ספר פוע"ה — כרך רביעי; גינקולוגיה, מחלות, חברה ומחקר, חלק ארבעה עשר; מחלות והשפעתן על פוריות ואישות 94

בפרק זה מרכז בתוכו את כלל המקרים של ניתוחים באיברי המין הגבריים – איבר הזכר, האשכים או צינורות הזרע. בפרקים קודמים כבר הוזכרו ניתוחים מסוימים לצורך פוריות, לצורך עיקור או לצורך הצלה ממחלות מסוכנות. הפניות למקומות הללו תובאנה בהמשך הפרק. התייחסות מפורטת בפרק זה תובא רק לעניינים שטרם נדונו בספר פוע"ה.

גמבוא

דניתוחים באיברי המין נדרשים בדרך כלל במצב של חולי, כגון גידולים – שפירים או ממאירים, בעיות אורולוגיות ובעיות מולדות. טיפולים רפואיים כאלה עלולים לגרום לעיתים לסירוס ולעקרות. התורה אוסרת סירוס אדם ובעלי חיים, ולכן צריך התייחסות הלכתית לביצוע הטיפולים.

ההטעמים לאיסור סירוס הובאו לעיל בכרך השלישי, פרק עט – 'סירוס', עמ' 428.

והגדרות הלכתיות

זמי שלא יכול להוליד כיוון שנפגע באשכיו נקרא פצוע דכא, ומי שלא יכול להוליד כיוון שנפגע באיבר הזכר נקרא כְּרוּת שָׁפְכָה. פצוע דכא וכרות שופכה מוגדרים כסריסים.

חמי שנולד סריס נקרא סריס חמה ומותר לו לבוא בקהל, דהיינו שמותר לו לשאת בת ישראל. מי שנסתרס בידי אדם או על ידי חיה או שנדקר על ידי קוץ וכיוצא בזה, נקרא בשם סריס אדם, ואסור לו לבוא בקהל, דהיינו שאסור לו לשאת בת ישראל.

טטעמים לאיסור פצוע דכא או כְּרוּת שָׁפְכָה לבוא בקהל הובאו לעיל, שם, עמ' 432.

ימכל האמור נראה לפי עניות דעתי לפסוק שכבודו כשר לבוא בקהל ישראל, ואל יחפש חומרות בזה, וכמה קילורין לעיניים המה דברי העין יצחק (סוף סימן י), שכותב שבעניין כזה ראוי להקל ולא להחמיר ואין לנו לבקש חומרות בזה, רק להדר ולהקל. וכן חוזר וכתב בכזאת (סימן יא, אות כא), דמצווה רבתא להשתדל להיתרא בעניינים כאלו לבל יודחו מקהל ד' כי זהו עניין פיקוח נפשות, עיין שם. וגם דברים אלה של גאון ישראל זה הוא פסק הלכה. ותנוח דעתו וימשיך בהתמדתו בתורת ד' ויזכה גם להקים בית בישראל. הרב אליעזר יהודה וולדינברג, שו"ת ציץ אליעזר, חלק ט, סימן מט

יאאשך טמיר – רקע רפואי

יבהגדרה – מצב שבו אשך אחד או שני האשכים אינם יורדים אל שק האשכים, אלא נשארים בתוך חלל הבטן או במפשעה.

יגרקע רפואי – במהלך ההריון מתפתחים האשכים בתוך חלל הבטן של העובר, והם יורדים מחלל הבטן לשק האשכים בשני שלבים. הירידה הראשונה, הפנימית, חלה בחודש השלישי לחיי העובר, כשהאשכים יורדים ממקומם המקורי לבטן התחתונה. הירידה השנייה – החיצונית, מתרחשת כמה שבועות לפני הלידה, ובה האשכים עוברים דרך תעלות המפשעה לתוך שק האשכים. בשני השלבים עלולים האשכים להיעצר במקום כלשהו לאורך מסלול הירידה. מצב זה נקרא טמירות האשך, אשך סמוי או קריפטאורכידיזם (Cryptorchidism), והוא אחד המומים המולדים השכיחים ביותר.

ידהסיבה למום זה אינה מובנת עדיין במלואה, אך ידוע שיש מרכיבים גנטיים והורמונליים שקשורים לכך. לאשך טמיר אין סימנים קליניים, והיעדרותו משק האשכים מתגלה רק בבדיקה ידנית של האשכים. אשך טמיר הוא לרוב חד צדדי, אך הוא יכול להיות גם דו צדדי. במקרה שיש אשך אחד תקין בשק האשכים ואשך שני טמיר, ההשפעה על הפוריות אינה משמעותית. אולם במקרים שבהם שני האשכים טמירים או אשך אחד טמיר והשני אינו תקין, יש סיכון ניכר להפרעה בפריון. סיבוכים נוספים של אשך טמיר הם – סיכון מוגבר לנמק במקרה של תסביב האשך, וכן סיכון מוגבר לסרטן האשכים, בעיקר במצבים שבהם יש אשך תוך בטני.

טועד כ-3% מהבנים נולדים עם אשך טמיר. בחלק מהמקרים האשך הטמיר יורד מאליו. כיום מקובל לחשוב שאשך שלא ירד עד גיל חצי שנה לא יירד מאליו, ולכן בגיל זה יש לבדוק את הפעוט כדי להחליט אם יש לנתח כדי להוריד את האשך.

