המוך שם, עם כל זה סבירא ליה דפירוש 'משמשות' היינו שחייבות לשמש כן במוך ... ואם כן לפי זה גם לחכמים יש לומר רק אינן חייבות לשמש במוך אבל רשאות. שו"ת צמח צדק (לובאוויטש), אבן העזר, סימן פט

מאכ. נחלקו הראשונים כיצד יש לפרש את סוגיית הגמרא "שלוש נשים משמשות במוך", האם מדובר בהיתר לשמש במוך או בחיוב לשמש במוך; האם מדובר במוך בשעת תשמיש שמטרתו למנוע כניסת זרע מהנרתיק לרחם או שמדובר במוך לאחר תשמיש שמטרתו ספיגת הזרע והוצאתו אל מחוץ לנרתיק. כיוון שהסוגיה עוסקת בשלוש נשים שמצבן חריג, צריך לדון מה יהיה דינן של כל שאר הנשים שאינן נמצאות במצבים כאלה.

מבכא. בהתאם לפרשנויות השונות שניתנו לסוגיה זו נפסקה ההלכה האם ומתי מותר להשתמש במוך למניעת הריון בשעת התשמיש:

מגיש סוברים שככלל אסור להשתמש במוך למניעת הריון בשעת תשמיש.

מדויש סוברים שאין איסור להשתמש במוך למניעת הריון בשעת תשמיש, כיוון שלדעתם אין האישה מצווה על הוצאת זרע לבטלה והתשמיש נעשה כדרך כל הארץ.

מהכב. הלכה למעשה, יש שאסרו להשתמש במוך בשעת תשמיש למניעת הריון אפילו במקום סכנה. לעומת זאת, יש שהתירו שימוש במוך בשעת תשמיש למניעת הריון במקום צורך אפילו כשאין סכנה. אמנם רוב הפוסקים התירו שימוש במוך בשעת תשמיש למניעת הריון, אך במקום סכנה בלבד.

מודיאפרגמה – עקרונות הלכתיים

מזכג. תכשיר זה מונח בעומק הנרתיק, לפיכך אין הוא אמור להפריע בקיום יחסי אישות ובהנאת הביאה, ולכן אינו פוגע בקיום מצוות עונה. ואולם, כיוון שהדיאפרגמה היא מחסום מכני לכניסת הזרע לרחם האישה, יש בה שאלה של השחתת זרע.

מחכד. יש פוסקים שדימו את הדיאפרגמה למוך שמוזכר בגמרא, עקב הדמיון ביניהם – שני האמצעים הללו מוכנסים לעומק הנרתיק לפני קיום יחסי אישות, וגם דרך פעולתם זהה – חסימת מכנית של הזרע, שמונעת ממנו להיכנס לרחם. לדעת פוסקים אלה אפשר להתיר שימוש בדיאפרגמה רק במקרים שבהם התירו שימוש במוך. ואף על פי שלכאורה יש טעם להקל יותר בדיאפרגמה, כיוון שהיא ממוקמת עמוק יותר מאשר מוך שממלא את כל הנרתיק, כפי שכתבו הפוסקים שיובאו בהלכה הבאה, וכפי שכתבו חלק מהפוסקים לגבי שימוש בכובעון צווארי, להלן, עמ' 417, הלכה ‎עג, בכל אופן פנים הנרתיק וחלק גדול מהדופן העליונה שלו נחסמים על ידי הדיאפרגמה ואפשר שהיא תורגש בשעת התשמיש.

מטכה. לעומתם, יש פוסקים שראו יתרון הלכתי מסוים לדיאפרגמה על פני המוך שמוזכר בגמרא, כי המוך שמוזכר בגמרא היה ממלא את הנרתיק, ואז יש דמיון לשופך זרעו על העצים ועל האבנים. אבל הדיאפרגמה מוכנסת לעומק הנרתיק, והזרע לא מגיע אליה, אלא אל הנרתיק, ורק בהמשך כשהזרע מגיע לצוואר הרחם הוא נחסם, ולכן אין בכך משום השחתת זרע, וכפי שכתבו חלק מהפוסקים לגבי שימוש בכובעון צווארי, להלן הלכה ‎עג.

נדיאפרגמה – הלכה למעשה

נאכו. הלכה למעשה, יש דעות שונות בין הפוסקים מתי אפשר להתיר שימוש בדיאפרגמה למניעת הריון:

נב• יש פוסקים שפקפקו באפשרות להתיר אמצעי זה אפילו במקום סכנה.

נג• יש פוסקים שהתירו אמצעי זה רק במקום חשש סכנה, או חשש הדומה לסכנה, כגון התמוטטות נפשית, או צער לידה גדול שקרוב לבוא לידי סכנה מרוב צער, או כשההורים מכים את ילדיהם ויש חשש סכנה, ויש שהתנו זאת רק אם הבעל כבר קיים מצוות פרייה ורבייה.

נד• יש מי שהורו שמותר להשתמש בדיאפרגמה גם שלא במקום סכנה, אם ההריון עלול לגרום סבל גדול, או במקרה של צורך בשלום בית ופחד מההריון, או כשיש חשש לפגיעה חמורה בבריאות האישה.

נה• ויש סוברים שאין איסור הוצאת זרע לבטלה בשימוש בדיאפרגמה, ולכן במקום שיש היתר למניעת הריון, אפשר להתיר שימוש בדיאפרגמה.

נוכז. הלכה למעשה, יש להתיר שימוש בדיאפרגמה למניעת הריון רק במקום צורך גדול מאוד וכאשר אין לאישה אפשרות להשתמש באמצעים יעילים אחרים שפשוט יותר להתירם מבחינה הלכתית, כגון שגלולות למניעת הריון אסורות עליה לשימוש מבחינה בריאותית או שיש להן תופעות לוואי קשות, וכשהתקן תוך רחמי למניעת הריון גרם לה לדימומים מרובים.

נזכח. אישה שחוששת מהריון וכתוצאה מכך מוכנה לקיים יחסי אישות אך ורק תוך שימוש בדיאפרגמה, יש מי שכתב שלמרות שלפי הנתונים אין להתיר לבני הזוג שימוש בדיאפרגמה, ולמרות שהאישה אינה נוהגת כראוי על פי ההלכה, בכל זאת מותר לבעלה לשמש עימה באופן כזה ואינו עובר על איסור הוצאת זרע לבטלה.

נחכט. בדרך כלל מקובל למרוח קוטלי זרע על הדיאפרגמה. כאשר יש היתר הלכתי להשתמש בדיאפרגמה, מותר לפי רוב הפוסקים לעשות זאת, ראה להלן, עמוד 422, הלכה ‎צ.

נטדיאפרגמה – טהרה

סל. אישה שמשתמשת בדיאפרגמה למניעת הריון, ולאחר התשמיש הסירה את הדיאפרגמה ומצאה עליה דם – נאסרת, כדין אישה שמצאה דם בבדיקה פנימית, אלא אם כן יש לחוש שפצעה את עצמה על ידי ציפורניה בעת שהכניסה את הדיאפרגמה או הוציאה אותה, שאז היא טהורה אף אם נמצאו כמה טיפות דם על הדיאפרגמה. ויש מי שכתב שאם האישה מצאה דם על הדיאפרגמה נידון הדבר כרואה בשפופרת ולכן האישה טהורה ואינה נאסרת, ראה אוצר המושגים, ערך רואה דם בשפופרת.

סאלא. אישה שהתירו לה שימוש בדיאפרגמה למניעת הריון, ושכחה להוציאה בזמן הפסק טהרה ובזמן שבעה נקיים, צריכה לחזור ולהפסיק בטהרה ולספור שבעה נקיים לאחר הסרת הדיאפרגמה. אך אם שכחה לעשות זאת, וטבלה ולנה עם בעלה, יש מקום להקל בדיעבד.

