ספר פוע"ה — כרך שלישי; הריון ולידה, חלק שמיני; הריון 60

בעקב מורכבותו ואריכותו של פרק זה, תובא בחלקו הראשון של הפרק סקירה רפואית מקיפה על כלל הבדיקות הרפואיות במהלך ההריון. בחלקו השני של הפרק תובא תחילה התייחסות אמונית–רעיונית על מידת ההשתדלות הרפואית הרצויה בכלל ובבדיקות בהריון בפרט. בחלק השלישי של פרק זה תובא התייחסות הלכתית פרטנית לבדיקות השונות.

גתנו רבנן: איזהו שפיר מרוקם? אבא שאול אומר: תחלת ברייתו מראשו ושתי עיניו כשתי טיפין של זבוב. תני רבי חייא: מרוחקין זה מזה. שני חוטמין – כשתי טיפים של זבוב. תני רבי חייא: ומקורבין זה לזה. ופיו מתוח כחוט השערה, וגוויתו כעדשה, ואם הייתה נקבה – נדונה כשעורה לארכה. וחיתוך ידים ורגלים אין לו, ועליו מפורש בקבלה: "הֲלֹא כֶחָלָב תַּתִּיכֵנִי וְכַגְּבִנָּה תַּקְפִּיאֵנִי, עוֹר וּבָשָׂר תַּלְבִּישֵׁנִי וּבַעֲצָמוֹת וְגִידִים תְּסֹכְכֵנִי, חַיִּים וָחֶסֶד עָשִׂיתָ עִמָּדִי וּפְקֻדָּתְךָ שָׁמְרָה רוּחִי" (איוב י, י-יב). נִדה כה, א

דחשיבה חיובית

המבחינת האמונה, עוד לפני הכניסה לפרטים, גם כאשר מבצעים בדיקות בהריון, יש לחזק את ההיבט החיובי בהריון, ולא להפוך את ההריון למחלה או לבעיה, חלילה. הריון הוא מצב של הענקת חיים לעובר בפרט וחיים לעולם בכלל, מצב שעשוי למלא את האישה המעוברת שמחה עצומה על היכולת להעניק חיים בצורה הנעלה ביותר, בהיותה שותפה עם בעלה ועם ריבונו של עולם ביצירת חיים. הרגשה כזאת של שמחה והודאה עשויה להשפיע לטובה על האישה ועל העובר גם מבחינה רפואית. לכן, מבחינה רוחנית ורעיונית, אסור להפוך את ההריון לתקופה של פחד וחששות, אלא אדרבה, יש לתת להריון את מלוא משמעותו הרוחנית הרוממה והנשגבת.

ובדיקות בהריון – רקע רפואי

זמטרת הבדיקות לאבחן את מצב העובר והתפתחותו, לאתר מומים עובריים, וכן לעקוב אחר מצב האם.

חככלל, כשמבצעים בדיקות בהריון, יש לשאוף לכך שיתקיימו התנאים הבאים – שהבדיקה תהיה מהימנה; שיהיה יישום למסקנות הבדיקה; שהבדיקה תהיה בטוחה בצורה מרבית.

טלהלן תפורטנה הבדיקות הרפואיות האפשריות במהלך ההריון לפי סוגיהן, דהיינו – מעקב כללי; בדיקות אולטרה-סאונד; בדיקות דם; בדיקות חודרניות; בדיקות אפשריות נוספות. בתוך כל תת קבוצה כזאת, סודרו הבדיקות לפי סדר כרונולוגי של התקדמות מהלך ההריון.

יהמלצות מעשיות הניתנות במכון פוע"ה תובאנה בסיום הפרק בפִּסקה 'המלצות מעשיות לבדיקות בהריון – מכון פוע"ה', עמ' 114–113.

יאחישוב וקביעת גיל ההריון

יבקביעת גיל ההריון חשובה מאוד מבחינה רפואית ויש לה משמעות רבה למעקב ההריון ולקבלת החלטות על טיפולים במידת הצורך. בייחוד חשוב לדעת את גיל ההריון במקרה של הריון עודף או כאשר יש חשש ללידה מוקדמת. הריון עודף – מעל 42 שבועות – עלול לסכן את העובר, ובדרך כלל מחייב התערבות רפואית כדי להשרות לידה במהירות האפשרית. טעות בחישוב גיל ההריון עלולה להביא להתערבות מוקדמת, שיכולה להיות מיותרת ואף מסוכנת. זאת ועוד, הדיוק בקביעת גיל ההריון ימנע טיפול בבולמי צירים בלידה שעלולה להיחשב בטעות כלידה מוקדמת, כשבעצם היא בזמנה. קביעת גיל ההריון חשובה בייחוד אצל נשים שאינן יודעות את תאריך הווסת האחרונה, לדוגמה – נשים מניקות שהרו לפני קבלת וסת ראשונה לאחר הלידה, נשים ללא וסת סדירה ונשים רבות שדימומים בתחילת ההריון גרמו להן לטעות ולאחר בחודש שלם את תאריך הלידה המשוער.

יגעל פי הנחיות משרד הבריאות קביעת גיל ההריון תתבצע על פי תאריך הווסת האחרונה. אם התאריך אינו ידוע, ייקבע גיל ההריון על פי ממצאי בדיקת אולטרה-סאונד.

ידבשבועות 7–10 להריון, כאשר קיים פער של יותר מ-4 ימים בין גיל ההריון על פי תאריך הווסת האחרונה לבין גיל ההריון על פי בדיקת אולטרה-סאונד, יחושב הגיל על פי בדיקת אולטרה-סאונד. אם הפער קטן יותר, יחושב גיל ההריון לפי תאריך הווסת האחרונה. בשבועות 11–13 ייעשה הדבר בפער של יותר מ-6 ימים, ובשבועות 14–20 בפער של יותר מ-9 ימים.

טוקביעת גיל ההריון בשליש הראשון מדויקת יותר מאשר בשלבי הריון מאוחרים יותר והיא מתבצעת על ידי מדידת אורך העובר מקצה ראשו ועד עכוזו (CRL – Crown Rump Length). בשליש השני והשלישי, בהיעדר תוצאה של בדיקה מוקדמת יותר, ישמשו להערכת גיל ההריון המדדים הבאים:

טז1. קוטר דו קודקודי של הגולגולת (BPD).

יז2. היקף הראש (HC).

יח3. היקף הבטן בחתך רוחבי (AC).

יט4. אורך עצם הירך (FL).