טזבעבר נעשו ניסיונות לתת טיפול הורמונלי כדי לגרום לירידה של האשך לשק האשכים, אולם כיום מקובל שלא לעשות זאת.

יזיש כיום עדויות שטיפול מוקדם באשך טמיר, להבדיל ממה שהיה מקובל בעבר – לחכות עד גיל שנתיים-שלוש, יכול לשפר את הסיכויים של האשך לייצר זרע תקין בעתיד.

יחככלל, יש להבדיל בין שני מצבים של טמירות האשך:

יט• מצב שבו אפשר בזמן בדיקת התינוק למשש את האשך במפשעה או כשאשך 'מציץ' בפתח תעלת המפשעה. במצב כזה, למרות שאפשר למשש את האשך, אם אי אפשר להורידו ידנית לשק האשכים, יש לנתח, רצוי סביב גיל שנה. בניתוח מניידים את האשך כך שאפשר להורידו לשק האשכים, ומקבעים אותו שם.

כ• במקרים שבהם אי אפשר למשש את האשך בבירור, עקב מבנה גוף עם שומן תת עורי רב, יש ממליצים לבצע בדיקת אולטרה-סאונד כדי לאתר את האשך. בכל מקרה, אם האשך לא נימוש ולא מודגם במפשעה בבדיקת אולטרה-סאונד, חובה לוודא שלא מדובר באשך תוך בטני, עקב החשש המוגבר לגידול ממאיר תוך בטני שיאובחן רק בשלב מתקדם. אין בדיקת הדמיה שיכולה לתת אבחנה מדויקת לגבי נוכחות או היעדרות של אשך בבטן. לכן במקרה כזה יש לבצע לפרוסקופיה כדי לאבחן נוכחות או היעדרות כזאת בבירור. לעיתים מוצאים עדות לאשך שהתנוון. במקרה שבו נמצא בבדיקה אשך בחלל הבטן, מנסים להוריד אותו לשק האשכים על ידי שחרור כלי הדם הקצרים בתוך הבטן, שמונעים את ירידת האשך לשק האשכים. לעיתים כלי הדם קצרים מדי ואז יש לנתח בשני שלבים. כאשר אי אפשר להוריד את האשך גם לאחר חיתוך כלי הדם הקצרים והאשך השני תקין ונמצא במקומו, כורתים את האשך הטמיר עקב הסיכון הגבוה שהאשך יהפוך לממאיר.

כאבמקרים שבהם מתגלה אשך טמיר בגיל ההתבגרות והאשך השני תקין, מקובל לכרות את האשך הטמיר אפילו אם אפשר להורידו לשק האשכים, עקב הסיכוי הנמוך שאשך כזה יוכל לתרום לפוריות ובעיקר בשל הסיכון המוגבר לגידול במצב שבו האשך היה טמיר שנים רבות.

כבחשוב להבדיל בין אשך טמיר לבין אשך נייד, רטרקטילי, שבו אורך כלי הדם תקין, והאשך עולה למפשעה עקב טונוס מוגבר של השריר שעוטף את חבל הזרע. ההבדלה בין מצבים כאלה היא על סמך בדיקה של רופא מנוסה בלבד, ואינה יכולה להתבסס על מיקום האשך בזמן בדיקת אולטרה-סאונד.

כגאשך טמיר – הלכות

כדא. חשוב מאוד לבצע אבחון רפואי מתאים לאיתור אשך טמיר, כפי ההמלצות הרפואיות. אם וכאשר מתגלה אשך טמיר, יש לעקוב אחריו כנדרש, ובמידת הצורך מותר ואף נחוץ לבצע ניתוח להורדת האשך הטמיר למקומו.

כהב. במקרה שבו ההמלצה הרפואית היא לכרות את האשך הטמיר, עקב חשש לממאירות ולפגיעה בפוריות, מותר לכרות אשך כזה, ואין בכך איסור סירוס. כמו כן מי שעבר ניתוח כזה מותר לו לבוא בקהל ואינו נאסר מדין פצוע דכא. הטעמים – האשך אינו מוליד ולכן נחשב כמי שאינו נמצא כלל; כיוון שיש לאדם זה חולי וגם כריתת האשך היא לצורך רפואה – הוא נחשב פצוע דכא בידי שמיים, ומותר לו לבוא בקהל גם אם האשך נכרת בידי אדם; היות שהאשכים אינם במקומם הטבעי וגם אין להם צורת אשכים רגילה, אין איסור בכריתתם; אם כורתים אשך אחד עדיין אפשר להוליד מהאשך השני.

כוג. אפילו אם שני האשכים הם טמירים ולא ראויים להוליד, מותר לכורתם, ואינו נעשה בזה פצוע דכא, וממילא מותר לו לבוא בקהל.

כזתסביב אשך – רקע רפואי

כחתסביב האשך (Testicular Torsion) הוא מצב שבו האשך מסתובב סביב עצמו, לרוב עקב סיבה לא ברורה. סיבוב האשך גורם ללחץ על כלי הדם שמזרימים דם לאשך, ולהפסקת זרימת הדם לאשך. בשלב ראשון נגרמת פגיעה ברקמות האשך, ותוך כמה שעות נוצר נמק מוחלט של האשך שמצריך את כריתתו. שכיחות התופעה מוערכת בכאחוז אחד מכלל הגברים, והיא נפוצה בעיקר אצל מתבגרים.