סבדש מבפנים וזורה מבחוץ – ראה משגל נסוג

סגהימים הבטוחים

סדהאשה שהרשת את בעלה אחר הנישואין שימנע עונתה הרי זה מותר. במה דברים אמורים בשהיו לו בנים שכבר קיים מצוות פריה ורביה אבל לא קיים – חייב לבעול בכל עונה עד שיהיו לו בנים. מפני שהיא מצוות עשה של תורה שנאמר: "פְּרוּ וּרְבוּ" (בראשית א, כח). משנה תורה לרמב"ם, הלכות אישות, פרק טו, א

סהרקע הלכתי

סולב. מבחינה הלכתית הדיון בשיטה זו עוסק בדחיית מצוות עונה וביטול המצוות של פרייה ורבייה, 'לָשֶׁבֶת יְצָרָהּ' ו'לָעֶרֶב אַל תַּנַּח יָדֶךָ'. התייחסות למצוות הללו הובאה לעיל בכרך השני, פרק כה – 'פרייה ורבייה', מעמ' 13 ואילך.

סזהימים הבטוחים – הלכה למעשה

סחלג. אין להשתמש בשיטה זו אם הבעל טרם קיים פרייה ורבייה. גם אם קיים כבר פרייה ורבייה, מותר להשתמש בשיטה זו דווקא אם יש צורך, כגון שהעיבור קשה לאישה, או שיש לה צער גידול בנים.

סטלד. שיטה זו מותנית בהסכמת שני בני הזוג.

עלה. יש מי שכתב שאם משתמשים בשיטה זאת והביוץ חל סמוך לטבילה, עדיף לדחות את הטבילה לאחר הביוץ מאשר לטבול ולהימנע מיחסי אישות. אולם למעשה יש להעדיף שהאישה תטבול, כדי שיוכלו להיות מותרים בשאר קריבות.

עאלו. לא מומלץ להשתמש בשיטה זאת לתקופות ממושכות כיוון ששיטה זו מצמצמת מאוד את מספר הימים שבני הזוג מותרים בהם, ולכן היא עלולה לפגוע בשלום הבית ואף לגרום כִּשלונות.

עבלז. מכיוון שמדובר בשיטה לא בטוחה, כפי שהובא לעיל, פרק עז – 'האמצעים המקובלים למניעת הריון – מידע רפואי, יתרונות וחסרונות רפואיים', עמ' 377, אין להשתמש בה כשהריון מסוכן לאישה.

עגלעתים, השימוש בשיטת הימים הבטוחים נעשה במשולב עם שימוש בקוטלי זרע לאחר ימי הביוץ, ליתר ביטחון, שמא החישוב של זמן הביוץ לא היה מדויק דיו. התייחסות לשימוש בקוטלי זרע תובא להלן, עמוד 422, הלכה ‎צ.

עדהתייחסות לבדיקות בשבת לצורך איתור זמן הביוץ הובאה לעיל בכרך השני, פרק לב – 'בדיקת ביוץ ומועדו', עמ' 122–123.

עההתקן תוך רחמי (Intra-Uterine Device – IUD)

עורקע הלכתי

עזהתיקון היותר טוב מצד ההלכה הוא השמת הטבעת בתוך האם, כיוון שהזרע מגיע למקומו הרגיל, אין כאן השחתת זרע. הרב אריה ליב גרוסנס, שו"ת לב אריה, חלק ב, סימן ט, בשם הרב חיים זוננפלד

עחלח. מבחינה הלכתית התקן תוך רחמי אינו גורם להשחתת זרע; הוא אינו מפריע בעת קיום יחסי אישות ואינו פוגם בהנאת הביאה, ולכן אינו מפריע לקיום מצוות עונה; הוא זמני והפיך, ועל כן אין בו איסור סירוס. לכן כאשר מותרת מניעת הריון, מעיקר הדין אין איסור על האישה להשתמש באמצעי זה.

עטיש עדיפות לשימת הטבעת על פעולת כיסוי פי הרחם, וגם יש להתיר זאת בוודאי במקום שהחשש לסכנה אינו כל כך גדול, ואפילו במקום סבל רב של מחלה בלבד, ואולי גם קושי הריון לאשה בגלל מחלתה ורפיון מצב בריאות... בהיות שמתברר... שימת הטבעת אינה גורמת להפסדת זרע, לא של הבעל ולא של האשה, וכל פעולתו שמשפיע באיזה דרך שהיא שכותלי בית רחמה אינם מקבלים את הזרע שלה, אפילו אם כבר נתחבר בזרעו של הבעל, בדומה לאשה בהריונה שאין כתלי רחמה מקבלים עוד את זרעה אפילו אם כבר קלט והתחבר לזרע הבעל. שו"ת ציץ אליעזר, חלק י, סימן כה, פרק י

פלט. כיוון שמנגנון הפעולה של ההתקן התוך רחמי לא ברור לגמרי, וקיימת סברה שהוא פועל על ידי הפלת הביצית המופרית לאחר ההשרשה בדופן הרחם, יש שחששו שיש בכך הפלה מוקדמת, כלומר שיש תחילת הריון בפועל ולאחר מכן ההתקן מפיל את ההריון. אלא שכיום הנטייה הגוברת בין המדענים היא לייחס להתקן מנגנונים אחרים, שקודמים להשרשה של הביצית, ולכן אין לחשוש לאיסור הפלה.

פאמ. יש שאסרו שימוש בהתקן תוך רחמי עקב הדימומים המוגברים שעלולים לאסור את בני הזוג לתקופות ארוכות.

פבהתקן תוך רחמי – הלכה למעשה

פגמא. לדעת רוב הפוסקים, בכל מקום שיש היתר למניעת הריון, מותר להשתמש בהתקן תוך רחמי. אמנם יש שאסרו שימוש בהתקן תוך רחמי, מפני שהוא גורם לדימומים ובגלל חשש להפלה מוקדמת. ויש מי שהתיר שימוש בהתקן תוך רחמי במקום צורך גדול רק כשאין אפשרות למנוע הריון על ידי שימוש בגלולות. ויש מי שהתיר שימוש בהתקן תוך רחמי רק כשאין אפשרות למנוע הריון על ידי גלולות או קוטלי זרע, ויש חשש סכנה, ובמצבים שממילא הסיכויים להיכנס להריון הם קטנים, כגון אישה מניקה או אישה שמאחרת בטבילה.

פדהכנסה או הוצאה של התקן תוך רחמי

פהרקע רפואי

פוהכנסת ההתקן לתוך הרחם מתבצעת על ידי מוליך חלול דק. ההתקן מוכנס לתוך המוליך כשהוא מקופל לעובי של כ-3 מ"מ. המוליך מוכנס לרחם דרך צוואר הרחם וההתקן המוכנס דרך המוליך נפתח בתוך הרחם. פתיחת ההתקן בתוך הרחם מונעת את נפילת ההתקן החוצה. הוצאת ההתקן נעשית על ידי הרופא, שמושך את ההתקן החוצה בעזרת חוט שמשתלשל מן ההתקן לאחר שנפתח ברחם.

פזדיון הלכתי

פחהפעולות של הכנסת התקן תוך רחמי או הוצאתו מעלות שאלות הלכתיות – האם הן אוסרות את האישה מדין נִדה. דיון הלכתי אחד עוסק בנושא של פתיחת הקבר, דהיינו פתיחה של צוואר הרחם – שעלולה לאסור את האישה – על ידי המוליך, בהכנסה, או על ידי ההתקן עצמו, בהוצאה, בעת המשיכה החוצה. דיון נוסף הוא כיצד להתייחס לדימום שנגרם כתוצאה מהכנסת ההתקן או הוצאתו והאם אפשר להחשיבו כדם פצע.

