ספר פוע"ה — כרך שלישי; הריון ולידה, חלק שמיני; הריון 58

בלַמְנַצֵּחַ לְדָוִד מִזְמוֹר ה' חֲקַרְתַּנִי וַתֵּדָע אַתָּה יָדַעְתָּ שִׁבְתִּי וְקוּמִי בַּנְתָּה לְרֵעִי מֵרָחוֹק אָרְחִי וְרִבְעִי זֵרִיתָ וְכָל דְּרָכַי הִסְכַּנְתָּה כִּי אֵין מִלָּה בִּלְשׁוֹנִי הֵן ה' יָדַעְתָּ כֻלָּהּ אָחוֹר וָקֶדֶם צַרְתָּנִי וַתָּשֶׁת עָלַי כַּפֶּכָה פְּלִיאָה דַעַת מִמֶּנִּי נִשְׂגְּבָה לֹא אוּכַל לָהּ אָנָה אֵלֵךְ מֵרוּחֶךָ וְאָנָה מִפָּנֶיךָ אֶבְרָח אִם אֶסַּק שָׁמַיִם שָׁם אָתָּה וְאַצִּיעָה שְּׁאוֹל הִנֶּךָּ אֶשָּׂא כַנְפֵי שָׁחַר אֶשְׁכְּנָה בְּאַחֲרִית יָם גַּם שָׁם יָדְךָ תַנְחֵנִי וְתֹאחֲזֵנִי יְמִינֶךָ וָאֹמַר אַךְ חֹשֶׁךְ יְשׁוּפֵנִי וְלַיְלָה אוֹר בַּעֲדֵנִי גַּם חֹשֶׁךְ לֹא יַחְשִׁיךְ מִמֶּךָ וְלַיְלָה כַּיּוֹם יָאִיר כַּחֲשֵׁיכָה כָּאוֹרָה כִּי אַתָּה קָנִיתָ כִלְיֹתָי תְּסֻכֵּנִי בְּבֶטֶן אִמִּי אוֹדְךָ עַל כִּי נוֹרָאוֹת נִפְלֵיתִי נִפְלָאִים מַעֲשֶׂיךָ וְנַפְשִׁי יֹדַעַת מְאֹד לֹא נִכְחַד עָצְמִי מִמֶּךָּ אֲשֶׁר עֻשֵּׂיתִי בַסֵּתֶר רֻקַּמְתִּי בְּתַחְתִּיּוֹת אָרֶץ גָּלְמִי רָאוּ עֵינֶיךָ וְעַל סִפְרְךָ כֻּלָּם יִכָּתֵבוּ יָמִים יֻצָּרוּ וְלוֹ אֶחָד בָּהֶם תהלים, מזמור קלט

גהריון בסיכון גבוה – הגדרות, גורמי סיכון ודרכי טיפול

דהגדרה – הריון בסיכון גבוה הוא הריון שבו יש חשד לסיכון יתר לאישה, לעובר או לשניהם.

ההגורמים להריון בסיכון גבוה קשורים לעתים לעברה הרפואי של האישה, לגורמי סיכון במשפחה, לקרבת משפחה בין בני הזוג או לגורמי סיכון סביבתיים. לפעמים מתפתחים גורמי סיכון במהלך ההריון ללא קשר לגורמי הסיכון הידועים מראש או לרקע האישי של המשפחה.

ודוגמאות למצבים של האישה שעלולים לגרום להריון בסיכון גבוה

ז1. גיל האישה ההרה – מתחת לגיל שבע עשרה או מעל לגיל ארבעים.

ח2. מחלות אימהיות כרוניות, כגון סוכרת; יתר לחץ דם; מחלת הנפילה (כיפיון, אפילפסיה – Epilepsy); מחלות לב; מחלת כליות כרונית; מחלת ריאות כרונית; הפרעות אנדוקריניות; טרשת נפוצה; הפרעות המטולוגיות כדוגמת קרישיות יתר בדם; נשאות לאיידס; מחלת נפש; התמכרות לסמים או לאלכוהול; אחרי השתלת אבר; תת משקל קיצוני או עודף משקל קיצוני (BMI30 ).

ט3. היסטוריה מיילדותית או גינקולוגית של הריונות בסיכון גבוה, כגון אישה עם עבר של הפלות חוזרות; מות עובר תוך רחמי; לידת פג; הריון עבר עם סוכרת הריונית או רעלת הריון או טרום רעלת הריון; עבר של ניתוחים קיסריים; ליקוי במבנה הרחם.

י4. מצבי סיכון שמתפתחים או מתגלים תוך כדי הריון, כגון הריון רב עוברי; אישה שנחשפה למחלה זיהומית חריפה שעלולה לפגוע בעובר; רעלת הריון בדרגה בינונית ומעלה; סוכרת הריונית; שִליית פתח; אי ספיקת צוואר הרחם; אי ספיקת שִליה; סיכון מוגבר לעובר בעל מום; האטה בגדילה תוך רחמית (IUGR).

יאפירוט למצבי סיכון המיוחדים להריון יובא להלן.

יבמעקב הריון – אישה בהריון בסיכון גבוה תעבור בדרך כלל בדיקות מעקב קפדניות יותר מאשר אישה שלא נמצאת בסיכון גבוה. גם הריון בסיכון נמוך יכול להפוך להריון בסיכון גבוה, ולכן יש חשיבות במעקב הריון מסודר בכל הריון.

יגבאלו מקרים חשוב לפנות לייעוץ רפואי?

יד• דימומים או הפרשות עם דם. דימום עלול להיגרם כתוצאה ממיקום חריג של השִליה או כהתראה על סיכון מסוים להפלה. כרבע מהנשים ההרות מדממות בשליש הראשון להריונן. אמנם רוב ההריונות הללו נמשכים כתקנם ומסתיימים בדרך כלל בלידה של ילד בריא.

טו• כאבי ראש חזקים, טשטוש ראייה, עלולים לרמוז על רעלת הריון.

טז• כאבים בבטן – התכווצויות ממושכות, כאבים דוקרים או כאב עמום.

יז• בצקת – התנפחות של הפנים או של אצבעות הידיים, עלולה לרמוז על רעלת הריון.

יח• כאבים ברגליים – כאב, אודם, נפיחות או תחושת חום או כאב בחלק האחורי של השוק.

יט• הקאות מחמירות, מעבר לבחילות ולהקאות השגרתיות בתחילת ההריון, צמרמורות או חום גבוה.

כ• הגברת ההפרשות הרגילות, דליפת נוזלים, עלולות לרמוז על סוכרת הריונית או על ירידת מי שפיר.

כא• דחיפות, תכיפות או כאבים במתן שתן, עלולים לרמוז על דלקת בדרכי השתן שמצריכה טיפול אנטיביוטי בזמן הריון, או – במקרים נדירים – על רעלת הריון או סוכרת הריונית.

כב• שינוי משמעותי בתנועות העובר לאחר השבוע ה-26.

כג• רגשי עצב, אשמה או ייאוש שלא חולפים.

כדרעלת הריון (Pre-Eclampsia Toxemia – PET)

כהרעלת הריון היא תסמונת שעלולה להופיע החל מהשבוע ה-20. רעלת הריון מתאפיינת ביתר לחץ דם ובחלבון בשתן. התופעה שכיחה יותר, אך לא ייחודית, בקרב נשים בהריון ראשון; נשים מעל גיל 35; נשים שבמשפחתן יש עבר של רעלת הריון; נשים שסבלו מרעלת הריון שהתחילה לפני השבוע ה-32 בהריון קודם; נשים עם הריון רב עוברי; נשים שסובלות מהשמנת יתר; נשים שסובלות ממחלה כלייתית או מיתר לחץ דם כרוני; נשים שסובלות מקרישיות יתר.

כוהסכנות – רעלת הריון חמורה עלולה לסכן את בריאות האם והעובר. רעלת הריון פוגעת בתפקוד כלי הדם ובזרימת הדם לשִליה ולרחם ועלולה לפגוע בגדילת העובר ולעיתים אף לגרום למותו. רעלת הריון חמורה עלולה לגרום לפירכוסים, להפרעות בתפקודי הכבד ולעתים נדירות מאוד אף למות האישה.

כזאבחון – בדרך כלל החשש לרעלת הריון מתגלה במדידת לחץ דם במעקב הריון. חשוב לציין שלא כל עלייה בלחץ הדם מתפתחת לרעלת הריון. נשים עם רעלת הריון סובלות לפעמים גם מנפיחות פתאומית של הידיים ושל הפנים שלא עוברת במנוחה, מעלייה פתאומית במשקל (יותר מחצי ק"ג ליום), מכאבי ראש חזקים, מטשטוש ראייה ומכאב עז ברום הבטן.

כחאבחון מוקדם של חשש לרעלת הריון חיוני ביותר לצורך מניעת הסיכון לאישה ולעובר.

כטדרכי הטיפול – הטיפול לרוב הוא שמרני. בדרך כלל, אמצעים כגון מעקב הריון תכוף, שמירת הריון, טיפולים תרופתיים ולפעמים אשפוז לצורך ניטור קפדני, מאפשרים להתמודד עם המצב. לפעמים יש לבצע לידה מוקדמת.

לסוכרת הריונית (Gestational Diabetes)

לאסוכרת שמאובחנת בפעם הראשונה בתקופת ההריון נקראת סוכרת הריונית. הסוכרת פוגעת ביכולת של הגוף להשתמש בסוכרים ולהפכם למקור לאנרגיה, וכך הסוכרים נשארים בדם, לא נספגים בתאים ורמת הסוכר בדם עולה. כ-4% מהנשים ההרות לוקות בסוכרת הריונית. סוכרת הריונית שכיחה יותר בקרב נשים שבמשפחתן יש סוכרת, בקרב נשים שילדו בעבר תינוק במשקל גבוה מ–4,200 גרם ובקרב נשים שסובלות ממשקל יתר. נשים שלקו בסוכרת הריונית נמצאות בסיכון מוגבר לחלות בסוכרת בהמשך חייהן.

