ספר פוע"ה — כרך ראשון; משפחה וטהרה, חלק רביעי; הלכות בדיקת רופא 22

בקיימים כיום סוגים רבים של בדיקות רפואיות, המתבצעות במרפאה או בבית החולים לשם אבחון מדויק ומפורט של המצב הרפואי. הבדיקות הנוגעות לנושא הפרק יפורטו להלן, חלקן עלול לאסור את האישה וחלקן לא. יש להכיר את המציאות הרפואית המדויקת, וכן נחוץ דקדוק גדול בהלכה כדי להכריע בשאלות מורכבות כאלה. לעתים רבות, אי הבנת המציאות הרפואית עם חוסר ידיעה של ההלכה גורמים לזוגות להחמיר ולאסור את עצמם ללא צורך. כאשר לא מבינים את המציאות הרפואית לאשורה, גם אי אפשר להציג לפני הרב הפוסק את השאלה בצורה מדויקת. בפרק שלפנינו ננסה לתת הכוונה מתאימה מבחינה רפואית - כפי שלמדנו מהרופאים, ומבחינה הלכתית – כפי שלמדנו מפוסקי ההלכה שאיתם התייעצנו.

גהשאלות ההלכתיות שיש לדון בהן בבדיקת רופא הן: האם נצפה או נגרם דימום בעקבות בדיקת הרופא, והאם דימום כזה אוסר. וכן, האם נגרמה פתיחה של צוואר הרחם כתוצאה מהבדיקה, והאם פתיחה כזאת אוסרת.

דבדיקת רופא סטנדרטית

הבדיקת רופא סטנדרטית כוללת בדרך כלל בדיקה פנימית של אגן הירכיים, שבה נבדק האגן הן בעין והן על ידי מישוש אברי האגן, בדיקה זו נקראת בדיקה דו ידנית. הבדיקה החזותית של הנרתיק ושל פתח צוואר הרחם אפשרית תוך כדי שימוש בספקולום. בדרך כלל משתמש הרופא לשם כך גם בתאורה מתאימה.

ובמהלך בדיקה דו ידנית ממשש הרופא את אברי האגן בין שתי אצבעות המוחדרות לתוך הנרתיק לבין ידו השנייה המונחת על הבטן התחתונה. בדיקה זו משמשת לזיהוי שחלות או רחם מוגדלים, המצביעים על קיומן של ציסטות או מיומות. בנוסף, תנוחת הרחם וניידותו יכולות ליידע רופא מיומן באשר לצמיחה חריגה של רקמות שונות, או למצבים אפשריים אחרים כגון דלקת רירית הרחם. תחושת כאב בבדיקה דו ידנית היא חריגה, ועלולה להצביע על חריגות אנטומיות פנימיות או על דלקת.

זבבדיקה שגרתית אין הרופא חודר לצוואר הרחם, וכל שכן שאינו חודר לחלל הרחם. בבדיקה השגרתית הרופא מרחיב את הנרתיק, ויכול להגיע עד הפה החיצוני של צוואר הרחם. לפיכך, אם יש דימומים לאחר בדיקה כזו, הם עלולים לנבוע מפציעה בדופן הנרתיק או מפציעה בחלק החיצוני של צוואר הרחם. אם כן, אפשר לתלות בכך והאישה טהורה, כאשר בבדיקת הריר היוצא מצוואר הרחם הבדיקה נקייה. בבדיקות אחרות יש כניסה לחלל הרחם, והן תפורטנה להלן.

חנראה פשוט, שיש להקל בנידון דידן ולטהר הנשים הנבדקות על ידי רופא ביד או בכלי, וכן אני מורה ובא הלכה למעשה, ולפי עניות דעתי, שהיא הלכה ברורה בלי פקפוק. שו"ת דברי מלכיאל, חלק ב סימן נו

טא. בדיקת רופא שגרתית לא אוסרת את האישה הנבדקת. אם מדובר בבדיקה נרתיקית בלבד, בהכנסת אצבע או שתי אצבעות, ברור שהאישה לא נאסרת כתוצאה מכך. אם נגרם דימום, ראה להלן.

יבדיקה נרתיקית בעזרת מכשיר וטיפולים בנרתיק

יאב. דימום נרתיקי ודימום שמקורו מחוץ לצוואר הרחם לא אוסרים. הסבר: בכל חודש הרירית שעל דפנות הרחם הפנימיים נבנית מחדש, ומתפרקת כתוצאה מפעילות הורמונלית, והוא דם וסת האוסר. לעומת זאת, דפנות הנרתיק והדפנות החיצוניות של צוואר הרחם, אין בהן שכבה רירית הנבנית ומתפרקת לפי המחזור החודשי ההורמונלי של האישה, לכן דימום מהנרתיק ומצוואר הרחם אינו נחשב דם מהמקור, ואינו אוסר.

יבג. בדיקה נרתיקית הכוללת הכנסת מכשיר - ברור שאם המכשיר מיועד להכנסה לנרתיק ואי אפשר להכניסו לצוואר הרחם, האישה טהורה ואינה נאסרת.