כטאבחון – הסימן המובהק ביותר לתסביב האשך הינו כאב חריף, חד ופתאומי באשך או בבטן התחתונה. האשך הופך לנוקשה ורגיש למגע ולעיתים יש גם תופעות של הקאה וחום. אם האבחנה אינה חד משמעית, אפשר לבצע אולטרה-סאונד של האשך כדי לברר את עוצמת זרימת הדם לאשך.

לטיפול – הטיפול בתופעה חייב להיות מהיר. יש לטפל בתופעה מיד כדי למנוע נמק ונזק בלתי הפיך לאשך. הטיפול הוא ניתוח שבו משחררים את התסביב ומחממים את האשך כדי לאושש אותו. לאחר מכן מקבעים את שני האשכים כדי למנוע תסביב נוסף בעתיד. במקרה שבו לא הצליחו לאושש את האשך ונוצר נמק, יש לכרות את האשך הפגוע.

לאתסביב אשך – הלכות

לבד. אם יש כאב חד ופתאומי באשך או בבטן התחתונה יש חשש לתסביב האשך. במצב כזה חובה להגיע מיד לבית חולים כדי לנסות ולהציל את האשך.

לגה. אם האשך נפגע פגיעה חמורה ויש צורך רפואי לכרתו, הדבר מותר. אדם שעבר ניתוח כזה לא נחשב לפצוע דכא ומותר לו לבוא בקהל. אפילו לפי השיטות שסוברות שמי שנכרת לו אשך אחד אסור לו לבוא בקהל, הפגיעה באשך במצב של תסביב האשך נחשבת לפגיעה בידי שמיים, וגם הכריתה לאחר מכן אין לה משמעות, כיוון שהיא מתבצעת באשך שאינו מתפקד.

לדו. יש שכתבו שבמקרה של תסביב אשך מותר לעשות את כל הפעולות הנצרכות להצלת האשך, אף אם הן כרוכות בחילול שבת במלאכות שאסורות מן התורה, כיוון שמדובר בסכנת איבר, ויש פוסקים שכתבו שכיום כל סכנת איבר נחשבת לפיקוח נפש; כיוון שמקום האשכים נחשב מקום סכנה; כיוון שכאב חזק נחשב לסכנה, ואף על פי שאפשר לשכך את הכאב בפחות חילול שבת, כגון על ידי תרופות או הרדמה, בגלל שיש כאן מקום סכנה, אפשר לבחור בדרך המובחרת מבחינה רפואית שבה מצילים את האיבר; כיוון שאיבר מת בגוף האדם עלול לגרום לזיהום ולחשש פיקוח נפש בהמשך.

לההתייחסות לשאלה האם צריך לספר בשידוכים על כך שלאדם יש אשך אחד בלבד הובאה לעיל בכרך הראשון, פרק ב – גילוי והסתרת מידע בשידוכים', עמ' 29, הלכה נב.

לוהתייחסות לביופסיה של האשך או לדיקור האשך לצורך הפקת זרע הובאה לעיל בכרך השני, פרק נד – 'ביופסיה של האשך או דיקור האשך', מעמ' 414 ואילך.

לזהתייחסות לכריתת אשכים עקב גידול סרטני, הובאה לעיל, פרק פח – 'אונקולוגיה – סרטן אצל גברים', עמ' 109-108.

לחהשתלת אשך והשתלת רקמת אשך – רקע רפואי

לטהשתלת אשך

מעד היום תועדה רק השתלה מוצלחת אחת של אשכים. ד"ר שרמן י' סילבר (S. J. Silber) פִּרסם שביצע השתלת אשך בין תאומים זהים, שאחד מהם נולד ללא אשכים, והושתל בו אשך מאחיו הבריא. לאחר ההשתלה הסבוכה, שתוארה בפירוט רב במאמר, הצליחה אשתו של מקבל האשך להרות. בסוף המאמר ציין ד"ר סילבר, שהצלחת ביצוע השתלת אשך בין גברים שאינם תאומים זהים תלויה בפיתוחן של תרופות מתאימות נגד דחיית איברים מושתלים.

מאמאז אותה השתלה לא ידוע על מקרה נוסף שבו הושתל אשך. ככל הנראה הסיבה לכך נעוצה בשכיחות הנמוכה של הצורך לפתור את בעיות פריון הגבר על ידי השתלת אשך, שכן חלק מהבעיות המצויות בתהליכי ייצור הזרע, כדוגמת אי ייצור טסטוסטרון שגורם לחסר בייצור הזרע, ניתנות לפתרון על ידי טיפול בהורמונים. אלא שגם אצל גברים שאינם יכולים לייצר זרע ואינם מגיבים בחיוב לטיפול הורמונלי, האפשרות של השתלת אשך מעוררת רתיעה טבעית, כיוון שהחומר הגנטי התורשתי (DNA) שמצוי בתאי הזרע המושתלים באשך, שייך לתורם, ולא לאדם שהושתל בו האשך, וממילא הילדים שייוולדו יהיו דומים מבחינה גנטית לתורם. עקב כך, גברים חסרי זרע שלא נמצאו אצלם אפילו תאי זרע מעטים בחיפוש בתוך האשכים יעדיפו בדרך כלל תרומת זרע, מאשר פעולה רפואית עדינה ומורכבת כל כך כהשתלת אשך. התייחסות רפואית והלכתית לתרומת זרע, הובאה לעיל בכרך השני, פרק נה – 'תרומת זרע', מעמ' 426 ואילך.