לבהסכנות – סוכרת הריונית שאינה מטופלת מעלה את רמת הסוכר של העובר, וגורמת לגדילתו מעבר לממדים הרגילים. עובר שנחשף לרמות סוכר גבוהות ברחם עלול להיוולד במשקל מעל 4 ק"ג, מצב שמחייב לעתים ניתוח קיסרי. ליילוד עלולים להיות קשיי נשימה וקשיים בוויסות רמת הסוכר בימים הראשונים לחייו. סוכרת הריונית חמורה שאינה מטופלת עלולה לגרום לפגיעה בעובר ואף למותו.

לגאבחון – דלקות חוזרות ונשנות במערכת השתן או בנרתיק, הפרשה פטרייתית וריבוי מי שפיר, יכולים להצביע על חשש לסוכרת הריונית. בקרב 40% מכלל הנשים שמפתחות סוכרת הריונית לא ייראו סימנים מוקדמים. בדיקה של העמסת סוכר בין השבוע ה-24 לשבוע ה-28 יכולה לסייע באיתור סוכרת הריונית. פירוט על הבדיקה יובא להלן, פרק ס – 'בדיקות בהריון', עמ' 96.

לדדרכי הטיפול – סוכרת הריונית דורשת מעקב הריון קפדני הכולל ניטור האם והעובר. אבחון סוכרת הריונית בשלבים מוקדמים ככל האפשר וטיפול בה עשויים למנוע סיבוכי הריון. רוב הנשים מצליחות לשמור על רמת סוכר תקינה בעזרת הדרכה של דיאטנית, דיאטה ומעקב במרפאת סוכרת הריונית. לפעמים יש ליטול תרופות פומיות ולהזריק אינסולין כדי לשמור על רמת סוכר תקינה. פעילות גופנית מבוקרת היא נדבך חשוב באיזון רמת הסוכר. עקב הסיכון המוגבר לפתח בעתיד סוכרת בכלל וסוכרת הריונית בפרט, כדאי לאישה להתייעץ עם הרופא המטפל כיצד אפשר להפחית את הסיכון הזה.

לההיפרדות שִליה (Placental Abruption)

לוהיפרדות שִליה היא סיבוך במהלך ההריון שבו מעטפת השִליה נפרדת מן הרחם. זו אחת הסיבות השכיחות ביותר לדימום בשליש האחרון של ההריון. שכיחותה כאחוז אחד מכלל ההריונות והיא גורמת ל-20%–40% תמותת עוברים, על פי רמת ההיפרדות. בנוסף לכך היפרדות שִליה מסכנת גם את האם.

לזגורמי סיכון – יתר לחץ דם; טראומה, כגון תאונת דרכים או נפילה; זיהום; חבל טבור קצר; ירידת מים מוקדמת; נשים מעל גיל שלושים וחמש או מתחת לגיל עשרים; היפרדות שִליה בהריונות קודמים. אפשר להוריד את הסיכון באמצעות שמירה על תזונה נכונה, נטילת חומצה פולית ושמירה על לחץ דם תקין.

לחאבחון – הסימנים להיפרדות שִליה עשויים לכלול – התכווצויות רצופות של הרחם; כאב רחמי; רגישות בטנית; דימום וגינלי; רחם מוגדל; חיוורון. ככל שהיפרדות השִליה חמורה יותר התסמינים עלולים להיות חמורים יותר.

לטטיפול – כשהעובר טרם בשל ללידה, עד שבוע 36, ואינו מראה סימני מצוקה, וכשאין לאם תסמינים קליניים חמורים, הטיפול מסתכם במעקב בלבד. יש ליילד את העובר במצב שבו הוא בשל ללידה או קודם לכן כאשר העובר או האם נמצאים במצוקה. במקרה הצורך יש לתת לאישה מנות דם.

מהתייחסות הלכתית לדימום עקב היפרדות שִליה הובאה לעיל, פרק נז – 'הריון', עמ' 20, הלכה ‎יח; וכן בכרך הראשון, פרק יד – 'דם מכה (דם פצע)', עמ' 169, הלכה יג.

מאשִליית פתח (Placenta Previa)

מבשִליית פתח היא מצב מסוכן שבו חלק מהשִליה מכסה את הפתח הפנימי של צוואר הרחם. במצב כזה, כשהוולד מתחיל לרדת בתעלת הלידה, השִליה עומדת בדרכו. כדי לעבור בתעלת הלידה על הוולד 'להזיז' את השִליה מהחיבור שלה לרחם, אך בפעולה זו הוא מונע ממנה לספק לו דם.

מגכלומר, העובר לא יכול להיוולד דרך הפתח החסום על ידי השִליה. השִליה לא יכולה להיוולד לפני העובר שכן אז העובר נותר חסר אספקת דם מהשִליה. אם כן, הדרך היחידה ליילד עובר כאשר השִליה חוסמת את פתח צוואר הרחם היא בניתוח קיסרי.

מדשִליית פתח היא אחת הסיבות העיקריות לדימומים אחרי השבוע ה-20 להריון. היא שכיחה יותר אצל נשים ולדניות אך סיבתה אינה ידועה.

מהאבחון וטיפול – אפשר לאבחן שִליית פתח בבדיקת אולטרה-סאונד פשוטה. אולטרה-סאונד וגינלי עשוי לתת תמונה יותר ברורה על מיקום השִליה מאשר אולטרה-סאונד בטני. אם יש דימום הטיפול הוא מנוחה וכן איסור על קיום יחסי אישות כדי למנוע דימומים במהלך ההריון. לעתים יש לאשפז את האישה לשם השגחה ועירוי דם. כמו כן יש לבצע את הלידה רק בניתוח קיסרי. התייחסות הלכתית לדימום כתוצאה משִליית פתח הובאה לעיל, פרק נז – 'הריון', עמ' 20, הערה 37.

מושִליה נעוצה (Placenta Accreta)

מזשִליה נעוצה היא שִליה שחודרת לתוך דופן הרחם ונשארת נעוצה בה גם בתום הלידה, לאחר יציאת העובר, במקום להיפרד מן הדופן. מצב כזה מסכן מאוד את היולדת מכיוון שהוצאת השִליה בכוח והפרדתה מדופן הרחם גורמות לאיבוד דם רב עד כדי סכנת חיים. בנוסף לכך, המנגנון של כיווץ הרחם לאחר הלידה למניעה של דימום מוגבר כרוך ביכולת הרחם להתכווץ ביעילות לסגירת כלי הדם. התכווצות כזאת לא מתאפשרת לפני שהשִליה נפרדת.

מחיש שני גורמי סיכון מרכזיים לשִליה נעוצה:

מט• ניתוחים קיסריים שהאישה עברה – ככל שהאישה עברה יותר ניתוחים קיסריים כך הסיכון לשִליה נעוצה עולה.

נ• מיקום השִליה – ככל שהשִליה ממוקמת קרוב יותר לפתח צוואר הרחם, כך הסיכון לשִליה נעוצה עולה.

נאכדי לסבר את האוזן, שילוב של ניתוח קיסרי אחד ושִליית פתח יוצר סיכון של קרוב ל-10% לשִליה נעוצה. שילוב של שִליית פתח וארבעה ניתוחים קיסריים מעלה את הסיכון לקרוב ל-70%.

נבשכיחות – שכיחות התופעה של שִליה נעוצה עלתה באופן דרמטי בעשרות השנים האחרונות, כנראה גם עקב עליית שכיחות הניתוחים הקיסריים. כך לדוגמה בשנת 1960 שכיחות התופעה הייתה אחת ל-30,000 לידות, ואילו בשנים האחרונות מדובר על אחת ל-500 לידות.

נגאבחון – הכלי המרכזי לאבחון שִליה נעוצה הוא אולטרה-סאונד. האבחון דורש מיומנות וחשד גבוה לשִליה נעוצה, ולכן חשוב להפנות נשים שנמצאות בקבוצת סיכון לאולטרה-סאונד המיועד לאבחון כזה.

נדטיפול – הטיפול העיקרי המקובל בעולם הוא כריתת רחם כדי לעצור את הדימום. כמובן, החיסרון המהותי בטיפול כזה הוא העובדה שאישה כזאת לא תוכל עוד להרות וללדת. התייחסות רפואית והלכתית מפורטת לכריתת רחם תובא להלן בכרך הרביעי, פרק פב – 'כריתת רחם ותחליפיה', מעמ' 28 ואילך.

נהפתרונות נוספים – השארת השִליה במקומה כדי לתת לה אפשרות להיספג במשך הזמן בתוך דופן הרחם, או כדי לנסות ולבצע בהמשך פעולה ניתוחית להוצאתה. החיסרון העיקרי בשיטה זאת הוא החשש שהשארת השִליה במקומה תגרום לזיהום שעלול לחייב בהמשך את הוצאת הרחם ואף לסכן את חיי האישה. שיעור הכישלונות בשיטה זו גבוה ונע בין 20% כשמדובר בשִליה שחדרה באופן חלקי לדופן הרחם ועד ל-40%–60% במקרים של חדירה עמוקה.

נוכשהשִליה נעוצה בקטע מאוד קטן של דופן הרחם, אפשר לכרות רק את קטע דופן הרחם שבו נעוצה השִליה.