יגד. אפילו אם נמצא דם על המכשיר או שהאישה ראתה כתם מיד אחרי הבדיקה, אם הרופא אומר שהדם לא בא מהרחם, דינו כדם מכה והאישה טהורה. לכן פעולות של הכנסת מַפשֵׂק (ספקולום), אולטרה סאונד וגינלי, קולפוסקופיה ולקיחת משטח מהנרתיק או מצוואר הרחם אינן אוסרות את האישה. כפי שיפורט להלן.

ידה. הכנסת מתמר אולטרה סאונד וגינלי - כיוון שהפעולה נעשית רק בנרתיק, וגם הרחבה גדולה של הנרתיק לא פותחת את הפה הפנימי של צוואר הרחם, השימוש במתמר אינו אוסר.

טוו. חיתוך בתולים ראה לעיל בפרק ח – 'חיתוך בתולים באופן רפואי', מעמ' 95 ואילך.

טזז. אימון לשימוש במאמנים (מרחיבים) - תפקיד המאמנים הוא להרחיב נרתיק צר מדי מכל סיבה שהיא. כיוון שהפעולה נעשית רק בנרתיק, וגם הרחבה גדולה של הנרתיק לא פותחת את הפה הפנימי של צוואר הרחם, השימוש במאמנים אינו אוסר.

יזח. משטח נרתיקי – משמש לבדיקה ובירור לדלקות בנרתיק. נטילת משטח נרתיקי לא אוסרת כיוון שהבדיקה היא בנרתיק בלבד ואינה מגיעה לרחם. עקב הרגישות שיש לעתים בנרתיק, עלול להיגרם דימום כתוצאה מבדיקה כזאת. דימום כזה לא אוסר את האישה כיוון שמדובר בדם פצע.

יחט. צריבת פצעים - צריבה מבוצעת לרוב בנגעי צוואר הרחם. עקב הנגיעה בפצע יוצא דם שאינו אוסר, כיוון שמדובר בפצע, וכיוון שהדימום מגיע מחלקו החיצוני של צוואר הרחם. אחרי הצריבה יש סיכוי שהפצעים יפתחו שוב, לכן אחרי טיפול כזה יש למעט בבדיקות פנימיות ולא לשים מוך דחוק. כדאי לבקש מהרופא שיוודא לפני הצריבה שההפרשה שיוצאת מהרחם נקייה.

יטי. בדיקה אחרי לידה – תפקיד הבדיקה הנעשית בדרך כלל ששה שבועות אחרי הלידה הוא לוודא את התכווצות הרחם וחזרתו למצבו קודם ההריון והלידה, ולבדוק דברים חריגים בנרתיק וברחם כגון תפרים, קרעים וכו', ואת תקינות מערכת הרבייה הנשית בכלל. כיוון שמדובר בדרך כלל בבדיקה נרתיקית רגילה, בדיקה כזאת לא אוסרת את האישה.

כבדיקה כזאת אמורה להתבצע לפני טהרתה של האישה לבעלה כדי לוודא את חזרת הנרתיק, הרחם ומערכת הרבייה הנשית לתקינותה, לפני קיום יחסי אישות ולפני מתן האפשרות להריון נוסף. אם האישה מצליחה להיטהר לפני בדיקה זו, כדאי שתקדים את מועד הבדיקה הרפואית לפני קיום יחסי אישות.

כאכיוון שבדרך כלל, במהלך ביקור זה, הרופא מציע לאישה שימוש באמצעי מניעה למיניהם, כדאי לקרוא לפני כן את החלק העוסק באמצעי מניעה (להלן בכרך השלישי) או לברר מראש את הנושא עם רב פוסק.

כביא. התקנת תומך לדני לרחם צנוח – תפקיד התומך להקל על אישה שהרחם שלה צנח. התומך נמצא בתוך הנרתיק והוא מחזיק את הרחם ותומך בו מפני צניחה. הכנסת תומך כזה לא אוסרת את האישה. גם אם נגרם דימום כתוצאה מחיכוך, דימום כזה לא אוסר כיוון שמדובר בדימום נרתיקי.

כגיב. התאמת דיאפרגמה – דיון בשאלה האם מותר להשתמש בדיאפרגמה יובא להלן בכרך השלישי בפרק עח – 'התייחסות הלכתית פרטנית לאמצעי המניעה השונים', עמ' 397–400. הדיאפרגמה (בעברית 'כיפה') היא אמצעי למניעת הריון ומיועדת לחסימת תאי הזרע מכניסה לחלל הרחם. על מנת שהדיאפרגמה תמלא את יעודה, צריכה האישה לגשת לרופא כדי להתאים את הגודל המתאים לה. התאמת דיאפרגמה לא אוסרת את האישה כיוון שהיא מתבצעת בנרתיק בלבד.

כדיג. שאיבת ביציות בתהליך הפריה חוץ גופית (IVF) – ראה להלן בכרך השני בפרק מט – 'הפריה חוץ גופית (IVF)', עמ' 348.

