ספר פוע"ה — כרך רביעי; גינקולוגיה, מחלות, חברה ומחקר, חלק שלושה עשר; בעיות רפואיות בגינקולוגיה (רפואת נשים) 82

בבעיות ברחם – דימום וסתי כבד (מנורגיה Menorrhagia) – רקע רפואי

גמבוא אנטומי מקיף על איברי הרבייה של האישה ותהליכי המחזור החודשי הובא לעיל בכרך השני, פרק לא – 'אבחון אי פוריות אצל האישה – הקדמה רפואית כללית', עמ' 111–115.

דמשך תקופת הדימום בווסת רגילה הוא בין ארבעה לשבעה ימים, ועיקר הדימום הוא בימים השני והשלישי של הווסת. הדימום נוצר עקב ירידה בהפרשת ההורמונים אסטרוגן ופרוגסטרון מהשחלות. הירידה ברמת ההורמונים הללו גורמת לנשירת רירית הרחם וכלי הדם שבה, ובאה לידי ביטוי בדימום. כאשר מתחיל הריון, נמשכת הפרשת ההורמונים האלה, ולכן אין דימום וסתי.

הנשים, בעיקר בגיל המעבר, סובלות לעיתים מדימומים כבדים ותכופים שגורמים לאנמיה (Anemia, חוסר המוגלובין בדם) ולחולשה רבה עקב איבוד דם. הדימומים הרבים אף גורמים אי נוחות רבה, ולעיתים רבות פוגעים פגיעה קשה בחיי המשפחה, כיוון שעובר זמן רב לפני שהאישה יכולה להיטהר. דימומים כאלה עלולים לגרום גם לכאבים, מפני ששרירי הרחם מתכווצים לעיתים קרובות יותר.

ודימום וסתי כבד (מנורגיה – Menorrhagia) מוגדר כדימום ממושך מהרגיל וכולל הפרשת דם וסתי בכמות שמעל ל-80 סמ"ק. תופעה כזאת מתרחשת אצל 5%–10% מהנשים. הגורם העיקרי לדימום וסתי כבד בתקופה שלפני הפסקת הווסת הוא היעדר ביוץ, שגורם לשיבוש ההפרשות ההורמונליות. כתוצאה מכך מרווחי הזמנים בין הווסתות לא קבועים, רירית הרחם משגשגת במשך תקופה ארוכה, אין הסרה סדירה של רירית הרחם, והיא אינה מתפרקת כראוי. קיימים גם גורמים נוספים לדימום וסתי כבד – שרירנים (מיומות), פוליפים, גידולים מסוגים שונים בחלל הרחם, דלקות, בעיות בקרישת הדם, ולעיתים אף התקן תוך רחמי. נוסף על כך, ייתכנו גם דימומים בין וסתיים מסיבות שונות. דימומים בין וסתיים הם תופעה מטרידה, הם עלולים לגרום לאנמיה ולצורך בטיפול תרופתי להגברת רמת הברזל, ובמקרים קיצוניים יותר אף לצורך בעירויי דם. דימומים כאלה מצריכים בירור רפואי מלא.

זאבחון

חהאבחון נעשה כדי לשלול תחילה מצבים מסוכנים, כגון סרטן של רירית הרחם או שגשוג יתר של רירית הרחם אשר עלול להתפתח לסרטן אם אינו מטופל כראוי. גם סרטן צוואר הרחם עלול לגרום לדימומים לא מסודרים. במידה שלא נמצאה סיבה 'מסוכנת' לדימומים אזי האבחנה הנשארת היא שינויים הורמונליים פיזיולוגיים.

טאבחון של הסיבה לדימום וסתי כבד נעשה בכמה אופנים:

יראשית, יש לבצע בדיקת אולטרה-סאונד של הרחם כדי לברר האם רירית הרחם מעובה. אם נמצאה רירית רחם מעובה יש לקחת דגימה (ביופסיה) של רירית הרחם (פיפל – Pipelle) כדי לשלול שגשוג יתר או ממאירוּת. במקרים שסבורים שמדובר בשרירן או בפוליפ, או שאין אפשרות לקחת פיפל – אפשר לבצע היסטרוסקופיה אבחנתית במרפאה כדי לראות את חלל הרחם ולדגום ממצא חשוד. במקרים שבהם יש צורך בדגימה נרחבת של רירית הרחם מתבצעת גרידה שבמהלכה מסירים את רירית הרחם בהרדמה כללית בחדר ניתוח.

יאבמקביל יש לבצע בירור הורמונלי באמצעות בדיקות דם, כדי לוודא מצב של היעדר ביוץ שבא לידי ביטוי בין היתר ברמות פרוגסטרון נמוכות. אפשר גם לזהות מצבים של ירידה בתפקוד השחלתי כחלק מתחילת גיל המעבר.

