ספר פוע"ה — כרך רביעי; גינקולוגיה, מחלות, חברה ומחקר, חלק שלושה עשר; בעיות רפואיות בגינקולוגיה (רפואת נשים) 81

ברקע רפואי

גרצפת האגן של האישה מורכבת משרירים, רצועות ועצבים, והיא תומכת באיברי האגן, בעיקר ברחם ובכיס השתן.

דהרחם הוא איבר הרבייה הנשי העיקרי, לצד השחלות והחצוצרות. גודלו וצורתו של הרחם הם כגודלו וצורתו של אגס בינוני שחלקו הצר פונה כלפי מטה. מצידי הרחם יוצאות החצוצרות שנפתחות אל השחלות, ודרכן מגיעה הביצית מן השחלה לרחם עצמו. הביצית מופרית בתוך החצוצרה, ולאחר מכן היא נעה לכיוון הרחם ומשתרשת בו. משקל הרחם כ-70 גרם. בסוף הריון משקלו מגיע לכדי למעלה מקילוגרם. פירוט נוסף הובא לעיל, בכרך השני, פרק לא – 'אבחון אי פוריות אצל האישה – הקדמה רפואית כללית', עמ' 112–113.

ההרחם מונח על רצפת האגן כגשר התלוי על מתלים, והוא מקובע לאגן ברצועות בנקודות שונות, לייצובו ולחיזוק עמדתו. כמו כן הוא מחובר לחלקו העליון של הנרתיק, כיפת הנרתיק, וצוואר הרחם בולט לתוך הנרתיק. כאמור, רצפת האגן היא מעין מדף עשוי שרירים ורצועות, והיא נושאת על גבה את איברי האגן – דהיינו שלפוחית השתן לפנים, הרחם במרכז והמעי מאחור. מבחינות רבות רצפת האגן היא המשך של דופן הבטן התחתונה, ואומנם אותה דופן תחתונה – רצפת האגן – חשופה לתחלואים שדפנות הבטן האחרות, כגון דופן הבטן הקדמית והעליונה (הסרעפת), רגישות להם. כך, לדוגמה, תהליכי בקע פוגעים גם בדופן הבטן הקדמית וגורמים לפריצה של המעי דרך דופן הבטן לתוך שק האשכים אצל הגבר או לתוך בית החזה במקרה של בקע סרעפתי.

וכאשר נוצר בקע ברצפת האגן, האיבר הפורץ תלוי במיקומו של הבקע: כאשר הבקע מתרחש בקדמת רצפת האגן – כיס השתן פורץ; כאשר הבקע במרכז רצפת האגן – הרחם פורץ; כאשר הבקע באחורי רצפת האגן – המעי פורץ. בקעים אלו פורצים לכיוון הנרתיק, והם מכונים בשפה הרפואית 'צניחה', דהיינו צניחת כיס השתן, צניחת רחם וצניחת רקטום.

זלעיתים תהליכי הבקע סמויים מן העין ונגלים רק בעת בדיקה גינקולוגית. ולעיתים, כאשר תהליך הבקע מתקדם יותר – בולט האיבר הצנוח לנרתיק ואף יוצא אל מחוץ לנרתיק ובולט החוצה. המהלך הטבעי של צניחה נרתיקית הוא מהלך של התקדמות איטית ומתמשכת. לדוגמה, צניחת שלפוחית קלה עלולה להפוך לחמורה יותר עם הזמן, ועלולות להתווסף אליה גם צניחת רחם וצניחת מעי. קצב הצניחה אינו קבוע, לעיתים הוא מהיר יותר ולעיתים איטי יותר.

טאיור של רחם צנוח

יהסיבה המרכזית לבקעים באגן היא לידה, שבמהלכה תמיד נפגעת רצפת האגן. אצל כ-80% מן הנשים רצפת האגן נרפאת מאליה, אך אצל כ-20% מן היולדות מתפתחים בהמשך תהליכי בקע של רצפת האגן. לכן רצוי מאוד שבביקורת השגרתית אצל רופא הנשים אחרי הלידה תברר האישה את מצב רצפת האגן שלה, ובמידת הצורך תפנה לאורוגינקולוג לאבחנה מדויקת יותר ולטיפול מניעתי בעזרת תרגילים לחיזוק רצפת האגן.