כהבדיקות וטיפולים בפתח צוואר הרחם ובתוך הרחם

כופתיחת צוואר הרחם – "פתיחת הקבר"

כזמבוא והגדרת מושגים

כחפתיחת הקבר - ביטוי הלכתי לפתיחת צוואר הרחם. ראה הסבר באוצר המושגים, ערך פתיחת הקבר.

כטאי אפשר לפתיחת הקבר בלא דם נִדה כא, א-ב; שם סו, א

לאי אפשר לפתיחת הקבר בלא דם – דעה הלכתית ולפיה פתיחת צוואר הרחם (Cervical Dilation) גורמת בהכרח לדימום מהרחם שאוסר את האישה גם אם לא נמצא דם בפועל. חכמים, ובעקבותיהם הפוסקים, נחלקו האם אפשר או אי אפשר לפתיחת הקבר בלא דם. להלכה נפסק ש'אי אפשר לפתיחת הקבר בלא דם'.

לאופשוט הא שמה שאמרו אי אפשר לפתיחת הקבר בלא דם אין חילוק בין גרם הפתיחה הוא מבפנים ובין גרם הפתיחה הוא מבחוץ שהרופא הכניס אצבעו או איזה כלי ופתח פי המקור, גם אין חילוק בין היא ילדה או זקינה המסולקת מדמים או מעוברת ומניקה תמיד אין פתיחת הקבר בלא דם. שו"ת נודע ביהודה, מהדורה תנינא, יורה דעה, סימן קכ

לבמצאתי בתשובת אדוני מורי ורבי, בנודע ביהודה ... שאין חילוק בין גרם הפתיחה הוא מבפנים ובין גרם הפתיחה הוא מבחוץ... ולא זכיתי לידע מנא ליה הא, ואינו מביא שום ראיה לדבריו, רק כתב דזה דבר פשוט, וצריך עיון... ולכן נראה לי דאגב שיטפא כתב כן אדוני מורי ורבי, ולא דק בזה. בינת אדם, שער בית הנשים, כג

לגדיון הלכתי נוסף הוא האם רק פתיחה מבפנים – כגון בלידה - אוסרת את האישה; או שגם פתיחה מבחוץ – כמו לדוגמא בבדיקת רופא – עלולה לאסור את האישה. ראה להלן.

לדהיכן בדיוק פתח צוואר הרחם שפתיחתו אוסרת

לההנה שמעתי מרופא מומחה דלהאם (לרחם) יש שתי פיות: פה פנימי שהוא סוגר את האם, ולפני אותו הפתח יש פרוזדור קטן כדמות צוואר, אשר הרופאים קוראים אותו צוואר האם (צוואר הרחם), ובתחילת אותו צוואר יש גם כן כמו פה. ואמנם מה שאמרו 'אי אפשר לפתיחת הקבר בלא דם' הכוונה על הפנימי, שהוא פי האם ממש, שהוא סגור ומסוגר ופתיחתו אינה דבר קל. מה שאין כן הפה החיצון, שהוא פי צוואר האם, עליו אין שייך לומר 'אי אפשר לפתיחת הקבר בלא דם'. שו"ת בית יצחק, יורה דעה, חלק ב סימן יד

לויד. הפתיחה האוסרת היא פתיחת הפה הפנימי של צוואר הרחם.

לזמה שיעור הפתיחה האוסרת

לחאין לנפלים פתיחת הקבר, עד שיעגילו ראש כפיקה. משנה, אהלות פרק ז, ד

לטאינו מפורש שיעור החתיכה לפתיחת הקבר, אבל בפרק ו באהלות אמרינן 'אין לנפלים פתיחת הקבר, עד שיעגילו ראש כפיקה'. ביאור הגר"א על שלחן ערוך, יורה דעה קפח, כג, ליקוט

משאלת מפתח בהקשר לכלל זה היא מהו שיעור הפתיחה האוסרת, כיוון שצוואר הרחם פתוח באופן טבעי ברוחב של כמה מ"מ, כפי שיפורט להלן. להלכה נפסק שאם הקנה שהוכנס לרחם הוא 'דק שבדקים', אין הכנסתו לתוך הרחם אוסרת.

מאהקוטר הטבעי של תעלת צוואר הרחם הינו כ-5 מ"מ, אך כתוצאה מפעולת השרירים והסוגרים קוטרו בפועל כ-3 מ"מ. אם המכשיר שהוכנס לצוואר הרחם רוחבו עד 2 מ"מ, לדעת כל הפוסקים האישה לא נאסרת. אם הפתיחה יותר מ-2 מ"מ, יש דעות שונות בין הפוסקים עד כמה נחשב הדבר לפתיחה של 'קנה דק שבדקים' שאינו אוסר, ומאיזה קוטר ומעלה אוסר, גם אם אין דימום. הדעות המחמירות אוסרות מ-2 מ"מ ומעלה, אך לעומת זאת יש לציין את הדעות המקלות שרק פתיחה מעל 19 מ"מ ('משיעגל ראש כפיקה') נחשבת פתיחה האוסרת גם אם אין דם.