יבבמקרה של אישה שהוגדרה כבר 'מנופאוזלית', כלומר לאחר שנה שלמה של היעדר וסת, ויש לה דימום פתאומי, יש לפנות מיד לגינקולוג לבירור העניין. ההסבר הוא שכאשר השחלות כבר פסקו מפעילותן ההורמונלית, קשה יותר לתלות את סיבת הדימום בחוסר איזון הורמונלי, ויש לחשוש לסיבות מסוכנות יותר דוגמת סרטן רירית הרחם.

יגטיפול

ידראשית תובא כאן התייחסות לתחליפי כריתת הרחם. התייחסות לכריתת רחם תפורט להלן, מעמ' 28.

טוהטיפולים הרפואיים החליפיים במצבים כאלה נחלקים לטיפולים תרופתיים וטיפולים כירורגיים. הטיפול הרפואי המקובל מתרכז קודם כל בטיפול תרופתי. רק כישלון בטיפול התרופתי יוביל לטיפול כירורגי.

טזטיפולים תרופתיים חליפיים לכריתת רחם

יזבמקרה של דימום כבד על רקע של היעדר ביוץ אפשר לטפל על ידי מתן פרוגסטרון פומי למשך כשבועיים בחודש כדי לחקות את המנגנון הטבעי הקיים בגוף האישה כשיש לה ביוץ.

יחאמצעים תרופתיים נוספים לטיפול בדימום כבד הם תכשירים נוגדי דלקת שאינם סטרואידים, וחומצה טרנקסאמית, תרופה שמשנה את שיווי המשקל בגוף בין המערכת שתפקידה לגרום לקרישת הדם לבין המערכת שתפקידה לפרק את קרישי הדם לטובת ייצוב הקריש, ולכן היא מפחיתה דימומים. אולם הטיפול העיקרי והיעיל ביותר ברוב המקרים הוא נטילת גלולות משולבות למניעת הריון, שמסדירות את המחזור וגורמות להשבת הדימום לרמתו התקינה.

יטישנם טיפולים תרופתיים נוספים, שניתנים כשאין תוצאות מספקות לטיפולים התרופתיים שנזכרו לעיל. הראשון הוא טיפול באנלוגים לגונדוטרופינים ארוכי טווח, שתפקידם לדכא את המערכת ההורמונלית ושהשפעתם ניכרת ביותר בתוך שלושה חודשי טיפול. החסרונות של תרופה כזאת הם תופעות לוואי, כגון ירידה ברמת האסטרוגן בדם, ובעקבותיה היווצרות מצב דמוי תקופת חידלון הווסת, כגון גלי חום, כאבי ראש, נדודי שינה, יובש בנרתיק. כמו כן, טיפול בתכשיר מעל שישה חודשים מעלה סיכון להיווצרות אוסטאופורוזיס (Osteoporosis), אך הפסקתו מביאה להישנות הדימום. לכן משתמשים בתרופה זאת במקרים שבהם האישה בין כה וכה נמצאת סמוך לגיל הפסקת הווסת, או כהכנה לניתוח או לצריבת הרירית, כדי להקל על הפעולה הכירורגית המתוכננת.

כטיפול אפשרי נוסף הוא הכנסת התקן תוך רחמי פרוגסטוגני שמשחרר פרוגסטרון שחרור מבוקר ומקומי, כך שמשך הדימום ועוצמתו פוחתים בצורה ניכרת – כעבור שלושה חודשים ממועד ההתקנה מופחתת כמות הדימום הווסתי ב-94% בממוצע, ולעיתים עד למצב של אל-וסת מוחלט, על רקע דִלדול רירית הרחם. תקופת ההסתגלות להתקן כזה יכולה להימשך בין חצי שנה לשנה, וייתכנו כתמים בין וסתיים ממושכים (מטרורגיה – Metrorrhagia). זו הסיבה שההתקן התוך רחמי הזה אינו מומלץ בדרך כלל כקו ראשון של אמצעי מניעה לנשים ששומרות על טהרת המשפחה, כי אם רק כטיפול בדימום וסתי כבד. התקן תוך רחמי פרוגסטוגני נמצא יעיל בטיפול בדימום וסתי כבד. מחקר שבדק את השפעת השימוש בהתקן כזה על התוכנית הראשונית לכריתת רחם, הראה כי 64.3% מהמועמדות שהסכימו לכריתת רחם החליטו להימנע מהכריתה ולהמשיך בשימוש הקבוע בהתקן. לעומת זאת, רק 14.3% מהנשים שהשתמשו בטיפול תרופתי אחר ביטלו את החלטת הכריתה. לפיכך, שימוש בהתקן תוך רחמי פרוגסטוגני עשוי לצמצם במידה רבה כריתות רחם.