פטדיון הלכתי מפורט והתייחסות לבדיקות וטיפולים בתוך הרחם, הובאו לעיל בכרך הראשון, פרק כב – 'בדיקות רפואיות – מתי אוסרות', עמ' 257–260, ושם עמ' 263, ולהלן באוצר המושגים.

צלמעשה, הזמן המתאים ביותר מבחינה רפואית להכנסת התקן תוך רחמי הוא לקראת סוף הווסת, מפני שאז יש ודאות שהאישה אינה בהריון וגם מפני שאז צוואר הרחם פתוח מעט יותר והכנסת ההתקן קלה יותר. במצב כזה הדיון ההלכתי בשאלה אם הכנסת ההתקן אוסרת את האישה אינו נצרך. ההלכות דלהלן עוסקות במקרים שבהם הכנסת ההתקן מתבצעת במהלך ספירת שבעה נקיים או בזמן שהאישה טהורה.

צאמב. ככלל, כיוון שעובי המוליך הוא כ-3 מ"מ, שיעור שנחשב כ'קנה דק שבדקים', מתברר שהאישה לא נאסרת מעצם הכנסת ההתקן התוך רחמי או הוצאתו. התייחסות נוספת להוצאת ההתקן מובאת כאן בהערה.

צבמג. יש להקל בדימום קל שנוצר כתוצאה מהכנסת התקן תוך רחמי או הוצאתו, כיוון שההכנסה או ההוצאה עלולים לגרום לפציעה ולדימום קל. דימום כזה נחשב לדם מכה ואינו אוסר.

צגמד. אם הכנסת ההתקן או הוצאתו מתבצעת סמוך לווסתה של האישה, קשה להקל, אלא אם כן ודאי לנו שמדובר בדם פצע.

צדמה. כדי לאפשר להקל, ההדרכה לאישה היא שלא תבדוק בדיקה פנימית אחרי הכנסת ההתקן או הוצאתו, כיוון שמציאת דם מעוררת ביתר שאת ספקות הלכתיים. כמו כן, בימים שלאחר הכנסת ההתקן או הוצאתו רצוי שהאישה תלבש בגד תחתון צבעוני בהיר, או לחילופין שתשתמש בפדים היגייניים, תחתונית/מגינית. גם אם האישה תמצא דם על דבר שמקבל טומאה, אפשר להקל (כיוון שאנו תולים את הכתמים בפצע, וכפי שנכתב לעיל), אך בכל זאת רצוי שתהיינה סיבות נוספות להקל, כגון בגדי צבעונים שכתמים לא אוסרים עליהם, או פדים שלפי חלק מהדעות לא מקבלים טומאה, ולכן גם בהם כתמים לא אוסרים.

צהמו. האפשרות להקל ולתלות את הדימום כתוצאה מהכנסת התקן תוך רחמי או הוצאתו בפציעה, מוגבלת לזמן שסביר עדיין שיש דימום כתוצאה מהפציעה ולדימום בכמות סבירה. בדרך כלל בהתקן תוך רחמי רגיל מדובר ביום-יומיים, ובכמות הולכת ופוחתת. בהתקן מסוג ג'יניפיקס שננעץ בדופן הרחם וגורם בוודאות לפציעתה, הדימום יכול להיות ממושך קצת יותר.

צומז. אישה שעוברת פעולה של הכנסת התקן תוך רחמי או הוצאתו במהלך שבעת הימים הנקיים, תבצע בדיקת שבעה נקיים בבוקר לפני הפעולה. ביומיים-שלושה שלאחר הפעולה לא תבצע בדיקות נוספות. אם הפעולה נעשתה לקראת סיום שבעת הימים הנקיים והדימום ממשיך, יש להתקשר לרב פוסק כדי לקבל הדרכה לקראת הטבילה.

צזהארכת הדימום הווסתי ודימומים בין וסתיים עקב שימוש בהתקן תוך רחמי

צחהשימוש בהתקן תוך רחמי גורם לעתים להארכה של שלב הדימום הווסתי וכן לדימומים בין וסתיים, עד כדי הפרעה ממשית לחיי האישות בין בני הזוג, עקב דחיית הטבילה שוב ושוב וקיצור ימי ההיתר שלהם. לפיכך דנו רבנים וחוקרים בני דורנו בשאלה על הדם שרואה אישה שיש לה התקן תוך רחמי, האם הוא דם נִדה או דם מכה.

צטחשוב להבדיל בין סוגי ההתקנים השונים. בהתקן תוך רחמי רגיל, לא הורמונלי, ייתכן שאפשר בתנאים מסוימים להתייחס לדימום כאל 'דם מכה' שנובע מפציעת רירית הרחם על ידי ההתקן. אך בהתקן תוך רחמי פרוגסטוגני, דהיינו שמפריש הורמונים, כדוגמת ה'מירנה', אי אפשר להחשיב דימום כזה כ'דם מכה', משום שלפחות חלק מהדימום נובע מהשפעות הורמונליות של ההתקן על רירית הרחם. ההתייחסות וההלכות שיובאו לפנינו מתייחסות להתקן תוך רחמי רגיל ללא הורמונים. התייחסות לדימום בין וסתי בזמן שימוש בהתקן תוך רחמי שמפריש הורמונים, תובא להלן, עמ' 411–412.

קההלכה מתעניינת ביותר בדימומים הנגרמים על ידי המכשיר התוך רחמי... אם כן, עלינו לברר מהן הסיבות הגורמות לדימומים הללו. בעיקר יש למנות ארבע סיבות, וכלל גדול הוא שלפי כולן מקור הדם הוא בבית הרחם הפנימי: א. המכשיר מגרד או דוקר את הרירית הפנימית של בית הרחם וגורם שם מכה (פצע) המוציאה דם. יש להדגיש שנוכחותו של המכשיר בתוך הרחם אינה מוכיחה עדיין שיש שם פצע מדמם, ואם אנו רואים דימום, אין מכך הוכחה שהדם נובע מן הפצע. יש רק הוכחה שבתוך הרחם נמצא גוף זר העלול לגרום לדימום. ב. המכה הזאת מביאה לידי זיהום ודלקת הרירית וכיבים בבית הרחם. כיבים כאלו מוציאם לפעמים דם. ג. המכשיר מגביר את הדימום של הווסת, ולכן יש להחשיב את הדם שבימים אלה כדם הווסת. לפעמים נמשכת הווסת זמן יותר ארוך בצורה של דימומים קלים או כתמים. אם ימים ספורים אחרי הפסקה מוחלטת של הווסת מופיעים דימומים או כתמים, אין להניח שבהם מתחילה וסת חדשה... יש חשיבות רבה לידיעות המדע הרפואי, כי הן אחד היסודות אשר עליהם בונה ההלכה את פסק דינה... אבל הרופאים לא ישכחו את הכלל הגדול שבכל מקרה הנוגע לדינים הללו דרושה שאלת חכם, כי ההלכה היא הקובעת. ד"ר יעקב לוי, 'בין דם לדם', ספר אסיא א, עמ' 126–127

קאלפי דעתי, דימומים בין וסתיים בנוכחות התקן תוך רחמי הם כתוצאה מחיכוך ההתקן ברירית הרחם. בשלבים מסוימים של המחזור הביוצי, סביבת ההורמונים גורמת לרירית רחם דקה ובגלל מגע פשוט של ההתקן התוך רחמי עלולה להיוצר שריטה הגורמת לדם טיפתי. דעה זו מקבלת חיזוק מהספרות המקצועית והיא מקובלת היום בין רופאי הנשים. מתוך מכתבו של פרופ' רוי הומברג, מנהל יחידת הפריון בבית חולים 'השרון' לד"ר אורי לוי מיום 9.12.92