יאגורמי הסיכון להתפתחות תהליכי בקע של רצפת האגן הם:

יבמשקל יילוד גבוה; מספר לידות רב; לידה שהשתמשו בה בשולפן ריק (ואקום) או במלקחיים; לידה מהירה מאוד; גיל מבוגר; הפסקת הפעילות ההורמונלית. קיים גם מרכיב גנטי – יש משפחות שאצלן רקמות החיבור חלשות יותר, ולכן השכיחות לבקעים שונים – כולל בקעים ברצפת האגן וצניחות איבריו – גבוהה יותר.

יגפגיעה באיכות החיים – בקעים ברצפת האגן גורמים לא רק להיווצרות גוש בולט, כי אם גם פוגעים בתפקוד הגופני ובאיכות החיים של האישה. כך, לדוגמה, נשים הסובלות מצניחת כיס השתן שנגרמת על ידי בקע בקדמת רצפת האגן, עלולות לסבול מדליפת שתן, מקושי במתן שתן, מתכיפות ודחיפות במתן שתן ומזיהומים חוזרים בדרכי השתן, בגין התרוקנות לא מלאה. אצל נשים הסובלות מצניחת רחם שנגרמת על ידי בקע במרכז רצפת האגן, צוואר הרחם בולט החוצה ממבוא הנרתיק, ולכן הן עלולות לסבול מהפרעות ביכולת לקיים יחסי אישות, מכאבי גב תחתון, עקב לחץ ומתח על רצועות הרחם האחוריות הקשורות לעמוד השדרה התחתון, מדימומים, כיוון שצוואר הרחם במצב כזה נוטה יותר ליובש שעלול לגרום לשפשוף או לדימום, ומהפרשות. נשים הסובלות מצניחת מעי שנגרמת על ידי בקע ברצפת האגן האחורית, עלולות לסבול מעצירות או מדליפת צואה.

ידטיפול – במקרים שאינם חמורים אפשר לטפל בצניחת רחם או בצניחת כיס השתן בעזרת פיזיותרפיה. התייחסות מפורטת לפיזיותרפיה כטיפול בצניחת רחם או בצניחת כיס השתן תובא להלן, פרק פג – 'אורוגינקולוגיה', עמ' 41 . לתרגילי הפיזיותרפיה רצוי לצרף גם שמירה על משקל גוף תקין. כמו כן, אישה מעשנת צריכה להביא בחשבון שעישון גורם לפרצי שיעול שמחמירים את התסמינים.

טובמקרים חמורים יותר הטיפול המקובל בעבר היה הכנסת תומך נרתיקי (Pessary), כגון טבעת או קוביה, אשר תומך ברחם ומרים אותו. טיפול כזה מקובל גם כיום במקרים שבהם האפשרות הניתוחית, שתובא להלן, אינה מתאימה, עקב גיל מבוגר, מצב בריאותי שאינו מאפשר זאת או המלצה לדחות את הטיפול הניתוחי עקב תכנון לידות עתידיות, כפי שיובא להלן.

טזטיפול ניתוחי – במקרים של צניחת רחם אצל אישה שאינה מתכננת ללדת יותר אפשר לבצע ניתוח להוצאת הרחם. התייחסות רפואית לניתוח להוצאת רחם תובא להלן, פרק פב – 'כריתת רחם ותחליפיה', עמ' 29-28.

יזהחיסרון בכריתת רחם, מלבד איבוד הרחם כשהוא לעצמו, על כלל השלכותיו הרפואיות, ההלכתיות והפסיכולוגיות, הוא שהרחם, ובעיקר צוואר הרחם, נושאים בחלק ניכר מאוד מן הנטל הכרוך בייצוב רצפת האגן, היות שרבות מרצועות התמיכה הטבעיות שברצפת האגן נקשרות לרחם ולצווארו. כלומר, המבנה התומך של רצפת האגן משתמש ברחם, שמרכֵּז אליו חלק ניכר מהתמיכה ומהייצוב. לכן הוצאת הרחם עלולה להחליש את רצפת האגן ולגרום לחזרה של רפיון רצפת האגן ביתר שאת. כריתת הרחם מונעת מן המנתח את האפשרות להיעזר ברחם ובצווארו למלאכת שיקום המבנה הפגום של רצפת האגן שצנחה, ולכן איכות השיקום לא יכולה להיות מיטבית.