מבהשתלת רקמת אשך (Transplantation of Testicular Tissue)

מגאפשרות נוספת, אשר אינה מרחיקת לכת כקודמתה, ולכאורה קלה יותר לביצוע, היא תרומה של רקמת אשך והשתלת תאי הזרע באשך המקבל. פעולה זו בוצעה בהצלחה בשנת 2001 על ידי חוקרים בריטיים שהשתילו רקמה מאדם לעצמו (Autotransplantation). הצורך בהשתלת רקמת אשך מאדם לעצמו קיים במקרים של אנשים שחלו במחלת הסרטן שגורמת לעיתים לעקרות של החולה, בפרט כאשר הוא עובר טיפול כימותרפי או רדיואקטיבי באזור האשכים. הטיפול הניסיוני שהוצע במקרה כזה, היה הוצאה של רקמת אשך, דהיינו רקמה מהחלק הפנימי של האשך, שמכילה את ה'אבוביות' שבתוכן 'תאי נבט' (תאי זרע ראשוניים – Germ Cells), בטרם התחיל הטיפול הכימותרפי או הרדיואקטיבי, והקפאתה בתוך חנקן נוזלי. במקרה המתואר לעיל, כעבור שנתיים, כאשר החולה התחיל להחלים, הפשירו הרופאים את רקמת האשך שבתוכה תאי נבט, והזריקו אותה חזרה לתוך האבוביות שבאשך. התאים המושתלים החלו להתחלק ולהתרבות, ולאחר זמן קצר הרתה אשתו של המטופל.

מדהיתרון הניכר של השתלת רקמת אשך על פני הוצאת זרע והקפאתו היא שאפשר לבצעה גם עבור ילדים שעדיין לא הגיעו לבגרות שמאפשרת ייצור עצמי של תאי זרע הראויים להפריה, שהרי אומנם אין לילדים זירעונים בשלים שאפשר להקפיא ולהשתמש בהם בהפריה, אך כבר מהלידה נמצאים באשכיהם תאי נבט שמסוגלים להתפתח לזירעונים בשלים. אפשר להוציא ולהקפיא תאים כאלה, ולהחזירם לאשכים לאחר הטיפול.

מהחשוב לציין כי תחום זה של השתלת רקמת האשך נמצא עדיין בשלבי ניסוי, ונכון להיום, המקרה המוזכר לעיל הוא היחיד שפורסם בספרות הרפואית שמתאר השתלה מוצלחת, והמטופל היה אחד מתוך שבעה מטופלים, והיחיד שהצליח לייצר זירעונים לאחר הטיפול. זאת ועוד, פעולה זאת בוצעה בהצלחה רק מאדם לעצמו, אך טרם נעשתה בהשתלה מאדם אחד לאדם אחר, וזהו נתון שיש לו השפעה גדולה על הצלחת הטיפול. התייחסות נוספת להוצאת רקמת אשך והקפאתה לצורך שימור פוריות הובאה לעיל, פרק פח – 'אונקולוגיה – סרטן אצל גברים', עמ' 101.

מואפשרות רפואית שכבר מתבצעת כיום, והוצעה על ידי פרופ' חיים ריצ'רד גראזי כדי לסייע לאדם עקר לחלוטין, נטול זרע, שאינו מוכן להסתייע בתרומת זרע, היא ליטול רקמת אשכים מתורם, להשתילה בתוך האשך של האדם הזה, ולאחר המתנה קצרה מאוד להסירה משם ולהשתמש בה לצורך הפריה חוץ גופית של אשת האיש העקר.

מזהשתלת אשך והשתלת רקמת אשך – דיון הלכתי

מחכפי שכבר צוין לעיל, כאשר הגבר עקר ואינו יכול להוליד, הפריה באמצעות תרומת זרע היא תהליך הרבה יותר פשוט מאשר השתלת אשך או רקמת אשך, מבחינה רפואית. אולם מבחינה הלכתית תרומת זרע היא פעולה מאוד בעייתית. תרומת זרע מיהודי אסורה לחלוטין, וגם תרומת זרע מגוי היא פעולה שנויה במחלוקת, ורבים מהפוסקים אוסרים אותה. גם לדעת המתירים, ודאי שהיא אינה אפשרות מועדפת לכתחילה.

מטכדי לבחון השתלת אשכים והשתלת רקמת אשכים מבחינה הלכתית, יש לדון בשאלות הבאות – פצוע דכא וסירוס של התורם; איסור חובל בהוצאת האשך מהתורם; יוחסין – אחרי מי מתייחס הילד שייוולד; חשש ממזרות אם נאמר שהוולד מתייחס עדיין לתורם.

נפצוע דכא וסירוס – לכאורה, בנטילת אשך או רקמה מהתורם, יש חשש לאיסור סירוס אצלו וכן להפיכתו לפצוע דכא, שאסור לו לבוא בקהל. אומנם במקרה שבו מדובר בלקיחת קטע קטן של רקמת אשך יש שתי סברות להתיר זאת:

נא1. לקיחה כזאת לא אמורה לפגוע בפוריות התורם, ויש פוסקים שלא חששו לאיסור פצוע דכא ולאיסור סירוס בפציעה של האשכים שאינה גורמת לפגיעה ביכולת ההולדה.

