ספר פוע"ה — כרך ראשון; משפחה וטהרה, חלק רביעי; הלכות בדיקת רופא 20

בהחסיד השוטה המואס בעזרתו של רופא ונשען רק על עזרת ה', דומה לאיש הרעב המואס באכילת לחם ומקווה שה' ישמרנו מן המחלה הזאת הנקראת רעב. הרמב"ם, מבוא לספר הקצרת

גואם חל המקרה בחליים, מותר לעסוק ברפואות, ובלבד שיהא לבו לשמיים ויידע שאמתות הרפואה ממנו. ומי שהשיגו החולי, אינו סומך על הנס שלא לשאול ברופאים ולהתעסק בדברים המועילים. שו"ת הרשב"א, חלק א סימן תיג

דרופא או רופאה

הא. הדבר החשוב ביותר הוא שהאישה תקבל טיפול מקצועי וראוי על פי הצרכים הרפואיים הנדרשים. לא לכל בעיה פשוטה צריך את המומחה הגדול ביותר.

וב. כאשר איכות הטיפול הרפואי זהה בין הרופא והרופאה, לכל הדעות בוודאי עדיף שאישה תפנה לבדיקה אצל רופאה ולא אצל רופא.

זג. אפשר להקל ללכת לרופא כאשר הרופא יותר מומחה, או אם הפנייה לרופאה כרוכה בטורח רב, כגון: אצל הרופאה התור ארוך והביקור אפשרי רק לאחר כמה ימים והאישה צריכה עצה או טיפול מיד; או שאצל הרופאה זהו ביקור פרטי שכרוך בתשלום, וקשה למשפחה לשלם, ואצל הרופא אפשר להתקבל דרך קופת חולים; או שצריך לנסוע אליה למרחקים, ונסיעות כאלה מכבידות על האישה בפרט ועל בני המשפחה בכלל. הטעם הוא שמעיקר הדין מותר לרופא לטפל בנשים כיוון שטרוד באומנותו. בכל זאת, אם אפשר ללכת לרופאה, ראוי ללכת דווקא לרופאה, והוא דרך צניעות. ויש מי שכתבו שההיתר ללכת לרופא ולא לרופאה הוא דווקא בשעת הדחק, כשאין רופאה בקיאה שיכולה לטפל, ובדלית ברירה. ואפילו אם צריכה לשלם לרופאה, ואילו הרופא מרפא בחינם או בתשלום מועט יחסית דרך קופת החולים, צריכה ללכת לרופאה ולא לרופא. וכשאין הדבר נחוץ כל כך, אלא מיחוש בעלמא שאפשר להתגבר עליו, אין להקל בזה כלל.

חד. מצד הסברה יש מקום לחלק בין ביקור אצל רופא לשם התייעצות, לבין ביקור הכולל בדיקה גינקולוגית. אם הפגישה היא לצורך התייעצות שאין בה בדיקה גופנית, יש להקל ללכת לרופא, וההוראה הכללית להשתדל ללכת לרופאה דווקא היא בייחוד במקרים שכרוכים בבדיקה גופנית.

טה. אם צריך להתייעץ עם רופא מומחה, ויש רופאה שאינה מומחית, יש להעדיף את הרופא המומחה, והכל על פי הצורך.

יו. אם צריך לבדוק את האישה או שעליה לקבל טיפול חיוני בשבת, ויכולה להיבדק או לקבל טיפול אצל רופא שגר בקרבת מקום או אצל רופאה שגרה במרחק כזה שיש לחלל שבת כדי להגיע אליה, אסור לחלל את השבת כדי להגיע לרופאה, ותיבדק ותטופל אצל הרופא.

יאז. לכתחילה יש להעדיף רופא ירא שמים, אם אמנם בקי הוא במקצועו. כיוון שיש עניינים הלכתיים שרופא שאינו שומר תורה ומצוות אינו מודע להם, וממילא גם שיקוליו הרפואיים עלולים שלא להתאים לדעת תורה.

יבח. אין לבקר אצל רופא המוחזק בפריצות וחשוד ומפורסם על העריות.

יגט. בבדיקה אצל רופא, מותר וראוי לאישה לדרוש ולשאול על כל דבר אם הוא נחוץ לבדיקה, ולבחון את הדברים גם על פי שיקול דעתה, ללא חשש.

ידט*. מותר לאישה ישראלית להתרפא אצל רופא מומחה גוי.