כככל שההריון מתקדם כך השונות בגודל בין העוברים גדלה ולכן קטן הדיוק בהערכת גיל ההריון.

כאמעקב הריון

כבהגדרת מעקב הריון בסיכון נמוך – הריון נחשב להריון בסיכון נמוך בהיעדר מידע מוקדם לגבי סיכון לבריאות האם והעובר, אם לא חל במשך ההריון שינוי מהמהלך התקין.

כגמטרותיו:

כד1 – לוודא התפתחות תקינה של ההריון מבחינת בריאות האם והעובר.

כה2 – איתור גורמי סיכון לאם או לעובר וטיפול בהם.

כותכנון עיתוי הפגישות עם הרופא:

כזפגישה 1 – בשליש הראשון.

כחפגישה 2 – בשבוע 17–24.

כטפגישה 3 – בשבוע 24–30.

לפגישה 4 – בשבוע 30–36.

לאפגישה 5 – לקראת מועד הלידה.

לבהפגישה הראשונה בהריון תתבצע בשבועות הראשונים לאחר הוכחת הריון בתבחין מקובל בדם או בשתן או עד שבוע 10. במסגרת הפגישה, האישה תתבקש להשלים בדיקות שאליהן הופנתה בייעוץ טרום הריוני. האישה תקבל הסבר על מעקב ההריון ודף מידע על הבדיקות השונות לפי שבוע ההריון.

לגתוכן הפגישה:

לדא. זיהוי גורמים אנמנסטיים – יש לקבל מהאישה ההרה היסטוריה רפואית כללית הכוללת הרגלים ורגישויות שונות, היסטוריה רפואית משפחתית, היסטוריה של מומים, קירבה משפחתית בין בני הזוג ודרגת הקירבה והיסטוריה מיילדותית עדכנית. כמו כן יש לברר גורמי סיכון תעסוקתיים והקשר אפשרי לסיבוכי הריון (חשיפה לחומרים טרטוגנים, גורמים מזהמים וכדומה).

להיש להנחות את האישה להביא עמה את מסמכי ההריון המעודכנים לכל פנייה לבדיקה או לטיפול רפואי.

לוב. בדיקה גופנית ראשונה תכלול – לחץ דם, דופק, גובה ומשקל, בדיקה גופנית ובדיקה מיילדותית של האישה.

לזג. בדיקות מעבדה.

לחד. דימות – בדיקות אולטרה-סאונד (על שמע).

לטבדיקות שגרה בכל פגישה

מא. מעקב סימנים בהריון יכלול – משקל, לחץ דם, בדיקת שתן לגילוי חלבון (יכול להתבצע גם על ידי אחות).

מאב. על הרופא לבדוק את גודל הרחם ואת דופק לב העובר. מומלץ במידת האפשר לציין מנח/מצג עובר ובעיקר לקראת מועד הלידה.

מבג. על הרופא לעקוב אחר תוצאות הבדיקות השונות שהאישה ההרה ביצעה.

מגפגישה טרום לידה

מדיש להנחות את האישה ההרה לגבי הלידה בהתאם לנתונים, כולל הנחיות למעקב הריון עודף במידת הצורך. בהיעדר התוויה רפואית מומלץ שלא ליילד לפני תום 39 שבועות.

מהתרופות וחיסונים במהלך ההריון

מותרופות

מזיש להמליץ על תוספי חומצה פולית, לפחות 400 מיקרוגרם ליום, בשליש הראשון. התייחסות מפורטת לנטילת חומצה פולית ולהמלצה ליטול אותה במשך כל תקופת הפוריות של האישה, הובאה לעיל בכרך הראשון, פרק ג – 'בירורים רפואיים לפני החתונה', עמ' 57.

מחתוספת תכשירי ברזל מומלצת לכל אישה הרה.

מטהתייחסות לנטילת תוספי תזונה וויטמינים בשבת ובפסח הובאה לעיל בכרך השני, פרק מה – 'טיפול תרופתי לאי פוריות', עמ' 277–278.

נהתייחסות לנטילת תרופות למעוברת בשבת הובאה לעיל, פרק נח – 'הריון בסיכון גבוה', עמ' 50, הלכה לז.

נאחיסונים

נבהתייחסות ופירוט לחיסונים טרום ההריון הובאו לעיל בכרך הראשון, פרק ג – 'בירורים רפואיים לפני החתונה', עמ' 54–57.

נגמלבד החיסונים טרום ההריון, יש חיסונים שמומלץ לאישה לקבל במהלך ההריון עצמו:

נד• חיסון נגד שפעת – מומלץ לכל אישה בכל הריון לקבל חיסון נגד שפעת. הסיבה לכך היא שנשים הרות נמצאות בסיכון גבוה לחלות בשפעת קשה ולסבול מסיבוכיה. כמו כן, תינוקות שאמם חוסנה במהלך ההריון חולים פחות במחלות בדרכי הנשימה בכלל, ובשפעת בפרט והם מאושפזים פחות.

נה• חיסון נגד שעלת – שעלת מסוכנת לתינוקות עקב סיבוכים קשים של דלקת ריאות ודלקת במוח שעלולים להיווצר כתוצאה מהמחלה. אי אפשר לחסן תינוק נגד שעלת עד גיל חודשיים, ועד קבלת מספר מנות חיסון – ההגנה אינה מספיק טובה. לכן תינוקות בחודשי חייהם הראשונים אינם מוגנים הגנה מלאה כנגד שעלת. חיסון האם בין שבועות 27–36 להריון, מאפשר לאישה ההרה לפתח נוגדנים לשעלת ברמה גבוהה ולהעבירם דרך השִליה לעובר שברחמה, וכך להעניק לתינוק הנולד הגנה עד שיקבל את החיסונים בעצמו.

נוהתייחסות לתרופות ולחיסונים נוספים הנצרכים עקב בעיה רפואית ספציפית הובאה לעיל, פרק נח – 'הריון בסיכון גבוה', בפִּסקה 'חיסון אנטי D', עמ' 33–32, ותובא להלן, פרק סד – 'לידה', בפִּסקה 'טיפול כדי למנוע זיהומים בלידה', עמ' 204.

נזבדיקות אולטרה-סאונד

נחכיוון שבדיקות באמצעות אולטרה-סאונד הן מרכיב חשוב מאוד בבדיקות העובר, יש להבהיר:

נטעל פי המידע הרפואי המעודכן בדיקת אולטרה-סאונד אינה גורמת לתופעות לוואי או לנזקים במהלך ההריון והלידה. מן הידוע עד כה אין לבדיקה זו כל השפעה שלילית גם לטווח ארוך.