כאתרופה חדשנית המתאימה לטיפול במקרה של דימום על רקע הימצאות שרירנים ברחם נקראת איסמיה – Esmya. התרופה מכילה סוג של פרוגסטרון שפועל על הקולטנים שברחם. במחקרים על התרופה נמצא שהיא הצליחה להפחית את גודל השרירנים אצל 80% מהנשים ובכך להביא להקלה בדימומים.

כבטיפולים כירורגיים חליפיים לכריתת רחם

כגבמקרים שבהם הטיפול התרופתי אינו מספק, או כאשר קיימת הוריית נגד לטיפול כזה, יש לפנות לטיפול כירורגי. גם כאשר פונים לטיפולים כירורגיים המטרה היא לנסות ולהימנע מכריתת רחם. אפשר לנסות ולמנוע, או לפחות לצמצם מאוד, את הדימומים על ידי טיפול ברירית הרחם, או במקרה של דימום כתוצאה משרירנים באמצעות אמבוליזציה או אולטרה-סאונד ממוקד.

כדהתייחסות לכריתת פוליפ או שרירן באמצעות היסטרוסקופיה ניתוחית כדי לאפשר הריון עתידי, הובאה לעיל בכרך השני, פרק מו – 'היסטרוסקופיה ניתוחית ולפרוסקופיה', בפִּסקה 'כריתת פוליפ ושרירן', עמ' 281–282. הטיפולים שיובאו להלן בדרך כלל לא מאפשרים הריון עתידי והם מיועדים אך ורק לפתרון בעיית הדימומים.

כההסרה של רירית הרחם או פגיעה בה

כוגרידת הרחם – גרידת הרחם אמורה לעצור דימום רחמי מוגבר או בלתי סדיר, הודות לצמצום עובי רירית הרחם.

כזיתרונות הגרידה הם: יעילותה המיידית, והאפשרות לאבחנה היסטולוגית של החומר המוצא מהרחם, שבעזרתה אפשר לזהות במדויק את הבעיה שממנה סובלת האישה. תוצאות הגרידה טובות יותר כאשר מגיעים בה עד לשִכבה הבסיסית של רירית הרחם.

כחחסרונות הגרידה הם: הצורך בהרדמה כללית, החשש לניקוב הרחם בזמן הפעולה והאפשרויות להתהוות הידבקויות תוך רחמיות שעלולות לפגוע בפוריות. טיפול זה גם אינו יעיל לטווח ארוך למניעת הדימומים מכיוון שרירית הרחם אמורה להתחדש אחרי גרידה. לכן הטיפול בגרידה למניעת דימומים מבוצע כיום רק כטיפול חירום בעקבות דימום כבד במיוחד.

כטהרס רירית הרחם (אבלציה של רירית הרחם – Endometrial Ablation) – יש שתי שיטות עיקריות להרס רירית הרחם. האחת – כריתה כירורגית של רירית הרחם, והשנייה – צריבה תֶרמית של רירית הרחם.

לבהסרה כירורגית של רירית הרחם נכנסים לחלל הרחם בעזרת היסטרוסקופיה, עם מכשיר חשמלי שנראה כלולאה, כמו זה המשמש להסרת שרירן (מיומה), כדי לגרום נזק בלתי הפיך לרירית הבסיסית של הרחם. הפעולה חייבת להתבצע בחדר ניתוח, בהרדמה כללית או אפידורלית. הכריתה מתבצעת לעומק של לפחות 5 מ"מ, כדי להגיע לדופן הרחם – מחד גיסא, אך גם כדי להשאיר את הרחם בשלמותו – מאידך גיסא. פעולה כזאת, כשהיא מתבצעת בידיים מנוסות, היא פעולה פשוטה יחסית, באשפוז יום, ונמשכת בין 10 ל-15 דקות. אחרי כמה שעות האישה יכולה לחזור לביתה, ולאחר יום-יומיים היא יכולה לחזור לתפקוד מלא.

לאבצריבה תֶרמית של רירית הרחם מחדירים בלונית סיליקון לתוך הרחם בהרדמה. לתוך הבלונית מכניסים מים חמים בטמפרטורה של כ-80 מעלות. הבלונית נשארת בתוך חלל הרחם למשך כ-8 דקות וגורמת לחימום של רירית הרחם ולהריסתה. שיטה זו יעילה כמעט כמו השיטה הכירורגית, ויתרונה הוא שהיא אינה דורשת מיומנות כירורגית. אי אפשר להשתמש בשיטה זאת כאשר ידוע שחלל הרחם לא סדיר, מפני שהחימום יפגע בדפנות הרחם פגיעה לא אחידה.