נזאפשרות נוספת היא אמבוליזציה של עורקי הרחם תוך כדי תהליך הלידה – מכניסים צנתרים לתוך עורקי הרחם ומזריקים לתוכם חומר שסותם אותם ומונע את אספקת דם לשִליה ואת הדימום מסכן החיים. פעולה כזאת היא פעולה מורכבת מאוד שרופאים רבים לוקחים בה חלק. היא דורשת מיומנות רבה ושיתוף פעולה רב תחומי בין הרופאים, ואחוזי ההצלחה שלה כשהיא נעשית על ידי צוות רפואי מיומן ומנוסה – גבוהים.

נחהאטה בגדילה תוך רחמית (IUGR – Intra Uterine Growth Restriction)

נטמונח שמתאר עוברים בעלי משקל מוערך הנמוך מהאחוזון העשירי ביחס לשבוע ההריון. דהיינו, 90% מהעוברים באותו שבוע הריון יוערכו במשקל גבוה יותר. מתוך כ-10% מהעוברים המוגדרים כ-IUGR יש משמעות קלינית רק למחציתם, המוערכים מתחת לאחוזון החמישי, דהיינו 5% מהעוברים שהם בעלי המשקל הנמוך ביותר.

סהגורמים להאטה בגדילה תוך רחמית כוללים – גורמים שִלייתיים כגון אי ספיקת שִליה, הגורם הנפוץ ביותר; גורמים עובריים כגון מחלות גנטיות, מומים שונים, זיהום תוך רחמי, הריון רב עוברי; גורמים אימהיים כגון מומי רחם, מחלות כרוניות של האם, יתר לחץ דם של האם, סוכרת לא מאוזנת, קרישיות יתר, תת תזונה, שימוש באלכוהול, סמים ותרופות.

סאהסיכונים בהאטה בגדילה תוך רחמית – מות עובר; מומים מולדים; לידה מוקדמת; תחלואה אחרי הלידה. כמו כן האטה בגדילה תוך רחמית עלולה להצביע לעתים על רעלת הריון. ייתכנו גם סיבוכים ארוכי טווח אצל היילוד, כגון סוכרת, יתר לחץ דם וקומה נמוכה.

סבאבחון וטיפול – האבחון מתבצע על ידי בדיקת אולטרה-סאונד להערכת משקל העובר שמתבצעת בשליש השלישי להריון. לעתים יש גם ירידה בכמות מי השפיר. בדרך כלל הטיפול הוא מעקב צמוד של ההריון הכולל – מוניטור לבדיקת פעימות לב העובר; הערכת כמות מי השפיר; ביצוע בדיקת דופלר המודדת את זרימת הדם מהעובר לשִליה ובכלי הדם של העובר. בשעת הצורך ייתכן גם יילוד בשלב מוקדם באמצעות השראת לידה או בניתוח קיסרי. העיתוי המדויק ליילוד בשלב מוקדם תלוי בגיל ההריון, במצב העובר ובמצב האם. לא נמצאה הוכחה לכך שמנוחה וטיפולים תרופתיים הועילו.

סגחיסון אנטי D

סדRh (גורם רזוס) הינו מרכיב חלבוני שמצפה את כדוריות הדם האדומות. מרכיב זה נמצא על גבי הכדוריות האדומות של כ-85% מהאוכלוסייה. אנשים כאלה מוגדרים כבעלי Rh חיובי. אנשים שאין להם את גורם ה-Rh על הכדוריות, נקראים בעלי Rh שלילי. כאשר דמו של אדם בעל Rh שלילי בא במגע עם דם שיש בו Rh חיובי, הוא מייצר נוגדנים כנגד דם זה.

סהכל סוגי הדם (A, B, AB, ו-O) יכולים להיות בעלי Rh חיובי או Rh שלילי. לדוגמה, אדם בעל סוג דם B ו-Rh חיובי, יוגדר כבעל סוג דם B+.

סוכאשר אישה בעלת Rh שלילי הרה לגבר בעל Rh חיובי, יש סיכוי שהעובר יהיה בעל Rh חיובי. כל עוד לא יתערבב דמו של העובר בדמה של אמו, לא תהיה בעיה. אולם, באופן טבעי בכל ההריונות, מתרחש מעבר של דם עוברי אל תוך מערכת הדם האימהית. מעבר זה, הינו לרוב מינימלי ביותר ואינו גורם לבעיות בהריון. כמות הדם שעוברת מהעובר לאם גדֵלה במידה ניכרת לאחר ביצוע פעולות פולשניות (כדוגמת דיקור מי שפיר או דיגום סיסי שִליה), בעת הלידה או בעת הפלה. כאשר מתערבב דם האם בדם העובר, מתחיל תהליך של 'ריגוש', כלומר יצירת נוגדנים בדמה של האם לדמו של העובר.

סזבהריון הראשון, אשר בו מתרחש תהליך יצירת הנוגדנים בדמה של האם לדמו של העובר, נוצרים בעיקר נוגדנים 'גדולים' (מסוג IgM) אשר אינם מסוגלים לעבור את השִליה ולפגוע בעובר, ולכן לרוב יסתיים הריון כזה בשלום. בהריון השני נוצרים נוגדנים 'קטנים' יותר (מסוג IgG) והם עוברים את השִליה ומגיעים למחזור הדם העוברי. במידה שהדבר מתרחש, קיים סיכון שהנוגדנים יהרסו את כדוריות הדם האדומות של העובר, דבר שעלול לגרום לאנמיה של העובר.

סחבעיות אלו ניתנות לזיהוי על ידי בדיקת דם האם (רמות נוגדנים) ובדיקת אולטרה-סאונד ודופלר של העובר. במידה שמתגלה בעיה, אפשר לטפל בעובר בעודו ברחם אמו על ידי מתן עירוי תוך רחמי.

סטחיסון אנטי D – אפשר להימנע מראש מבעיות אלו אם נותנים לאם בעלת Rh שלילי, חיסון בזריקה לשריר, חיסון הנקרא אנטי D. חיסון זה מכיל נוגדנים כנגד Rh חיובי, שנדבקים לכדוריות הדם של העובר ומונעים התפתחות תגובה חיסונית כנגדו. חיסון אנטי D ניתן לכל אישה הרה בעלת סוג דם Rh שלילי במקרים הבאים – דימום חריג; לאחר הפלה; לאחר פעולות פולשניות; בשבוע ה-28 להריון, אך לפני מתן החיסון תיבדק האישה לקיום נוגדנים בדמה, מאחר שאם הנוגדנים כבר קיימים, אין יתרון במתן החיסון; במידה שהיילוד הוא אכן בעל Rh חיובי, יינתן לאם חיסון נוסף לאחר הלידה כדי למנוע בעיות בהריונות הבאים.

עהלכות

עאא. על היולדת לקבל את החיסון אנטי D כדי להציל את העובר הבא, למרות שעדיין אינו בעולם. שהרי רוב הנשים מתעברות ויולדות, וכיוון שכך צריך לאפשר לעובר הבא להתפתח באופן בריא.

עבב. אם היולדת מסרבת לקבל את החיסון הנדרש, יש להחתימה על 'טופס סירוב טיפול' שהוא מסמך משפטי המסיר את אחריות בית החולים לתוצאות בעייתיות שעלולות להתרחש כתוצאה מכך. יש למסמך כזה תוקף גם מבחינה הלכתית, והצוות הרפואי פטור גם בדיני שמיים.

עגהריון בגיל מבוגר

עדאישה הרה מבוגרת נמצאת בסיכון גבוה יותר לסיבוכי הריון מאשר אישה צעירה. כמו כן היא בסיכון גבוה יותר לפגיעה בריאותית בעקבות ההריון, לסיבוכי לידה ולהולדת עובר פגום.

עההתופעה של עליית גיל היולדת אופיינית לשנים האחרונות, והיא תופעה כלל עולמית. הגיל המבוגר משפיע על הפוריות, על ההריון והלידה, ועל העובר, כדלהלן:

עוהפוריות – ככל שעולה גיל האישה יורדת הפוריות שלה. כ-40% מהנשים שמנסות להרות אחרי גיל 35 לא מצליחות להרות.

עזההריון – אחוז ההפלות הספונטניות עולה עלייה תלולה עם הגיל. קיימת עלייה בשכיחות יתר לחץ דם, רעלת הריון וסוכרת בקרב נשים מבוגרות, והריון בגיל מבוגר אף מסכן סיכון יתר את העובר ואת האם.

עחהלידה – בגיל המבוגר יש יותר דמם בסוף ההריון משִליית פתח, ואחוז גבוה יותר של היפרדות שִליה. ייתכנו יותר הפרעות בלידה ויותר ניתוחים קיסריים. התמותה האימהית גבוהה יותר בקרב מבוגרות מאשר אצל צעירות. חשוב להדגיש שמדובר בסיכון קטן מאוד.

עטהעובר – בקרב נשים מבוגרות יש יותר תמותה תוך רחמית (פי שניים בקרב נשים לקראת סוף העשור הרביעי לחייהן, ופי 4-3 אצל נשים באמצע העשור החמישי). אחוז הפגים עולה. יש יותר יילודים שמשקלם מתחת ל-2.5 ק"ג (משקל לידה נמוך, SGA) או מעל ל-4 ק"ג (משקל לידה גבוה, LGA). יש עלייה מסוימת בתמותה נאונטלית (תוך 28 יום מהלידה). יש עלייה ניכרת במספר המומים המולדים שנגרמת בעיקר בשל הפרעות כרומוזומליות (טריזומיות והפרעות בכרומוזומי המין), אך לצידה עלייה גם במומים אחרים.

פהתייחסות הלכתית לשאלה אם מותר להימנע מהריון בגיל מבוגר עקב החשש למומים מולדים הובאה לעיל בכרך השני, פרק כה – 'פרייה ורבייה', עמ' 17, הלכה יב.