יחאפשרות ניתוחית חדשנית היא הכנסת מתלי רשת. בטכניקה זו משתמשים ברחם עצמו וברצועות הקשורות אליו לשם חיזוק נוסף של רצפת האגן. פעולה כזאת מתבצעת בניתוח זעיר פולשני ובלא צורך בכריתת הרחם.

יטאישה שעוברת ניתוח להרמת הרחם תוכל ללדת לאחריו רק בניתוח קיסרי, ויש סיכוי שצניחת הרחם תחזור. לכן רצוי לעבור ניתוח להרמת הרחם רק לאחר סיום הלידות. עד שמגיע השלב הזה אפשר להשתמש בתומך נרתיקי כפתרון זמני.

כדימומים כתוצאה מצניחת רחם – דיון הלכתי

כאוכן אשה שנעקר מקור שלה, וכמין חתיכות בשר נופלים בבית החיצון, טהורה. הגה: אפילו ראתה דם, כל זמן שהחתיכות בבית החיצון שלה, טהורה, דתלינן הדם בחתיכה זו, הואיל וידעה ודאי שנעקר מקורה, ומחמת מכה היא. שלחן ערוך ורמ"א, יורה דעה, סימן קפח, ג

כבהרחם עומד למעלה מהפרוזדור... וכאשר נחלשה האישה נפשטו הקמטים עד שהרחם בראשו כמו מעי נופל למטה סמוך למקום השתן, ויש בו פה כמו מקום צאת הדמים והוא פה הרחם ומשם הדם יוצא, והוא מהרחם באמת אבל שלא במקומו... כי קצת מהרחם נופל למטה ומשם הדמים יוצאים... וכך הוא כוונת דבריו – "שנעקר מקור שלה", דהיינו שהוא למעלה ונעקר עד שחתיכה הימנו נשתרבב ונפל למטה בבית החיצון, אבל היה הכל בחיבור עם הרחם, ולא שנעקר ונפרד ממנו... רק מן הרחם קצתו נשתרבב וירד למטה בבית החיצון ומשם זב הדם, ואין כאן מכה ברחם כלל כי אם חולשת הרחם... כל דם שתראה משם טיהר רבנו שמשון דאין דרך ראיה בכך והראיה הנכונה צריכה להיות למעלה מבית החיצון, אבל שיהיה הרחם מתפשט למטה ומשם יזוב הדם, אין דרך ראיה כלל. הרב יהונתן אייבשיץ, כרתי ופלתי, סימן קפח, ס"ק ב

כגאבל מה שדימו קצת האחרונים לומר שאם המקור כולו כמות שהוא ירד ממקומו למטה יותר לתוך הפרוזדור, שוב כל דם שיוצא ממנו בעת שהוא למטה ממקומו לא יטמא משום נִדה דאין דרך האישה לראות כך, זה דבר שאין הדעת סובלתו, ועוד – מה גבול הגבלת לו?! והרי לפעמים המקור נוטה ממקומו לצד זה או לצד זה... במעט נטייה שיטה המקור לאיזה צד, תטהר דמו?! אתמהה!... מה שפירש הוא שהמקור כולו ירד לבית החיצון למטה מחמת רפיון קשריו, זהו דבר שאין הדעת סובלתו... ומעתה נדבר בחולי השבירה... ואם הוא מירידת המקור ממקומו, זהו דם המקור ממש ולא דם מכה. הרב יחזקאל הלוי לנדא, שו"ת נודע ביהודה, יורה דעה, מהדורה קמא, סימן נח