מבנשאלתי באשה שהרופא הכניס איזה שפופרת לבדוק או להכניס אויר כדי שיועיל שתתעבר, אם צריכה לחוש ל'אין פתיחת הקבר בלא דם' שמחדש הנודע ביהודה שגם מבחוץ אין פתיחת הקבר בלא דם. והשבתי שאף שהוזכר בפתחי תשובה (סימן קצ"ד ס"ק ד) בשם הנודע ביהודה שרק כשהוא כקש אין לחוש, מסתבר לעניות דעתי שמאחר שמוכרחין לומר שלא לכל פתיחה חוששין לדם, (דהא בהפילה כעין שערות וביציאת דם טהור אין חוששין), אם כן מנלן לעשות שיעורים בעצמנו לומר שיהיה כקש?! אלא פשוט שהוא כשיעור הנאמר במשנה באהלות לעניין טומאה, דהוא משיעגילו ראש כפיקה, דהא שיעור אחר לא מצינו. ולכן אף שלא ידוע לנו שיעור פיקה, מכל מקום ודאי אם אינו עב מאצבע קטנה יש להקל. ופרט שעצם הדין דאין פתיחת הקבר בלא דם אינו דין ברור, דהא הרמב"ם ודעימיה לא פסקו זה והוי רק ספקא דדינא, וגם דין דהנודע ביהודה שמבחוץ נחשב פתיחת הקבר אינו מוכרח. ולכן ודאי שיש לסמוך על זה ובפרט שנוגע זה לעניין פרייה ורבייה לדעת הרופאים, שאין רשאי להחמיר יותר מהדין. שו"ת אגרות משה, יורה דעה, חלק א סימן פט

מגפתיחה של צוואר הרחם ללא הרדמה, ברובם של המקרים ככולם, היא בשיעורים נמוכים בהרבה מ-19 מ"מ. נתון משמעותי בהקשר זה הוא שפתיחה של יותר מ-5-3 מ"מ מצריכה בדרך כלל הרדמה כיוון שהיא עלולה לגרום לאישה כאבים עזים; לכן הכנסת מכשיר ללא הרדמה לא אמורה לאסור את האישה, אלא רק לפי השיטות המחמירות שהובאו לעיל.

מדלסיכום, יש כמה וכמה סיבות להקל, וכמו שכתבו הפוסקים עצמם:

מה1. הרמב"ם ופוסקים נוספים פסקו להלכה שאפשר לפתיחת הקבר בלא דם.

מו2. לדעת בעל השאילתות הכלל שאי אפשר לפתיחת הקבר בלא דם נאמר רק בלידה, אבל בנפל שלא נגמרה צורתו אפשר בלא דם.

מז3. השיעור של 'קנה דק שבדקים' נתון במחלוקת הפוסקים, ולפי חלק מהדעות רק פתיחה גדולה יחסית אוסרת.

מח4. בפוסקים מובא דיון האם רק פתיחה עצמונית מתוך הרחם כלפי חוץ אוסרת, או שגם פתיחה מלאכותית מבחוץ פנימה אוסרת. לפי הדעה שרק פתיחה עצמונית של הרחם מבפנים אוסרת, יש להקל בהכנסת מכשירים מבחוץ פנימה לתוך צוואר הרחם.

מט5. יש דיון הלכתי האם דינו של צוואר הרחם כמו הרחם עצמו או שדינו שונה וקל יותר מאשר הרחם עצמו. חלק מהבדיקות והטיפולים המתבצעים בצוואר הרחם, אינם משפיעים על פתיחה של פתח צוואר הרחם הפנימי.

נ6. אם האישה כבר טהורה או אפילו רק הפסיקה בטהרה והיא בחזקת שאינה רואה דם, אין להוציאה מחזקה זו מספק.

נאעל סמך האמור לעיל יוכל מורה ההוראה להקל במקרים שלא יצא דם או במקרים שבהם יצא דם אך ברור שהוא מוגדר כדם פצע.

נבבדיקות וטיפולים בצוואר הרחם

נגטו. נחלקו הפוסקים לגבי בדיקה או טיפול במכשירים שהוכנסו לתוך צוואר הרחם, כפי שהובא כאן במבוא. למעשה ניתן להקל כל עוד לא הייתה פתיחה מעבר לפתיחה הטבעית של צוואר הרחם. במקרה של ספק ניתן להקל. במיוחד ניתן להתיר אם האישה כבר טבלה או שכבר הפסיקה בטהרה.

נדטז. אם הרופא הכניס מכשיר לצוואר הרחם באופן שלא אמור לאסור את האישה, ומעיד שלא נכנס לתוך חלל הרחם, אפשר לסמוך על הרופא בכך, אפילו אם אינו שומר תורה ומצוות, והאישה מותרת לבעלה. יש שחילקו באופן ברור בין הרחם לבין צוואר הרחם. ולשיטתם, גם לפי הדעות שדם מהרחם אוסר, הרי שדם מצוואר הרחם לא יאסור.

נהיז. בדיקות בעזרת מצבט רפואי (קוגלצנגה Kugelzange; טנקולום – Single Tooth Tenaculum) – תפקיד המצבט לאחוז את צוואר הרחם מבחוץ לצורך ביצוע פעולות רפואיות שונות, כגון הכנסת התקן תוך רחמי או בעת גרידה. יש סוג של מצבט עם שיניים הנכנסות לבשר, וגורמות בהכרח לדימום. דימום כזה לא אוסר את האישה כיוון שמדובר בפצע ודאי.

