מקרא → תרגום → חז"ל → ראשונים → אחרוניםספר פוע"ה — כרך רביעי; גינקולוגיה, מחלות, חברה ומחקר, חלק ששה עשר; חידושים מדעיים בגוף האדם ומחקרים עתידיים 99
אהגדרת מין האדם וניתוחים לשינוי מין
בהגדרת מין האדם – רקע רפואי
גמינו של אדם נקבע ובא לידי ביטוי בשלושה גורמים:
ד• איברי המין השונים בין הזכר והנקבה, דהיינו פין ואשכים אצל הזכר; נרתיק, שחלות, רחם וחצוצרות אצל הנקבה.
ה• המבנה הגנטי, דהיינו כרומוזומים XY לזכר, ולנקבה XX.
ו• סימני מין משניים, כגון מבנה הגוף, עובי הקול ופיזור השיער בחלקי הגוף השונים. סימנים אלו מקורם בהפרשות ההורמונליות השונות בין גברים לנשים. אצל גברים ההורמון הדומיננטי הוא טסטוסטרון, ואילו אצל נשים ההורמונים הדומיננטיים הם אסטרוגן ופרוגסטרון.
זבדרך כלל המבנה הגנטי יוצר את איברי המין השונים של הזכר ושל הנקבה, דהיינו – עוּבר בעל כרומוזומים XY יפתח איברי מין של זכר, ועובר בעל כרומוזומים XX יפתח איברי מין של נקבה.
חלעיתים נדירות קורה שעובָּר בעל מבנה גנטי של מין אחד מפתח איברי מין – כולם או חלקם – של המין השני, כדלהלן:
טזכר עם כרומוזומי מין מסוג XX – אדם עם מבנה כרומוזומלי נקבי, שיש לו חזות של זכר. ב-80% מהמקרים האלה הסיבה לכך נעוצה בעובדה שהגֵן הקובע היווצרות זכר, הגֵן SRY , שנמצא רק על כרומוזום Y, הכרומוזום הזכרי, נמצא על גבי כרומוזום X. במקרה כזה יתפתח אדם שנראה כזכר לכל דבר, כולל פין ואשכים, אולם האשכים יהיו קטנים מהרגיל, ולא יהיה אצלו ייצור זרע. כמו כן, הקומה של זכרים כאלה נמוכה מהממוצע, ולעיתים יש אצלם מחסור ברמות ההורמונים הזכריים.
יבמקרים אחרים המבנה הגנטי הוא כשל זכר תקין, אולם הפרעה הורמונלית בבלוטת יותרת הכִּליה גורמת לייצור לא מבוקר של הורמונים, ולעליית רמות ההורמונים הזכריים. תופעה כזאת גורמת לחלק מהאיברים הנשיים לגדול לגודל של איבר זכרי. במצב כזה האדם נראה כזכר חלקי ולא כזכר מלא.
יאמצב נדיר אחר הוא מצב שבו לאותו אדם יש גם אשכים וגם שחלות.
יבנקבה עם כרומוזומי מין מסוג XY – ברירת המחדל בהתפתחות עובָּר היא יצירה של נקבה. כדי שיתפתח זכר, חייב להימצא הגֵן SRY, שמפעיל שורה של גֵנים אחרים שמפרישים הורמונים זכריים. ההורמונים הללו נקלטים על ידי קולטן מסוים, ומיתרגמים לשורה של פעילויות שמפתחות איברי מין חיצוניים ופנימיים של זכר, ובייחוד אשך במקום שחלה. הסיבה העיקרית לנקבה עם כרומוזומים של זכר היא חוסר בקולטן המסוים להורמונים הללו.
יגכמו כן, ייתכנו הפרעות גנטיות נדירות נוספות שעלולות לגרום למצב של נקבה עם כרומוזומים של זכר.
ידהגדרת מין האדם – הלכות
טואנדרוגינוס יש בו דרכים שווה לאנשים, ויש בו דרכים שווה לנשים, ויש בו דרכים שווה לאנשים ונשים, ויש בו דרכים שאינו שווה לא לאנשים ולא לנשים... רבי מאיר אומר: אנדרוגינוס בריה בפני עצמה הוא ולא יכלו חכמים להכריע עליו אם הוא איש או אישה, אבל טומטום אינו כן, פעמים שהוא איש פעמים שהוא אישה.