פאהתייחסות לנטילת סיכון בטיפולי פוריות בגיל מבוגר הובאה שם, פרק מט – 'הפריה חוץ גופית (IVF)', בפִּסקה 'נטילת סיכון בטיפולי פוריות', עמ' 340.

פבנשים ולדניות

פגאף על פי שיש מחקרים שמצאו הבדלים מסוימים בין לידות אצל נשים ולדניות ללידות רגילות, אפשר לסכם שהוולדנות כשהיא לעצמה אינה גורם בעל משמעות באוכלוסייה שיש לה מערכת תמיכה סוציו-אקונומית טובה, ואפשר להסתייע בה בטיפולים פרינַטליים ומיילדותיים מודרניים.

פדעד כמה מותר לאישה להסתכן כדי להרות

פההָבָה לִּי בָנִים, וְאִם אַיִן – מֵתָה אָנֹכִי. בראשית ל, א

פומכאן למי שאין לו בנים שחשוב כמת. רש"י שם, על פי מדרש בראשית רבה

פזאמרה רחל ליעקב שיתן לה בנים... ואם אין – תמית עצמה בצער. רמב"ן שם

פחג. אישה שהריון עלול לסכן את חייה, כגון שאינה בריאה, פטורה מלהרות, הואיל וחשש פיקוח נפש דוחה מצוות אחרות.

פטד. ככלל, אסור לאישה להסתכן ולהרות בניגוד להוראות הרופא, ואין לבסס אי ציות לרופא על סמך מקרים מעטים של נשים שהרו בניגוד להוראות רופא ולא קרה להן כל רע. ויש מי שכתב שאם אין לאישה ילדים, והיא רוצה להרות בכל מחיר כדי שיהיה לה שם ושארית בארץ, וטוענת שללא ילד אין משמעות לחייה, מותר לה להסתכן, כיוון שלדעתו האיסור להסתכן קיים רק אם לדעת הרופאים במצב כזה אין לה סיכוי לחיות או שהסיכויים שלה לחיות קלושים מאוד. ויש שהתירו להסתכן במצב כזה אם יש צורך גדול מאוד והסיכון מועט.

צה. אישה שיש לה הרבה ילדים, אסור לה להסתכן בהריון אפילו בסיכון קל, מפני שחבה לאחרים אם תמות, ויינזקו מכך הילדים שלה. ויש מי שכתב שייתכן שמותר לה להסתכן קצת כדי ללדת ילד נוסף, ותשאל שאלת חכם50.

צאו. למעשה, יש לאסור על אישה להרות אם הריון ולידה עלולים לסכן אותה, אלא אם כן שני רופאים מומחים מסכימים שהיא יכולה להרות והם מוכנים ללוותה במהלך ההריון והלידה.

צבטיפול לעובר שעלול לסכן את האם

צגז. מעוברת לא חייבת לסכן את עצמה כדי להציל את עוברה. גם לפי דעות הפוסקים שאדם חייב להכניס את עצמו לסיכון מועט כדי להציל את חיי חברו, אין אדם חייב להכניס את עצמו אפילו לסיכון מועט כדי להציל עובר. ויש מי שהורה שאם מדובר בסיכון מועט, וההצלה לעובר היא ודאית, מחויבת להסתכן כדי להציל את הוולד.

צדח. מותר למעוברת להיכנס לסיכון מועט כדי להציל את עוברה, אולם אין לה להסתכן סיכון גדול כדי להצילו.

צהב"ה כסלו תשמ"ה לכבוד הרב... שליט"א הגיעה לבית החולים אשה כבת ארבעים, בחודשים האחרונים להריונה הראשון. זה כמה שבועות שהיא סובלת מחום וכאבי ראש, ובאופן הדרגתי פיתחה ENCEPHALITIS, שהיא מחלת זיהום ויראלי של המוח. מצבה הידרדר, היא איבדה הכרה, ונראה שאין לה סיכוי לחיות. מצבה נשמר בעזרת עירוי נוזלים, תרופות ומכשיר הנשמה. בחודש התשיעי, כשמצבה הלך וירד, התעוררה שאלה על הצלת העובר. הזיהום הויראלי פגע בעיקר במוחה של האשה, אבל אין להוציא מכלל חשבון חדירת זיהום לתוך הרחם, היות והיו סימנים של הדלקת במקומות אחרים בגופה ובדמה, לכן אין לקבוע בוודאות שהעובר נקי מזיהום. מאידך, הראו הבדיקות שהעובר חי, בריא ושלם. האם במצב זה מותר לבצע ניתוח קיסרי להצלת העובר, כשלא צפויה לידה ספונטנית, וגם קשה להעריך כמה זמן תמשיך האם לחיות, ולכן יפה שעה אחת קודם. הניתוח עצמו לא יפגע ישירות באם הנוטה למות, אבל קשה להניח שלא יחליש את מצבה במידה מסוימת, ואולי יקרב את יום מותה. האם אפשר לקבוע שאם הייתה בהכרה, בוודאי שהייתה מסכימה לניתוח? ד"ר יצחק קופרמן

צומומחה למחלות לב

צזתשובה כמבוא לסוגיה חמורה זו נציג כמה הנחות יסוד: ההורג גוסס חייב מיתה. גם אם מת לאחר זמן, חייב הרוצח מיתה. ההורג אדם כדי להציל אדם אחר, חייב מיתה. אין לאבד נפש אחת כדי להציל נפשות רבות. אין אדם בעלים על חייו. לאור הנחות אלו, אסור לנתח אשה הנוטה למות, כדי להציל את עוברה, אם הניתוח יקרב את מותה. שהרי אסור להרוג אפילו את הגוסס, ולא רק להרגו אלא גם לקרב את מותו, ואפילו במטרה להציל אדם אחר, וכל שכן כדי להציל עובר שאין לו חזקת חיים, ושמא לא יהיה בר קיימא, ובפרט במקרה כזה של שאלתנו, שקיים חשש שמא העובר הזדהם במחלת האם... שמענו מרופא מיילד מומחה, שאשה זו (עליה אנו דנים בשאלתנו) כשתגיע לשבוע ה-42 ומעבר לכך, תתחיל השִליה להזדקן בקצב מהיר, ואם העובר לא יחולץ, יחרץ דינו למות, ולאחר מכן יתפתחו סיבוכים שיגרמו ודאי למותה של האם. לאור זאת נראה שלפי ההלכה חייבים לנתח את האשה, למרות כל הסיכון שבדבר, כדי להציל אותה עצמה, וממילא ינצל גם העובר. כל זאת באופן כזה, שלפי ראות עינינו קיימת סבירות שהאשה תחזיק מעמד עד השבוע ה-42, שאז הניתוח הוא מעשה הצלה. כמו כן, לו יצוייר שאצל אשה זו התפתחו צירים המסכנים אותה, והניתוח הקיסרי מהווה הקלה עבורה, מותר למרות הסיכון לנתחה, מכיוון שאין כאן הריגה אלא הצלה. הרב יצחק זילברשטיין, שיעורי תורה לרופאים, חלק ד, סימן רלג

צחט. מעוברת מחוסרת הכרה שמצבה מידרדר, ונראה שאין סיכוי להצלת חייה, מלכתחילה אסור לנתחה כדי להציל את עוברה, אפילו אם היא גוססת, כיוון שחייה קודמים לחיי העובר, ואסור להציל את העובר על ידי סיכון חיי האם ומטעם החשש לקיצור חייה, ואפילו הסכימה לכך מראש, אין בהסכמתה ממש.

צטי. אם ניתוח יכול לסייע לאישה ולהאריך את חייה, מותר לנתחה לצורכה שלה, וממילא גם לנסות ולהציל את העובר.

קהתייחסות נוספת תובא להלן, פרק סב – 'הפלה מלאכותית', עמ' 149, הלכה ‎כז.

קאהתייחסות לניתוח מעוברת שנפטרה כדי להציל את הוולד תובא להלן, פרק ע – 'פטירה בלידה', עמ' 307–308, הלכות ‎א-‎ד.

קבשמירת הריון – הגבלת פעילות ומנוחה בהריון

קגפעמים רבות רופא קובע שהמשך שגרת החיים היומיומית של אישה מעוברת עלול לפגוע בהתפתחות תקינה של העובר, ואף לגרום להפסקת ההריון. כך לדוגמה, רופאים נוטים להורות לאישה בכל מקרה של דמם בתחילת ההריון לשכב במיטה. נשים רבות נשמעות להוראת הרופא, ונכנסות למצב של 'שמירת הריון', התובע מהן לעתים הפסקת עבודה מחוץ לבית, הפחתת העבודה בבית, שכיבה ממושכת במיטה, הפחתה או אף הפסקת הטיפול בילדים ובמשפחה וכו'.

קדברור ששמירת הריון אינה פעולה פשוטה כלל מכמה וכמה בחינות. ראשית, היא דורשת הקרבה רבה מצד האישה ומצד משפחתה. מבחינה בריאותית שכיבה ממושכת עלולה לגרום לתופעות לוואי שליליות לאישה. מלבד הקושי הרב ששמירת הריון גורמת לאישה ולמשפחתה, ההגבלות המרובות שגורם ההריון ה'שמור' לאישה ולמשפחתה עלולות לצמצם את מספר הילדים שבני הזוג יולידו. מלבד זאת יש להביא בחשבון גם את בעיות הפרנסה לאישה שומרת ההריון ולמשפחתה, ואת המשמעות הכלכלית הציבורית למשק כתוצאה מכך שנשים צעירות שנמצאות במעגל העבודה פורשות מעבודתן למשך תקופות ארוכות. לכן יש לבחון את התועלת העשויה לצמוח משמירת הריון ואת המחיר הנדרש כתוצאה מכך, על פי המדדים השונים שהוזכרו לעיל ומשמעותם. כמו כן יש לבחון בכל מקרה ומקרה את הסוגים השונים של שמירת הריון שמוצעים לנשים על יתרונותיהם וחסרונותיהם.