סבבדיקות האולטרה-סאונד השונות המבוצעות בהריון אין מדגימים כשִגרה את כל האיברים שאופן הדגמתם תואר בספרות, כמו כן אי אפשר לאבחן את כל המומים הקיימים בעובר, ולא תמיד אפשר לאבחן את המומים שגילוים האפשרי דווח בספרות. לגבי מומים רבים פורסמו בספרות הרפואית מאמרים המפרטים את הסיכוי לגלותם כאשר הם קיימים בעובר. אי גילוי יכול לנבוע מסיבות שונות, כגון מגבלות המכשור הקיים, עודף משקל של האשה, גודל הממצא בחיים העובריים, מנח העובר, כמות מי השפיר, גיל ההריון ועוד. כך לדוגמה, פגם במחיצה הבין חדרית, שהוא מום הלב השכיח ביותר, מתגלה רק לעתים רחוקות.

סאמומים מסוימים מופיעים בשלבים מאוחרים של ההריון ואי אפשר לגלותם כאשר הבדיקה נעשית מוקדם יותר. יש אף מומים שיתגלו או שאפשר יהיה לאבחנם לראשונה רק לאחר הלידה. ביצוע נאות יאפשר גילוי מרב המומים המתפתחים בעובר, בכפוף לשבוע ההריון ויכולת הדימות. עם זאת יש לזכור כי סימון איבר כ'תקין', אין משמעתו שנשללו כל המומים היכולים להיות באיבר זה, משמעות ה'תקין' היא שבמגבלות היכולת שהוזכרו לעיל לא הודגמו מומים.

סבסוגי בדיקות אולטרה-סאונד בהריון

סג1. בדיקה בשליש הראשון להריון.

סד2. בדיקת שקיפות עורפית.

סה3. סקירת מערכות.

סו4. בדיקה להערכת גודל בשליש השלישי.

סז5. בדיקה מכוונת למערכות מסוימות.

סח6. בדיקה ממוקדת למצב קליני מוגדר.

סטבדיקות שִגרה – ארבע בדיקות שמומלץ לבצען כשִגרה אצל כל אישה הרה הן – בדיקת השליש הראשון להריון (בדיקה מס' 1); בדיקת שקיפות עורפית (בדיקה מס' 2); סקירת מערכות (בדיקה מס' 3) בשבועות 20–23 (אך לא לפני שבוע 19 ולא אחרי שבוע 25); ובדיקה להערכת גודל בשליש השלישי (בדיקה מס' 4). בדיקות מס' 5 ו-6 מבוצעות אך ורק לאחר הוריה רפואית ברורה.

עבדיקה בשליש הראשון להריון – מתבצעת בדרך כלל בין שבועות 6–8, והיא חיונית לקביעת גיל ההריון המדויק, ראה פירוט לעיל עמ' 76, על חשיבות קביעת גיל ההריון; מיקום שק ההריון, כדי לוודא שלא מדובר בהריון חוץ רחמי; חיות העובר ומספר העוברים.

עאבדיקת שקיפות עורפית (NT – Nuchal Translucency) – בדיקת העובר בבדיקת אולטרה-סאונד בשבועות 11–14 להריון (שהם בפועל 9–12 שבועות מההפריה) כדי לנסות ולאבחן סיכון יתר למומים עובריים בכלל ותסמונת דאון בפרט.

עבהסבר – כבר לפני שנים רבות תועדה התופעה של התעבות בצוואריהם של עוברים שנפלו בהפלה טבעית. מאז פותחו מכשירי אולטרה-סאונד בעלי כושר הפרדה גבוה, ומיומנותם של הבודקים השתפרה, אופיינה ההתעבות בעורף העובר בשליש הראשון להריון. קרום זה הוגדר על ידי קבוצת חוקרים בראשות Nicolaides כ'שקיפות עורפית'. הכוונה היא למראה שמופיע במכשירי האולטרה-סאונד של האזור שבין העור ובין הרקמה הרכה של העורף שמכסה את עמוד השדרה, כפי שהוא נמדד בשליש הראשון להריון. קבוצה זו הגדירה את בדיקת השקיפות העורפית כבדיקת סקר, וקבעה לראשונה שקיפות עורפית של 3 מ"מ כערך גבולי שמחייב בירור כרומוזומלי לתסמונות שונות, כגון תסמונת טרנר שכוללת אי פריון, ליקויים כרומוזומליים מסוימים ותסמונות גנטיות אחרות עם ליקויים מבניים שונים, או מומים מבניים לא גנטיים שהשכיחים בהם הם מומי לב, גפיים וסרעפת. כמו כן נמצא קשר בין שקיפות עורפית מוגברת לבין עלייה בהפלות הטבעיות. כנראה תופעה זו משקפת ליקויים במערכת הלימפטית, שמנקזת את נוזלי הגוף השונים הקשורים למערכת החיסונית המתפתחת בעובר. ככל שהשקיפות מערבת חלק גדול יותר מריקמת העורף, ובייחוד אם היא מערבת את כל גבו של העובר, כך עולה הסיכון שהעובר נושא ליקוי כרומוזומלי.

עגבספרות דווח כי שילוב גיל היולדת ובדיקת עובי השקיפות העורפית בשבועות הנ"ל, עשוי לאתר כ-85%-80% מכלל העוברים הלוקים בתסמונת דאון, במחיר של 5% פעולות פולשניות שיומלץ לבצע לשם השלמת הבירור הגנטי. בדיקה תקינה מורידה סיכון לטריזומיה. הבדיקה יעילה יותר אצל נשים שגילן מעל 40 – עד 97% גילוי טריזומיה, כיוון שאז יש התרחשות גבוהה של התופעה. אחוז הגילוי יורד ל-78% בין הגילאים 40-30 ול-68% גילוי מתחת לגיל 30, מפני ששכיחות תסמונות אלו נמוכה בגילאים אלה.

עדבנוסף לבדיקת שקיפות עורפית מומלץ לבצע גם שתי בדיקות דם שבהן נמדדים סמנים נוספים שמצביעים על מידת הסיכון לתסמונת דאון. הבדיקות מכונות סקר ביוכימי של השליש הראשון, וסקר ביוכימי של השליש השני. התייחסות לבדיקות הללו תובא להלן, עמ' 96–94.