משנה ביכורים, פרק ד, א; שם, ה
טזמי שיש לו איברי זכרות ואיברי נקבות הוא הנקרא אנדרוגינוס, והוא ספק אם זכר אם נקבה, ואין לו סימן שייוודע אם הוא זכר ודאי או נקבה ודאית לעולם.
ומי שאין לו לא זכרות ולא נקבות אלא אטום, הוא הנקרא טומטום, וגם הוא ספק, ואם נקרע הטומטום ונמצא זכר הרי הוא כזכר ודאי, ואם נמצא נקבה הרי הוא נקבה.
רמב"ם, הלכות אישות, פרק ב, כד-כה
יזהלכה למעשה שהווה בילד אחד שנולד ונמצא הגיד שלו שנסדק לשני בתרים... והשתן יוצא מתוך סדק אחד שבעיקר הגיד הדבק בגוף באופן שאין השתן יוצא כלל דרך הגיד... אם המוהלין מסכימים למהלו ודאי צריך ברכה, אף אם הטעם ניתן מסיני, אנו אין לנו אלא מה שעינינו רואות ... על כן לדעתי לברך ברכות מילה ואף אנדרוגינוס צריכין לברך.
כן דברי ה"ק יחזקאל קאצנאילפוגן
יחשמעו זאת הזקנים, ההייתה כזאת בימיכם ואם בימי אבותיכם.
גם אנכי הצעיר נקרא נקראתי לראות הילד ההוא ולעיין לחוות דעתי, וראיתיו ... והנה למראה עיני שפטתי שנקבה גמורה היא לכל דבר, ואינה בגדר אנדרוגינוס שיש לו זכרות ונקבות, וכאן לא היה לו זכרות לגמרי, אחר שהוא אבר סתום ובשר אטום וגם טומטום איננו. לפי שהטומטום אינו ניכר בין זכר לנקבה, וזה ניכר שאין לו זכרות רק נקבות בלבד... ולא מחמת שיש לו תואר חיצוני בדמיון מה לגיד הזכר, יחשב לזכרות עם היותו בלתי חלול, כיוון שהוא לבטלה לגמרי, ונעדר מפעולת אותו כלי ההולדה, שאין בו לא מעבר לזרע, ואף לא ליציאת שאר מותרי הגוף. לכן הרי הוא כמו שאינו, וכל יתר כנטול דמי... אבל זכרות האנדרוגינוס לא לריק ולבטלה נמצא בו, כי הוא כלי נברא בו לצורך תשמישו כמו בזכר, רק שנתלוה אליו כלי הנקבות גם כן... וכראותי כן תמהתי על פשיטות פסקו של המורה בהפך. כי מה כחו יפה לעקור הלכה קבועה ומוסכמת, מכל חכמי ישראל ראשונים ואחרונים... ולדעתי ברור הדבר שטעה בהלכה. עליה לבניכם ספרו, כי מורה ציווה למול נקבה... ואין איתנו יודע על מה עשה ככה, ה' יאיר עינינו באור תורתו לכו ונלכה, המתחנן בנפש נמוכה. יעב"ץ ס"ט.
רבי יעקב עמדין, שו"ת שאילת יעבץ, חלק א, סימן קעא
יטבדרך כלל ההגדרות של זכר ונקבה הן ברורות וידועות, שכן יש התאמה בין איברי המין השונים של הזכר והנקבה לבין המבנה הגנטי וסימני המין המשניים. אולם כבר חז"ל הכירו מצבים שבהם מינו של האדם לא היה ברור, כגון שהיו לו איברי מין זכריים ונקביים, מצב שחז"ל קראו לו אנדרוגינוס, או כגון שלא היו לו איברי מין חיצוניים כלל, מצב שחז"ל קראו לו טומטום.
כא. אנדרוגינוס, שהוא מי שיש לו איברי מין חיצוניים של זכר ושל נקבה, לדעת רוב הפוסקים הרי הוא ספק זכר ספק נקבה. ויש מי שסובר שהוא חצי זכר חצי נקבה. ויש סוברים שאנדרוגינוס דינו כזכר.