קבמבחינה מדעית, אין עדות שנוכחות DUI המכיל נחושת ברחם, גורמת לתנודות ברמת ההורמונים ככלל, ולשינויים ברמות האסטרוגן ו/או הפרוגסטרון בפרט. מתוך מכתבו של פרופ' ג'ון גילבוד, פרופ' בפקולטה לתכנון משפחה ובריאות הילודה של הקולג' המלכותי למילדים וגינקולוגים באנגליה, ומנהל המרכז לחקר והדרכה בתכנון המשפחה בלונדון, לד"ר אורי לוי, מיום 3.11.97

קגקיימות דעות שונות בקרב רופאי הנשים לגבי דימומים בין וסתיים המופיעים לעתים בנוכחות התקן תוך רחמי. לדעת חלקם הדימום מהרחם בא כתוצאה מגירוי הקרום הפנימי של הרחם בעקבות חיכוך ההתקן בדפנות הרחם ופציעתו, וממילא אפשר להחשיב דם כזה כדם מכה. אך ידוע גם שההתקן גורם להכבדת ולהארכת משך הדימום הווסתי, ואם כן מסתבר שיש גם השפעה על אופן תגובת הרחם לנוכחות ההתקן התוך רחמי. ייתכן גם שההתקן גורם ללחץ על רירית הרחם ונוצר נמק מקומי שהוא תופעה מקבילה למה שקורה בזמן הווסת, ודם כזה אי אפשר להחשיבו כדם מכה וממילא ייחשב לדם נִדה.

קדהשער הרביעי – הכתמים, אכלול בו שני עניינים, האחד – הכתמים הנמצאים בין על בשרה בין על בגדיה ואינה מרגשת בהן ... השני – הדמים שהיא רואה מגופה, אלא שאינה יודעת אם מן המקור שחזקתו טמא, ואם משאר המקומות הטהורים כגון הבועל את הבתולה או שיש לה מכה במקור שאפשר שממנה הדם יורד ושותת... שכל אלו נכללין בכלל הכתמים, מפני שאפילו אתה בא לטמא, אינן מן הוודאי אלא מספק, וכל שאינו נאסר מן הוודאי אלא מן הספק הרי הוא בכלל כתם. רבי שלמה בן אדרת (הרשב"א), תורת הבית הארוך, הקדמה לבית ז – בית הנשים, השער הרביעי

קהומפורש בדבריו (של הרשב"א) שאף אשה שיש לה מכה במקור, ולא ידוע אם דם זה בא מן המכה או מן המקור, מכל זה אינו אסור אלא משום כתם, ולא שאסור מן התורה, ולזה נתמעט מהפסוק 'דם' ולא כתם. לפי זה נמצא שאף בעד הבדוק שבדקתו בג' ימים הראשונים, אם יש לה מכה אין לזה חומרא של עד הבדוק ויש כאן צד דאורייתא, אלא דינו רק מטעם כתם, שהרי אפילו אם תמצא דם לא הוי איסור דאורייתא. וראה גם בספר התרומה ובשערי דורא שהביאו דיני מכה בדיני כתמים, אם כן מאחר שאינו אלא משום כתם, הא שיטת הרמ"א שבכתם ויש במה לתלות במכה המוציאה דם יש להקל גם בג' ימים הראשונים, ולהנ"ל הרי אף שתעשה על ידי בדיקה בעד הבדוק, מכל מקום דין כתם לו. נמצא שלשיטת הרמ"א יש להקל אף באם תבדוק עצמה בעד הבדוק ותמצא דם בג' ימים הראשונים, מכל מקום מאחר שיש לה מכה וידוע שהמכה מוציאה דם, יש להקל בזה. הרב יחיאל מיכל שטרן, שערי טהרה, סימן כה, טז

קואשה שיש לה טבעת ברחם, למניעת הריון, וראתה על ידי בדיקת עֵד שלא בשעת וסתה, והרופא אומר שהטבעת גרמה לה דימום, נראה שיש מקום להקל בזה, כיוון שבשלא בשעת וסתה הרי היא כמסולקת דמים, וכמו שכתב הרמב"ן בחידושיו (נִדה טו, א) וכן כתב הר"ן (פרק ב דשבועות). ולא שכיח שתראה דם נִדה שלא בשעת וסתה, וכמו שכתב המהרש"א (כתובות ט, א) והבית שמואל (אבן העזר, סימן כח), ובשו"ת עין יצחק (יורה דעה, סימן יז), וכן צידד הסדרי טהרה (סימן קפז, ס"ק יד), עיי"ש. לכן יש לתלות הדבר במכה. הרב עובדיה יוסף, טהרת הבית, חלק א, סימן ה, עמ' רנג

קזמח. יש כמה התייחסויות הלכתיות לדימום שבא מחמת ההתקן התוך רחמי:

קח• יש אומרים שמפני שלא ברור מדוע נגרמים הדימומים הבין וסתיים בנוכחות התקן תוך רחמי, דימומים כאלה אוסרים את האישה ככל דימום רחמי לפי הכללים הרגילים.

קט• יש מי שכתב שבכל מקרה שיש לאישה התקן תוך רחמי ורואה דם שלא בשעת וסתה, והרופא אומר שההתקן גרם למכה שמדממת, הרי היא טהורה.

קי• יש מי שכתב שהואיל וההתקנים גורמים לרירית הרחם לדמם, ובמיוחד התקנים שנאחזים בדופן הרחם, אישה שיש לה וסת קבוע, ורואה דם שלא בשעת וסתה, הדימום נחשב לדם מכה ולא לדם נִדה. אך אם אין לה וסת קבוע יש לאסור מספק.

קיא• יש מי שכתב שכל עוד אין ודאות על פי ראיית הרופא בעיניו שמדובר במכה, אפשר להקל רק כשמדובר בכתמים.

קיב• יש מי שכתב שאפשר להקל בדימום בנוכחות התקן תוך רחמי רק כשיש סיבה נוספת להקל, כגון שיש לאישה פצע מדמם בנרתיק והדימום ממנו תדיר יותר מאשר הדימום מההתקן.

קיג• למעשה, עקב חוסר הבהירות הקיים – הן מבחינה רפואית והן מבחינה הלכתית – אי אפשר להקל בדימום בנוכחות התקן תוך רחמי, אולם אפשר לצרף את הספק הקיים לצדדים נוספים להקל, כגון במראה מסופק, או להקל בדימום כזה בדיני כתמים.

קידמט. אף לדעת האוסרים, אם רואים בצילום, כגון בהיסטרוסקופיה אבחנתית, שההתקן תקוע ברירית הרחם או ברחם עצמו, והדימום יוצא משם, והאישה אינה אמורה לראות דם, כגון סמוך לביוץ ולא סמוך לווסת, סביר לומר שהדימום נגרם כתוצאה מפציעה של ההתקן ולא מסיבה הורמונלית, ולכן האישה מותרת. כמו כן, לשיטה זאת, אם יתברר באמצעות מחקר מקיף ומסודר הכולל צילומים כאלה, שדימום מההתקן התוך רחמי שלא בזמן הווסת נגרם כתוצאה מפציעה כזאת, אפשר יהיה להתיר ככלל דימומים בנוכחות התקן תוך רחמי שלא בזמן הווסת.

קטובזמן כתיבת שורות אלה (סיוון תשע"ז) מתעתד מכון פוע"ה בשיתוף המרכזים הרפואיים הדסה ושיבא – תל השומר ובשיתוף מכללת שערי מדע ומשפט, לבצע מחקר מקיף ומסודר על מקור הדימום הבין וסתי בנוכחות התקנים תוך רחמיים שונים.