עהסקירת מערכות – מדובר בבדיקה בעזרת מכשיר אולטרה-סאונד שבוחן את אברי העובר ואת תקינותם. סקירה מוקדמת מתבצעת בשבועות 14–16, והיא יכולה להיות בִּטנית או נרתיקית. בסקירת המערכות המוקדמת קיימים סימנים ספציפיים מרובים לסינדרומים שונים, אך לעומת זאת צריך לדעת שב-50% מהטריזומיות הסקירה תקינה, כך שמהימנות הסקירה המוקדמת מוגבלת למדי.

עוסקירת מערכות בשבועות 20–23 (אך לא לפני שבוע 19 ולא אחרי שבוע 25) מומלצת לכל הנשים ההרות, גם לנשים שהריונן אינו בסיכון. במקרים מיוחדים, או על פי פנייה של האישה, אפשר לבצע גם סקירה מוקדמת, אולם גם אם נעשית סקירה מוקדמת, מומלץ לחזור על הסקירה בשלב מאוחר יותר.

עזבסקירת מערכות בודקים שבע מערכות של העובר:

עח• מערכת העצבים המרכזית – מוח ועמוד שדרה.

עט• מערכת השלד.

פ• מערכת העיכול – מעי, כיס מרה, כבד וטחול.

פא• מערכת השתן והמין – כליות, כיס השתן, אברי מין.

פב• דופן הבטן ומוצא חבל הטבור.

פג• גולגולת ופנים.

פד• לב, בית חזה, ריאות וסרעפת.

פהשימוש עיקרי במכשירי אולטרה-סאונד הוא לצורך איתור מומים במבנה גופו של העובר. המשמעות של גילוי מומים אינה דווקא לשם המלצות גורפות להפסקת הריון, אלא בעיקר כדי לבדוק כיצד להמשיך את ההריון באופן המיטבי, היכן ליילד, וכיצד להכין את חדר הלידה במקרים של מומים מסוימים. גילוי של מום קל יכול ללמד על מומים חמורים יותר, לדוגמה, שפה שסועה נחשבת מום קל, אך יכולה ללמד על בעיות אחרות שצריך לבדוק אותן. הבדיקות העיקריות כוללות איתור מומי לב, ידיעה מוקדמת משפרת את תוחלת החיים, ולעתים אפשר להציל יילודים בזכות הגילוי המוקדם במהלך ההריון; איתור של חסימת מעיים, חוסר התפתחות במערכת העיכול, ידיעה מוקדמת חיונית ביותר לטיפול; חסימה בדרכי השתן, מאוד שכיחה, אפשר לנתח מוקדם או לטפל באנטיביוטיקה ולמנוע סיבוכים עתידיים. במקרים נדירים אפשר לנתח את העובר ברחם אמו. מעבר לעצם איתור המומים, הידיעה מראש מאפשרת לצמצם סיכון לאישה במקרים מסוימים, כגון הידרוצפלוס, מצב שבו ראש העובר גדל מאד בשל הצטברות נוזלים בחללי המוח ועשוי לחייב לידה בניתוח קיסרי.

פובדיקה להערכת גודל בשליש השלישי – הבדיקה מיועדת לסיוע בגילוי עובר קטן מדי או גדול מדי יחסית לגיל ההריון, ולהערכת קצב גדילתו. בנוסף לחשיבות המיילדותית, כגון עיכוב בגדילה (IUGR) או, לעומת זאת, גדילת יתר (מקרוזומיה – Macrosomia), שיש בקביעת גודל העובר, יש לבדיקה משמעויות גם מבחינת גילוי מומים. יש מצבים פתולוגיים שבהם קצב גדילת אברים מסוימים מואט רק בשלבי הריון מאוחרים. בבדיקה זו בודקים את גודלם של אברים מסוימים בעובר, מבצעים הערכת משקל, וכן בודקים את כמות מי השפיר, מצג העובר ומיקום השִליה.

פזהערה בדבר היכולת המוגבלת של סקירת אברי העובר בשליש השלישי – בדיקת אולטרה-סאונד בשליש השלישי להריון מוגבלת מאוד ביכולת דימות אברי העובר לעומת בדיקה המבוצעת בשליש השני. מיעוט המים היחסי, קיבעון בתנוחת העובר וצללים אקוסטיים חזקים שיוצרות העצמות בגיל זה, כל אלה מונעים אפשרות לסקירה נאותה ולהדגמה של כלל האברים. ככלל, אין להמליץ על סקירת מערכות בשליש השלישי ולא להפנות לסקירה כזאת נשים שלא עברו סקירת מערכות במועדים המקובלים. במקרה של ממצאים חריגים אשר התגלו לראשונה בשליש השלישי, אין להפנות את האישה לסקירת מערכות מלאה אלא לבדיקה מכוונת לממצאים המוגדרים או על פי הנחיית היועצים.

פחבדיקה מכוונת למערכות מסוימות

פטהבדיקה המכוונת מיועדת לבדוק מערכת או מערכות מסוימות, אבר או אברים מסוימים, או את מצב העובר, בהתאם לשאלה מוגדרת שמופנית למבצע הבדיקה. יש מצבי רקע שמגבירים את הסיכון של העובר ללקות במום ספציפי, או כשמתעוררת שאלה לגבי אבר מסוים בבדיקת אולטרה-סאונד שהאישה עברה, לדוגמה – חשד למום לב. הבדיקה מבוצעת על פי התוויה רפואית מוגדרת ובדרך כלל בהפניה מרופא מטפל או יועץ.

צהבדיקה מבוצעת בגישה בטנית, נרתיקית, או במשולב, על פי נסיבות המקרה וגיל ההריון. בבדיקה ייבדקו האברים או המערכת בהתאם לנסיבות המקרה, ואין הבדיקה אמורה לשלול מומים במערכות אחרות.

צאבדיקה ממוקדת למצב קליני מוגדר

צבבדיקה זו מבוצעת כתשובה לשאלה מוגדרת וממוקדת במצבים קליניים דחופים או לצורך מטרה מוגדרת, כגון זיהוי דופק העובר, מצג העובר, אורך צוואר הרחם, כמות מי השפיר, פרופיל ביופיסיקלי, זרימות בכלי דם שונים של העובר או מיקום השִליה.

צגהבדיקה יכולה לכלול פרמטר אחד מהמצוין לעיל, או פרמטרים אחדים, על פי הצורך הרפואי. הבדיקה לא מיועדת לסקירת אברי העובר או למדידתם, אלא אם מדידה מסוימת או הערכת המשקל הייתה הבקשה הספציפית. בסיווג זה נמצאות רוב הבדיקות שמבוצעות בחדר מיון או בעת אשפוז. הן מיועדות לתת תשובות לשאלות ספציפיות ואין בהן משום סקירת מערכות או בדיקות שמטרתן לברר כל בעיה בעובר הניתנת לאבחון באמצעות בדיקת אולטרה-סאונד.