כאב. אנדרוגינוס יכול להינשא רק בתור איש ולא בתור אישה, עקב החשש של משכב זכר אם הוא יינשא בתור אישה ובעצם הוא איש.
כבג. טומטום, שהוא מי שאיברי המין שלו מכוסים, הרי הוא ספק זכר ספק נקבה, ומכל מקום אם נפתח הכיסוי והתברר מינו, הרי הוא כפי אותו מין.
כגד. אין חיוב הלכתי לקרוע את העור המכסה את איברי מינו של הטומטום כדי לגלות אם הוא זכר או נקבה.
כדה. אם יתגלה שהוא זכר על ידי בדיקת אולטרה-סאונד, או על ידי כל בדיקה מהימנה אחרת, יחייב אותו הדבר בכל המצוות ככל זכר.
כהו. במקום שבו אין התאמה בין איברי המין לבין המבנה הגנטי, הזהות המינית נקבעת על פי האיברים החיצוניים בלבד ולא על פי על פי איברי המין הפנימיים או על פי המבנה הגנטי. ויש מי שכתב שיש להתחשב גם באיברי המין הפנימיים ובכרומוזומים, ולכן מי שיש לו איברי מין חיצוניים כשל זכר ואיברי מין פנימיים וכן כרומוזומים של נקבה, דינו כאנדרוגינוס. ויש שכתבו שכאשר איברי המין הפנימיים והכרומוזומים הם כשל נקבה, אף על פי שאיבר המין החיצוני נראה כשל זכר, דינו כנקבה.
כוז. למרות האמור בהלכה הקודמת, שלדעת רוב הפוסקים איברי המין החיצוניים הם אלו שקובעים את מין האדם, יש מי שכתב שמי שיש לו איבר שנראה כאיבר זכרי, אך ללא אשכים וללא שבילי זרע שמחוברים אליו, ומתחת לאיבר הזה יש פתח נקבי שפתוח לרחם, אף על פי שהוא מטיל שתן מהאיבר הזכרי, הרי הוא מוגדר כנקבה, כיוון שמציאות כזאת מלמדת שלמעשה האיבר הזכרי הוא חתיכת בשר בעלמא שיש בה נקב להוצאת הפסולת מהגוף. כיוצא בזה, מי שיש לו מבנה גנטי של זכר ואשכים בתוך חלל הבטן שאפשר למשש אותם ואף לראותם, אך אין לו איבר זכרי ואין לו שק אשכים, ולעומת זאת יש לו פתח להוצאת שתן שנראה כפתח נקבי אך הוא אינו מוביל לאיברי הולדה נקביים, כיוון שהם אינם קיימים, דינו כזכר, כיוון שבמציאות שבה איברי ההולדה החיצוניים מעוותים ואינם מפותחים, יש להתחשב בסימני המין המשניים. מלבד זאת, איברי ההולדה העיקריים של הזכר, שהם האשכים, נראים תקינים. ויש מי שכתב שדינו כאנדרוגינוס. ויש מי שכתב שדינו כברייה בפני עצמה. ויש מי שכתב שאף במקרה כזה אין הולכים אלא אחרי הצורה החיצונית, ולכן דינו כנקבה. וראה עוד להלן, חילוקים נוספים, בהלכות הבאות.
כזח. מי שנולד ללא איברי מין חיצוניים כלל, אך יש לו איברי מין פנימיים, כגון אשכים בחלל הבטן, יש מי שכתב שנראה שהולכים אחרי איברי מינו הפנימיים, אך הדבר לא יצא מכלל ספק.
כחט. מי שנולד עם איבר שדומה לאיבר הזכר רק מבחינה חיצונית, אך הוא סתום ואין בו את התכונות של איבר הזכר, נחלקו הפוסקים בדינו – יש מי שהורה שאף על פי שיש ספק במינו, יש למולו בברכה. ויש מי שכתב שדינו כנקבה גמורה, כיוון שאפילו השתן אינו יוצא מפתח איבר זה ואינו אלא כדלדול בשר, ואין צורך למולו כלל. ויש מי שהורה שאם האיבר בנוי ככל איבר זכרי, ויש בו מערכת כלי דם מחילתיים שמתנפחים כתוצאה מגירוי מיני, וכתוצאה מכך אותו אדם יכול לקיים חיי אישות, הרי הוא זכר. אך אם אין התפתחות נורמלית באיבר זה, ואין בו את התכונות של האיבר הזכרי, מדובר בדלדול בשר בעלמא, ודינו כנקבה.