נויש מצבט מסוג אחר האוחז בחזקה בצוואר הרחם ואינו גורם בוודאות לדימום. גם אם נגרם דימום לאחר צביטה כזאת, האישה לא נאסרת. כיוון שיש הסתברות שהדימום נגרם כתוצאה מהמצבט.

נזיח. משטח צוואר הרחם (פאפ–טסט Pap Smear) - בדיקה ציטולוגית – בבדיקה לוקחים משטח מצוואר הרחם על מנת לאתר תאים ממאירים וטרום ממאירים. הבדיקה מבוצעת כבדיקת סקר לכל הנשים מגיל 25 שנה, אחת לשלוש שנים, על מנת לזהות נגעים טרום ממאירים ולטפל בהם על פי הצורך. פעמים רבות הסיבה לדימום היא רגישות בפתח צוואר הרחם, רגישות שעלולה לגרום לדימום בסבירות גבוהה. אם כן הבדיקה עצמה עלולה לגרום לדימום קל מתעלת הצוואר אך לא מהרחם. גם אם אין רגישות מיוחדת עלול להיגרם דימום כתוצאה מהחספוס של מברשת הבדיקה בפתח הצוואר. בכל המצבים הללו אם בבדיקה המקדימה ההפרשה מצוואר הרחם הייתה נקייה, הדימום לא אוסר, כיוון שנחשב לדם פצע שלא אוסר. יש מקומות שבודקים בעזרת מברשת ארוכה ונכנסים לתוך צוואר הרחם. גם כאן, אם ההפרשה מצוואר הרחם לפני לקיחת המשטח הייתה נקייה, הדימום לא אוסר. פירוט נוסף מובא באוצר המושגים, ערך בדיקה ציטולוגית לאישה.

נחיט. קולפוסקופיה (Colposcopy) – כאשר מעוניינים לבדוק את תאי פתח צוואר הרחם, ובמיוחד במצבים בהם בדיקת משטח PAP נמצאה לא תקינה או חשודה, מפנים בדרך כלל את האישה לבדיקה קולפוסקופית. בבדיקה זו הרופא מסתכל על צוואר הרחם בהגדלה, בעזרת הקולפוסקופ, שהוא סוג של מיקרוסקופ, ומנסה לאתר את המקום הבעייתי שממנו נלקחו התאים שאינם תקינים. כיוון שהבדיקה נרתיקית ומקבילה לבדיקת ספקולום רגילה, היא אינה אוסרת. ייתכן שבעת הקולפוסקופיה יהיה צורך לקחת ביופסיה ממקום חשוד בצוואר הרחם. כיוון שמדובר בחלק החיצוני של צוואר הרחם, וכיוון שמדובר בפציעה ודאית, דימום בעקבות ביופסיה כזאת לא אוסר את האישה.

נטכ. הקפאה - כאשר יש חשד לאי תקינות התאים בפתח צוואר הרחם, לפעמים הרופא מעוניין בצמיחה מחודשת של התאים מלבד לקיחת הביופסיה. ההקפאה ממיתה את התאים הקיימים ומאפשרת צמיחה כזאת. כיוון שמדובר בטיפול בפתח צוואר הרחם, טיפול כזה לא אוסר.

סכא. קוניזציה – קוניזציה היא פעולה כירורגית בה נכרתת רקמה צווארית בצורת קונוס מהחלק התחתון של צוואר הרחם. פעולה זאת משמשת ככלי אבחנתי וטיפולי כאחד כשיש חשד לממאירות. החלק שנכרת מצוואר הרחם נשלח לבדיקה פתולוגית כדי לברר אם הוא מכיל תאים ממאירים. אם מתברר בבדיקה שאין גידול, הרי שבפעולה זו מסתיים הטיפול.

סאאפשר לבצע קוניזציה בעזרת 'לופ' - לולאה גדולה בעלת אנרגיה חשמלית שבעזרתה נחתך החלק הדרוש מצוואר הרחם, וזו השיטה המקובלת יותר כיום. יש גם אפשרות לקבל דגימה בעזרת סכין. פעולה כזאת יותר אגרסיבית מאשר הקפאה, והיא גורמת לדימום ניכר. ככלל, אם בוצעה קוניזציה בלבד, היא לא אמורה לאסור כיוון שמדובר בדימום מפצע בפתח צוואר הרחם.