צדדוגמאות למצבים קליניים מוגדרים

צה• דימום נרתיקי.

צו• בירור חיות הריון כאשר לא נשמע דופק.

צז• אימות גיל ההריון כאשר יש ספק.

צח• פער בין גודל הרחם לגיל ההריון.

צט• חשד להריון רב עוברי.

ק• הערכת גיל הריון בערך בלתי תקין של חלבון עוברי (AFP), ראה להלן.

קא• ממצא אגני.

קב• חשד לאנומליות של הרחם.

קג• בדיקת אורך צוואר הרחם במצבי סיכון ללידה מוקדמת.

קד• מיקום שִליה עקב דימום או במסגרת מעקב אחר שִליית פתח ידועה.

קה• חשד להיפרדות שִליה.

קו• קביעת מצג כאשר יש קושי בקביעתו, במועד הסמוך לתאריך הלידה המשוער.

קז• הערכה ביופיסיקלית של העובר כשיש הוריה לכך, במסגרת מעקב הריון בסיכון.

קח• חשד לריבוי או מיעוט מי שפיר.

קט• הערכת קצב גדילת עובר אצל נשים בסיכון מוגבר לאי ספיקת שליה או ל-IUGR.

קי• מעקב רציף אחר קצב גדילת עובר בהריון רב עוברי.

קיא• חשד קליני ל-IUGR.

קיב• הערכת מצג ומשקל העובר בלידה מוקדמת מאיימת, אם אין מידע על כך בבדיקה מהעבר הקרוב.

קיגשימושים נוספים באולטרה-סאונד בהריון

קידמכשיר האולטרה-סאונד יכול גם לסייע לרופא לבצע פעולות שונות בעובר, כגון דיגום סיסי שִליה, דיקור מי שפיר, נטילת דם מחבל הטבור, עירוי דם חיצוני לעובר ואפילו ביצוע ניתוחים תוך רחמיים.

קטופירוט מובא גם באוצר המושגים, ערך בדיקת אולטרה-סאונד.

קטזתיעוד ודיווח של בדיקות בהריון

קיזככלל, יש לתת בידי האישה תשובה כתובה של כל בדיקת אולטרה-סאונד. אין הכרח לתת תשובה כתובה במקרים שבהם מבצע הבדיקה מתעד את הממצאים במסמך רפואי אחר.

קיחבבדיקה שסוכמה כתקינה ישמש טופס התשובה כאמצעי תיעוד. אם נמצאו ממצאים חריגים בבדיקה רצוי לצרף לדו"ח הבדיקה תמונות. תיעוד של ממצאים חריגים יישמר גם במכון שמבצע את הבדיקה. בבדיקת שקיפות עורפית יש לצרף לתשובה שנמסרת לאישה תמונה של החתך שבו בוצעה מדידת השקיפות, גם כאשר תוצאת המדידה תקינה. התשובה תימסר לאישה על מנת שתעביר אותה לרופא המטפל בין אם הופנתה האישה על ידי רופא ובין אם פנתה לבדיקה על דעת עצמה. יוסבר לאישה שהעברת המידע לרופא המטפל וכן יישום המלצות, אם היו כאלה, הם באחריותה ולא באחריות הבודק.

קיטנוהל הטיפול בממצאים חריגים – האחריות הרפואית הכוללת חלה על הרופא המטפל באישה. אם יתגלה ממצא חריג, הרופא הבודק יתעד את הממצא במכתב בצורה ברורה, יתאר לנבדקת את הממצאים וימסור לה את דו"ח הבדיקה כדי שתעביר אותו לרופא המטפל. על הרופא המטפל חלה האחריות להפנות את האישה לייעוץ נוסף, כגון ייעוץ גנטי או ייעוץ על ידי מומחה שבקיא בתחום שבו נתגלתה בעיה, לבדיקות נוספות, להמשך טיפול, למעקב ולהסבר מפורט על הממצאים ומשמעותם. במקרים שדורשים, לדעתו של הבודק, התערבות רפואית דחופה יש לנסות לאתר את הרופא המטפל, ואם אי אפשר להתקשר עמו יש להמליץ על פנייה דחופה לרופא אחר בקהילה או בבית חולים. יש להסביר לאישה שקיום ההמלצה הוא באחריותה. במציאות הקיימת במערכת הרפואית בדרך כלל אין למבצעי הבדיקה אפשרות להקים מנגנון שיוודא את העברת המידע לרופא המטפל. אי לכך יש להסביר לאישה כי העברת המידע היא באחריותה.

קכאין זה מתפקידו של מבצע בדיקת האולטרה-סאונד להציע לאישה הפסקת הריון או לציין בפניה את האפשרות לפנות לוועדה להפסקת הריון, אף אם הממצאים קשורים במומים אשר אינם מאפשרים חיים או שהם מלווים בתחלואה קשה.

קכאנספח מדידת אורך תעלת צוואר הרחם במסגרת סקירת מערכות מאוחרת

קכברקע – לידה מוקדמת (פחות מ-37 שבועות הריון) היא אחת הסיבות העיקריות לתחלואה ולתמותת יילודים ברחבי העולם, לרבות בישראל. בין 5%–10% מכלל הלידות בישראל מוגדרות כלידות מוקדמות.

קכגבדיקת אולטרה-סאונד למדידת אורך תעלת צוואר הרחם המתבצעת בגישה לדנית הוכחה כיעילה באיתור נשים שהן בסיכון ללידה מוקדמת. דהיינו, ככל שתעלת צוואר הרחם קצרה יותר כך הסיכון ללידה מוקדמת גדול יותר, בעיקר אצל נשים עם סיפור עבר של לידה מוקדמת בהריון של עובר יחיד. זאת הבדיקה החשובה ביותר באִבחון קיצור של צוואר הרחם. הבדיקה הלדנית בטוחה ומקובלת גם במצבי ירידת מים מוקדמת, ו-99% מהנבדקות מסכימות לביצועה. פחות מ-2% מהנבדקות דיווחו על כאב או אי נוחות רבה במהלך הבדיקה.

קכדעל פי המלצת האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה יש להציע לכל נבדקת העוברת בדיקת אולטרה-סאונד לסקירת מערכות מאוחרת לכלול גם מדידה של אורך תעלת צוואר הרחם.

קכההתייחסות לטיפול במקרים שבהם יש קיצור של צוואר הרחם תובא להלן, פרק סא – 'הפלה טבעית', עמ' 128.