טוהתייחסות לייחוד בטיפול רפואי מובאת להלן בפרק כא – 'ייחוד בבדיקה רפואית', מעמ' 248 ואילך.

טזבדיקה גינקולוגית ראשונה

יזי. בבדיקה גינקולוגית ראשונה רצוי מאוד ללכת דווקא לרופאה. מלבד ההעדפה ההלכתית הרגילה ללכת לרופאה, יש כאן עצה מעשית. בדיקה גינקולוגית ראשונה עלולה להיות חוויה לא נעימה לאישה שרגילה כל ימיה להתנהג בצניעות ולפתע נזקקת לבדיקה רפואית במקומות הצנועים ביותר בגופה. כדי לצמצם את אי הנעימות, מומלץ מאוד שלפחות הבדיקה הראשונה תיעשה בידי רופאה. עדיף גם לברר מראש על רופאה סבלנית ונעימה. בכל מקרה צריך לומר לרופא או לרופאה שזו בדיקה ראשונה, כדי שיתייחסו בעדינות יתר ובסבלנות הראויה לבדיקה כזאת. חשוב שהבדיקה הראשונה לא תהפוך לחוויה לא נעימה, כיוון שהאישה עלולה להירתע לאחר מכן מללכת לבדיקות גינקולוגיות נחוצות.

יחיא. ראוי שהבעל ילך עם אשתו לרופא נשים, גם מבחינה הלכתית וגם מבחינת יחסי אנוש וזוגיות. השתתפות הבעל עם אשתו משמעותית ביותר לגבי האישה, ומבטאת הזדהות ואכפתיות מצד הבעל. בפרט הדברים אמורים בנושאים גינקולוגיים, שיש בהם רגישות יתירה והליווי של הבעל משמעותי וחשוב עוד יותר.

יטיב. במקרה שיש צורך בהתייחסות רפואית הלכתית ניתן ללכת גם לבודקת טהרה מוסמכת למתן חוות דעת ראשונית.

כנגיעת רופא לשם עידוד והרגעה

כאבדבר הליכה ברכבת התחתית ובאוטובוסים בזמן שהולכים בני אדם לעבודתם שנמצאים שם אנשים ונשים דחופים זה בזה, שקשה מליזהר מנגיעה ודחיפה בנשים אם מותר אז ללכת בשעות אלו שם. הנה מצד הנגיעה ודחיפה בנשים אז, אין שום איסור משום דאין זה דרך תאוה וחבה, וכל איסור נגיעה בעריות הוא דוקא דרך תאוה, ומשמע שבלא דרך תאוה ליכא אף איסור מדרבנן. שו"ת אגרות משה, אבן העזר, חלק ב סימן יד

כביג. למרות שאין לאיש להושיט יד לאישה בדרך נימוס, מותר לרופא לעודד ולהרגיע חולה מפוחדת או סובלת גם בנגיעה בידה או בראשה, ומותר לרופא לקחת את ידה כחלק מהבדיקה, והכל רק לשם שמים.

כגנאמנות הרופאים

כדמעשה באשה שהייתה מפלת כמין שערות אדומות, ובאה ושאלה את אבא, ואבא שאל לחכמים, וחכמים לרופאים, ואמרו להם: שומא יש לה בתוך מעיה, שממנה מפלת כמין שערות אדומות, תטיל למים, אם נמוחו - טמאה. אמר ריש לקיש: ובפושרין. נִדה כב, ב

כהבענייני הלכה רבים נזקקים הפוסקים להבנת המציאות הרפואית, ולידיעת אבחנות רפואיות. לשם כך עליהם לקבל חוות דעת רפואית על המצב הנוגע לשאלת הלכתיות, ודנו הפוסקים עד כמה נאמנים הרופאים לקבוע את המציאות כדי להכריע בשאלות הלכתיות. שאלת נאמנות הרופאים נוגעת הן לעצם המידע הרפואי שבידם על פי חכמת מדע הרפואה, והן לנאמנותם האישית.

כומצינו בתלמוד ובפוסקים שחכמינו התייעצו עם רופאים כדי לברר את עמדתם במציאות הרפואית הנוגעת לשאלות הלכתיות, וכן מקובל בימינו שגדולי הפוסקים מתייעצים עם רופאים בשאלות רפואיות-הלכתיות מעשיות, ומבררים עמם את המציאות. אך יחד עם הנאמנות הבסיסית, יש גם כמה הגבלות ודיונים עד כמה אפשר לסמוך על דברי הרופאים.