קטזנ. לאחר הכנסת ההתקן נשאר חוט שמשתלשל ממנו לתוך הנרתיק כדי שבבוא העת יקל לרופא לשלוף אותו החוצה. לעתים נשאר דם על החוט לאחר סיום הווסת, ובבדיקות הטהרה שהאישה עושה נשארים כתמי הדם על עד הבדיקה ואוסרים את האישה. אי אפשר להקל על סמך ההשערה שאולי החוט המשתלשל נרטב בדם ביום הראשון ולכלך לאחר מכן את עד הבדיקה, ללא הוכחה ברורה שכך היא המציאות. במקרים שיש חשש שהחוט גורם לפציעה אפשר לבקש מהרופא לקצר אותו.

קיזשימוש בהתקן תוך רחמי המפריש הורמונים

קיחהתקן זה משחרר באיטיות את ההורמון פרוגסטרון שמשפיע על רירית הרחם ועל ריר צוואר הרחם, והופך את רירית הרחם לדקיקה ביותר, וכך ייתכן שבזמן הווסת לא יהיה דימום כלל או שיהיה דימום קל ביותר. הריר הצווארי הופך בהשפעת הפרוגסטרון לעוין כלפי הזרע. יש לציין כי על אף שאין לפעמים וסת כלל, הרי המחזור החודשי של האישה מתקיים כסדרו, דהיינו הביוץ מתרחש במועדו אך לא יכולה להיות הפריה ולא השרשה של עובר. אכן, החודשים הראשונים לאחר התקנת מירנה מתאפיינים אצל חלק מהנשים בדימומים לא סדירים עד להפיכת רירית הרחם לדקיקה כפי שתואר קודם לכן.

קיטנא. אף לדעת הפוסקים שאפשרו לתלות דימום בין וסתי בנוכחות התקן תוך רחמי ב'דם מכה', ולהקל בו, כפי שהובא לעיל, הלכה ‎מח, אי אפשר לפסוק כך בנוכחות התקן תוך רחמי פרוגסטוגני, דהיינו שמפריש הורמונים, כדוגמת ה'מירנה', ולהחשיבו כ'דם מכה', משום שלפחות חלק מהדימום נובע מהשפעות הורמונליות של ההתקן על רירית הרחם.

קכנב. אם האישה מצאה כתם בנוכחות התקן תוך רחמי פרוגסטוגני, שלא בשעת וסתה, הרי הוא נידון ככל כתם. התייחסות לכתמים שהגיעו בוודאות מהרחם הובאה לעיל בכרך הראשון, פרק יג – 'כתמים', עמ' 152. הוראות מעשיות לאישה הסובלת מכתמים הובאו שם, עמ' 158–162 .

קכאנג. ככלל, כיוון שעלולה להיות תקופת הסתגלות ארוכה להתקן תוך רחמי פרוגסטוגני, שבמהלכה יהיו דימומים בלתי סדירים רבים, לא מומלץ להשתמש בהתקן כזה כאשר יש אפשרויות אחרות שהן יעילות דיין ואין בהן בעיות הלכתיות או רפואיות.

קכבנד. במקרים רבים התקן תוך רחמי פרוגסטוגני גורם לאחר כמה חודשים להפסקת הווסת. לעתים הדימום הווסתי החודשי מתחלף בכתמים בלבד שנצפים בזמן שבו הווסת היה אמור להופיע. יש שהורו שזוהי הווסת של האישה ולכן הוא אוסר את האישה. ויש שהורו שכיוון שהוא כתם בלבד אינו אוסר את האישה בוודאות, אלא יש לדונו ככל כתם, ולכן אם יהיה על בגד צבעוני או בגודל שאינו אוסר וכו', לא יאסור את האישה.

קכגהריון תוך כדי שימוש בהתקן תוך רחמי

קכדלמרות שהתקן תוך רחמי נחשב לאמצעי יעיל למניעת הריון, ייתכנו מקרים נדירים שהאישה תהרה בנוכחות התקן תוך רחמי. במצב כזה, אם האישה תשאיר את ההתקן ברחם, יש סיכון של כ-40% להפלה מאוחרת או ללידה מוקדמת ולפגות. מלבד זאת, השארת ההתקן עלולה לגרום לדלקת מי שפיר (Amnionitis) שעלולה לסכן את האם (10%–15%), ועלולה לגרום לבעיות פוריות בעתיד (5%), עקב השארת החוט היוצר שביל כניסה לזיהום הרחם. הוצאת ההתקן מונעת את החששות הללו, אך לעומת זאת, יש סיכון של כ-25% להפלה כתוצאה מהוצאת ההתקן. המשמעות היא שעוצמת הנזק שעלולה להיגרם כתוצאה מהשארת ההתקן גדולה בערך פי שלושה מאשר בהוצאתו. לכן ההמלצה הרפואית היא להוציא מיד את ההתקן, כדי למנוע נזק עתידי.

קכהנה. אם יש הריון תוך כדי השימוש בהתקן תוך רחמי, מבחינה רפואית והלכתית יש להוציא מיד את ההתקן בזהירות הראויה כדי למנוע פגיעה בעובר.

קכוהתייחסות לשאלה האם הוצאת התקן תוך רחמי אוסרת את האישה, הובאה לעיל, בפִּסקה 'הכנסה או הוצאה של התקן תוך רחמי', עמ' 404–406.

קכזטבילה בנוכחות התקן תוך רחמי

קכחנו. התקן תוך רחמי לא נחשב כחציצה בטבילה כיוון שהוא מונח בתוך הרחם. אמנם יש חוט שמשתלשל מתוך הרחם לתוך הנרתיק דרך צוואר הרחם, אך כיוון שאינו דבוק לחלל הנרתיק וצוואר הרחם, אינו חוצץ.

קכטהתייחסות לשימוש בהתקן תוך רחמי הורמונלי כתחליף להרס רירית הרחם או לכריתת רחם, תובא להלן בכרך הרביעי, פרק פב – 'כריתת רחם ותחליפיה', עמ' 24-23.

קלזריקות הורמונליות

קלאככלל, דרך הפעולה ההורמונלית זהה לגלולות שמכילות פרוגסטרון בלבד (מיניפיל – Minipill).

קלבנז. שכיחות דימומים כתוצאה משימוש בזריקות הורמונליות שווה לשכיחותן בזמן שימוש בגלולות המכילות פרוגסטרון בלבד. בניגוד לשימוש בגלולות, שאפשר להפסיק ליטול אותן, אין דרך להפסיק את השפעת הזריקה, שנמשכת כשלושה חודשים, משום כך לא מומלץ להשתמש בזריקות כאלה.

קלגנח. אם בכל זאת אישה משתמשת בזריקות כאלה ורואה דימומים או כתמים, דינה כאישה שרואה דימומים או כתמים כתוצאה מנטילת גלולות. כפי שהובא לעיל, עמ' 393.

קלדטבעת נרתיקית (נובה-רינג – Nuvaring)

קלהנט. מבחינה הלכתית, בכל מקום שמותר להשתמש בגלולות – מותר להשתמש בטבעת נרתיקית ואין צורך להוציאה בזמן קיום יחסי האישות. למרות שהטבעת מונחת בנרתיק, היא אינה מעכבת את מעבר הזרע לתוך הרחם ולכן אין בשימוש בה חשש של הוצאת זרע לבטלה.

קלוס. אין צורך לבדוק את הטבעת כדי לראות אם יש עליה טיפת דם, כשהאישה מוציאה אותה בתום שלושת השבועות. אך אם נמצא דם על הטבעת, האישה נאסרת, כדין אישה שמצאה דם בבדיקה פנימית, לכן מומלץ לשטוף את הטבעת הנרתיקית מבלי להסתכל עליה.

קלזההלכות המופיעות כאן לקוחות מהכרך הראשון, פרק יב – 'הפסק טהרה ובדיקות שבעה נקיים', עמ' 143–144, ומפרק יט – 'חציצה בטבילה', עמ' 224–225, והן מופיעות כאן בקיצור וללא מקורות. מקורות מפורטים הובאו שם בהערות.