קהההוריות הרפואיות המקובלות לשמירת הריון הן:

קו1. לידה מוקדמת בעבר הרפואי של האישה.

קז2. מחלות אימהיות – יתר לחץ דם; רעלת הריון, עם או בלי בצקת; מחלות לב או מחלות במערכת הנשימה.

קח3. סיבות שלייתיות – דמם בשליש השני או השלישי להריון על רקע של היפרדות שִליה או של שִליית פתח.

קט4. סיבות עובריות – הריון רב עוברי או האטה בגדילה תוך רחמית.

קיההוראות הרפואיות לאישה הנדרשת לשמירת הריון עשויות להיות:

קיא• שכיבה מוחלטת באשפוז

קיב• שכיבה מוחלטת בבית

קיג• הגבלה של רמת הפעילות הגופנית בבית

קיד• הגבלות בעומס העבודה

קטוכמו כן יש פרוטוקולים שמשלבים עם שמירת ההריון גם טיפולים תרופתיים שונים.

קטזמחקרים חדשים הראו שיש לפקפק ביעילות של שמירת הריון מחמירה, דהיינו שכיבה מוחלטת במשך תקופה ארוכה עד הלידה, כיוון ששכיבה ארוכה כזאת עלולה לגרום תופעות לוואי שליליות ולנזק מצטבר לאישה ולמשפחתה. הודגמו יותר תופעות של דיכאון, חרדה ובעיות משפחתיות בקרב נשים שנדרשו לשכב במשך תקופה ארוכה במהלך ההריון. המתח העיקרי נבע מההפרדה מהמשפחה. סקר נוסף מצא שנשים בשמירת הריון כזאת סבלו יותר מאיבוד משקל, מצב רוח ירוד וחולשת שרירי פלג הגוף התחתון, לעומת נשים בשמירת הריון שכללה שכיבה חלקית או ללא שכיבה כלל; ההתאוששות לאחר הלידה הייתה איטית יותר, וכללה בעיות במערכת כלי הדם, הלב, השלד והשרירים. חומרת הפגיעות הייתה במִתאם ברור למשך הזמן שבו נדרשה האישה לשכב במהלך ההריון. מסקנות של מחקרים נוספים לא מצאו תועלת בשכיבה בהריון וייתכן שהגבלות על פעילות האישה אף עלולות להחמיר את מצבה. העלות נמצאה גבוהה מאוד וכללה אשפוז, דמי אבטלה, דמי מחלה, פרישה מעבודה יצרנית, תשלום עבור טיפול בילדים, מלבד הצורך בגיוס המשפחה המורחבת והקהילה לשם סיוע ותמיכה. המסקנה הייתה שהשימוש הנרחב בהמלצה לשמירת הריון לא היה מוצדק, וגרם לעלות גבוהה ללא הוכחת תועלת. תוצאות של מחקרים אחרים הראו שאף בהריונות לאחר הפריה חוץ גופית, לא היה צורך במנוחה במיטה לאחר החזרת העוברים.

קיזמחקר אחר בדק את השפעת שמירת ההריון על הבעל. התברר שנגרמו בעיות רבות בקשר בין בני הזוג, גם לטווח הארוך, עקב מצוקת הבעל בעקבות הדאגה לאשתו שנעדרת תקופה ארוכה מהבית, הצורך לתמוך בה מכל הבחינות בתקופה זו, וההכרח לנהל בעצמו את משק הבית והטיפול בילדים לתקופה ממושכת.

קיחבמקרים של הפלות מאיימות, ההמלצות הטיפוליות כללו את ההוראות הבאות – מנוחה סבירה; פעילות גופנית בינונית מבוקרת, שחייה, הליכה, התעמלות; המשך עבודה באופן מבוקר; הימנעות מיחסי אישות; מניע פסיכולוגי – עידוד לאישה שיש לה סיכוי סביר להמשך הריון תקין; קשר רצוף עם הרופא המטפל.

קיטמסקנת החוקרים הייתה שבמקום המלצה על הגבלה ניכרת בפעילות של האישה והפסקת עבודתה מחוץ לבית ובבית, ראוי להמליץ על הפסקת פעילות פיסית חריגה בעבודה ומחוצה לה, ולהקפיד על תזונה ומנוחה מתאימים, כך שהחשש מפני לידה מוקדמת ומבעיות אחרות יצטמצם מבלי לשנות את אורח חייה של האישה ההרה ושל בני משפחתה.

קכהלכות

קכאהואיל והיות הגוף בריא ושלם מדרכי השם הוא, שהרי אי אפשר שיבין או ידע דבר מידיעת הבורא והוא חולה, לפיכך צריך להרחיק אדם עצמו מדברים המאבדין את הגוף, ולהנהיג עצמו בדברים המברין והמחלימים. משנה תורה לרמב"ם, הלכות דעות, פרק ד, א

קכבהרבה דברים אסרו חכמים מפני שיש בהם סכנת נפשות וכל העובר עליהן ואמר: 'הריני מסכן בעצמי ומה לאחרים עלי בכך', או: 'איני מקפיד על כך' – מכין אותו מכת מרדות. משנה תורה לרמב"ם, הלכות רוצח ושמירת הנפש, פרק יא, ה

קכגיא. ככלל, אדם צריך לשמור את גופו מסכנות וממחלות, ולהנהיג את עצמו באופן הבריא והבטוח שיוכל, ואסור לו לאדם להכניס את עצמו לסכנות.

קכדיב. בכלל זה האישה המעוברת צריכה לשמור על עצמה, ובמידת האפשר גם על עוברה. כך לדוגמה, חולת סוכרת, צריכה לשמור על איזון המלחים בגופה כל הזמן, ובפרט לקראת הריון ובמהלכו.

קכהשֹׁמֵר פְּתָאיִם ה'. תהלים קטז, ו

קכויג. יש מקרים שבהם מותר לאדם להיכנס למצבי סכנה, ולסמוך על כך ש'מן השמים ירחמו', ועל כך ש"שֹׁמֵר פְּתָאיִם ה' ".

קכזיד. לפי רוב הדעות אין להסתמך על הכלל "שֹׁמֵר פְּתָאיִם ה' " במקום של סיכוי גדול לסכנה.

קכחטו. מכל מקום אפשר לסמוך על הכלל "שֹׁמֵר פְּתָאיִם ה' ", כשהסכנה נגרמת כתוצאה של המשך שיגרת החיים הרגילה.

קכטטז. מותר לאדם להסתכן לשם פרנסה. במקרים מסוימים – בעיקר במקרים קלים של שמירת הריון – הימנעות משמירת הריון על מנת להמשיך לתפקד בבית ולהשתכר מעבודה עשויים להיכלל בכלל זה.

קלהאשה כל זמן שהיא מניקה... מוסיפין לה על מזונותיה יין ודברים שיפין לחלב. פסקו לה מזונות הראויות לה והרי היא מתאוה לאכול יתר או לאכול מאכלות אחרות מפני חלי התאווה שיש לה בבטנה, הרי זו אוכלת משלה כל מה שתרצה ואין הבעל יכול לעכב ולומר שאם תאכל יתר מדאי או תאכל מאכל רע ימות הוולד, מפני שצער גופה קודם. משנה תורה לרמב"ם, הלכות אישות, פרק כא, יא

קלאיז. חייו של אדם, ואפילו צרכיו הבסיסיים, קודמים לחיי חברו. לכן שמירת האישה המעוברת על שִגרת חייה הבסיסית, כגון טיפול מינימלי בעצמה, בבית ובילדים, קודמת לחובתה לשמור על הריונה. לפיכך אין לראות את האישה כאחראית לנזק שעלול להיגרם לעובר, כיוון שהיא לא עשתה מעשה מכוון להזיק, אלא המשיכה בשִגרת חייה ותו לא. ויש מי שנראה מדבריהם שאסור לאישה מעוברת להתנהג באופן שעלול לסכן את העובר, אפילו כשהיא עושה כן לצורך גופה.

קלביח. לפי הדעה הראשונה בהלכה הקודמת, אין הבעל יכול לכוף את אשתו להיות רתוקה למיטתה לשמירת הריון. כמו כן הבעל לא יכול לכופה שתחזור לעבודתה ולא תישאר בביתה, כיוון שמדובר בגופה של האישה. ברור ששיתוף פעולה בין האיש לאישתו בנושא כזה הוא חיוני ומועיל, ובדרך כלל גם הכרחי.

קלגיט. בכל מקרה יש לקבל הכרעה אישית, תוך שִקלול גורמים נוספים שיכול להיות להם משקל בפסיקה, כגון – מערכת היחסים בין בני הזוג והמצב הכלכלי והמשפחתי שבו הם נתונים.

קלדכ. אם האישה צריכה להימנע ממאמץ לשמירת ההריון, ובני הזוג אסורים זה לזו, גם אם היא מוגדרת רק כחולה שאין בו סכנה, בכל זאת בעלה חייב לעזור לה. דרכי הסיוע של בעל לאשתו נִדה, המוגדרת כחולה שאין בה סכנה, יפורטו להלן בכרך הרביעי, פרק פט – 'טיפולים רפואיים בין איש לאשתו', עמ' 122-119. החשש הוא שאם אין מי שיסייע לה, וגם הבעל לא יוכל לסייע לה, היא עלולה להתאמץ בעצמה ולגרום סכנה לעובר.

קלהכא. פשוט וברור שאסור לשקר בתיאור מצבה של האישה, כדי לשכנע את הרופא שיש סיבה רפואית לשמירת הריון, על מנת להשתחרר מעבודה או כדי לקבל תגמולי ביטוח לאומי. אין שום היתר לשקר גם אם המטרה היא להקל על האישה. יש בכך איסור גזל, ואם הדבר מנומק ב'טענות דתיות' כביכול, כגון כדי שבעלה יוכל ללמוד יותר ולא יצטרך לעזור בבית, עלול להיות בכך גם חשש לחילול השם.