קכובדיקות דם במהלך ההריון

קכזבמהלך ההריון תישלח האישה לבדיקות דם שונות, חלקן בדיקות שגרתיות וחלקן בדיקות מיוחדות וממוקדות. להלן פירוט של בדיקות הדם המקובלות.

קכחבדיקות שגרתיות בתחילת ההריון – ספירת דם כללית; סוג הדם; Rh ; סקר נוגדנים (קומבס – Coombs); רמת נוגדנים לאדמת; תפקודי בלוטת התריס (TSH – Thyroid Stimulating Hormone).

קכטסקר גנטי – ככלל, רצוי לבצע בדיקות גנטיות עוד בטרם הנישואין, ובכל מקרה לפני הריון. הסיבה לכך היא שלאחר שכבר יש הריון אין שום דרך למנוע מחלות גנטיות מלבד הפלה. מבחינה רפואית, כאשר לא בוצע סקר גנטי טרם ההריון, קיימת המלצה לביצוע בדיקות גנטיות מייד. התייחסות לבדיקות גנטיות הובאה לעיל בכרך הראשון, פרק ג – 'בירורים רפואיים לפני החתונה', עמ' 41–51. התייחסות להריון אצל זוגות נשאים למחלות גנטיות הובאה לעיל בכרך השני, פרק נ – 'ברירת עוברים למניעת מחלות גנטיות (PGD)', עמ' 362–368.

קלבדיקת דם לגילוי CMV (Cytomegalovirus)

קלאCMV – נגיף שכיח שגורם למחלה המסכנת אוכלוסיות בעלות מערכת חיסונית פגועה ועוברים.

קלבכ-50%–80% מהאנשים חולים במהלך חייהם ב-CMV. ההידבקות נגרמת כתוצאה ממגע עם הפרשות של אדם הנגוע בנגיף זה, כגון רוק, שתן, חלב אם ונוזל הזרע. על פי רוב ילדים מעבירים את הנגיף למבוגרים שבאים איתם במגע. לכן מטפלות בגני ילדים, רופאי ילדים ומטפלים במוסדות נחשבים לקבוצה בסיכון גבוה לחלות ב-CMV בכלל, ונשים הרות שנמצאות בתוך קבוצה זו, נמצאות בסיכון גבוה בפרט.

קלגהנגיף גורם בדרך כלל לתסמינים קלים הדומים לאלו של התקררות או של שפעת קלה, ופעמים רבות הנדבקים במחלה אינם יודעים על כך כלל, אך הנגיף עלול להיות קטלני עבור אוכלוסיות עם מערכת חיסונית פגועה, כגון חולי איידס, ועלול לגרום סיכון לנשים בהריון ולעובריהן.

קלדנגיף ה-CMV הוא הזיהום המשמעותי השכיח ביותר בהריון בעולם המערבי. בניגוד להבראה המלאה אצל ילדים ומבוגרים, הידבקות של עובר ב-CMV עלולה להיות חמורה. הנגיף מדביק את רוב תאי הגוף ונוטה להתמקם בתאי מערכת העצבים המרכזית ולפגוע בהם פגיעה קשה ומתמשכת. הפגיעה באה לידי ביטוי בהרס תאי המוח והקטנת קצב גדילת המוח. במקרים הקשים ביותר עוברים שנדבקו בנגיף עלולים לסבול למשך שארית חייהם מפגיעות במערכות שונות, וביניהן גם פגיעות קשות כגון עיוורון, חירשות, פיגור שכלי ועד מוות.

קלההנגיף שייך למשפחת נגיפי השלבקת (Herpes Virus). בנגיפים מהקבוצה הזאת, זיהום המופיע אצל החולה לראשונה (הידבקות ראשונית) הוא המסוכן ביותר מבחינת הדבקת העובר. לאחר הידבקות ראשונית הנגיפים נשארים רדומים בגוף לכל החיים, ועלולים להתעורר מחדש בעקבות מחלה, תאונה, הריון או מתח נפשי. התעוררות של הנגיף בעקבות אירוע כגון זה, נקראת שִפעול (ריאקטיבציה) או זיהום שניוני. אך במקרה כזה האדם לא יחלה כלל או יחלה מחלה קלה, כיוון שהחשיפה הראשונית לנגיף עוררה את הגוף לייצר לו נוגדנים, ובעקבות זאת האדם מחוסן.

קלושיעור ההידבקות הראשונית של אישה בהריון מגיע לכ-1%–4%. כיום לא ידוע טיפול נגד CMV לאישה ההרה שנדבקה בנגיף, שיהיה יעיל במניעת ההידבקות של העובר או בהפחתת סיבוכיה של ההידבקות, על אף מאמצים חוזרים ונשנים למציאת טיפול כזה.

קלזעל פי המקובל כיום, במקרה של הידבקות אימהית ראשונית ב-CMV במהלך השליש הראשון והשני של ההריון, ב-40% מהמקרים תהיה גם הדבקה עוברית. מתוך סך ההידבקות העובריות, כ-20% מהעוברים יפתחו פגיעות, כמחציתן פגיעות קלות, כגון ליקויי למידה או פגיעות קלות בשמיעה, וכמחציתן פגיעות חמורות. כלומר, רק 8% מהעוברים שאימותיהן חלו ב-CMV בתחילת ההריון עלולים להיפגע פגיעה כלשהי. במקרים של הידבקות אימהית חוזרת (שניונית) הסיכון לפגיעה עוברית נמוך יותר, אך עדיין קיים. במקרים של הידבקות אימהית בשליש השלישי של ההריון, לרוב תהיה הדבקה עוברית אולם הסיכון לפגיעה מזערי.

קלחבשנים האחרונות הוצגו עבודות מסוימות ולפיהן בהידבקויות אימהיות שהתרחשו ממש בתחילת ההריון, עד שבוע 6, אחוז ההדבקה העוברית נמוך בהרבה מהמקובל.

קלטעקב העובדה שרק אחוז קטן מהעוברים שאימותיהן נדבקו ב-CMV בתחילת ההריון נפגעים בסופו של דבר, ולעומת זאת – פגיעה עוברית תתגלה בדרך כלל רק בשלבים המאוחרים של ההריון – אם בכלל, סקר כללי לגילוי הידבקות ב-CMV לפני ההריון או בעת ההריון אינו מקובל במדינות העולם, ובדיקות כאלה במהלך הריון תקין אינן מומלצות במדינת ישראל. אף על פי כן, רופאים רבים מפנים נשים בתחילת הריונן לבדיקת CMV כחלק מהבדיקות השגרתיות.