קלחסא. הפסק טהרה – לכתחילה תוציא האישה את הטבעת הנרתיקית לפני הפסק הטהרה. אם בדקה ושכחה להוציאה, תוציא את הטבעת ותבדוק שוב. אם לא נותר זמן לחזור ולבדוק, אין צורך לדחות את הפסק הטהרה למחר, והיא יכולה לסמוך על הדעות המאפשרות להשאיר את הטבעת בזמן הפסק הטהרה. אם היא חוששת שהוצאת הטבעת עלולה לגרום לה פציעה בנרתיק, היא יכולה לסמוך על הפוסקים המאפשרים להשאיר את הטבעת גם בזמן הפסק הטהרה.

קלטסב. בדיקות שבעה נקיים – לכתחילה יש להוציא את הטבעת הנרתיקית לפני הבדיקה הראשונה והאחרונה של שבעה נקיים. כאשר האישה חוששת שהוצאת הטבעת עלולה לגרום לפציעה בנרתיק, היא יכולה לסמוך על הפוסקים המאפשרים להשאיר אותה בזמן הבדיקות. אם האישה שכחה להוציא את הטבעת, אין צורך לחזור ולעשות את הבדיקות. יש אומרים שלכתחילה אין צורך להוציא את הטבעת.

קמסג. טבילה – אין לטבול עם הטבעת ויש להוציאה סמוך לטבילה. ויש מי שכתב שאף לכתחילה אין חובה להוציא את הטבעת קודם טבילה כיוון שאינה חוצצת. למעשה ראוי להוציאה קודם טבילה, ותעשה זאת בנחת ובזהירות כדי שלא תפצע את עצמה. לאחר הטבילה תחזיר את הטבעת לנרתיק.

קמאסד. אישה ששכחה להוציא את הטבעת וטבלה – אם היא עדיין במקווה, או אם היא יכולה לחזור ולטבול בלי טורח גדול – תחזור ותטבול בלי ברכה.

קמבסה. דיני דימומים, קביעת וסת ופרישה סמוך לווסת בזמן שימוש בטבעת נרתיקית מקבילים לדינים אלו בזמן שימוש בגלולות. התייחסות הובאה לעיל, בפִּסקה 'גלולות, דימומים וקביעת וסת', עמ' 393–394.

קמגכובעון (קונדום – Condom)

קמדרקע הלכתי

קמהסו. שיטה זו גרועה מדיאפרגמה וממוך, כיוון שלעומת השימוש במוך שבו הזרע מגיע לגוף האישה ונחסם על ידי המוך, בשימוש בכובעון הזרע לא מגיע לאישה כלל וזו הוצאת זרע לבטלה ממש.

קמוכובעון (קונדום) – הלכה למעשה

קמזסז. השימוש בכובעון אסור על פי ההלכה.

קמחסח. במקום שהרופאים אוסרים על האישה להרות מחשש סכנה לחייה, ומסיבות רפואיות האישה אינה יכולה להשתמש בגלולות או בהתקן תוך רחמי, ותכשירים כגון קוטלי זרע או דיאפרגמה אינם יעילים דיים כדי למנוע הריון מניעה מוחלטת, נחלקו הפוסקים האם מותר להשתמש בכובעון (קונדום):

קמט• יש שאסרו על שימוש בכובעון (קונדום) אפילו במקום סכנה, כיוון שאין כאן פיקוח נפש, שהרי אם יפרשו מאישות תימנע הסכנה; אפשר להשתמש באמצעי מניעה אחרים, פחות בעייתיים, גם אם יעילותם פחותה.

קנ• מבין האוסרים הללו, יש שהתירו במקום סכנה אם עושים בכובעון (קונדום) חור קטן על ידי סיכה. חור קטן עשוי לאפשר מעבר של תאי זרע בודדים ובכך להקליש את האיסור.

קנא• יש שהתירו שימוש בכובעון (קונדום) במקום סכנה כשאין שום אפשרות אחרת לבני הזוג לקיים יחסי אישות, משום פיקוח נפש, וכיוון שזה האופן היחיד שבו אפשר לקיים מצוות עונה ואין זה נחשב זרע לבטלה מפני שאין רצונו להשחית זרעו אלא הדבר נעשה לאונסו.

קנב• מבין המתירים, יש שהתירו רק כשהבעל כבר קיים פרייה ורבייה או רק לזמן קצוב ומוגבל.

קנגסט. ההיתר של הפוסקים המתירים הוא דווקא במקום עיגון, כלומר שללא היתר כזה בני הזוג ייאלצו להימנע תקופה ממושכת מקיום יחסי אישות.

קנדע. אף לדעת הפוסקים שאסרו שימוש בכובעון (קונדום) במקום שיש סכנה לאישה להתעבר, יש שהתירו שימוש בכובעון במקרה שבו הגבר חלה במחלה זיהומית מסוכנת מִדבקת שלדברי הרופאים יש סכנה לאישה לשמש עמו כדרך כל הארץ, כגון צהבת נגיפית או איידס, מכיוון שאין כאן אפשרות להשתמש באמצעי מניעה מסוג אחר. כלומר, מטרת השימוש בכובעון (קונדום) במקרים כאלה אינה מניעת ההריון אלא מניעת סכנה מהמחלה המִדבקת. ויש שאסרו גם כשהסיבה היא כזאת, ומהם יש שהתירו אם יוצרים חור זעיר בכובעון.

קנהעא. יש מי שהתיר שימוש בכובעון (קונדום) באופן זמני אפילו שלא במקום סכנה, אלא כשהאישה מצטערת צער נורא מזרע בעלה שגורם לה תחושת צריבה קשה, וללא היתר כזה הם נמנעים מלקיים יחסי אישות, מכיוון שזה האופן היחיד שבו הם מסוגלים לקיים מצוות עונה.

קנועא*. אישה שבעלה מוכן לחיות איתה חיי אישות רק באמצעות שימוש בכובעון (קונדום), יש שכתבו שזאת עילה לגירושין, משום שהוא מכשיל אותה בסיוע להוצאת זרע לבטלה, ונחשב שהוא מונע מצוות עונה כדרך כל הארץ. ויש שכתבו שאין זאת עילה לגירושין כיוון שהאיסור אינו מוטל עליה.

קנזהתייחסות לשימוש בכובעון (קונדום) לצורך בדיקת זרע או לצורך טיפולי פוריות הובאה לעיל בכרך השני, פרק מ – 'בדיקת זרע', בפִּסקה 'כובעון ('קונדום הלכתי')', עמ' 205, ובפרק מח – 'הזרעה מלאכותית (IUI)', עמ' 304, הלכה לב.

קנחהתייחסות לשימוש בכובעון (קונדום) בזמן הריון עקב סיכון להפלה או ללידה מוקדמת הובאה לעיל, פרק נז – 'הריון', בפִּסקה 'יחסי אישות בהריון', עמ' 47.

קנטכובעון לאישה (לה לונה – La Luna)

קסעב. יש שהורו שכובעון לאישה דינו כדין מוך בשעת תשמיש, הגדר ההלכתי הובא לעיל, בפִּסקה 'מוך בשעת תשמיש' עמ' 395–397. לפי זה יש גדר פחות חמור בכובעון לאישה (לה לונה) מאשר בכובעון (קונדום) לאיש, שלפי הגדרתו הוא גרוע ממוך, ראה לעיל, הלכה ‎סו. ויש מי שכתב שדינו של אמצעי הניתן בנרתיק האישה ועשוי כעין כיס באופן שהזרע נשפך לתוכו והזרע אינו נוגע בנרתיק כלל, חמור יותר ממוך ואסור להשתמש בו אפילו במקום סכנה.