כזדיון אחד קשור לעצם ידיעת הרופאים ולשאלה האם להתייחס לדברי הרופאים כאל אמת ודאית. האם כיוון שהרופאים הם הבקיאים ביותר בטיב המחלות ובסכנות המיתה, לפיכך נאמנותם היא גם באיסורי תורה; או שמראש אי אפשר להחשיב את דבריהם לוודאיים, כיוון שהאבחנות הרפואיות משתנות מדור לדור, והרופאים עצמם משנים את דעתם מזמן לזמן, וגם ביניהם אין הסכמה בדברים רבים, ולפיכך נאמנות הרופאים היא רק באיסורי דרבנן או במצבים של פיקוח נפש, מפני שבמצבים כאלה סומכים גם על הספק.

כחדיון נוסף יש לגבי נאמנות הרופאים שאינם שומרי הלכה. מצינו דעות שונות בשאלה האם אפשר לסמוך בענייני הלכה על רופאים מחללי שבת, שמחד גיסא כיוון שייתכן שהם מזלזלים בהלכה, הם עלולים לומר דברים שאינם נכונים, כגון לומר על חולה שאין בו סכנה שצריך לאכול ביום הכיפורים, ולכן אינם נאמנים בעדותם, ואין לסמוך עליהם. או שמאידך גיסא נאמר שהרופאים נאמנים כיוון שגם אם הם לא מקיימים את ההלכה, בכל זאת לא ירצו להכשיל אחרים, ורוב הרופאים עושים מלאכתם באמונה ואין לחוש שמשקרים, וכעיקרון יש לסמוך עליהם, אלא אם כן ייוודע לנו בפירוש שמשקרים לפי נטיית לבם.

כטחלק מהפוסקים חילקו בין מצבים ומקרים שונים בקשר לנאמנות הרופאים. יש שחילקו בין איסורי תורה לאיסורי דרבנן; בין מקרים שבהם אפשר לבחון ולאמת או לשלול את דברי הרופאים, לבין מצבים שבהם אי אפשר לאשר או לשלול את דבריהם; בין תיאור עובדתי רפואי לבין שיקול דעת רפואי; בין רופא רגיל לרופא מומחה; בין אמירה רפואית מוסכמת לבין אמירה רפואית שהיא עצמה נתונה במחלוקת הרופאים; בין רופאים שומרי שבת לבין רופאים מחללי שבת, ועוד חילוקים נוספים.

לעקב עמדות עקרוניות שונות בין הפוסקים ביחס לנאמנות הרופאים, ייתכן שפוסקים יפסקו פסיקות שונות במקרים מסוימים.

לאפרטי דינים

לביד. לכל הדעות מאמינים לרופאים כשאומרים שיש פיקוח נפש, ומחללים שבת לפי דבריהם, ומאכילים את החולה ביום הכיפורים, ואין מלים תינוק בזמנו וכל כיוצא בזה. הטעם לסמוך עליהם גם אם אין לדבריהם ודאות או נאמנות מוחלטת, מפני שעל כל פנים מחשיבים את דבריהם לספק, ומבחינה הלכתית מחללים שבת ומאכילים את החולים ביום הכיפורים גם על ספק פיקוח נפש.

לגטו. יש מי שכתב שכיוון שחכמת הרופאים היא רק דרך השערה ואומדנא ולא דרך בירור, הם נאמנים רק על הכלל ולא על הפרט, והיינו לקבוע דבר כללי ורגילות אצל אנשים, אבל לא לקבוע בעיה מסוימת באופן פרטי על גוף מסוים . ויש מי שכתב על כך שכל זה נשתנה בזמננו, כיוון שכיום אפשר בדרכי הרפואה לראות את המכה בעין בעזרת מכשירים, ואינו דרך אומדנא בעלמא . לפי זה הרופאים נאמנים אם הם קובעים בוודאות על פי מה שהם רואים או על ידי מכשיר בדיקה. אך אם אומרים את דבריהם על פי השערה ואומדן, אפשר לסמוך על כך רק במידה מוגבלת.

לדטז. אם דברי הרופאים שאין סכנה במצב מסוים עומדים בסתירה לקביעת חז"ל שיש סכנה, אין הם נאמנים. לפיכך, אם יאמרו הרופאים שאין סכנה למול תינוק, במצב שלפי חז"ל והפוסקים יש בו סכנה, אין מלים את התינוק.