סבכב. בדיקת הֵגָר (Hegar Test) – כאשר יש חשש לאי ספיקה של צוואר הרחם (Cervical Incompetence), דהיינו שצוואר הרחם רחב מדי ועקב כך לא יוכל להחזיק כראוי את העובר, ועלולה להיגרם הפלה, מודדים את קוטר הפתיחה הטבעית של צוואר הרחם בעזרת ערכה של 10-8 מכשירים בעלי קוטר שונה. אם מתברר שהפתיחה רחבה מדי, מחליטים על תפירת פתח צוואר הרחם בכל הריון - תפר צווארי (סרקלאז' - Cerclage). כיום נעזרים פחות בבדיקת הֵגָר, וההחלטה על תפירת צוואר הרחם נעשית יותר על פי סיפור העבר של האישה, והאם הוא מתאים לאי ספיקת צוואר הרחם ו/או צילום רחם. מבחינה הלכתית, אם מדובר בבדיקה שתכליתה רק לברר את הפתיחה הטבעית, אין לחשוש לפתיחת צוואר הרחם מעבר לפתיחה הטבעית, כיוון שהרופא אינו מכניס מכשיר שהוא עבה יותר מהפתיחה הטבעית של צוואר הרחם של האישה הנבדקת.

סגכג. תפירה של צוואר הרחם (סרקלאז') – כאשר פתח צוואר הרחם רחב מדי ומשערים שלא יוכל להחזיק את ההריון, תופרים את פתח צוואר הרחם, בדרך כלל בשבוע 14-12 להריון. בסוף ההריון או כאשר ישנם צירים – פותחים את התפרים. מבחינה הלכתית, כיוון שהתפרים נכנסים לעובי הרקמה של צוואר הרחם וגורמים לדימום בזמן התפירה או הפתיחה, נחשב הדימום כדם מכה והאישה טהורה.

סדכד. בדיקת פתיחת צוואר הרחם לפני הלידה – כדי לבדוק את התקדמות הלידה, בודקת המיילדת את מחיקת צוואר הרחם, דהיינו עד כמה ראש התינוק נכנס לצוואר הרחם והרחיבו עד לרוחב הרחם עצמו, לכן נקראת הפעולה 'מחיקה', כי למעשה צוואר הרחם נמחק והופך להיות כחלק מדופן הרחם. בנוסף לכך, המיילדת בודקת גם באיזה קוטר פתח ראש התינוק את פתח הצוואר. על צוואר הרחם עוברים שני תהליכים: מחיקה ופתיחה. המחיקה היא הפיכת הצוואר ממבנה דמוי צינור בעל אורך, למבנה פחוס לחלוטין. הפתיחה נמדדת מ-0 עד 10 ס"מ. כיוון שהמדידה נעשית בעזרת האצבעות של המיילדת מקובל לקרוא לכל שני סנטימטר - "אצבע". כשהפתיחה היא גמורה, וכשהמחיקה היא מלאה - מתרחשת הלידה. כיוון שמדובר בתהליך טבעי שלא כרוך בהכרח בדימום מיידי, רק פתיחה גדולה יחסית, המבשרת את תחילת הלידה, היא הפתיחה האוסרת. למעשה נחלקו הפוסקים מהי הפתיחה האוסרת גם ללא דם. השיטות השונות מובאות להלן בכרך השלישי, פרק סד – 'לידה', עמ' 193, הלכה י.

סהכדאי להדגיש שכיוון שהמדידה אינה מכשירנית מדויקת אלא ידנית, לכן יש לברר היטב אצל המיילדת את רוחב הפתיחה למעשה. לרוחב הפתיחה עשויות להיות השלכות משמעותיות, כגון מתי האישה תיאסר לבעלה בזמן הלידה, זמן בו כל מגע ותמיכה ביניהם חיוני וחשוב.

סובדיקות וטיפולים בחלל הרחם

סזכללים

סחכה. פתיחת הקבר - אם הרופא הכניס מכשיר אל תוך חלל הרחם, דינו כפי שנכתב לעיל בסעיפים העוסקים בפתיחת הפה הפנימי של צוואר הרחם. דהיינו, אם המכשיר עבה כשיעור פתיחת הקבר, האישה נאסרת לבעלה אפילו לא ראתה דם, ואפילו אם הרופא אומר שלא יצא דם. ואם המכשיר קטן מזה, כל זמן שלא ראתה דם, הרי היא טהורה. ויש מי שכתב שהמנהג לאסור אף בבדיקות שמעיקר הדין שיעורן כקנה דק שבדקים.

סטכו. דימום כתוצאה מבדיקה רפואית בחלל הרחם אינו אוסר; ואם נגרם דימום חריג, מעבר למקובל, יש לברר את סיבתו. והרופא נאמן לומר שהדם בא כתוצאה מפצע. לכתחילה יש לבקש מהרופא להסתכל לפני הבדיקה ולוודא שאין דימום מהרחם לפני כן. יש מי שכתב, שאם הרופא הכניס מכשיר לחלל הרחם, האישה טהורה רק אם לא נמצא דם, אבל אם נמצא דם, אפילו אם הרופא אומר שהדם בא מהצדדים, ספק אם הוא נאמן. ויש מי שכתב שקשה להקל בבדיקה שהגיעה לצוואר הרחם והוציאה דם מכיוון שיש חשש שדם המכה גרר אחריו גם דם נידה.

עפרטים

עאביופסיה של רירית הרחם (פיפל − Pipelle)

עבביופסיה - לקיחת דגימה מרירית הרחם (דגימה של האנדומטריום או pipelle), משמשת לשני צרכים עיקריים, השונים לחלוטין זה מזה: האחד, שלילת ממאירות ברירית הרחם; והאחר, לצורך אבחנה וסיוע בתחום הפוריות.