כטניתוחים לתיקון ולשינוי מין – רקע רפואי
לניתוחים לשינויי מין נעשים בשני מצבים:
לא1 – באנדרוגינוס – דהיינו אדם שיש לו גם איברי זכר וגם איברי נקבה, ובאמצעות ניתוח יוצרים את הצורה כאחד מן המינים.
לב2 – באדם שנחשב מבחינה ביולוגית כזכר או כנקבה, אך הוא סובל מחוסר שביעות רצון קיצונית ממינו ואינו מזדהה איתו, ומרגיש צורך נפשי חזק להיות מזוהה עם המין האחר. שינוי המין נעשה על ידי טיפול הורמונלי וכירורגי שגורם לכך שהאדם יהפוך את מינו מבחינת המראה החיצוני. בעולם החלו לבצע ניתוחים כאלה כבר בשנות השלושים של המאה העשרים. בארץ אישר משרד הבריאות בשנת תשמ"ו (1986) ביצוע ניתוחים כאלה בתנאים מגבילים – הניתוח יתבצע אך ורק בבית חולים ציבורי; רק בחולים שסובלים מבעיה נפשית כתוצאה ממצבם; בתנאי שהם חיים שנתיים לפחות בזהות של המין האחר; הם קיבלו טיפול הורמונלי ממושך; הם עברו הערכה רב מקצועית מקיפה וחתמו על טופס הסכמה מיוחד. הוועדה שאחראית לאשר את הניתוח כוללת מנתח פלסטי שמכהן כיו"ר הוועדה; פסיכולוג שנפגש עם המועמד לניתוח בתקופת ההמתנה לניתוח אחת לכמה שבועות; גינקולוג שבודק את המועמד כמה פעמים בתקופת ההמתנה ואחראי על הניתוחים הגינקולוגיים; אנדוקרינולוג שאחראי על הטיפול ההורמונלי במועמד; פסיכיאטר שצריך לבדוק את המועמד פעם אחת כדי לבדוק שאין מדובר במצב פסיכוטי שגורם לו לרצות בניתוח; אורולוג שאחראי על בדיקת האשכים ושותף ליצירת איבר המין החדש בשינוי מגבר לאישה.
לגניתוח לשינוי מין מגבר לאישה כולל את הפעולות הבאות:
לד• כריתת האשכים עם חבל הזרע וצינור הזרע.
לה• כריתת איבר המין הזכרי תוך שימור השופכה והעטרה.
לו• יצירת נרתיק מחודש מעור האיבר הזכרי באופן שיהיה גמיש, לח, עם תחושה ליצירת גירוי וללא שיער.
לז• יצירת דגדגן ושפתיים חיצוניות.
לחמלבד הניתוח באיברי המין מבוצעים שני ניתוחים נוספים – האחד ניתוח פלסטי להגדלת השדיים והשני ניתוח פלסטי לעידון המצח, לתיקון האף ולהקטנת הלסת.
לטניתוח לשינוי מין מאישה לגבר כולל את הפעולות הבאות:
מ• כריתת הרחם, השחלות והנרתיק.
מא• יצירת איבר מין זכרי. יש כמה דרכים לבצע זאת. לעיתים אפשר לעשות זאת על ידי הגדלת הדגדגן אולם בדרך כלל לוקחים קטע של עור עם תת העור שלו ממקום אחר בגוף לשם כך.
מב• יצירת שק אשכים עם שתלים לדימוי האשכים. כמובן, אין מדובר באשכים אמיתיים, והשתלים נועדו לתת את הצורה החיצונית.
מג• החדרת שתל קשיח למחצה או מתנפח, ליצירת זִקפּה.
מדחשוב להדגיש שאין בניתוח של שינוי מין השתלת איברים מפלסטיק או מאדם אחר, והשינויים מתבססים על עורו של האדם שעובר את הניתוח. כמובן, אי אפשר ליצור בניתוח אשכים, שחלות או רחם לצורך הולדה.