להיז. הרופא נאמן לומר שרואה בעזרת מכשיר מתאים, שהדם שהאישה רואה יוצא ממכה, גם אם אינו שומר תורה ומצוות, ואפילו הוא רופא גוי, כיוון שרופא לא מרע אומנותיה. יש שכתבו שאצל רופאים שאינם שומרי תורה ומצוות צריך לשאול שני רופאים זה שלא בפני זה, וכששניהם אומרים אותו דבר, נאמנים. ראה לעיל, פרק יד – 'דם מכה', עמ' 165 ובעמ' 170 לגבי נאמנות הרופא על דם מכה ולגבי בדיקה במכשיר לצורך הפסק טהרה.

לויח. רופא שטיפל בפצעים בנרתיק לאחר לידה ואמר שלאחר כמה ימים תראה האישה דם, אלא שהוא דם מהנרתיק ויצא עקב הטיפול, הרי הוא נאמן בכך.

לזיט. יש מי שהורו שסומכים על הרופאים כשאומרים שיש סכנה לאישה להתעבר אם כבר הסתכנה פעם אחת או חלתה.

לחהשקפות עולם וחשש מתביעות רפואיות המשפיעות על החלטות רפואיות

לטלהלן מובאות שאלות חדשות בנושא נאמנות הרופאים, שיש להן משמעות גדולה בדורנו:

מהשקפת עולם (אג'נדה) – יש מצבים רפואיים שאינם חד משמעיים, ויש דילמות רפואיות עם צדדים לכאן ולכאן. במקרים כאלה ייתכן בהחלט שהרופא יקבל החלטה על פי השקפת עולמו, שאינה בהכרח מתאימה להשקפת העולם של השואלים.

מאדוגמאות:

מב• סיכונים בטיפולי פוריות - ידוע שיש סיכונים מסוימים בטיפולי פוריות, אך מדובר בדרך כלל בסיכונים מזעריים. וראיה לדבר - היקף טיפולי הפוריות הנעשים במדינת ישראל. לעתים זוגות שיש להם מספר ילדים שנחשב באוכלוסייה הכללית לגבוה, לדוגמא 5 ילדים, מבקשים מהרופא כדורים להגברת הביוץ, והרופא מסרב משום שיש סיכון בכדורים כאלה. ברור שאם היה מדובר בבני זוג שיש להם מספר קטן יותר של ילדים, הרופא לא היה מחשיב את הסיכון באופן כזה. אך כיוון שלדעתו 5 ילדים זה מספר גדול ודי בכך, ויש רופאים שאומרים זאת לבני הזוג במפורש, הוא אומר שיש סיכון ויש להימנע מטיפול.

מג• מניעת הריון לאחר ניתוח קיסרי – יש מחלוקת רפואית כמה זמן צריך למנוע הריון אחרי ניתוח קיסרי, וההמלצה בדרך כלל היא בין חצי שנה ועד שנתיים. סביר שההמלצה הרפואית בשאלה כמה זמן למנוע הריון לאחר ניתוח קיסרי תהיה מושפעת מגישתו הכללית של הרופא לגודל המשפחה הרצוי, על פי השקפת עולמו. כמובן, איננו כוללים בדוגמא זו מצבים שיש בהם סיבוך מיוחד או פרטים רפואיים מיוחדים המחייבים ייעוץ פרטני.

מד• אכילה ושתייה ביום הכיפורים – יש רופאים שאומרים לכל אישה מעוברת, גם כשאין בעיה מיוחדת, שלא לצום ביום הכיפורים, אף על פי שמבחינה רפואית לא הוכח שיש בזה בעיה.

מההשקפת העולם של הרופא יכולה להיות לגיטימית לחלוטין. כשהרפואה הייתה פטרנליסטית, השקפת העולם של הרופא הייתה הקובעת. כיום, בעידן של רפואה אוטונומית, הרופא אמור לתת ייעוץ והכוונה בעיקר לפי השקפת העולם של השואלים ולא לפי השקפתו שלו.

מואם ידוע שרופא מקבל החלטות על פי השקפת עולמו, העומדת בסתירה מסוימת להשקפת העולם של השואלים, או בניגוד להלכה, יש לשקול אם דבריו סבירים, ורצוי לקבל חוות דעת רפואית נוספת.