לבשתי השיטות הללו מפסיקות ברוב המקרים את הווסת וגורמות לעקרות, אך לא מוחלטת. בחלק מהמקרים נשארים איים של רירית, שמהם האישה עלולה לראות דם, כמובן בכמויות קטנות ביותר. לרוב הנשים התוצאות טובות, לפחות לטווח הקצר, והן מרוצות מהתהליך, בייחוד מפני שמדובר בהליך כירורגי קל ופשוט יחסית, עם אחוז סיבוכים קטן מאוד.

לגעקב הרס רירית הרחם בשימוש באמצעים הללו, אסור לאישה להרות מכאן ולהבא, מפני שהריון במצב שבו הרירית אינה תקינה עלול לגרום לסיבוכי הריון ולסכן את חיי האישה, כגון שִליה הנעוצה בשריר הרחם. לכן על האישה להתמיד להשתמש באמצעי מניעה בטוחים כל עוד קיימת אצלה פעילות שחלתית. עקב העובדה שמדובר בפעולה פולשנית, וכֵּיוון שפעולה כזאת אינה מונעת לגמרי אפשרות של הריון, לא מקובל להשתמש בהרס רירית הרחם למניעת הריון.

לדאמבוליזציה של עורקי הרחם (UAE – Uterine Artery Embolization)

להזוהי שיטת טיפול חדשנית, מיוחדת לטיפול בשרירנים ברחם. בשיטה זו, המבוצעת אחרי שהטיפולים התרופתיים והכירורגיים לא הועילו, מחדירים צנתר דרך הירך לעורק הרחם, עד למקום הקרוב לשרירן, ואז מזריקים לתוכו חלקיקים מיוחדים בקוטר קטן ביותר, שחוסמים את מעבר הדם בחלק זה של העורק. הדבר גורם לנמק בשרירן, עד שלאחר זמן קצר הוא קָטֵן מאוד, ומאפשר לרחם לחזור לפעילות תקינה. פעולה זו דורשת הרדמה מקומית בלבד, יש לה אחוזי הצלחה גבוהים (כ-90%), לאחריה דרושים לאישה ימי התאוששות אחדים בלבד, ובמקרים רבים היא מונעת את הצורך לכרות את הרחם. טיפול זה אינו מבוצע בנשים המעוניינות לשמר את פוריותן, כדי שתוכלנה להרות וללדת בעתיד, מפני שעדיין אין די ידע על ההשפעות לטווח ארוך שיש לפגיעה בעורקי הרחם. בפעולה זאת נעזרים בשיקוף (קרני רנטגן).

לואולטרה-סאונד ממוקד – שיטה נוספת לטיפול בשרירנים בלי לנתח היא באמצעות אולטרה-סאונד ממוקד, שמטרתו לפגוע באספקת הדם לשרירן. החסרונות בשיטה הזאת הם שהיא מתבצעת במקומות מעטים בלבד, הטיפול אינו מתאים לכל סוגי השרירנים, ונשים רבות מתלוננות על כאב במהלך הטיפול.

לזטיפול חליפי לכריתת רחם – הלכות

לחא. במקרים של דימומים כבדים ותכופים יש להעדיף את הטיפולים התרופתיים, כגון גלולות, זריקות, התקן תוך רחמי פרוגסטוגני, שהם פחות אגרסיביים על פני טיפול כירורגי שפוגע ברירית הרחם, ובוודאי חובה להימנע מכריתת רחם אם אפשר לפתור את הבעיה בדרך אחרת. התייחסות לבעיה של דימומים בין וסתיים ששכיחה במקרים של שימוש בהתקן פרוגסטוגני הובאה לעיל בכרך השלישי, פרק עח – 'התייחסות הלכתית פרטנית לאמצעי המניעה השונים', בפִּסקה 'שימוש בהתקן תוך רחמי המפריש הורמונים', עמ' 411–412.

לטב. כאשר הטיפול התרופתי אינו יעיל דיו, מותר לבצע פגיעה ברירית הרחם, באמצעים השונים שפורטו לעיל ברקע הרפואי, כדי למנוע או כדי לצמצם את הדימומים. אין ודאות שפעולה כזאת תגרום לעקרות, ולכן היא אינה מוגדרת כסירוס ודאי אלא רק כספק סירוס, וכֵּיוון שלדעת רוב הפוסקים סירוס אישה אסור מדרבנן, ספק דרבנן לקולא. בנוסף לכך, מטרת הפעולה הרפואית אינה לגרום עקרות אלא להפסיק את הדימומים, וכיוון שאין ודאות שהפעולה אכן תגרום לעקרות, הסירוס מוגדר כדבר שאינו מתכוון ומותר. פגיעה ברירית הרחם אינה נחשבת לעיקור בידיים אלא לגרמא. ויש מי שכתב שדין הרס רירית הרחם כדין סירוס אישה לכל דבר ודינו מקביל לכריתת רחם. כֵּיוון שיש לחשוש לשיטות שלא התירו דבר שאינו מתכוון בשאר איסורים חוץ משבת; ואף לפי הדעות המתירות, דבר שאינו מתכוון הוא דווקא כשמדובר במעשה אחד שגורר פעולה נוספת במעשה אחר, אבל מעשה אחד שיש לו שתי תכליות, האחת מותרת והאחת אסורה, כוונתו לתכלית המותרת אינה מתירה את הפעולה האסורה. כמו כן יש לחשוש לשיטה האוסרת סירוס אישה מן התורה. ובכל זאת, גם לפי האוסרים יש להתיר טיפול כזה אצל אישה שממילא אינה יכולה ללדת, כגון שהיא עקרה או שעברה את גיל הפוריות, כיוון שאין איסור סירוס אצל אישה שממילא לא יכולה ללדת.