נב2. כשמדובר בפגיעה מזערית ברקמת האשך, כך שהאשך מתרפא והפגיעה אינה ניכרת לעין, יש מקום לומר שהיא אינה נחשבת לפציעה כלל.

נגפירוט נוסף הובא לעיל בכרך השני, פרק נד – 'ביופסיה של האשך או דיקור האשך', עמ' 418.

נדאיסור חובל – אסור לאדם לחבול בעצמו או בחברו. בדיון על נטילה של רקמת אשך והשתלתה באדם אחר יש לברר האם פעולה כזאת מותרת מבחינה הלכתית, הן בנטילה מהתורם והן בהשתלה אצל המקבל.

נהאסור לאדם לחבול בין בעצמו בין בחבירו, ולא החובל בלבד אלא כל המכה אדם כשר מישראל בין קטן בין גדול בין איש בין אשה דרך נִציון, הרי זה עובר בלא תעשה, שנאמר: "לֹא יֹסִיף לְהַכֹּתוֹ" (דברים כה, ג) - אם הזהירה תורה שלא להוסיף בהכאת החוטא, קל וחומר למכה את הצדיק. משנה תורה לרמב"ם, הלכות חובל ומזיק, פרק ה, א

נואיסור חבלה הוא רק אם היא נעשית 'דרך ניציון', כגון תוך כדי מריבה. אך אם הפעולה נעשית לצורך תיקון, כגון ברית מילה והקזת דם, אין בה איסור. לפי זה ברור שלמקבל רקמת האשך אין איסור לבצע את הפעולה הרפואית לצורך השתלת האשך, שהרי הפעולה הזאת מיועדת לטובתו כדי שיוכל להוליד. ייתכן שגם לתורם האשך אין איסור, מפני שאפשר לומר שחבלה שמטרתה לתקן מותרת, גם אם תכליתה לסייע לאדם אחר.

נזיוחסין – לאחר ביצוע פעולת השתלת רקמת האשך, יש לברר מהו ייחוסו של הנולד כתוצאה מפעולה זו.

נחלעיל, פרק פז – 'אונקולוגיה – סרטן אצל נשים', בפִּסקה 'השתלת שחלות', עמ' 77-73, הובא דיון על ייחוסו של הנולד כתוצאה מהשתלת שחלות. לפי הדעות שסוברות שהגורם הקובע את האימהוּת הוא הרחם שממנו נולד הוולד, אין מקום להשוואה בין השתלת רקמת אשך לבין השתלת שחלות. ההקבלה בין השתלת אשכים או רקמת אשך להשתלת שחלות קיימת לפי הדעות שסוברות שהגורם שקובע את האימהוּת הוא מי היא בעלת הביצית שממנה נולד הוולד. לעיל, שם, הובא שלפי הדעות הללו יש מחלוקת בהתייחסות להשתלת שחלות – האִם השתלת השחלות שיש בהן ביציות בלתי בשלות, שמבשילות בגופה של הנתרמת, הופכת את הביציות לחלק מגופה של הנתרמת, או שכיוון שהמטען הגנטי של הביציות הללו תואם את המטען הגנטי של תורמת השחלות, הביציות עדיין מתייחסות לתורמת וממילא גם הוולד יתייחס אחריה.

נטבהשתלת אשך, האדם מקבל תאי נבט ראשוניים עם מטען גנטי של התורם. האשכים אינם מייצרים תאי זרע בעלי מטען גנטי חדש, אלא תאי הנבט המקוריים שנמצאים ברקמת האשך שהושתלה בגופו של המקבל מתפתחים ויוצרים תאי זרע.

סלפי זה, גם כאן ייתכן דיון האִם האב הוא בעל המטען הגנטי התורשתי, או שהאב הוא האדם שבו הושתל האשך, כיוון שלאחר ההשתלה האשך הפך להיות חלק מגופו.

סאאולם ייתכן שהשתלת אשך או רקמת אשך שונה מהשתלת שחלות, משום שבניגוד להשתלת שחלות, שם האישה מקבלת שחלה עם ביציות גמורות, אלא שהן עדיין לא בשלות, בהשתלת אשך או רקמת אשך, האשך מייצר תאי זרע שלא היו קיימים אצל התורם, ותאים אלה שונים מתאי הזרע הראשוניים – תאי הנבט, שהיו מצויים ברקמת האשך שהושתלה. לכן, בהשתלת אשכים או רקמת אשך, יש סברה לומר שתאי הזרע שייכים לנתרם, והיא חזקה יותר מאשר בדיון על השתלת שחלות. ואם כן ייתכן שיש סברה לומר שהנתרם הוא אבי הוולד על פי ההלכה.

סבממזרות – על הצד שהוולד מתייחס לאדם שקיבל את רקמת האשך, בוודאי אין מקום לחשוש לממזרות. אך גם על הצד שהוולד מתייחס לתורם רקמת האשך, נראה שאין מקום לחשוש לממזרות, כיוון שלא הייתה כאן ביאת איסור.