מהניתוחים לשינוי מין – הלכות
מובדיון ההלכתי יש לברר שתי שאלות מרכזיות – האחת, האם מותר לבצע ניתוחים כאלה שבהם מורידים חלק מאיברי המין או אף את כולם. השאלה השנייה – האם מבחינה הלכתית ניתוחים כאלה אכן יכולים לברר או אף לשנות את מין האדם. יש לחלק בין שאלת ההיתר לשאלת התוצאה. בכל אחת מהשאלות הללו תובא תחילה התייחסות לשינוי מין גמור, כיוון ששם השאלה יותר ברורה ויותר מוגדרת. לאחר מכן נתייחס לשאלות מורכבות של ניתוחים לבירור מין אצל אנדרוגינוס ובמקרים של מין מטושטש.
מזניתוחים לשינוי מין מזכר לנקבה או מנקבה לזכר
מחי. לדעת כל הפוסקים אסור לבצע ניתוח של שינוי מין מזכר לנקבה או מנקבה לזכר, והעושה כן עובר על כמה איסורים:
מט• איסור סירוס.
נ• איסור "לֹא יִהְיֶה כְלִי גֶבֶר עַל אִשָּׁה וְלֹא יִלְבַּשׁ גֶּבֶר שִׂמְלַת אִשָּׁה".
נא• איסור חבלה של אדם בעצמו.
נב• איסור סיכון בעצם הניתוח.
נג• חילול השם.
נד• שינוי סדרי בראשית.
נה• ביטול מצוות פרייה ורבייה.
נו• כיוון שהניתוח אינו משנה את מינו של האדם מבחינה הלכתית, כפי שיפורט להלן, יש חשש לתקלות חמורות כשיחשבו שפלוני הוא בן מין אחד בעוד הוא עדיין מוגדר כבן המין האחר.
נזמעבר לכל האיסורים הללו יש בכך תועבה גדולה.
נחיא. גם לקיחת הורמונים לשינוי המראה החיצוני מזכר לנקבה או להיפך, אף על פי שאין בה פגיעה באיברי המין עצמם, אסורה מדין "לֹא יִהְיֶה כְלִי גֶבֶר עַל אִשָּׁה וְלֹא יִלְבַּשׁ גֶּבֶר שִׂמְלַת אִשָּׁה".
נטיב. למרות האיסור החמור שעובר אדם שמשנה את מינו, יש מי שהורה שמכל מקום צריך לקרבו ליהדות בכל מה שאפשר. ויש מי שכתב שאם מדובר בגוי שרוצה להתגייר, אין לקבלו לתהליך גֵרוּת.
סניתוחים במי שמינו מסופק
סאככלל, מצבים כאלה של 'מין מטושטש' מכבידים מאוד מבחינה נפשית, ובדרך כלל ההורים רוצים לעזור לילד להגדיר את עצמו כבר מינקות כזכר או כנקבה, כדי שהוא יוכל לגדול בצורה נפשית בריאה. לכן מומלץ וחיוני לנתח ניתוחים כאלה כבר בגיל הינקות. בנוסף לכך, לעיתים אדם כזה לא יוכל להוליד ללא טיפול, לא כזכר ולא כנקבה, והניתוחים האלה עשויים לסייע לו בכך.
סבההדרכה ההלכתית בנויה על כמה עקרונות יסוד:
סג• סירוס זכר חמור מסירוס נקבה, לכן הסרת איברי הזכר חמורה מאשר הסרת איברי הנקבה.
סד• איברים חיצוניים חשובים יותר בהגדרת מין האדם מאשר האיברים הפנימיים.
סה• אדם שאינו ראוי להוליד מטבע ברייתו, האיסור לסרסו קל יותר.
סו• יש פוסקים שסוברים שאין איסור סירוס באיברים פנימיים שנמצאים בחלל הבטן.
סזיג. אנדרוגינוס, שיש לו גם איברי מין זכריים וגם נקביים, יש שכתבו שהמסיר את איברי הזכר שלו עובר משום איסור סירוס אבל מותר להסיר את איברי הנקבה שלו. ויש מי שכתב שאף אם מסירים את איברי הזכר שלו, יש להם על מה שיסמכו.