מג. דימום שנגרם כתוצאה מפעילות רפואית שמטרתה הרס רירית הרחם, כגון גרידה, צריבה, טיפול תרמי או טיפול בלייזר, אף על פי שבאופן עקרוני אפשר להחשיבו כדם מכה, שאינו אוסר, יש להחמיר במקום שבו מדובר בדימום רב שנמשך ימים אחדים, שכן יש מקום לחשוש שמא נתערב דם נִדה האוסר עם דם המכה. אך במקום שבו מדובר באישה מסולקת דמים, כגון בגיל שאינה מקבלת וסתות, יש שכתבו שאפשר להקל, ואינה נאסרת.

מאד. בשבועות ובחודשים שלאחר ביצוע פעילות רפואית שמטרתה הרס רירית הרחם ייתכנו דימומים. במצב כזה יש חשש שחלק מרירית הרחם עדיין נשאר וייתכן גם שרירית הרחם מתחדשת, לכן מבחינה הלכתית עדיין יש לנהוג בדימום כזה כבכל דימום רחמי.

מבכריתת רחם (היסטרקטומיה Hysterectomy) – רקע רפואי

מגהפתרון התיאורטי היעיל ביותר לדימומים ממושכים מהרחם הוא כריתת הרחם. ואכן, דימום רחמי כבד ומתמשך מוערך כסיבה לשני שלישים מכריתות הרחם בעולם. אך יש לזכור שקיימים בפתרון כזה החסרונות הבאים: בראש ובראשונה יש להדגיש כי הפעולה לא הפיכה. כלומר, התוצאה היא אי פריון מוחלט. נוסף על כך, הניתוח כרוך בתחלואה גבוהה ובשהות ארוכה בבית החולים, וזמן התאוששות ממושך יחסית – כשישה שבועות. כריתת רחם עלולה גם לגרום לפגיעה חמורה בדימוי הגוף של האישה ולבעיות פסיכולוגיות בעתיד. עקב הסיבוכים הקשורים בפעולה זאת, היא אינה מקובלת כאמצעי למניעת הריון.

מדהאפשרויות השונות לכריתת רחם – מבחינה רפואית אפשר לבצע כריתה חלקית של הרחם או כריתה מלאה. בכריתה מלאה כורתים גם את צוואר הרחם עם הרחם, ואילו בכריתה חלקית כורתים רק את הרחם עצמו, אך משאירים את צוואר הרחם במקומו. בשיקולים האם להעדיף כריתה חלקית או מלאה יש צדדים לכאן ולכאן. כריתה חלקית היא פשוטה יותר, יש בה פחות סיכונים ופחות סיבוכים, הטכניקה של כריתה חלקית פשוטה יותר, יש פחות חשש לפגיעה בשלפוחית השתן ובצינוריות המובילות אליה מהכליות, ובזמן הניתוח יש פחות דימומים. בכריתה חלקית גם לא מקטינים את אורך הנרתיק, ולא יוצרים עיוות בצורתו. כיוון שהניתוח קטן יותר נדרשים לאישה פחות ימי אשפוז ופחות ימי החלמה עד החזרה לתפקוד רגיל. בכריתה חלקית משאירים את הרצועות שמחברות את צוואר הרחם ומייצבות את רצפת האגן וכן עצבים השומרים על רגישות האזור, וכך ייתכן שמונעים את צניחת הנרתיק. בכריתה חלקית האישה מסוגלת לחזור מהר יותר לחיי אישות תקינים אחרי הניתוח. גם מבחינת ההרגשה הנפשית של האישה יש יתרון – אישה שיודעת שלא כרתו לה את כל הרחם, והשאירו את צוואר הרחם, קל לה יותר מבחינה נפשית. לעומת זאת, כשיש רקע, אישי או משפחתי, של ממאירות, או כשיש גורמי סיכון לממאירות, כריתה מלאה מעניקה ביטחון רב יותר בהיבט של מניעת ממאירות.