סגהלכות

סדז. יש מי שכתב שיש מקום להתיר השתלת רקמת אשך מגבר פורה לגבר עקר כדי לאפשר לו להוליד ילדים מתאי זרע שייוצרו מאותה השתלה, ואין לחשוש לאיסור סירוס בפעולה כזאת או שהתורם יהפוך לפצוע דכא, כיוון שהתורם יוכל להמשיך ולהוליד גם אחרי לקיחת רקמת האשך ממנו, וכן מפני שמדובר בכמות קטנה של רקמה שאינה ניכרת, והאשך מתרפא מעצמו אחרי פעולה רפואית כזאת. לפי הדעה הזאת, גם אין לחשוש לאיסור חבלה אצל התורם או אצל המקבל, כיוון שמדובר בחבלה לצורך. למעשה, אף לפי הדעה הזאת יש להתיר את ההשתלה רק בתנאי שתיעשה אצל רופא גוי, שלא הוא עצמו יכרות את האשך, אלא יאמר לגוי אחר לבצע את הפעולה, כיוון שבאופן כזה גם אם יש איסור בפעולה עצמה, האיסור מתבצע על ידי גוי, ואף על פי שאסור להכשיל גם גוי בפעולות אסורות, אין איסור באמירה לגוי להכשיל גוי אחר באיסור. ויש שהעלו חששות שונים שקיימים בביצוע פעולה כזאת ולכן כתבו להימנע מכך.

סהח. גבר שהשתילו בגופו אשך או רקמת אשך, והוא הוליד ילד מתאי הזרע שבאותו אשך, הוולד מתייחס אחרי הגבר שהוליד אותו ולא אחרי בעל האשך המקורי, כיוון שתאי הזרע שמהם נולד הוולד התפתחו בגופו של מקבל האשך או רקמת האשך. ויש שכתבו שהוולד מתייחס אחר תורם האשך, כיוון שהמטען הגנטי של הוולד הגיע מתורם האשך.

סוט. אף לפי הסוברים שהוולד מתייחס אחר תורם האשך, מכל מקום אין עליו חשש ממזרות, כיוון שלדעת רוב הפוסקים ממזרות נוצרת אך ורק כתוצאה מביאת איסור, ואף לחוששים שממזרות עלולה להיווצר גם ללא ביאת איסור, כאן הוולד נוצר כתוצאה מביאה של איש ואשתו בהיתר גמור.

סזי. כל ההלכות שהובאו עד כאן נכונות למציאות עתידית, שבה יהיה אפשר להשתיל רקמת אשך של אדם אחד בגופו של אדם אחר והרקמה תיקלט לחלוטין בגופו של המקבל ותמשיך לייצר תאי זרע חדשים לאחר ההשתלה. אולם לעומת זאת, במציאות הרפואית האפשרית כיום, שבה השתלה כזאת אפשרית רק לטווח קצר ומיד לאחר השתלת רקמת האשך מסירים אותה מגופו של המקבל ומוציאים ממנה תאי זרע לצורך הפריה חוץ גופית, מבלי שנוצרו תאי זרע חדשים לאחר ההשתלה, ברור שהוולד מתייחס אחר תורם רקמת האשך, ודינה של פעולה כזאת הוא כתרומת זרע לכל דבר. לכן יש לאסור פעולה כזאת, שהיא חבלה שלא לצורך, ומלבד זאת קיים כאן חשש של סירוס ופצוע דכא אצל התורם.

סחיא. יש מי שכתב שמי שהוא פצוע דכא יכול לחזור להכשרו אם יצליחו להשתיל בגופו אשכים חדשים, ובתנאי שהם יונקים מגופו. ראה גם להלן, עמ' 174, דיון לגבי השתלת איבר הזכר.

סטהתייחסות לקבורת איברים שנכרתו הובאה לעיל, פרק פב – 'כריתת רחם ותחליפיה', עמ' 33, הלכה ט.

עהיפוספדיאס (Hypospadias) ואפיספדיאס (Epispadias)

עאהיפוספדיאס ואפיספדיאס הם מומים מולדים במיקום פתח השופכה. היפוספדיאס הוא מצב שבו פתח השופכה נמצא בחלקו התחתון של האיבר במקום בקצהו, ואפיספדיאס הוא מצב שבו פתח השופכה נמצא בחלקו העליון של האיבר במקום בקצהו.

עבמבוא רפואי מפורט כולל אפשרויות התיקון הובא לעיל בכרך השלישי, פרק עד – 'ברית מילה', בפִּסקה 'היפוספדיאס (Hypospadias) ואפיספדיאס (Epispadias)', עמ' 347–348.

עגיב. מי שנולד עם מום מסוג היפוספדיאס או אפיספדיאס באיבר הזכרי, אף אם הוא נשאר במצב כזה ואינו יכול להזריע באשתו כראוי, מותר לו לבוא בקהל, כי הוא נחשב לכרות שופכה בידי שמיים, שמותר לו לבוא בקהל, ומלבד זאת, רבים מהסובלים ממום כזה מצליחים להוליד ילדים.

עדיג. מי שעבר ניתוח לתיקון היפוספדיאס או אפיספדיאס, שבו סותמים את הנקב שבמקום הלא נכון ויוצרים מסלול חדש שייפתח בקצה האיבר, אף על פי שחלק מהניתוח כרוך בפגיעה באיבר הזכרי, אינו נחשב כרות שופכה ומותר לו לבוא בקהל, כיוון שכל הפעולה נעשית לצורך רפואי וכדי שיוכל להוליד.