קסאכובעון צווארי (Cervical cap)

קסבלמרות שאמצעי כזה לא נמצא בשימוש כיום (ראה לעיל, פרק עז – 'האמצעים המקובלים למניעת הריון, מידע רפואי, יתרונות וחסרונות רפואיים', עמ' 385), בכל זאת נדון בו כיוון שהוא נזכר בדברי הפוסקים ויש לדבריהם השלכה מעשית לאמצעי מניעה אחרים שנמצאים כיום בשימוש, כגון 'דיאפרגמה' (כיפה).

קסגעג. יש מהפוסקים שכתבו שאפילו האוסרים שימוש במוך במקום סכנה, ראה לעיל, עמ' 397, הלכה ‎כב, יתירו שימוש בכובעון צווארי במקום סכנה, כיוון שבמוך הזרע נשפך ישירות על המוך ואילו בכובעון צווארי התשמיש הוא כדרך כל הארץ, ואף על פי שהכניסה לרחם חסומה, הדבר דומה לאישה מעוברת שמותר לקיים עמה יחסי אישות אף על פי שפתח צוואר הרחם סגור אצלה. ויש שהתירו מטעם זה שימוש בכובעון צווארי אפילו כשאין סכנה, במקום צער גדול וסבל רב או במקום שיש חשש שההריון יזיק לבריאות האישה. ויש מי שאסר שימוש בכובעון צווארי אפילו במקום סכנה, כשיטת האוסרים מוך בשעת תשמיש, ולדעתם כיסוי כזה אינו שונה ממוך.

קסדכיפה – ראה דיאפרגמה (Diaphragm)

קסהמדבקה הורמונלית (אוורה – Evra)

קסועד. כיוון שמבחינה רפואית פעולתה של המדבקה למניעת הריון זהה לפעילות הגלולות למניעת הריון, בכל מקום שההלכה מתירה להשתמש בגלולות למניעת הריון – מותר להשתמש במדבקה הורמונלית למניעת הריון.

קסזעיקר הדיון ההלכתי במדבקה הוא בקשר לחציצה בטבילה וטבילה בשבת.

קסחחציצה בטבילה

קסטעה. אישה שיש לה מדבקה למניעת הריון וצריכה לטבול, אינה יכולה לטבול בעוד המדבקה דבוקה על בשרה משום חציצה, ולכן היא צריכה להוריד את המדבקה קודם הטבילה. מיד לאחר הטבילה תשים מדבקה חדשה.

קעעו. בנוסף להסרה המדבקה, האישה צריכה לוודא קודם טבילתה שהסירה גם את שאריות הדבק של המדבקה, כדי שהדבק עצמו לא יחצוץ בטבילה.

קעאעז. בדיעבד, אם טבלה עם המדבקה, יש שכתבו שהטבילה לא עלתה לה וצריכה לטבול שוב. ויש מי שכתב שבדיעבד עלתה לה טבילה אלא שאם מדובר ביום חול ואין הדבר כרוך בטורח – תחזור ותטבול. ויש שכתבו שתחזור ותטבול בלי ברכה, אך בדיעבד אם כבר לנה עם בעלה – עלתה לה טבילה ואינה צריכה לחזור ולטבול, כיוון שהוא מיעוט שאינה מקפידה עליו.

קעבטבילה בשבת

קעגעח. מותר לתלוש בשבת את המדבקה הקודמת, כי אין איסור קורע בהסרת מדבקה מגוף האדם; גם אם נחמיר ונחשוש לאיסור קורע בגוף האדם, יש מקום להקל כיוון שהמדבקה נועדה מראש לפרק זמן של שבוע בלבד, ויש סוברים שבפרק זמן קצר כזה אין איסור תופר וקורע, ויש להקל לצורך מצווה; איסור תורה בוודאי אין כאן כיוון שהוא מקלקל וכלאחר יד, ויש להתיר במקום צער. אם האישה טובלת סמוך לכניסת השבת, עדיף לתלוש את המדבקה לפני הדלקת נרות.

קעדעט. אין לחשוש לתלישת שיער בהורדת המדבקה מהגוף, כיוון שאין הכרח בכך, ומדובר בדבר שאינו מתכוון. גם אם בהכרח ייתלש שיער, יש להתיר, כיוון שהתלישה היא פסיק רישא דלא ניחא ליה, התלישה היא ביד ולא בכלי, ולכן הדיון הוא רק באיסורי דרבנן, ופסיק רישא דלא ניחא ליה באיסור דרבנן – מותר במקום מצוה. ויש מי שכתבו שאם יש חשש ודאי לתלישת שיער, תרכך את המקום במים פושרים לפני הסרת המדבקה.

קעהפ. לאחר הסרת המדבקה, אין איסור להסיר את שאריות הדבק מהגוף.

קעופא. מותר להדביק בשבת את המדבקה החדשה, כי אין איסור תפירה בהדבקה על גוף האדם. ויש מי שהתיר להדביק מדבקה חדשה בשבת בתנאי שתסיר אותה בתוך עשרים וארבע שעות מזמן ההדבקה, ויש מי שאסר להדביק מדבקה חדשה בשבת, כיוון שלדעתו יש חשש לאיסור תופר בשבת גם בגוף האדם.

קעזפב. גם בפסח אין בעיה להשתמש במדבקה.

קעחפג. דיני דימומים, קביעת וסת ופרישה סמוך לווסת בזמן שימוש במדבקה למניעת הריון, מקבילים לדינים אלו בזמן שימוש בגלולות. התייחסות הובאה לעיל בפִּסקה 'גלולות, דימומים וקביעת וסת', עמ' 393–394.

קעטמוך בשעת תשמיש – ראה דיאפרגמה.

קפמשגל נסוג ("דש מבפנים וזורה מבחוץ" – Coitus Interruptus)

קפאכל עשרים וארבעה חודש דש מבפנים וזורה מבחוץ, דברי רבי אליעזר. אמרו לו: אינו אלא כמעשה ער ואונן. יבמות לד, ב

קפבוכשאני לעצמי בקשתי ולא מצאתי שום פוסק שיתיר דש מבפנים וזורה מבחוץ, אפילו במקום שיש סכנה לשמש כדרך כל הארץ. הרב דוד צבי הופמן, שו"ת מלמד להועיל, חלק ג, סימן יח

קפגפד. פעולה זו נקראת בשם 'מעשה ער ואונן', ומבחינה הלכתית נחשבת לאיסור חמור ביותר ומסמלת הוצאת זרע לבטלה.

קפדפה. פעולה זו אסורה אפילו במקרה שיש סכנה לאישה לשמש כדרכה.

קפהסליל (Essure) – ראה להלן, פרק עט – 'סירוס', עמ' 447–449.

קפוספוגית

קפזפו. השימוש בספוגית לצורך מניעת הריון דומה לשימוש במוך המוזכר בגמרא, ולמעשה הותר רק במקום סכנה. הספוגית נמצאת בחלל הנרתיק והזרע נשפך ישירות עליה. אמנם חלק מהמניעה מתבצע על ידי קוטלי הזרע שנמצאים בספוגית שלדעת פוסקים רבים מותר להשתמש בהם, כפי שיובא להלן, בפִּסקה 'קוטלי זרע', אולם חלק מהמניעה היא חסימה מכנית.

קפחפז. הצד הפנימי של הספוגית נוגע בפתח צוואר הרחם שהוא מקום רגיש, וייתכן שייגרם דימום שייראה מצידה הפנימי של הספוגית. אם מדובר בדימום שיוצא מהרחם, בוודאי דימום כזה אוסר, אך אם הדימום נגרם כתוצאה מחיכוך הספוגית בצוואר הרחם מבחוץ, ואין דימום מהרחם, דימום כזה אינו אוסר. התייחסות מעשית כיצד אפשר לברר אם מדובר בדם פצע הובאה לעיל בכרך הראשון, פרק יז – 'בודקות טהרה ויועצות הלכה', עמ' 186–189.