מהבכריתת רחם שמבוצעת לקראת סוף גיל הפריון של האישה, הייתה קיימת בעבר נטייה אצל הרופאים להציע לה להסכים גם לכריתת השחלות במהלך אותו ניתוח, כדי למנוע היווצרות סרטן השחלות בעתיד. במקרים כאלה האישה עוברת מיד למצב של בלות, והיא עלולה לסבול מתופעות גיל המעבר, כגון גלי חום, יובש בנרתיק, הפרעות בשינה, זיהומים חוזרים בדרכי השתן ועוד. התייחסות לתופעות גיל המעבר ולאפשרויות הטיפוליות הקיימות למניעת תופעות כאלה תובא להלן, פרק פו – 'גיל המעבר', מעמ' 54 ואילך. למעשה, כיום פחות מקובל לכרות את השחלות, כיוון שיש להן חשיבות גם לאחר תקופת הפריון. מלבד זאת, כריתתן עלולה לגרום לגלי חום קשים, בייחוד אחרי הניתוח.

מוטכניקות להוצאת הרחם – יש כמה טכניקות להוצאת הרחם, כולו או חלקו:

מז• ניתוח רגיל דרך חתך רוחב של הבטן – לפרוטומיה (Laparotomy).

מח• לפרוסקופיה – הניתוח כולל שלושה חתכים קטנים בבטן, ודרכם מכניסים לחלל הבטן את המִכשור הרפואי המתאים וכורתים את הרחם. פירוט נוסף הובא לעיל בכרך השני, פרק מו – 'היסטרוסקופיה ניתוחית ולפרוסקופיה', עמ' 282–283.

מט• כריתת רחם בגישה וגינלית (היסטרוסקופיה) – בשיטה זו מוציאים את הרחם דרך הנרתיק. כריתה כזאת מתבצעת לרוב במקרים שיש בהם צורך בכריתת רחם עקב צניחת רחם. יתרונותיה – אין צורך בחתך לפתיחת הבטן ולעיתים אפשר לבצעה ללא הרדמה כללית; זמן ההחלמה קצר. חסרונותיה – שיטה כזאת מתאפשרת רק כאשר הרחם קטן יחסית.

ננספח: התוויות רפואיות לניתוח כריתת רחם

נאאפשר להמליץ על כריתת רחם באחד או יותר מהמצבים הבאים, תוך התחשבות בתכנון המשפחה של האישה:

נב1. רחם שרירני מלוּוֶה בתלונות שיכולות להיות מיוחסות לשרירנים, כגון: דימומים רחמיים לא תקינים, כאבים ולחץ באגן והפרעות במתן שתן, וטיפול שמרני לא פותר את הבעיה.

נג2. דימום רחמי לא תקין

נדא. לאחר בירור הולם.

נהב. לאחר כישלון טיפול שמרני, תרופתי או כירורגי.

נוג. כשיש ירידה ניכרת בהמוגלובין (אנמיה).

נז3. כאבים כרוניים באגן שמקורם כנראה רחמי, לאחר בירור הולם וכישלון טיפול שמרני.

נח4. צניחת רחם

נטא. צניחת רחם סימפטומטית, מעבר לפתח הנרתיק.

סב. צניחה בכל דרגה שהיא, בשילוב עם צורך בתיקון צניחה ניכרת של דופנות הנרתיק.

סא5. אנדומטריוזיס סימפטומטי לאחר כישלון טיפול שמרני, תרופתי או כירורגי.

סב6. אדנומיוזיס סימפטומטי לאחר כישלון טיפול שמרני, תרופתי או כירורגי.

סג7. דלקת אגן PID  חמורה, פיומטרה או מורסה באגן, שאינה מגיבה לטיפול שמרני.

סד8. סיבוך של ניתוח, כגון דימום חמור לאחר כריתת שרירנים.

סה9. בשילוב עם ניתוח לתיקון דליפת שתן במאמץ כאשר אובחנה פתולוגיה נוספת.

סו10. סרטן גינקולוגי או סיכון יתר לסרטן גינקולוגי בעתיד.

סזכריתת רחם עקב דימומים או צניחת רחם – הלכות

סחה. כשיש לאישה דימומים רבים יש להעדיף חלופות שלא מצריכות כריתת רחם, כגון טיפול תרופתי או הסרת שרירן.

סטו. כאשר החלופות לכריתת רחם התבררו כבלתי יעילות והאישה חלשה וסובלת סבל רב, או שיש לה צניחת רחם שמצערת אותה מאוד, מותר לאישה לבצע כריתת רחם, כיוון שהיא עושה כן לרפואה, ולפי רוב הפוסקים זהו איסור דרבנן ולא גזרו במקום צער וחולי. ויש שאסרו, כיוון שהם חוששים לשיטות שסירוס אישה אסור מן התורה ולא הותר אלא במקום פיקוח נפש, ואף אם מדובר באיסור דרבנן – לא התירו כל איסור דרבנן במקום צער, וכן יש לומר שדווקא לאישה עצמה הותר סירוס אבל על ידי אחרים אסור. אף לשיטת האוסרים, כשמדובר בדימומים קשים שעלולים להביא לאנמיה ואין דרך אחרת לצמצם אותם, כריתת הרחם מותרת, מחשש פיקוח נפש.