עההתייחסות לקיום חיי אישות של אדם שיש לו היפוספדיאס או אפיספדיאס הובאה לעיל, בכרך השני, פרק לט – 'אבחון אי פוריות אצל הגבר – הקדמה רפואית כללית', עמ' 187.

עוהתייחסות למילת תינוק שנולד עם היפוספדיאס או אפיספדיאס וכן לשאלה האם מותר לדחות את ביצוע המילה כדי לתת סיכויים גדולים יותר לתיקון המום, הובאה לעיל בכרך השלישי, פרק עד – 'ברית מילה', עמ' 348–349.

עזעקמת הפין

עחעקמת הפין היא מצב שבו הפין אינו ישר אלא עקום. באופן טבעי יכולה להיות עקמומיות קלה, אך כאשר מדובר בעקמומיות ניכרת – זהו מצב שדורש לעיתים התייחסות הן במישור האישי-הרגשי והן במישור הרפואי.

עטקיימים שני מצבים של עקמת הפין:

פא. עקמת מוּלדת – מצב שקיים מלידה. העקמת הולכת ונעשית בולטת יותר עם גדילת הפין בגיל ההתבגרות. לרוב ישים הנער לב לעקמת החל מגיל 10–12 שנים. לעיתים הנער אינו יודע כי מדובר בעקמת, והוא סבור כי מצב כזה הוא מצב רגיל שקיים אצל כלל הגברים.

פאב. עקמת נרכשת (מחלת פיירוני – Peyronie) – מצב של עקמת חדשה שמופיעה במהלך החיים. הסיבה לעקמת כזאת היא שינויים מבניים בפין שכוללים הצטלקויות פנימיות בפין. המחלה מופיעה לרוב לאחר גיל חמישים, אם כי עקמת כזו תוארה גם אצל נערים. במצב כזה יכולה המחלה לכלול לא רק עקמת, אלא גם תופעות אחרות שעלולות לפגוע בתפקוד המיני של הגבר.

פבהביטויים של מחלת פיירוני כוללים:

פג1. עקמת הפין – יכולה להיות בכל זווית ולכל כיוון. לעיתים היא מינימלית ואינה מקשה על התפקוד המיני, ולעיתים היא אינה מאפשרת קיום יחסי אישות.

פד2. כאב בפין בעת זִקפּה – עם הזמן הכאב הולך ודועך עד שהוא נעלם לחלוטין. הכאב נמשך לרוב כשנה. חשוב לעודד גברים להמשיך בפעילות מינית רגילה ולא להיכנס לחרדה בגלל הכאב ומחמת כך להימנע מכל מצב שעלול לגרום לקישוי.

פה3. גושים בפין – לעיתים הגבר יחוש בהם בעצמו, בייחוד אם הם רגישים וכואבים. לעיתים יחוש בהם רק הרופא שבודק את הגבר.

פו4. אובדן אורך של הפין – לעיתים הפין מאבד מאורכו ומיכולתו לגדול בעת זִקפּה. תופעה זו מטרידה גברים רבים.

פז5. הפרעה בזִקפּה – השינויים המבניים בפין, שהמחלה גורמת להם, ואובדן האלסטיות של הפין עלולים לגרום לירידה בנוקשות הזִקפּה.

פח6. עיוותים אחרים במבנה הפין – בין השאר, שקעים, הידקקות לא סימטרית של איזורים שונים של הפין ועיוותים אחרים.

פטאבחון עקמת הפין

צאבחון של עקמת הפין, מולדת או נרכשת, מחלת פיירוני, מתבצע על ידי תשאול ושמיעת תיאור המצב מהגבר שסובל מהבעיה, וכן על ידי בדיקת הפין. כדי לקבל תמונה מלאה חשוב לבדוק את הפין בעת שהוא רפוי ולחזור ולבדוק, או לפחות לִצפות בצורת הפין בעת שהוא בקישוי. התבוננות בקישוי אפשרית על ידי צילום עצמי של הגבר, אם הדבר מתאפשר, או על ידי הרופא שיוצר זִקפּה באמצעות הזרקה של תרופה לפין, שמתבצעת במרפאה.

צאהטיפול בעקמת הפין

צב1. מידע והדרכה – במצבים רבים העקמת אינה גורמת להפרעה רבה, ודי במתן מידע, הרגעה ומעקב בלבד.

צג2. טיפול בתרופות – בשלב הראשוני של עקמת נרכשת של הפין, מחלת פיירוני, העקמת הולכת ומחמירה. בשלב זה אפשר לנסות טיפול תרופתי. אומנם אין תרופה שפותחה במיוחד לצורך טיפול במחלת פיירוני, אך תרופות שפותחו לטיפול במחלות אחרות הראו יעילות מסוימת במניעת התקדמות העקמת.

צדבנוסף לכך – אם הבעיה אינה העקמת עצמה אלא ירידה בזִקפּה שהופיעה עם העקמת, טיפול בבעיית הקישוי על ידי תרופות לשיפור הזִקפּה יכול להביא תועלת רבה.

צה3. טיפול בתרופה ליישור הפין. התרופה פותחה ליישור הפין, כאשר קיימת עקמת ששיעורה מעל 30 מעלות והיא בכיוון כלפי מעלה כתוצאה ממחלת פיירוני. התרופה ניתנת באמצעות הזרקה ישירה לפין. היא אינה מיועדת לטיפול בעקמת מולדת, והיא לא לגמרי מקובלת בשימוש, שכן יעילותה מוגבלת, שיעור הסיבוכים, כולל סיבוכים ניכרים הדורשים טיפול דחוף, הוא גבוה, ובנוסף לכך, התרופה יקרה מאוד.