קפטקוטלי זרע (Spermicide)

קצרקע הלכתי

קצאפח. האמצעי של קוטלי זרע אינו מפריע לקיום יחסי אישות ואינו פוגם בהנאת הביאה, ועקב כך אינו פוגע בקיום מצוות עונה. אמצעי זה זמני והפיך, ועקב כך אין בו איסור סירוס.

קצבפט. אמצעי מניעה זה אינו נחשב שגורם להשחתת זרע, כי דרכם של תאי הזרע אינה חסומה, וכן אין איסור השחתת זרע אחרי פליטתו מהגוף. ויש שכתבו שאף על פי שיש בקוטלי הזרע שאלה של השחתת זרע, מכל מקום הם עדיפים ממוך, כיוון שאינם חוסמים בפועל את מעבר הזרע, ועוד שאין כאן מעשה בידיים להשחית הזרע אלא גרמא בעלמא, וגם כיוון שאינם בטוחים ואין בהם מניעה יעילה. ויש סוברים שאמצעי זה דומה למוך, כי הזרע נשפך על דבר שפוגע בו מיד ויש בכך השחתת זרע.

קצגהלכה למעשה

קצדצ. מותר להשתמש בקוטלי זרע גם במקום שאין סכנה אלא צער וחולשה. ויש שהתירו רק במקום סכנה, אך ראה בהלכה הבאה, ומהם יש שסייגו את ההיתר רק לאחר שיש לבעל לפחות ילד אחד.

קצהצא. יש שהורו שעקב יעילותם הנמוכה יחסית של קוטלי זרע במניעת הריון, אסור להסתפק בקוטלי זרע במקום שיש בו סכנה לאישה להרות, ויש להשתמש באמצעי מניעה יעילים יותר.

קצוצב. מותר לשים בשבת נרות שמכילים חומרים קוטלי זרע, אך אין למרוח משחה שמכילה חומרים כאלה בשבת.

קצזקונדום – ראה כובעון

קצחקשירת חצוצרות – ראה להלן, פרק עט – 'סירוס', עמ' 439–446.

קצטשטיפות לאחר תשמיש

רורבנו תם אומר ... אבל אם נותנת מוך אחר תשמיש, אין נראה לאסור, דהאי גברא כי אורחיה משמש, מידי דהוה אקטנה ואילונית דלא איתסרו בתשמיש משום דלאו בנות בנים נינהו. והאשה שנותנת אחר כך מוך לא הוזהרה אהשחתת זרע כיון דלא מיפקדה אפריה ורביה. תוספות, יבמות יב, ב, דיבור המתחיל 'שלוש נשים'

ראאמנם נראה לענ"ד דרוב הפוסקים סבירא ליה לאסור... ולפי זה לשיטת רש"י דהיא מצווה על השחתת זרעו, גם במוך אחר תשמיש אסורה... שו"ת רבי עקיבא איגר, מהדורה קמא, סימן עא

רבלעיל, עמ' 395–397, הובאה סוגיית 'שלוש נשים משמשות במוך' לעניין נתינת מוך קודם התשמיש כדי למנוע את מעבר הזרע לרחם. אך יש מהראשונים שפירשו את הסוגיה כמוסבת על נתינת מוך אחר התשמיש, דהיינו מניעת ההריון באמצעות הפלטת הזרע על ידי קינוח או שטיפה פנימית של הנרתיק. באופן כזה הבעל אינו מבצע שום פעולה אסורה שהרי קיום יחסי האישות הוא כדרך כל הארץ והאישה היא זו אשר מוציאה את הזרע. הפוסקים נחלקו האם איסור השחתת זרע חל רק על האיש או שגם לאישה אסור להשחית את זרע בעלה.

רגצג. שטיפה פנימית של הנרתיק אחר קיום יחסי אישות בזמן הסמוך לביוץ, שאין בה צורך רפואי, אסורה. הטעם הוא, שאף על פי שלפי דעה זאת אין איסור גורף לאישה להשחית את זרע הבעל, מכל מקום בזמן שהזרע ראוי לפתח ממנו הריון יש בכך איסור. ויש מי שאסר גם בזמנים אחרים, משום שלדעתו גם האישה מצווה על השחתת זרע.

רדצד. במקום סכנה מותר לבצע שטיפות פנימיות לצורך מניעת הריון גם לפי הדעות המחמירות. אך ראה לעיל, פרק עז – 'האמצעים המקובלים למניעת הריון – מידע רפואי, יתרונות וחסרונות רפואיים', עמ' 388, שאמצעי זה אינו יעיל למניעת הריון.

רהסיכום סדר עדיפויות הלכתי בשימוש באמצעי מניעה – דירוג הלכתי מעשי

רוהעקרונות ההלכתיים כיצד לדרג את אמצעי המניעה השונים הובאו לעיל, פרק עו – 'מניעת הריון ותכנון המשפחה – עקרונות הלכתיים', בפִּסקה 'עקרונות הדירוג ההלכתי לאמצעי המניעה השונים', עמ' 370–371.

רזההתייחסות המובאת להלן אינה עוסקת בהגבלות ובתנאים מתי הותר להשתמש בכל אחד מהאמצעים אלא אך ורק בדירוג ההלכתי של ההעדפה ביניהם, במצבים שבהם מניעת ההריון הותרה באותו אמצעי.

רחצה. דעת רוב הפוסקים שהגלולה למניעת הריון היא האמצעי העדיף, והוא הדין לאמצעים הורמונליים אחרים כגון מדבקות וטבעת נרתיקית, בתנאי שיש היתר הלכתי עקרוני להשתמש באמצעי למניעת הריון, ובתנאי שאין השימוש בגלולה, או במקבילותיה, גורם סכנה לאישה, ובתנאי שאין הגלולה גורמת לאישה דימום בין וסתי.

רטצו. אם אי אפשר להשתמש בגלולה ובאמצעים הורמונליים אחרים, עקב חשש סכנה או עקב תופעות לוואי, לדעת רוב הפוסקים הדירוג הוא – התקן תוך רחמי, קוטלי זרע.

ריאם אין אפשרות להשתמש באמצעים שפורטו עד כאן, בכפוף להגבלות דלעיל, האמצעי הבא הוא דיאפרגמה, לאחריו ספוגית, ובסוף הדירוג כובעון (קונדום). דעות נוספות יובאו בהערה.

ריאצז. יש מי שכתב שבמקום שהצורך במניעת ההריון הוא לתקופה קצרה יחסית, כגון חצי שנה, והאפשרויות למניעת הריון הן שימוש בהתקן תוך רחמי לעומת שימוש בדיאפרגמה או ספוגית, עדיף למנוע הריון בהתקן תוך רחמי אפילו אם מניעה כזאת תהיה לתקופה ארוכה יותר מאשר באמצעות השימוש בדיאפרגמה או בספוגית. הטעם הוא שאישה אינה מצווה על פרייה ורבייה, וגם כיוון שיש דעות שאחרי לידה מותר למנוע הריון לתקופה ארוכה יותר, ולכן יש להעדיף אמצעי מניעה שאין בו חששות הלכתיים של השחתת זרע.

ריבצח. יש פוסקים שכתבו ששיטת 'הימים הבטוחים' עדיפה על פני כל שאר השיטות למניעת הריון, כיוון שלא נעשית שום פעולה אקטיבית למניעת ההריון. למעשה, לא רצוי להסתמך על שיטה זאת לתקופה ממושכת עקב הפגיעה שעלולה להיגרם מכך לקיום מצוות עונה ולשלום בית.