עז. גם לפי השיטות האוסרות, כשמדובר באישה עקרה או בזקנה שכבר לא יכולה ללדת, יש יותר מקום להתיר.

עאח. אם ניתן היתר הלכתי לכריתת רחם, עדיף שהפעולה תיעשה על ידי רופא גוי. ואם קשה לאישה למצוא מנתח גוי, שהאישה גרה בארץ וצריכה להגיע לחו"ל כדי למצוא רופא גוי, אפשר להתיר על ידי יהודי.

עבט. לאחר כריתת הרחם אין חובה הלכתית לקוברו, מכיוון שאין בו עצמות.

עגכריתת רחם למניעת עבירה

עדי. במקרה שבו הבעל דורש שהאישה תפסיק לטבול במקווה ושהם יקיימו יחסי אישות באיסור, והאישה אינה מוכנה להתגרש מבעלה וגם לא לפרוש ממנו, אבל מוכנה לכריתת רחמה כדי שלא תראה יותר דם נִדה וכך לא יחיו באיסור, כיוון שממילא אינה מעוניינת יותר בילדים, יש מי שהורה שהרב יכול להתיר לה את כריתת הרחם, שהוא איסור חד פעמי, כדי לא להיכשל ולהכשיל באיסורים חמורים ונשנים.

עההתייחסות לכריתת רחם עקב ממאירוּת תובא להלן, פרק פז – 'אונקולוגיה – סרטן אצל נשים', עמ' 88.

עוכאמור לעיל, במבוא הרפואי, כריתת רחם אינה מקובלת כיום כאמצעי למניעת הריון או לסירוס אישה. האמצעי המקובל כיום לסירוס אישה הוא קשירת חצוצרות. התייחסות לקשירת חצוצרות הובאה לעיל בכרך השלישי, פרק עט – 'סירוס', מעמ' 438 ואילך. שם גם הובאו התשובות ההלכתיות שעוסקות בכריתת רחם כאמצעי למניעת הריון.

עזטהרה אחרי כריתת רחם

עחיא. אישה שעברה ניתוח לכריתת רחם בזמן טהרתה, יש שכתבו שאם כריתת הרחם הייתה דרך הנרתיק, עליה לספור שבעה נקיים ולטבול, כיוון שאי אפשר לפתיחת הקבר בלא דם. במקרה שבו הוציאו את כל הרחם, היא אינה צריכה בדיקות טהרה או המתנת חמישה ימים לפני ספירת שבעת הימים הנקיים. ויש שהורו שאם האישה הייתה טהורה בזמן שעברה את כריתת הרחם, מעיקר הדין היא נשארת טהורה, שכן הכריתה מבוצעת כך שמוציאים את הרחם בשלמותו מבלי לפתוח אותו ומבלי לגרום לדימום מתוכו, והדם שיוצא בעת הניתוח הוא מהחתכים שמחוץ לרחם. מכל מקום, למעשה, יש להצריכה טבילה בלי ברכה, שמא בזמן הניתוח יצא בכל זאת דם מהרחם, וכיוון שמדובר בחשש איסור כרת, ובטבילה אחת בלבד למשך כל שאר ימי חייה, לאחר שבעה ימים מכריתת הרחם, כדין כל אישה שנאסרה שצריכה שבעה ימים נקיים. ואינה צריכה הפסק טהרה או בדיקות טהרה כדי לוודא שהימים הללו נקיים מדם, שהרי אין לה יותר דם נִדה.

עטיב. אף במקרה שהאישה לא הייתה טהורה לפני הניתוח, ובוודאי צריכה טבילה בברכה, אם אכן היא עברה כריתה של כל הרחם בשלמותו, כולל צוואר הרחם, כל דם שתראה אחרי הכריתה בא אך ורק מפצע הניתוח, לכן היא אינה צריכה להפסיק בטהרה וגם אינה צריכה לבדוק במהלך שבעת הימים, כיוון שאין כאן מקור דם שמטמא, ותטבול לאחר שבעה ימים מכריתת הרחם.

פיג. אישה שעברה כריתת רחם מלאה, לא אמורה לראות יותר דם נִדה. לכן אם היא רואה דם, אינה נאסרת, ויש להגדיר את הדימום כדם מכה. אך אם הכריתה הייתה חלקית, היינו שכרתו את גוף הרחם אך השאירו את צוואר הרחם, האישה נאסרת אם היא רואה דם. מבחינה הלכתית דם כזה אוסר את האישה, כמו כל דימום רחמי.