קמבכל זאת מומלץ לבצע בירור סרולוגי לגילוי הידבקות ב-CMV במקרים הבאים:

קמא• כאשר מתעורר חשד לפי תסמינים קליניים באישה.

קמב• ממצאים סונוגרפים (באולטרה-סאונד) אצל העובר שמעלים חשד.

קמג• אפשר לשקול בירור סרולוגי בקבוצות סיכון לזיהום ב-CMV, כגון נשים שמתכננות הריון או נשים הרות שבאות במגע עם ילדים במעונות יום.

קמדכשעולה חשד להידבקות של האישה ההרה ב-CMV במהלך ההריון, יש לברר האם באמת חלתה, ואם כן – האם מדובר בזיהום ראשוני או בזיהום שניוני. לפי הנתונים הללו אפשר לנסות לשער את מידת הסיכון לעובר.

קמהבדיקת נוגדנים בדם האישה ההרה מאפשרת להעריך את המועד שבו האישה רכשה את החיסון לנגיף – המועד שבו עברה את הזיהום הראשוני ב-CMV. הבדיקה מאוד מהימנה לקביעת הימצאות זיהום טרי (כשהאישה חולה ברגע הבדיקה) ופחות מדויקת ככל שהזיהום ב-CMV התרחש בעבר הרחוק יותר. בדיקת דם לא חודרנית כזאת, שאינה מסכנת את ההריון ואת העובר, עשויה לקבוע ברוב המקרים בצורה אמינה יחסית אם האישה הייתה מחוסנת זמן רב לפני ההריון, כלומר, העובר לא היה חשוף לנגיף ברחם.

קמויש שני סוגים עיקריים של נוגדנים:

קמזנוגדנים 'טריים' מסוג IgM (אימונוגלובולין מסוג M, Immunoglobulin–M) – אלו עולים מיד עם הופעת הזיהום, מגיעים לשיא בשבועות הראשונים להופעתו, ויורדים בהדרגה במשך החודשים הבאים. לעתים הם חוזרים לערך של 0 (שלילי) בתוך כשישה חודשים, ולעתים הם נותרים מעט מוגברים ('חיובי' או 'חיובי חלש') במשך חודשים רבים עד שנים.

קמחנוגדנים יציבים וארוכי טווח מסוג IgG (אימונוגלובולין מסוג G, Immuno-globulin–G) – אלו מופיעים ועולים בהדרגה כשבועיים לאחר הופעת הזיהום. הם מגיעים לשיא כחודש עד חודשיים לאחר הופעת הזיהום ונשארים ברמה קבועה וגבוהה יחסית למשך שנים רבות.

קמטאפשר לקבוע את 'גיל' נוגדני ה-IgG באמצעות בדיקת Avidity. בדיקה זו, שבאה לידי ביטוי באחוזים, מאפשרת לקבוע את גיל הנוגדנים בעקיפין. ככל שהערך גבוה יותר, גיל הנוגדנים גבוה יותר. קיימות ערכות בדיקה רבות בשוק, ולכל אחת טווח ערכים משלה, הקובע אם מדובר בערך 'גבוה', 'נמוך' או 'גבולי', לכן אי אפשר להשוות בין הערכים המספריים של הבדיקות בערכות השונות, ויש תמיד להתייחס להגדרות המספריות של אותה ערכה. ככלל, ערך גבוה מעיד על זיהום ראשוני בן שלושה חדשים (לפחות) קודם הבדיקה, אך לא מאפשר להבדיל בין זיהום ראשוני ישן מאוד, אפילו בן שנים קודם לבדיקה, לבין זיהום בן חודשים אחדים (לפחות שלושה כאמור). ערך נמוך, לעומת זאת, הוא בעל חשיבות רבה, שכן הוא מעיד על זיהום טרי.

קנבדיקת דם לאישה ההרה לגילוי IgM ו-IgG ו-Avidity ל-CMV וניתוח הנתונים המתקבלים ממנה יכולים לאפשר הערכה האם יש סיכון לפגיעה בעובר ומהי מידת הסיכון.

קנאכשמתעורר חשד שהאישה נדבקה בנגיף במהלך ההריון אפשר לבצע בדיקת מי שפיר כדי לנסות ולאתר את הנגיף במי השפיר. בדיקה זו חייבת להתבצע רק אחרי תום עשרים ואחד שבועות הריון, ובתנאי שיעברו לפחות שישה שבועות ממועד ההדבקה המשוער של האם. הסבר – הבדיקה מבוססת על כך שעובר שנדבק ב-CMV מפריש את הנגיף בשתן אשר מופרש למי השפיר שלו. הפרשה זו מתחילה רק כשישה שבועות לאחר מועד ההדבקה האימהית המשוער ואיננה אמינה לפני כן. המגבלה שלא מאפשרת לבצע בדיקה זו בשלב מוקדם יותר של ההריון (לפני שבוע עשרים ואחד) מקורה בכך שהפרשת השתן של העובר למי השפיר לא יעילה קודם לכן, ומכאן שתשובה שלילית איננה שוללת הדבקה עוברית כאשר הבדיקה מתבצעת בשלבי ההריון המוקדמים יותר.

קנביש להדגיש שבדיקת מי השפיר מאבחנת הדבקה עוברית ולא נותנת תשובה על פגיעה בעובר. כאמור, רוב העוברים הנדבקים אינם נפגעים, בדיקות ההדמיה כגון בדיקת אולטרה-סאונד ובדיקת MRI  יעילות מאוד בשלילת פגיעות קשות, וזוגות רבים אינם מעוניינים לבצע הפסקת הריון גם אם העובר נדבק, כל עוד אין עדות לפגיעה ניכרת וחמורה (כאמור לעיל – אין כיום כל טיפול לעובר שנדבק למעט הפסקת הריון). מכל הסיבות האלה יש זוגות שאינם מבצעים כלל בדיקת מי שפיר ובוחרים במעקב הדמייתי הדוק ומדוקדק בלבד.

קנגעל פי המלצות משרד הבריאות, במקרה של הדבקה עוברית שהתגלתה במי שפיר, מומלץ לבצע בדיקת אולטרה-סאונד מכוונת כל שלושה שבועות עד תום ההריון. בדיקת MRI כבדיקה שגרתית אינה מומלצת אלא רק כאשר נמצאו ממצאים מוחיים חשודים באולטרה-סאונד, ולפי חוות דעת של רופא מומחה.