קלומחלה ממארת תוך כדי ההריון

קלזאבחון מחלה ממארת פתאומית תוך כדי הריון עלול לגרום להלם מסוים אצל בני הזוג בכלל ואצל האישה בפרט. הקושי עלול להתגבר כיוון שצריך לקבל החלטות גורליות בזמן קצר מאוד יחסית, וביניהן – האם להמשיך את ההריון. לכן חשוב שבני הזוג יקבלו תמיכה נפשית ומעשית מצד בני משפחה וחברים וכן ליווי רפואי. אפשר ורצוי להיעזר גם בגורמים מקצועיים נוספים העשויים לסייע, כגון עובד סוציאלי, פסיכולוג או רב. תמיכה משולבת – משפחתית, חברתית, מקצועית ורפואית – עשויה לסייע לבני הזוג בכלל ולאישה בפרט, הן בעצם התמיכה והן בקבלת החלטות. לגבי תמיכה מבני משפחה נעיר שיש לשקול מראש שילוב בני משפחה כך שיוכלו לסייע ולא שיהיו לנטל על בני הזוג.

קלחמחלה ממארת – הדרכה רפואית ראשונית

קלטטיפולים למחלת הסרטן עלולים לפגוע בעובר פגיעה חמורה ולעתים אף לגרום למותו. לכן כאשר מאובחנת מחלת הסרטן ועל האישה ההרה לעבור טיפולים, כגון כימותרפיה או הקרנות, יש לדון באפשרויות השונות בעד או נגד המשך ההריון.

קמהשיקולים שיש לדון בהם הם גיל ההריון בזמן אבחון המחלה, מצבה הבריאותי של האישה בזמן האבחון, יכולתה להמשיך ולשאת את ההריון, הצורך בבדיקות הדמיה, שפעמים רבות אי אפשר לבצע אותן בזמן הריון, ואופי הטיפול הנדרש.

קמאלעתים אפשר לבצע ניתוחים וטיפולים מסוימים בזמן ההריון, כגון ניתוח שד. כמו כן, בחלק מהמקרים אפשר לתת, תחת השגחה קפדנית, תרופות כימיות מסוימות גם בזמן ההריון, בעיקר בשלבים מתקדמים יותר של ההריון, ולעתים אפשר לדחות את תחילת הטיפול הכימי עד לאחר הלידה. במצבים מסוימים אפשר להקדים את הלידה כדי להקדים את הטיפול במחלת הסרטן. דחיית הטיפול הכימי תלויה בסוג מחלת הסרטן, בהיקפה, בשלב ההריון ובסוג הטיפול הכימי שעל האישה לקבל.

קמביש לדבר עם הרופא על ההריון ולהיות מודעים לחלוטין לכל הסיכונים ולחלופות השונות בטרם קבלת החלטות כלשהן. אחד השיקולים החשובים בשלב זה הוא האפשרות להריון נוסף בעתיד. לעתים לא יתאפשר הריון לאחר טיפולים במחלת הסרטן עקב פגיעה בשחלות.

קמגהתייחסות לפגיעה אפשרית בפוריות עקב טיפולים במחלת הסרטן ולאפשרויות שונות לשימור הפוריות אצל האישה, תובא להלן בכרך הרביעי, פרק פז – 'אונקולוגיה – סרטן אצל נשים', עמ' 69-64.

קמדהימנעות מטיפול באם כדי להציל את העובר

קמהכב. אישה מעוברת חולה, שהמשך ההריון עלול לסכן אותה, ורוצה להמשיך את ההריון למרות הסיכון שבדבר, או להימנע מלקבל טיפולים שעלולים לפגוע בעובר עצמו – שומעים לה, ואין זה גדר של מאבד עצמו לדעת, כיוון שאינה עושה מעשה בידיים, אלא רק בשב ואל תעשה.

קמוטיפול באם שעלול לסכן את העובר

קמזכג. אישה הזקוקה לטיפול מציל חיים שעלול לסכן את העובר, כגון אישה שסובלת ממחלה ממארת וזקוקה לטיפול כימותרפי או הקרנתי, מותר ומצווה שתקבל את הטיפול כיוון שחייה קודמים לחיי העובר.

קמחכד. אם במקרה כזה, התועלת לאישה מטיפול תרופתי או הקרנות היא מועטת, ולעומת זאת הנזק לעובר עלול להיות גדול מאוד, יש מי שכתב שיש להסביר זאת לאישה, ואולי תוותר על הטיפול, אך אם בכל זאת תדרוש לקבל את הטיפול – יש לבצעו, כיוון שחייה קודמים. לדעתו, אפילו אם אי אפשר להציל את האם על ידי הטיפולים, אלא רק להאריך את חייה, מותר לתת לה את הטיפול, אף על פי שהוא עלול לפגוע בעובר או לגרום להפלה, כיוון שאין היא חייבת להקריב את חיי השעה שלה עבורו. ויש מי שכתב שבתנאים כאלה אין שומעים לאישה לתת לה טיפול כימותרפי או הקרנתי שכמעט לא יועיל לה אבל עלול להזיק מאוד לעובר, אפילו אם היא מבקשת זאת.

קמטכה. כאשר לא מדובר בסכנת חיים, אולם האישה סובלת וזקוקה לתרופות שעלולות לסכן את העובר, יש שהתירו לה לקחת את התרופות ויש שאסרו. למעשה יש לבדוק כל מקרה לגופו, עד כמה התרופות חיוניות ועד כמה הן עלולות לפגוע בעובר. התייחסות לבדיקה טרטולוגית (דהיינו עד כמה התרופה עלולה לסכן את העובר) תובא להלן, פרק סב – 'הפלה מלאכותית', עמ' 165.

קנהתייחסות לשאלה באלו מצבים מותר להפסיק הריון כדי להציל את האם תובא להלן, פרק סב – 'הפלה מלאכותית', עמ' 149–146.

קנאיחסי אישות בהריון

קנבברור שיש מצוות עונה וחיוב על קיום יחסי אישות גם בזמן ההריון. ההתייחסות דלהלן היא למקרים שבהם קיום יחסי אישות בהריון עלול לסכן את ההריון, לגרום לפגות או אפילו להפלה.

קנגתנו רבנן: שלשה חדשים הראשונים – תשמיש קשה לאשה וקשה לוולד, אמצעיים – קשה לאשה ויפה לוולד, אחרונים – יפה לאשה ויפה לוולד, שמתוך כך נמצא הוולד מלובן ומזורז. נִדה לא, א

קנדמבוא רפואי

קנהמקובל היה מזה דורות להמליץ על מיעוט או הימנעות מיחסי אישות בזמן ההריון או בחלק ממנו. היפוקרטס כבר כתב שיחסי אישות עלולים לגרום להפלות, והחששות והאזהרות מפני קיום יחסי אישות בהריון נמשכו עד הדורות האחרונים.

קנוהשערות שונות רווחו בדבר נזקים שעלולים להיגרם עקב יחסי אישות בהריון, כגון – התכווצויות מוקדמות של הרחם וכתוצאה מכך לידת פגים, הפלות, פקיעה מוקדמת של מי שפיר ודימומים.

קנזלמעשה, רוב החוקרים לא מצאו כל נזק רפואי ביחסי אישות במשך כל ההריון, בתנאי שמהלך ההריון תקין.

קנחבמקרים של התכווצויות רחם מוקדמות במהלך ההריון וחשש מהפלה או מלידת פגים, מוטב שלא לקיים יחסי אישות. הקפדה מיוחדת נצרכת אם מדובר בהריון בסיכון גבוה, או כשיש לאישה רקע של הפלות חוזרות או לידת פגים בעבר. הימנעות מקיום יחסי אישות נדרשת גם במקרים של פקיעת קרומי השפיר, זיהום תוך רחמי או שִליית פתח.

קנטבהריון בסיכון גבוה עלולים להיגרם דימום או הפלה כתוצאה מיחסי אישות עקב – הפרוסטגלנדינים שיש בנוזל הזרע, שעלולים לגרום להתכווצויות של הרחם; עצם המאמץ הגופני לאישה, בעיקר במצבי חולשה; השיא המיני אצל האישה.

קסבהתייחס לאפשרות של קיום יחסי אישות בהריון במצבים מורכבים כאלה, יש לשקול כל מקרה לגופו ולהעריך את המתח והנזק שעלולים להיות כרוכים בקיום יחסי אישות, לעומת הקושי שייגרם עם מניעתם. בכל מקרה יש לקבל אישור רפואי להצעות שלהלן.

קסאהלכות

קסבכו. גם במצבים רפואיים מורכבים בהריון, שבהם ההמלצה הרפואית היא להימנע מקיום יחסי אישות, כגון שאישה נמצאת בהריון בסיכון גבוה ומבחינה רפואית אסור לבני הזוג לקיים יחסי אישות רגילים, מחשש להתכווצויות של הרחם עד כדי סיכון להפלה, אפשר בכל זאת להתייעץ עם הרופא המטפל על האפשרות לקיים יחסי אישות שמידת הסיכון הרפואי בהם מזערית, והם מותרים על פי ההלכה במצבי דחק, ויכולים לענות במידה מסוימת על הצורך בקִרבה גופנית בין בני הזוג.

קסגאופן קיום יחסי האישות הוא מגע חיצוני כך שלא תהיה ביאה גמורה עם חדירה, אלא שהזרע יישפך בפתח הנרתיק, ואין זה נחשב להוצאת זרע לבטלה.