מזחשש מדיקולגאלי – הרופאים כיום חוששים מאוד מתביעות רפואיות, והדבר ניכר במיוחד בתחום הגינקולוגי. יש לבחון מבחינה הלכתית עד כמה החשש מתביעה משפטית משפיע על ההחלטות הרפואיות, במיוחד במקרים בהם החלטות כאלה עומדות בסתירה לכללי ההלכה.

מחדוגמאות:

מט• חשש לתסמונת דאון – כידוע, ככל שגיל האישה עולה, גם הסיכון לתסמונת דאון עולה. יש בדיקות סקר כגון שקיפות עורפית וחלבון עוברי, המבטאות את אחוזי הסיכון. יש מקרים שבהם הסיכון לתסמונת דאון יוצא נמוך יחסית בבדיקות אלה, ואינו מצדיק בדיקת מי שפיר, שבה עצמה יש סיכון מסוים להפלה. בכל זאת, במקרים רבים הרופא ימליץ לאישה לעבור דיקור מי שפיר, כדי למנוע מעצמו חשש של תביעה רפואית. לעתים הסיכון לאיבוד ההריון כולו מחמת הדיקור גדול יותר מאשר הסיכון לתסמונת דאון. אך אם, חלילה, תהיה תסמונת דאון, והרופא לא המליץ על דיקור מי שפיר, הוא עלול להיתבע. לעומת זאת, אם חלילה יהיה איבוד של ההריון, במציאות הנוכחית הרופא לא ייתבע.

נ• נסיעה בשבת למניעת חשש לתביעה משפטית. מעשה שהיה: באחת השבתות פנתה אישה בחודש השמיני להריונה בשאלה הלכתית האם היא צריכה לנסוע בשבת לבית החולים, בשל תלונה רפואית שקשורה להריון. בהתייעצות הרב עם רופאה גינקולוגית שהייתה שם, אמרה הרופאה: 'נראה לי שהסיכוי שיש בעיה הוא מאוד נמוך, ממש אפסי; אך בכל זאת אני ממליצה לנסוע כעת לבית החולים'. ההסבר שלה לתשובתה היה שהיא לא מוכנה לקחת אחריות, ואם חלילה יקרה משהו, היא לא רוצה להיתבע. מבחינה הלכתית יש בעיה לחלל שבת על סיכון אפסי. הגורם המקצועי – הרופאה – לא מוכנה להסתפק בתשובה מקצועית, אלא מערבת בתשובתה גם - ובעיקר - שיקולים אחרים, שלא ברור כלל אם הם מצדיקים חילול שבת.

נאבמקרה האחרון אין כאן שאלה של נאמנות כיוון שהרופאה אמרה במפורש את שיקוליה האמיתיים, אך אין לשלול היתכנות מצבים שבהם שיקולים כאלה לא ייאמרו במפורש.

נביש להדגיש שאיננו באים בטענה לרופאים שהם אנשים טובים ומסורים, ובמסגרת עבודתם הם מוכרחים לשמור על עצמם מפני תביעות משפטיות, גם כדי שיוכלו להמשיך ולתת שירות לאנשים. אך מקרים של החלטות שעלולות לעמוד בסתירה לטובת החולה, או שהן בניגוד להלכה, מצריכים תשומת לב, בעיקר מצד החולה או השואל, וגם מצד ההלכה.

נגכ. אם ידוע שרופא מקבל החלטות מתוך חשש מתביעות משפטיות, יש לשקול אם דבריו סבירים, ורצוי לקבל חוות דעת נוספת.

נדכא. מבחינה עקרונית, יש מקרים שבהם החולה עצמו יכול לקבל החלטה אוטונומית כיצד לנהוג. זו פעולה שאינה פשוטה כלל וכלל, מפני שהחולה מקבל עליו במקרים כאלה את מלוא האחריות, ולעתים הוא עלול לעשות זאת בצורה שאינה מודעת מספיק לסיכונים הרפואיים האמיתיים. לכן, אם החולה אינו משוכנע לחלוטין בפרטים הרפואיים ובמשמעותם, אסור לו לנהוג בניגוד לדברי הרופאים, גם אם יש סיכוי שהחלטת הרופאים מושפעת במידה מסוימת משיקולים שאינם מקצועיים בלבד אלא גם משיקולים משפטיים או משיקולים אחרים. בכל זאת, כיוון שזו ההחלטה הרפואית, גם אם יש ספק באמתותה המוחלטת, יש לנהוג על פיה, וחמירא סכנתא מאיסורא.