ספר פוע"ה — כרך רביעי; גינקולוגיה, מחלות, חברה ומחקר, חלק ארבעה עשר; מחלות והשפעתן על פוריות ואישות 93

ברקע רפואי

גהערמונית (פרוסטטה – Prostate) היא איבר בלוטי בצורת חרוט הפוך דמוי ערמון, והיא חלק ממערכת הרבייה של הגבר. הערמונית נמצאת במוצא שלפוחית השתן, ומאחוריה נמצאת החלחולת. משקלה הממוצע של הערמונית הוא 20 גרם וממדיה 3 x 4 x 4 ס"מ. הערמונית מורכבת משרירים חלקים ומרקמת חיבור, והיא עטופה בקופסית דקה. בתוך הערמונית ולכל אורכה עובר החלק הראשון של השופכה שאורכו כ-2.5 ס"מ. כמו כן נמצאים בחלק האחורי של הערמונית צינוריות יורי הזרע. חלק מנוזל הזרע נוצר בערמונית.

דגידולים בערמונית – בערמונית יכולים להתפתח שני סוגי גידולים עיקריים – גידול שפיר (יצירת יתר, היפרפלזיה – Hyperplasia) וגידול ממאיר. הבעיה העיקרית שיוצר גידול שפיר בערמונית היא חסימת השופכה, שעלולה לבוא לידי ביטוי בהיחלשות זרם השתן, הפסקות בזרם השתן, התרוקנות לא מלאה של שלפוחית השתן, תכיפות ודחיפות במתן שתן, ולעיתים אפילו דימום בשתן, היווצרות אבנים בשלפוחית, אצירת שתן או הפרעה בתפקוד הכליות.

הבדרך כלל הערמונית גדלה עם הגיל, כמו איברים אחרים בגוף שממשיכים לגדול. אצל גברים מסוימים מתרחשת גדילה מואצת של הערמונית, אך כל עוד הערמונית הגדולה אינה גורמת לתופעות שליליות, הגדילה המואצת אינה מוגדרת כמחלה ואינה מחייבת טיפול. כאשר מופיעים תסמינים, לרוב שינויים במתן השתן, יש לבצע הערכה רפואית של המצב ולבחון גורמים אפשריים להפרעות במתן השתן. הגדלת הערמונית מעבר לצפוי על פי הגיל היא סיבה שכיחה להפרעות במתן השתן, ואם אכן זאת הסיבה, יש לשקול האם יש לטפל בהגדלת הערמונית או שאפשר להסתפק במעקב בלבד. בכל מקרה נדרש מעקב סדיר כדי לזהות בשלב מוקדם מצב של ערמונית מוגדלת שדורש טיפול, ולהימנע מסיבוכים עתידיים שעלולים להופיע אם גדילת הערמונית וההפרעות במתן השתן כתוצאה מכך לא טופלו במועד.

זדרכי הטיפול בהגדלה שפירה של הערמונית – כאשר התסמינים קלים יחסית אפשר לעיתים להסתפק בשינוי אורח החיים, התאמת הרגלי שתייה, הפחתה בצריכת קפאין והימנעות מהתאפקות ממושכת. אם התסמינים חמורים יותר ושינויים כאלה אינם מספיקים, אפשר להיעזר בטיפול תרופתי שמחולק לשתי קבוצות, לפי אופן הטיפול:

ח• הקבוצה האחת, מטרתה לגרום להרפיית סיבי השריר במוצא השלפוחית, ובכך להקל על התסמינים של חסימת דרכי השתן.

ט• הקבוצה השנייה, מטרתה לגרום לניוון של הערמונית ולהקטנתה. הכוונה לטיפולים הורמונליים שגורמים להפחתת פעילות ההורמונים שמשתתפים בתהליך הגדילה של הערמונית, ולמעשה להקטנה פיסית של הערמונית.

יטיפול אפשרי נוסף הוא הרחבת השופכה בעזרת בלון.

יאלמעשה, במקום שהטיפולים האחרים אינם מועילים והתופעה מכבידה, או אם הופיעו סיבוכים כתוצאה מהגדלת הערמונית, הטיפול המקובל בדרך כלל הוא כריתת הערמונית בניתוח. יש שתי שיטות עיקריות לניתוח כזה:

יב• כריתת הערמונית דרך השופכה. מלבד השיטה הניתוחית הרגילה קיימות כיום כמה שיטות זעיר-פולשניות לכריתת הערמונית דרך השופכה, ביניהן – 'אידוי' הערמונית, דהיינו חימומה באמצעות לייזר או אלקטרודה חשמלית; טיפול בחום על ידי גלי מיקרו או גלי רדיו; אולטרה-סאונד ממוקד בעוצמה גבוהה; צִנתור.

יג• כריתה פתוחה של הערמונית דרך דופן הבטן. שיטה זו נצרכת בעיקר כשהערמונית מוגדלת במיוחד.

ידבכל אחד מסוגי הניתוח של כריתת הערמונית כורתים גם את החלק של השופכה שעובר בתוך הערמונית. לאחר ניתוח כזה ייצור הזרע אומנם יימשך, אך למעשה אדם כזה יהיה עקר, כיוון שמערכת הובלת הזרע נותקה. ניתוח כזה לא אמור לפגוע בכושר הזִקפה, והאיש יכול לקיים לאחריו יחסי אישות ללא פליטת זרע. בעבר היה מקובל לבצע במהלך ניתוח לכריתת הערמונית גם ניתוק של צינורות הזרע שמובילים מהאשכים לכיוון הערמונית כדי למנוע זיהום, אולם כבר עשרות שנים פעולה כזאת אינה מקובלת, מכיוון שאין בה צורך רפואי.