עגפירוט − דגימה מרירית הרחם משמשת בעיקר לצורך בדיקה ואבחון של גידולים ברירית הרחם. נשים שיש להן דימום לא סדיר צריכות לעבור בירור לשלילת ממאירות ברירית הרחם וזו הסיבה העיקרית לביצוע ביופסיה. אם הביופסיה שוללת ממאירות, אפשר לתלות דימום לא תקין בהפרעה הורמונלית או בסיבות אחרות ולטפל בהתאם.

עדבעבר, דגימה של רירית הרחם הייתה עשויה לסייע גם בתהליך האבחון של בעיית פוריות. כאשר התזמון נכון, בדיקה זו עשויה לספק רמזים בנוגע למחזור הביוץ של האישה, כיוון שרירית הרחם מגיבה ברגישות רבה להפרשות ההורמונליות מן השחלות לפני הביוץ ולאחריו. ביופסיה של רירית הרחם תגלה לא רק אם האישה כבר בייצה, אלא גם מתי בדיוק אירע הביוץ, ואם השחלות מפרישות את ההורמונים המתאימים או שלחו את הסימנים (הסיגנלים) המתאימים להכנת הרחם לקליטת העובר. מלבד זאת, ביופסיה יכולה לחדש את רירית הרחם לצורך סיוע בהשרשת ביציות מופרות ברחם במהלך הפריה חוץ גופית. הפציעה הקלה של רירית הרחם יכולה לעזור לעוברים להשתרש ביתר קלות ברירית הרחם.

עהתהליך הביופסיה של רירית הרחם הוא פשוט בדרך כלל. הביופסיה עצמה נמשכת 10-5 שניות, ובידיים מיומנות כמעט ואינה מכאיבה. מכשירים חדשניים שפותחו מאפשרים ביופסיה ללא פגיעה בצוואר הרחם או הרחבתו.

עועדיין קיימים חילוקי דעות משמעותיים בין הרופאים ביחס ליעילותה של ביופסיית רירית הרחם לאיתור גידולים ממאירים, כיוון שבביופסיה עלולות להתגלות חריגות זמניות, שיעידו כביכול על בעיות שלמעשה אינן קיימות באופן קבוע. ההמלצה השגרתית היא לחזור על ביופסיה אם התוצאה הראשונית הייתה חריגה, כדי לשלול תוצאה חיובית שגויה (false positive). עם זאת, הצורך לחזור על ביופסיה הופך אותה לבדיקה לא אטרקטיבית.

עזגם בתחום הפוריות, השימוש הנפוץ בתרופות פוריות הנוטות לשפר את התפתחות רירית הרחם מייתר את הצורך בביופסיה במרבית המצבים הקליניים. עם זאת, במצבים מסוימים ביופסיה של רירית הרחם מועילה ביותר. נשים שיש להן דימום בלתי סדיר מסיבה הורמונלית משוערת, ונשים שחוו הפלות חוזרות ונשנות, יישלחו לעתים לבדיקת ביופסיה של רירית הרחם.

עחהלכות

עטכז. המכשיר המוכנס לרחם לצורך בדיקת פיפל מוגדר מבחינה הלכתית כ'קנה דק שבדקים' ולכן הכנסתו אינה אוסרת את האישה.

פכח. בדרך כלל נגרם דימום כתוצאה מבדיקת פיפל. דימום כזה אינו אוסר את האישה כיוון שנגרם כתוצאה מפציעה של רירית הרחם או של הרחם עצמו, כיוון שהרופא פוצע את הרחם כדי לקחת ממנו דגימה, אין לך פצע גדול מזה, ודם פצע לא אוסר את האישה. ויש המחמירים בכך. ראה מקורות לעיל הלכה כו.

פאגרידה

פבגרידה היא פעולה גינקולוגית כירורגית שתכליתה הסרת רירית הרחם או תכולת ההריון. תחילה מרחיבים את צוואר הרחם לכ-9-7 מ"מ, ולעתים עד 12 מ"מ, דבר המחייב הרדמה כללית, ואז מכניסים מכשיר שבעזרתו מגרדים את דפנות הרחם ומוציאים את תוכן הרחם החוצה. הסיבות לביצוע גרידה הן הפלה, הפלה לא מושלמת, דימומים ממושכים בזמן הווסת ודימומים חריגים אחרים.

פגכט. באופן עקרוני היה אפשר להחשיב את הגרידה כפצע. אולם כיוון שמדובר בהסרה אגרסיבית של רירית הרחם שגוררת אחריה בדרך כלל דימום משמעותי שנמשך ימים אחדים, יש להחמיר בה. בנוסף לכך, מתבצעת הרחבה יחסית גדולה של צוואר הרחם, שלדעת חלק מהפוסקים אוסרת את האישה גם ללא קשר לדימום. לכן אישה שעברה גרידה בתוך שבעה נקיים, צריכה להתחיל לספור שבעה נקיים מחדש אף על פי שברור שהדם שהיא רואה בא מחמת הפציעה של הגרידה. ראה עוד להלן, בכרך הרביעי, פרק פב – 'כריתת רחם ותחליפיה', עמ' 27–28, הלכה ג.