קסדבמקרים שבהם משתמשים בשיטה זו, יש להקפיד על כמה כללים נוספים כדי לצמצם את הסיכון להתכווצויות של הרחם:

קסהיש לבחור תנוחה נוחה לאישה, ללא מאמץ מצדה.

קסורצוי שהאישה לא תגיע לשיא, כיוון ששיא כזה עלול לעורר התכווצויות של הרחם.

קסזמיד לאחר סיום יחסי האישות האישה צריכה לקום ולשטוף את עצמה משאריות נוזל הזרע.

קסחכז. מותר ואפילו ראוי לשמש באופן כזה אם בני הזוג מנועים מבחינה רפואית מלקיים יחסי אישות כדרך כל הארץ במשך תקופות ארוכות, מפני שבמקרים כאלה ברור שאם בני הזוג לא ישמשו כלל, התוצאות עלולות לגרום למתח רב ולצער גדול לבני הזוג, עד כדי חשש לשלום הבית. מלבד זאת, בהתנזרות מוחלטת גם מתגבר החשש להוצאת זרע לבטלה. לכן הסתמכות על היתר כזה בשעת דחק גדולה כזאת עשויה לצמצם את החשש מפני הוצאת זרע לבטלה ולאפשר רגיעה ושלום בית.

קסטכח. במקרים של חשש להפלה או ללידה מוקדמת, כגון במשפחות שבהן לידת פגים חוזרת התרחשה בסמיכות רבה לקיום יחסי אישות, ולדעת הרופאים הפתרון שהוצע לעיל לקיום יחסי אישות מסוכן מדי, והימנעות מקיום יחסי אישות תגרום לפרישה קשה וממושכת, יש לפנות למורה הוראה כדי לקבל פסיקה אישית, כיוון שיש שהורו שבמצבים כגון אלו אפשר להתיר שימוש בכובעון (קונדום).

קעחילול שבת להצלת העובר ולהצלת המעוברת

קעאחלל עליו שבת אחת כדי שישמור שבתות הרבה. יומא פה, ב

קעבובהלכות גדולות, גבי אשה עוברה דידעינן דאי לא אכלה מתעקר וולדה, אף על גב דאמרינן ספק בן קיימא הוא ספק נפל – שפיר דמי למיתן לה... לעניין שמירת מצוות מחללינן עליו. אמרה תורה: חלל עליו שבת אחת, שמא ישמור שבתות הרבה. הלכך אפילו בהצלת עובר פחות מבן ארבעים יום, שאין לו חיות כלל – מחללין עליו. רמב"ן, תורת האדם, שער המיחוש – עניין הסכנה

קעגעקרונות הלכתיים

קעדכט. מחללים שבת כדי להציל עוברים ברחם אמם, ואפילו להצלת עובר פחות מבן ארבעים יום. ואף על פי שעובר אינו בכלל 'נפש', מכל מקום שייך בו הדין שנאמר בפיקוח נפש בשבת – 'חלל עליו שבת אחת כדי שישמור שבתות הרבה'. גם אם מתה האישה, מחללים שבת לצורך יילוד העובר והצלתו.

קעהל. יש מי שכתב שדווקא בוודאי פיקוח נפש מחללים שבת להצלת העובר, אך אם מדובר בספק פיקוח נפש – אין מחללים עליו שבת. אולם פוסקים רבים חלקו עליו וכתבו שמחללים שבת גם בספק פיקוח נפש של עוברים.

קעולא. אין מחללים שבת לצורך חיי שעה של עובר, דהיינו כשאפשר רק להאריך את משך ההריון, אך יודעים בבירור שלא ייוולד חי. כיוצא בזה, יש מי שכתב שאין מחללים שבת להצלת עובר פגוע שידוע שיהיה חסר דעת או חסר יכולת לקיים מצוות.

קעזלב. מחללים שבת להציל עובר, אפילו כשהוריו מחללי שבת.

קעחהתייחסות לשאלה האם מותר מלכתחילה להיכנס להריון שעלול לגרום לחילולי שבת עקב מצבה הרפואי של האישה, הובאה לעיל בכרך השני, פרק מב – 'הגדרת טיפולי הפוריות מבחינה הלכתית', בפִּסקה 'הריון שעלול לגרום לחילולי שבת', עמ' 231, הלכה יג.

קעטהלכות

קפלג. אישה מעוברת שיש לה דימום רב, או חום גבוה שאינה יודעת את מקורו, או חולשה כללית והיא קרובה לעילפון, או שלחץ הדם שלה גבוה, או שיש לה צירים לפני החודש התשיעי, צריכה לקבל טיפול רפואי מיידי, ומותר לחלל שבת לשם כך.

קפאלד. אישה שאינה מרגישה את תנועות העובר גם לאחר מנוחה ואכילת דברים מתוקים, צריכה להגיע מייד למרכז רפואי קרוב, ומותר לחלל שבת לצורך כך.

קפבלה. מותר לחלל שבת בגלל אישה מעוברת, כאשר הדבר נחוץ להרגעתה הנפשית. הטעם הוא שהצורך הנפשי של מעוברת ויולדת חיוני עד כדי כך שהוא עצמו גורם הלכתי המתיר חילול שבת.

קפגלו. אישה שהיו לה צירים מוקדמים מאוד, ולכן מבצעת בקביעות מוניטור מהבית, מותר לבצע מוניטור כזה גם בשבת. הטעם הוא שבדיקה כזאת חיונית בשבת, וגם אילו הייתה בבית החולים היה מותר לבצע אותה.

קפדלז. מעוברת שזקוקה לתרופות בשבת מפני החשש לבריאותה או לבריאות העובר, תתייעץ עם הרופא אם אפשר לקחת את התרופות לפני השבת ובמוצאי שבת, ואם אין אפשרות – מותרת לקחת תרופות כאלה בשבת, אבל לא תרופות אחרות שהיא זקוקה להן בשל מיחוש אחר שיש לה, כגון כאב שיניים קל וכדומה.

קפהלח. אישה שסובלת מסוכרת הריונית והרופא הורה לה לבצע בדיקות דם פעמים אחדות ביום לבחינת רמת הסוכר, כדי לדעת האם עליה להזריק תרופה בשבת וכן את המינון הנדרש, מותר לה לבצע את הבדיקות הללו בשבת, כיוון שיש כאן חשש פיקוח נפש, והטיפול המדויק חייב להינתן לפי הבדיקות היומיומיות, ותשתדל לבצע אותן בשינוי. אולם אם מטרת בדיקות הדם היא למעקב בלבד כדי שהרופא יוכל לקבוע תוכנית טיפול עתידית, אסור לה לבצע בדיקות דם בשבת, ותבצע אותן בימות החול בלבד.

קפולט. יש מי שהתיר לחלל שבת בשיחת טלפון כדי לשכנע אשה הרה לא להפיל את ולדה באותה השבת, וירים את השפופרת בשינוי.

קפזהתייחסות להוצאתו בשבת של עובר שנפטר ברחם תובא להלן, פרק ע – 'פטירה בלידה', עמ' 309.

קפחהתייחסות ללידה בשבת תובא להלן, פרק סו – 'לידה בשבת', מעמ' 253 ואילך.

קפטהריון רב עוברי והפחתת עוברים

קצרקע רפואי

קצאאחוז ההריונות מרובי העוברים מכלל ההריונות בארץ הוא 2.4%, ומתוכם פחות מ-1% הריונות של שלישיות. ככלל, בהריון רב עוברי ובלידה שלאחריו שכיחים יותר סיבוכים, וביניהם הסיבוכים הבאים:

קצב1. הסיכון לאיבוד הריון בתחילתו – בהריון של עובר יחיד יש כ-15% הפלות בתחילת ההריון. בהריון של תאומים יש סיכון של פי 1.5 יותר מהסיכון בהריון של עובר יחיד. לגבי הריון של שלישייה אין נתונים ברורים, אבל ההערכה היא שיש סיכון של פי 2 מאשר הסיכון בהריון של עובר יחיד.

קצג2. הסיכון לתמותה עוברית בשליש השלישי של ההריון – בהריון של עובר יחיד (בארץ) – בערך 1–3 ל-1000 לידות. בהריון רב עוברי, הסיכון עולה פי 7–11.

קצד3. הסיכון ללידה מוקדמת מאוד (לפני שבוע 34) – בהריון של עובר יחיד (בארץ) – 6%–7%; בהריון של תאומים – כשליש מן ההריונות מסתיימים בלידה מוקדמת מאוד; ובהריון של שלישייה – 94%–100% מכלל ההריונות מסתיימים בלידה מוקדמת מאוד.

קצההסיכונים בלידה מוקדמת הם עלייה בשכיחות של פגיעות שונות ביילודים, כגון – עיוורון, חירשות, פגיעות שכליות ומוטוריות ועוד. ככל שהלידה מוקדמת יותר, הסיכון לפגיעה ביילוד עולה.

קצו4. השכיחות של מומים ביילודים, שאינם מחמת לידה מוקדמת – ביילודים יחידים 2%–3% מומים, ומעט יותר מכך ביילודים מהריון רב עוברי.

קצז5. שיתוק מוחין (CP – Cerebral Palsy) – בהריון של שלישייה יש עלייה בשכיחות מקרים של שיתוק מוחין בהריון או בלידה, ככל הנראה פי 12 מאשר בהריון של עובר יחיד.

קצח6. רעלת הריון – הריון רב עוברי מגדיל את הסיכון לרעלת הריון של האם בערך פי שניים או שלושה.