טוהתייחסות לגידול ממאיר של הערמונית הובאה לעיל, פרק פח – 'אונקולוגיה – סרטן אצל גברים', בפִּסקה 'סרטן הערמונית', עמ' 106-104.

טזהתייחסות הלכתית לכריתת הערמונית

יז[...] מתעוררות בכל ניתוח של הפרוסטטה שתי בעיות: איסור של סירוס באדם, כמבואר במסכת שבת (קי, ב): "מנין לסירוס באדם שהוא אסור? תלמוד לומר: 'וּבְאַרְצְכֶם לֹא תַעֲשׂוּ' (ויקרא כב, כד) – בכם לא תעשו". וכן מבואר בשלחן ערוך (אבן העזר, סימן ה, יא): "אסור להפסיד אברי הזרע בין באדם בין בבהמה חיה ועוף... וכל המסרס לוקה מן התורה בכל מקום". האדם המנותח נעשה על ידי כך פצוע דכא שאסור לו לבוא בקהל, ככתוב: "לֹא יָבֹא פְצוּעַ דַּכָּא וּכְרוּת שָׁפְכָה בִּקְהַל ה' " (דברים כג, ב). ואיסור זה חל גם על מי שנסתמו שבילי הזרע, כמבואר בשלחן ערוך (אבן העזר, ה, ב): "ובשלושה אברים אפשר שיפסל הזכר, בגיד, ובביצים ובשבילים שבהם מתבשל שכבת זרע". הרב שלמה גורן, 'כריתת ערמונית לאור ההלכה', תורת הרפואה, עמ' 275

יחוהנה כפי הידוע על פי הרופאים, השבילין (שבילי הזרע) נכנסין לעומק הגוף ועוברין כמו חצי קשת עד שנכנסין לגיד ועוברין דרך הגיד וזורמין לחוץ, ומדלא הוזכרו בגמרא ובפוסקים, משמע דבמקום שהשבילין בפנים אינם בכלל פצוע דכא, ואינו נפסל אלא אם נפצע ונידך בגיד וביצים וחוטין שבהם, אבל לא החוטין הפנימיים שבתוך הגוף. ואף אם מסתרס על ידי כריתת השבילים בתוך הגוף, מכל מקום אינו נאסר בקהל ודינו כשאר עקר וכסריס חמה... הרב אברהם ישעחהו קרליץ, חזון איש, אבן העזר, סימן יב, ז

יטכל כריתה של הערמונית מביאה את האדם לידי עקרות, ונכללת לכאורה בגדרי סירוס, משום שבכריתת הערמונית, או אפילו חלק ממנה, נחתכים צינורות הזרע שעוברים בתוך הערמונית. בנוסף לכך, בעבר היה מקובל אצל הרופאים לקשור לפני הניתוח עצמו את צינורות הזרע מבחוץ, דהיינו – בתוך שק האשכים, כדי למנוע זיהום באשכים לאחר הניתוח. בניתוח כזה היה מתקיים סירוס כפול – הן מצד הקשירה של צינורות הזרע שבתוך האשכים והן מצד הניתוח של כריתת הערמונית שנמצאת בחלל הבטן. כיום הדיון ההלכתי מתקיים רק בהקשר לכריתת הערמונית עצמה.

כא. כאשר יש חשש פיקוח נפש עקב חסימת דרכי השתן על ידי הערמונית, ברור שיש לנתח את האדם כדי להצילו.

כאב. פוסקים רבים סוברים שאין איסור סירוס מן התורה בפגיעה בצינורות הזרע שנמצאים בתוך חלל הגוף, לשיטתם איסור סירוס בפגיעה בשבילי הזרע קיים דווקא בשבילים החיצוניים, דהיינו באלה שנמצאים בשק האשכים, עד השלב שבו הם נכנסים לחלל הבטן. לפי דעה זאת, גם במקום שאין חשש סכנה אלא רק צער וייסורים גדולים, עדיין יש מקום להתיר ניתוח כזה.

כבמשמעויות הלכתיות כתוצאה מהניתוח

כגג. לאחר הניתוח – אף על פי שבעת קיום יחסי אישות הזרע נשפך למקום הניתוח, אין בזה איסור זרע לבטלה, ומותר לקיים מצוות עונה עם אשתו, כיוון שחיי האישות מתקיימים כדרך כל הארץ.

כדד. מותר לאדם שעבר ניתוח להסרת הערמונית לבוא בקהל, כיוון שהניתוח נעשה עמוק בתוך הגוף ולא בתוך כיס האשכים ולא בצינורות הזרע שמחוץ לבטן, ובנוסף לכך, יש פוסקים שהחשיבו ניתוח כזה שנעשה לצורך רפואי כסירוס בידי שמיים שאינו אוסר על האדם לבוא בקהל.

כהה. אדם שעבר ניתוח להסרת הערמונית ורוצה לשאת אישה, חייב להודיע לה קודם הנישואין שהוא אינו יכול להוליד בצורה הטבעית, אלא רק על ידי ניתוח להפקת זרע מהאשכים והפריה חוץ גופית. אי הודעה על כך מחשיבה את הקידושין לקידושי טעות.

כוהתייחסות לכריתת אשכים עקב גידול ממאיר בערמונית הובאה לעיל, פרק פח – 'אונקולוגיה – סרטן אצל גברים', עמ' 109-108.

כזהתייחסות לניתוחים כדי להפיק זרע מהאשכים הובאה לעיל בכרך השני, פרק נד – 'ביופסיה של האשך או דיקור האשך', מעמ' 414 ואילך.

כחהתייחסות לקבורת איברים שנכרתו הובאה לעיל, פרק פב – 'כריתת רחם ותחליפיה', עמ' 33, הלכה ט.