סחיד. אם איננו מסוגל להוליד כזכר, מותר להוריד אף את איברי המין הזכריים שלו כדי שייראה כנקבה. ויש שכתבו שאף כשאיננו מסוגל להוליד, עדיין קיים איסור להוריד את איברי הזכר שלו, כיוון שמפקיעים אותו ממצוות שנשים פטורות מהן, וכן כיוון שלשיטה זאת איסור סירוס קיים גם במקום שאינו יכול להוליד, וכן מטעם של חבלה וסיכון שלא לצורך. ויש מי שכתב שאף על פי שאסור להסיר את איברי המין הזכריים שלו אף כשאינו מסוגל להוליד, מכל מקום, מי שיש לו איבר זכרי אך אין לו שבילי זרע כלל והאיבר משמש אך ורק להוצאת הפסולת מהגוף, אינו נחשב איבר זכרי ואין איסור להסירו.
סטטו. במקרה שבו איברי המין החיצוניים הם זכריים, אך איברי הרבייה הפנימיים הם נקביים, ולדעת הרופאים אותו אדם יוכל להוליד רק כנקבה אך לא כזכר, מותר להסיר את איבר המין הזכרי כדי לתת לו אפשרות להוליד כנקבה. ויש מי שאסר כיוון שלדעתו אדם כזה מוגדר כזכר לכל דבר.
עטז. במקרה שבו איברי הזכר הם איברים פנימיים בלבד, כגון שהאשכים נמצאים בחלל הבטן, וכלפי חוץ אותו אדם נראה כנקבה, יש שכתבו שאין איסור להסירם. ויש שכתבו שמותר להסירם דווקא כשאינו מסוגל להוליד מהם. ויש מי שנראה מדבריו שאפילו במקום שאינו מסוגל להוליד מהם, אסור להסירם. אם במקרה כזה יש חשש לממאירוּת, מותר להסירם עקב חשש פיקוח נפש.
עאיז. במצב שבו יש היתר להסיר את איברי הזכר או את איברי הנקבה, ואין עדיפות רפואית או אישית אלו איברים להסיר, עדיף להסיר את איברי הנקבה ולהשאיר את איברי הזכר.
עבדינו של מי שעבר ניתוח לשינוי מין
עגיח. מבחינה הלכתית ניתוח לשינוי מין אינו משנה את הגדרת האדם ממינו הקודם, שהרי ההיפוך הוא רק כלפי חוץ, אבל בעצמותו הפנימית הוא לא השתנה, וההוכחה לכך היא שאינו מסוגל להוליד כבן המין שאליו נהפך. ולכן איש שהפך עצמו לאישה דינו כאיש, והוא חייב בכל המצוות כאיש, וכן אישה שהפכה את עצמה לאיש דינה כאישה, ואף אם אותו איש שהפך לאישה יתקדש לאיש או אישה שהפכה לאיש תקדש אישה, אין הקידושין תופסים כלל ואין צריך גט, אפילו לחומרה.
עדיט. מי שבא כדרך כל הארץ על איש שהפך את עצמו לאישה, עובר על איסור הוצאת זרע לבטלה.
עהכ. למרות האמור לעיל, באיסורים שנובעים מחשש שמא יבוא אדם לידי עבירה, כגון נגיעה וייחוד, וכן שאר ענייני לבוש וצניעות, יש מי שכתב שמתחשבים בצורתו הנוכחית.
עוכא. אנדרוגינוס שהסירו ממנו את האיבר הזכרי, דינו כנקבה ונפטר ממצוות שהנשים פטורות מהן. ויש שכתבו שאף אנדרוגינוס אי אפשר לברר את מינו באמצעות ניתוח.
עזכב. מי שמינו מטושטש ועבר ניתוח לבירור המין שבמהלכו ביררו את מינו למין שונה מההגדרה ההלכתית שבה היה מוגדר קודם לכן, יש מי שכתב שדינו כאדם שעבר ניתוח לשינוי מין, שדינו לא משתנה עקב הניתוח, ראה לעיל, הלכה יח. ויש מי שכתב שבמקרה שבו לפי מינו הנוכחי הוא אינו מסוגל להוליד, אך לאחר בירורו למין השני יוכל להוליד, הניתוח משנה את מינו.