כדיש מחלוקת אחרונים בשאלה האם קיימת התייחסות קדומה למציאות של דימומים כתוצאה מצניחת רחם. רבנו שמשון הביא מקרה של אישה שנעקר הרחם שלה וכתוצאה מכך ראתה דם, וטיהר אותה כיוון שאין זו דרך ראייה. פוסקים רבים הבינו שהכוונה היא שחתיכות מהרחם נושרות, והטעם לטהר הוא מכיוון שדימום כזה מוגדר כדם מכה. לעומת זאת, יש אחרונים שהקשו על פרשנות זאת, שהטעם המופיע לטהר אינו מדין 'דם מכה' אלא מכיוון שאינו דרך ראייה. לכן הם פירשו שהמקרה שאותו תיאר רבנו שמשון היה מקרה של צניחת רחם שבו הרחם צנח לנרתיק, ולכן הדימום אינו עובר דרך הנרתיק בצורתו הרגילה אלא יוצא ישירות מחוץ לגוף האישה. במצב כזה האישה אינה נאסרת כיוון שהדימום אינו כדרך הראייה הרגילה וכדין רואה בשפופרת. בשו"ת חתם סופר קיבל את הפרשנות הזאת בהבנת דברי רבנו שמשון, אלא שלדעתו דין ראייה שלא בדרך הרגילה שנוי במחלוקת ראשונים, ולכן אי אפשר להקל בו אלא אם כן מצטרפות סיבות נוספות להקל.

כההלכות

כוא. אישה שסובלת מצניחת רחם ויש לה דימום מתוך הרחם שיוצא ישירות החוצה מבלי לנגוע בדפנות הנרתיק, יש המטהרים אותה, כיוון שדימום כזה לא נחשב לדרך ראייה, ויש האוסרים אותה, כיוון שאי אפשר לקבוע גבול בין מה שנחשב דרך ראייה לבין מה שלא נחשב דרך ראייה, ועוד, כיוון שבאופן כזה לא תיאסר לעולם. למעשה, יש שכתבו להחמיר בדם הווסת הרגיל וכן בדם שבא בהרגשה מובהקת של פתיחת פי המקור, דהיינו פתח צוואר הרחם, וכן בבדיקות הפסק הטהרה ויום ראשון לשבעה נקיים, ולהקל בדם שבא ללא הרגשה או בהרגשה של זיבת דבר לח, וכן בבדיקות פנימיות בשאר הימים.

כזב. מציאות שכיחה במצבים של צניחת רחם היא מציאות של דימומים כתוצאה משפשוף בנרתיק או פציעת צוואר הרחם. אם הדימום בא כתוצאה משפשוף בנרתיק או מפציעת צוואר הרחם, הוא נחשב לדם פצע ואינו אוסר. למעשה צריך בירור רפואי בכל מקרה לגופו.

כחג. אין חובה הלכתית לעיין בתומך הנרתיקי המיועד לצניחת רחם כשמוציאים אותו לפני שטיפתו, לכן מומלץ לא להסתכל עליו.

כטבדיקות טהרה וטבילה

לההלכות המופיעות כאן לקוחות מהכרך הראשון, פרק יב – 'הפסק טהרה ובדיקות שבעה נקיים', עמ' 143, הלכה סד, ובפרק יט – 'חציצה בטבילה', עמ' 236, הלכה ק, והן מופיעות כאן בקיצור וללא מקורות. מקורות מפורטים הובאו שם בהערות.

לאד. אישה שיש לה תומך נרתיקי המיועד להחזיק את הרחם שלא יצנח צריכה להוציאו בבדיקת הפסק הטהרה ובבדיקת היום הראשון לשבעה נקיים. ואם אינה יכולה להוציאו או אם צריך רופא כדי להוציאו, אין זה מעכב ותבצע הפסק טהרה ובדיקות עד מקום שידה מגעת. בדרך כלל הוצאת התומך הנרתיקי והכנסתו יכולות להתבצע בקלות יחסית, ולכן לכתחילה אישה צריכה להוציאו לפני הפסק הטהרה, ואם יכולה – להוציאו גם לפני בדיקת היום הראשון לנקיים.

לבה. לכתחילה האישה צריכה להוציא את התומך הנרתיקי למניעת צניחת רחם לפני הטבילה. אך בדיעבד אם שכחה וטבלה עם התומך הנרתיקי – עלתה לה הטבילה ואינה צריכה לטבול שנית. על פי הסברה שכיוון שהתומך מונח בעומק הוא נחשב בלוּע, ושכל דבר אשר מתבטל אל הגוף זמן רב, אף על פי שאינו מתבטל לעולם, אינו חוצץ.

לגשבת

לדו. מותר לאישה לצאת בשבת במקום שאין בו עירוב עם תומך נרתיקי שתכליתו להחזיק את הרחם כדי שלא יצנח.