צו4. ניתוח ליישור העקמת – הטיפול הניתוחי הוא הטיפול המקובל בעקמת הפין. ניתוחים ראשונים לטיפול בעקמת הפין החלו להתבצע כבר לפני למעלה מחמישים שנה, ומאז הלכו והשתכללו הגישות הניתוחיות. כיום ניתוח ליישור עקמת הפין הוא ניתוח שגרתי במרבית בתי החולים. בדרך כלל המטופל משתחרר לביתו כבר ביום הניתוח או ביום שלמחרת. בניגוד לדעה הנפוצה, ההחלמה מהניתוח אינה קשה, ולאחר כחודש אפשר לחדש פעילות רגילה של הפין.

צזניתוח ליישור העקמת מתאים הן לעקמת מולדת והן למחלת פיירוני. הוא מתאים לעקמת בכל שיעור ולכל כיוון, היישור המושג הוא יישור מלא, ולכן רוב הגברים שעוברים טיפול ליישור העקמת עוברים טיפול ניתוחי.

צחלסיכום

צטעקמת הפין עשויה להיות מולדת או נרכשת. שני המצבים שונים זה מזה הן בגיל ובאופן ההופעה והן בביטויי הבעיה. העיקרון הבסיסי הוא לבחון האם ובאיזו מידה גורמת העקמת להשלכות שליליות על תפקוד הגבר. במקרים רבים לא נדרש טיפול כלל, במקרים אחרים טיפול תרופתי יכול לסייע. כאשר מדובר בעקמת ניכרת שגורמת להפרעה משמעותית בזִקפּה, הטיפול היעיל הוא הטיפול הניתוחי – ניתוח ליישור העקמת.

קהשתלת איבר זכרי

קאבשנת תשע"ה (2015) דוּוח על צוות רופאים מהמרכז הרפואי טיגרברג שבדרום אפריקה, שביצע לראשונה השתלה מוצלחת של איבר זכרי. לאחר ההשתלה האיבר תיפקד בצורה רגילה לגמרי.

קביד. מי שהיה מוגדר ככְרוּת שָׁפְכָה, ולכן אסור היה לו לבוא בקהל, והשתילו בגופו איבר זכרי שפועל בצורה תקינה מבחינת יחסי אישות והוצאת שכבת זרע, חוזר לכשרותו ומותר לו לבוא בקהל.

קגטו. אם יש צורך בבדיקת זרע אחרי הניתוח כדי לוודא את תקינות האיבר המושתל, יש מי שכתב להתיר זאת, כפי שהתירו לבצע בדיקת זרע לצורך פוריות.

קדטז. אם האיבר המושתל נלקח מגוי שאינו מהול, יש לקיים ברית מילה, אף על פי שהאדם המושתל נימול כבר בעבר, כיוון שדינו כמי שנמשכה ערלתו שצריך למול מדרבנן, כדי שלא ייראה כערל.

קהיז. אדם שעבר השתלת איבר זכר ועומד להינשא, יש מי שכתב שאם האיבר מתפקד באופן רגיל, הוא אינו צריך לספר על כך בשידוכים. ויש שכתבו שהוא צריך לספר על כך, אך הוא אינו חייב לספר מיד בתחילת הקשר אלא מותר לו לדחות זאת עד לאחר שיתחיל להיווצר קשר.

קוניתוחים בצינורות הזרע

קזיח. מי שסובל מחסימה של צינור הזרע מלידה או מחמת מחלה, מותר לנתחו בניסיון לפתוח את החסימה ולחבר מחדש את קצות צינור הזרע. הוא אינו הופך להיות פצוע דכא עקב הניתוח, אף אם במרבית המקרים ניתוח כזה לא מצליח להחזיר את יכולת ההולדה, כיוון שמטרת הניתוח היא לצורך הולדה, ולעיתים הניתוח מצליח.

קחלמעשה לא מבצעים כיום ניתוחים כאלה, כיוון שאפשר להפיק זרע על ידי ביופסיה או על ידי דיקור של האשך או של עִלית האשך, שהוא ניתוח פשוט יותר ובעל סיכויי הצלחה גבוהים יותר, ומשתמשים בזרע הזה להפריית ביצית בהפריה חוץ גופית. פירוט הובא לעיל בכרך השני, פרק נד – 'ביופסיה של האשך או דיקור האשך', עמ' 414–417. התייחסות הלכתית לניתוחים כאלה הובאה שם, עמ' 417–425.

קטהתייחסות לניתוח לקשירת צינורות הזרע לצורך מניעת הריון קבועה (וסקטומי Vasectomy) הובאה לעיל בכרך השלישי, פרק עט – 'סירוס', עמ' 430–431.

קיהתייחסות לניתוחים בערמונית הובאה לעיל, פרק צג – 'בעיות בערמונית ודרכי הטיפול בהן', עמ' 159-156.

קיאהתייחסות לניתוחים לתיקון דליות האשך הובאה לעיל בכרך השני, פרק מא – 'דליות האשך (וריקוצלה) – אבחון וטיפול', מעמ' 215 ואילך.