קצטיש שתי גישות רפואיות לגבי השלב שבו כדאי להפחית עוברים כאשר הדבר הכרחי:

ר1. מיעוט הרופאים ממליץ על הפחתת העוברים עד שבוע 10 של ההריון, כדי להפחית את הסיכון להפלה של כל העוברים. יתרון נוסף שיש בהפחתה בשלב הזה הוא שההורים עדיין פחות קשורים לעובריהם. הפחתת עוברים בשלב כזה תתבצע בדרך כלל בדיקור של העובר דרך הנרתיק או בשאיבת תוכן שק ההריון.

רא2. רוב הרופאים מעדיפים להפחית את מספר העוברים קרוב יותר לשבוע 13, כדי לבדוק את מצב בריאות העוברים לפני ההפחתה, וכדי לא להפחית עובר בריא ולהשאיר עובר פגוע. יתרון נוסף להפחתה בשלב זה הוא שבחלק קטן מהמקרים אפשר להימנע מן ההפחתה, בעקבות הפסקת התפתחות והפלה ספונטנית של אחד העוברים. הפחתת עוברים בשלב כזה תתבצע בדרך כלל על ידי הזרקת אשלגן כלורי (KCI) ללב העובר דרך הבטן.

רביש הבדל בין הריון שהתחיל עם תאומים, לבין הריון שהתחיל עם שלושה עוברים והפחיתו אותו לשניים – הריון של תאומים מסתיים לרוב סביב שבוע 37, והריון של שלישייה מסתיים לרוב סביב שבוע 34. הריון של תאומים שהתחיל משלושה עוברים, מסתיים לרוב בין שבוע 34 לשבוע 37.

רגלגבי הריון תאומים, יש הסכמה כמעט מוחלטת בין הרופאים שאין להמליץ על הפחתה, מלבד במקרים חריגים.

רדלגבי הריון שלישייה, בעבר הייתה מחלוקת בין הרופאים מה טוב יותר – האם להשאיר את שלושת העוברים, או להפחיתם לשניים. כיום יש נטייה גורפת להמליץ על הפחתה. נטייה זו נובעת מהסיכון הגדול לפגות ולסיבוכי הריון.

רהלגבי רביעייה ומעלה, יש הסכמה כמעט מוחלטת בין הרופאים שיש להפחית לשניים, ולא להשאיר שלושה עוברים, כיון שגם כאן יש הבדל בין הריון שהתחיל בשלושה עוברים, שגם הוא כרוך בסיכונים, כפי שפורט לעיל, להריון שהתחיל בארבעה עוברים והופחת לשלושה, שהסיכונים בו גדולים יותר.

רוהפחתה מרביעייה לשלישייה כרוכה בסיכון של כ-7% לאיבוד ההריון כולו, ומעבר לסיכון זה, עדיין נשארים בעינם הסיכונים של הריון שלישייה.

רזהפחתה לשני עוברים כרוכה בסיכון של אחוז אחד נוסף, היינו 8% לאיבוד ההריון כולו, אך לעומת זאת אם ההפחתה מצליחה – ההריון ממשיך בצורה בטוחה יותר, כמעט כמו הריון תאומים.

רחעל פי ההלכה כמובן יש לבחון כל מקרה לגופו, בעיקר מבחינה רפואית, על הסיכון לעומת הסיכוי, וגם מבחינת רצונם של בני הזוג.

רטהפחתת עוברים – עקרונות הלכתיים

רימ. אם יש סכנה לאם, בוודאי מותר להפיל את העוברים, כולם או חלקם, כדי להצילה, כיוון שחייה קודמים.

ריאמא. אם אין סכנה לאם אלא סכנה לחלק מהעוברים או לכולם, גם אז מותר להרוג חלק מהעוברים כדי להציל את הנותרים, משום שללא פעולה כזאת כולם ימותו, ואם כן הם בגדר גברא קטילא, או משום שכל עובר יש לו דין רודף לגבי שאר העוברים. ויש מי שכתב שאף על פי שהעוברים מסכנים זה את זה, אסור להפחית חלק מהם, כיוון שאין כאן רודף ונרדף אלא כל העוברים באותו מצב, ואין דוחים נפש מפני נפש.

ריבמב. ככלל, כאשר מותר להפחית עוברים מחשש למיתת כולם, חובה לעשות כן כדי להציל את חלקם. ויש מי שכתב שלמרות שראוי להפחית עוברים כשיש חשש שימותו כולם, אין בזה חיוב, ורשאי אדם לסמוך על רחמי שמים ולא להפחית. ואף שבפיקוח נפש ממש צריך לנהוג על פי דרכי הרפואה ואסור לסמוך על רחמי ה' ולהימנע מכל הנצרך לפקח את הנפש, בעובר אין חיוב גמור של הצלה כמו באדם.

ריגמצבים מעשיים

רידמג. בהריון של ארבעה עוברים או יותר הנטייה הכללית בין הפוסקים היא שיש להפחית עוברים כיוון שהסיכון לעוברים גדול מאוד. אמנם יש מקרים שבהם נולדו רביעיות של ילדים בריאים, אך כיוון שהסיכון הוא גדול מאוד, ועלולים להפסיד את כל העוברים, מסתבר שאפשר להחיל דין רודף על כל אחד מהעוברים כלפי האחרים.

רטומד. במקרים של שלישייה הנטייה הכללית היא להימנע מהפחתה ולנסות להציל את כל העוברים. יש לבחון בזהירות את מצבה הרפואי של האם, ועד כמה אפשר לשער שתוכל להחזיק את ההריון עד שהעוברים יגיעו למצב שבו יוכלו לשרוד בפגייה. אמנם אם הֵאם סובלת מבעיות רפואיות, שבעטיין יש חשש שלא תוכל להחזיק את העוברים, יש לשקול בזהירות את האפשרות להפחתה גם בשלישייה, כדי לא לאבד את כל העוברים.

רטזמה. כשיש רביעייה והוחלט שצריך להפחית, הרופאים ממליצים בדרך כלל על הפחתה לשניים, כיוון שיש סיכוי גדול יותר להצלת העוברים בהפחתה לתאומים ועקב הלחץ הגדול בפגיות. מבחינה הלכתית במצב כזה אפשר לקבל את ההמלצה הרפואית על הפחתה לתאומים, שכן אפשר להגדיר מראש את העוברים כנפלים, וגם מפני שבשלישייה יש סיכון גדול יותר למומים עובריים עקב הפגות.

ריזמו. כשיש עובר תקין ועובר חולה, ומחלת העובר החולה חמורה מאוד, והמשך ההריון שלו מסכן את העובר הבריא, ומבחינה רפואית יש סיכוי טוב להמשך ההריון של העובר הבריא, והסיכון בעצם ההפחתה הוא קטן יחסית, לעומת סיכויי ההישרדות הטובים של העובר הבריא – מותר להפחית את העובר החולה כדי להציל את העובר הבריא. חיוב פיקוח נפש לצורך העובר הוא מפני שהוא עשוי להיות בן קיימא, וכיוון שכך יש עליו גדר פיקוח נפש ואפילו מחללים שבת לצרכו. אך עובר שאינו עתיד לחיות, אין עליו גדר פיקוח נפש. בכל מקרה יש לבחון את כלל הפרטים של העוברים, וכן את המצב הבריאותי והנפשי של האם.

ריחאת מי להפחית?

ריטמז. ככלל, כיוון שפעולת ההפחתה היא פעולה פולשנית שעלולה לסכן את ההריון כולו, יש להעדיף להפחית את העובר, על פי שיקול דעת הרופאים ובמינימום סיכון.

רכמח. למרות האמור בהלכה הקודמת, אם יש עוברים חלשים ופגומים שסיכויי הישרדותם נמוכים ממילא, מותר להפחית דווקא אותם, כדי להציל את האחרים, כי בכך מגדילים את הסיכוי להצלת נפשות.

רכאמט. בהפחתת עוברים אין הבדל או העדפה בין זכרים לנקבות. דיני קדימה לא נאמרו בעובר. אם יש להורים רק זכרים או רק נקבות ורוצים להפחית כך שיהיו להם ילדים מהמין האחר – אין איסור בדבר.

רכבמתי לבצע את הפחתת העוברים?

רכגנ. כיוון שמבחינה רפואית עדיף לבצע את ההפחתה אחרי 40 יום, כפי שהתבאר במבוא הרפואי, גם מבחינה הלכתית יש לנהוג כן.

רכדנא. אסור להפחית עוברים בשבת, אלא אם יש מצב של פיקוח נפש לאם או לעובר, והכרחי לבצע את ההפחתה באותה שבת דווקא.

רכההרופא

רכונב. כשיש היתר לבצע הפחתת עוברים, מותר שגם רופא גוי יעשה זאת. ויש מי שכתב שעדיף לבצע את הפחתת העוברים על ידי רופא ישראל דווקא.

רכזנג. יש מי שכתב שעדיף שהרופא שאבחן את הצורך בהפחתה הוא זה אשר יבצע אותה.

רכחהאם הפחתת עוברים אוסרת את האישה?

רכטנד. הפחתת עוברים שמתבצעת על ידי הזרקת חומר ללב העובר דרך דופן הבטן של האישה לא אוסרת את האישה, אין דימום מהרחם וגם אין טומאת לידה כיוון שהעובר נספג בתוך הרחם. אם בכל זאת נגרם דימום כתוצאה מההפחתה, דינו ככל דימום, על פי כללי הטהרה הרגילים.

רלנה. הפחתת עוברים שמתבצעת בדיקור דרך הנרתיק, פוצעת קלות את האישה. לכן, אם יש דימום לאחר הפחתת העוברים, מסתבר שהדימום נגרם כתוצאה מהדיקור, ודינו כדם מכה שאינו אוסר.

רלאצומות בהריון, יפורטו להלן, פרק נט – 'צומות בהריון', מעמ' 57 ואילך.

רלבבדיקות בהריון, יפורטו להלן, פרק ס – 'בדיקות בהריון', מעמ' 75 ואילך.