פאיד. אם האישה ממשיכה לראות דם וסת מדי חודש בחודשו לאחר כריתת רחם שהוגדרה 'כריתה מלאה', הרי זו הוכחה שנותר חלק מהרחם, אף על פי שהרופאים טוענים שכרתו את הרחם בשלמותו. ייתכן מצב שבו לפי ההגדרה הרפואית הרחם נכרת בשלמותו, אך בפועל נשארת רצועה יחסית קטנה מצוואר הרחם שלא נכרתה, שממשיכה להפריש דם כמו שהרחם הפריש קודם לכן.

פבחיי אישות אחרי כריתת רחם

פגטו. אישה שעברה כריתת רחם, מותר לקיים עמה יחסי אישות ואף מותר לכתחילה לישא אותה, ואין בכך איסור הוצאת זרע לבטלה.

פדהתייחסות לדם חימוד אצל כלה ללא רחם הובאה לעיל בכרך הראשון, פרק ה – 'דיני כלה', עמ' 75, הלכה ה, ועמ' 76, הלכה יז.

פההתייחסות לדם בתולים אצל כלה ללא רחם הובאה שם, פרק ז – 'ביאת מצווה וראשית חיי הנישואין', עמ' 89, הלכה לא.

פוהשתלת רחם

פזבשנת תש"ס (2000) דווח לראשונה על ניסיון להשתלת רחם שנלקח מתורמת חיה והושתל באישה ללא רחם. ההשתלה נכשלה, ולאחר כמה חודשים נאלצו הרופאים לכרות את הרחם המושתל. בשנים שלאחר מכן היו ניסיונות נוספים של כמה קבוצות מחקר להשתלות רחם, ובשנת תשע"ה (2014) נולד לראשונה בשוודיה תינוק שהתפתח בתוך רחם מושתל. התהליך נחשב עדיין לתהליך מחקרי-ניסיוני אך סביר להניח שתהיינה התפתחויות נוספות בתחום זה בשנים הקרובות.

פחדיון הלכתי

פטבניגוד לאיש, שמביא לתהליך ההריון והלידה רק את המטען הגנטי של הוולד, תרומתה של האישה לתהליכים אלו היא כפולה: המטען הגנטי של הוולד מקורו בביצית שמגיעה מהשחלות, והתפתחות העובר במהלך ההריון עצמו מתרחשת בתוך רחם האישה.

צבשנים האחרונות הפכו נפוצים המקרים שבהם מועברות ביציות מאישה אחת לאישה אחרת לשם השגת הריון בדרך של תרומת ביצית (כגון אצל אישה שהביציות שלה אינן תקינות) ובדרך של פונדקאות (כגון אצל אישה שיש לה ביציות תקינות אך אינה יכולה להרות). בעקבות זאת התעורר דיון הלכתי נרחב בשאלות לאיזו מן הנשים מתייחס הוולד, ומה ההיתר לפעולות כאלה. לעומת זאת, לקיחת רחם מאישה אחת והשתלתו באישה אחרת עדיין מצויים בשלבי ניסיון, וממילא הדיון ההלכתי בשאלות אלה מצומצם יחסית.

צאטז. אסור לכתחילה להוציא רחם מאישה אחת כדי להשתילו באישה אחרת, כי גורמים בזה לסירוס האישה שמוציאים את רחמהּ. אומנם במקרה שבו תורמת הרחם כבר עברה את גיל הפוריות יש מי שכתב שיש מקום להתיר את תרומת הרחם, כיוון שאין איסור סירוס לגביה. יש לצרף לכך את העובדה שלדעת רוב הפוסקים איסור סירוס באישה הוא מדרבנן, והתירו איסורי דרבנן לצורך תיקון איבר מאיברי הפוריות. ויש מי שכתב להקל לבצע את תרומת הרחם, אם כריתת הרחם מהאישה התורמת תתבצע על ידי גוי.

צביז. אם אכן השתילו רחם באישה, הרחם לא שייך עוד לאישה שממנה נלקח, והוולד שייוולד מתייחס אחר האישה המושתלת, כיוון שאיבר מושתל מתבטל בגוף האדם שבו משתילים את האיבר והופך לחלק ממנו.

צגיח. אם האישה מושתלת הרחם לא ילדה מעולם ולאחר השתלת הרחם ילדה בן בכור, אף על פי שתורמת הרחם כבר ילדה בעבר, בכל זאת הוולד נחשב כפטר רחם וחייב בפדיון הבן, כיוון שלאחר השתלת הרחם באישה השנייה, פנים חדשות באו לכאן.

צדהתייחסות להשתלת שחלות תובא להלן, פרק פז – 'אונקולוגיה – סרטן אצל נשים', עמ' 77-72.