פדל. צילום רחם – ראה להלן בכרך השני, פרק לז – 'בדיקות רפואיות לאבחון אי פוריות על רקע מכני אצל האישה', עמ' 162–166.

פהלא. אקוויסט (ECHO-VIST) – בדיקה מקבילה לצילום רחם. למעשה, לא בודקים כך היום מפני שהבדיקה יקרה ואינה כלולה בסל הבריאות. ראה פירוט באוצר המושגים, ערך אקוויסט.

פולב. היסטרוסקופיה אבחנתית וניתוחית – ראה להלן בכרך השני, שם, עמ' 168–169, ובפרק מו – 'היסטרוסקופיה ניתוחית ולפרוסקופיה', עמ' 283–284.

פזלג. הזרעה (IUI) - ראה להלן בכרך השני, בפרק מח – 'הזרעה מלאכותית – IUI', עמ' 306.

פחלד. החזרת עוברים (Embryo Transfer) בהפריה חוץ גופית (IVF) – ראה להלן בכרך השני, בפרק מט – 'הפריה חוץ גופית – IVF', עמ' 348–349.

פטלה. הכנסה או הוצאה של התקן תוך רחמי – ראה להלן בכרך השלישי, בפרק עח – 'התייחסות הלכתית פרטנית לאמצעי המניעה השונים', עמ' 404–406.

צבדיקות חודרניות בהריון

צאההלכות שלפנינו עוסקות רק בממד של טהרה. הסבר על מטרת הבדיקות מובא להלן בכרך השלישי, פרק ס – 'בדיקות בהריון', עמ' 96–98, 100. דיון בהיתר ההלכתי לעצם ביצוען מובא שם, עמ' 111–112, 114.

צבלו. דיגום סיסי שִליה - בדיקת סיסי שִליה מבוצעת לפי הנוחות, על פי מיקום השִליה, דרך הבטן או דרך הנרתיק וצוואר הרחם לתוך השִליה. הכניסה דרך דופן הבטן והפציעה של סיסי השִליה גורמים לדימום, אך מדובר בבירור בדם פצע שלא אוסר. בשיטה של בדיקה דרך הנרתיק וצוואר הרחם מדובר בהכנסת מחט שבוודאי עונה להגדרה של 'קנה דק שבדקים' שאינו אוסר.

צגלז. דיקור מי שפיר – כיוון שמדובר בכניסה דרך דופן הבטן, ופציעה כנזכר לעיל, בוודאי אינו אוסר.

צדלח. דגימת דם מחבל הטבור – לא אוסר, כפי שמוסבר לעיל לגבי הבדיקות הקודמות. יש לציין שהדם שנשאב בבדיקה זו הוא מחבל הטבור ולא מהרחם.

צהרופא שראה דימום מהרחם

צולט. אישה שנבדקה אצל רופא לא חייבת לשאול את הרופא אם היה דימום מהרחם.

צזמ. אם הרופא ראה תוך כדי הבדיקה דם שיוצא מפתח הרחם, הוא מחויב לומר זאת לאישה. יש לברר עם פוסק את ההלכה למעשה, כיוון שלעתים הדימום המגיע מהרחם הוא מפצע ברחם .

צחמא. אם הרופא ראה בנרתיק הפרשה דמית מהרחם, האישה נאסרת אף על פי שהדם לא ניכר גם לאחר מכן על עד בדיקה, וגם אם ראתה את הדם רק על בגד צבעוני.

צטמב. אם האישה מצאה מראה טהור, למרות שהרופא קבע על פי בדיקה על שמעית (אולטרא סאונד), שיש דימום ברחם, יש להקל, וטהורה. כיוון שהאישה עצמה מצאה מראה טהור, אין לו לדיין אלא מה שעיניו רואות, וטהורה. ואף על פי שהרופא אבחן דימום ברחם, כיוון שהדם אובחן רק על ידי מיכשור רפואי, אין לאסור. ועוד, שמא ההפרשה שיצאה מהרחם אינה בצבע דם האוסר אלא היא מראה המותר על פי ההלכה. גם ייתכן שהדימום שנראה בבדיקה העל שמעית נשאר בתוך הרחם.

קדם על כפפת הבדיקה

קאמג. אם האישה בחזקת טהרה, או שהיא בשבעה נקיים, אין צורך לשאול את הרופא האם היה דם על הכפפה, וגם אין צורך שהרופא יבדוק את הכפפה, וראה עוד כאן בהערה.

קבמד. כשיש לאישה צירי לידה, על הרופא להסתכל על הכפפה לאחר הבדיקה כדי לדעת האם האישה נאסרה, ויש מי שכתב שאין עליו להסתכל.

קגמה. רופא שאמר שראה דם על הכפפה, אם הדם מהרחם - האישה נאסרת; אבל דם פצע אינו אוסר.

קדמו. אם לא שאלו או שאין אפשרות לברר אם היה דם על הכפפה, מעמידים את האישה על חזקתה ואינה נאסרת מספק.