קנדחשוב לדעת שיש טיפול תרופתי שאפשר לתת ליילוד שנדבק ב-CMV ונמצאו אצלו פגיעות עקב ההדבקה. הטיפול הוא תרופה אנטי ויראלית (Valganciclovir, Valcyte), הניתנת דרך הפה למשך חצי שנה. טיפול זה יעיל בעיקר ל'הקפאת' הנזק שנגרם במהלך ההריון ולמניעת החמרת הסימפטומים בהמשך. אצל יילוד שלא נדבק, או שנדבק אך לא נפגע, אין מקום לטיפול. לכן מומלץ לבצע ליילוד בדיקת שתן או רוק לנוכחות CMV, ובירור נרחב במקרה שאכן נדבק, לאבחון ולהמשך מעקב וטיפול.

קנההמלצות למניעת הדבקה בקרב נשים הרות:

קנו• הסבר על דרכי העברת הנגיף.

קנז• רחיצת ידיים בסבון לאחר מגע עם הפרשות של ילדים, טיטולים או רוק.

קנח• יש להימנע מלנשק ילדים מתחת לגיל 6 באזור הפנים.

קנט• יש להימנע מהכנסת מוצצים של ילדים לפה של ההורים.

קס• יש להימנע מאכילה ושתייה בכלים משותפים עם ילדים – צלחת, כוס או סכו"ם.

קסא• הקפדה על היגיינה אישית.

קסבעל אישה הרה שמפתחת סימנים דמויי מחלת הנשיקה, חום גבוה, כאבי גרון, הגדלת בלוטות לימפה וכו', לפנות לרופא המטפל כדי להיבדק אם נדבקה בנגיף CMV, ולשם קבלת ייעוץ על אודות הסיכונים לעובר.

קסגהתייחסות הלכתית להפלה במקרים של הידבקות ב-CMV תובא להלן, פרק סב – 'הפלה מלאכותית', בפִּסקה 'זיהום ויראלי – CMV', עמ' 161–160.

קסדבדיקת טוקסופלסמה (Toxoplasma)

קסהטוקסופלסמוזיס היא מחלה שנגרמת על ידי טפיל חד תאי בשם טוקסופלסמה גונדי, הנמצא בדרך כלל במעיים של חתולים. בני אדם עלולים להידבק במחלה בעקבות מגע עם צואת חתולים, מגע עם אדמה, לדוגמה בעת עבודה בגינה, או לאחר אכילת בשר שלא בושל דיו.

קסומרבית האנשים שנדבקים בטפיל עוברים את ההידבקות ללא מחלה (אסימפטומטים). חלקם סובלים מחום חולף, חולשה, עייפות והגדלת בלוטות הלימפה. קבוצה נוספת עלולה לפתח תסמינים הדומים ל'מחלת הנשיקה'. לעומת זאת, אנשים שסובלים מבעיה כלשהי במערכת החיסונית, לדוגמה, אנשים שנוטלים תרופות כנגד דחיית אברים מושתלים או חולי איידס, עלולים לפתח מחלה קשה ביותר הפוגעת במוח, בעיניים, בכבד ובריאות.

קסזהידבקות ראשונית במחלת הטוקסופלסמוזיס בעת הריון – אישה שנדבקה בפעם הראשונה במחלת הטוקסופלסמוזיס כשהיא בהריון, נמצאת בסיכון להעברת הטפיל אל העובר. ההדבקה עצמה עלולה להתרחש לכל אורך ההריון. ככלל, ככל שההריון מתקדם יותר, כך עולה שיעור אפשרות ההדבקה של העובר. עם זה, דווקא הדבקת העובר בשלבים המוקדמים של ההריון מסוכנת ועלולה לגרום לנזקים חמורים. בכל מקרה, לאישה עצמה לא נשקפת בדרך כלל סכנה.

קסחסיכונים בהידבקות של העובר – מרבית העוברים שנדבקו בטפיל ייוולדו בריאים, אולם אחוז מסוים מהיילודים שנולדים ללא כל תסמינים של מחלה, יפתחו בהמשך חייהם הפרעות שונות כגון התכווצויות (אפילפסיה), הפרעות בראייה, חירשות ועוד. רק מיעוטם של היילודים, לרוב אלו שנדבקו במהלך השליש הראשון להריון, עלולים לפתח עוד בהיותם ברחם מחלה קשה שבאה לידי ביטוי בהגדלת הכבד והטחול, צהבת, חום, אנמיה והפרעות נוירולוגיות חמורות. בנוסף לכך, הדבקת העובר במהלך השליש הראשון עלולה לגרום גם להפלה מוקדמת או למות העובר ברחם.

קסטחשוב להדגיש כי הסיכונים שהוזכרו כאן הם לנשים בהידבקות ראשונית, אך נשים שעברו הידבקות משנית במהלך ההריון, נמצאות בסיכון נמוך הרבה יותר.

קעכללי זהירות למניעת הידבקות – כדי להקטין את הסיכון להידבקות במחלה, כדאי לאישה בהריון לנהוג לפי כללי הזהירות הבאים:

קעא• לבישת כפפות בעת עבודה בגינה.

קעב• רחיצת ידיים היטב במים ובסבון לאחר פעילות בחוץ, בפרט לפני אכילה או לפני הכנת אוכל.

קעג• לאחר הכנת בשר נא יש לרחוץ במים חמים וסבון את קרש החיתוך, הסכינים, הכיור וכל כלי שבא במגע עם הבשר הנא. הנחיה זו כוללת כמובן גם רחיצת ידיים יסודית לאחר הטיפול בבשר נא.

קעד• הימנעות מוחלטת מאכילת בשר נא או אכילת בשר מבושל חלקית.

קעה• אם יש חתול בבית, כדאי להקפיד על הכללים הבאים:

קעו• לשקול אפשרות של מסירת החתול להשגחת גורם אחר עד לתום תקופת ההריון.

קעז• לספק לחתול מזון בכמות מספקת ובאיכות טובה כדי שלא יחפש מזון נוסף. עדיף לספק לו בשר רק מקופסאות שימורים או אוכל יבש. בכל מקרה, אין לתת לו בשר נא או בשר שלא בושל דיו.

קעח• יש להשתדל למנוע מהחתול מלצאת מהבית בתקופת ההריון, כדי שלא יבוא במגע עם מזון שהטפיל מצוי בו.

קעט• יש לוודא כי בני הבית מנקים את ארגז החול של החתול מדי יום מהצואה שהוא משאיר שם. עדיף שהאישה ההרה לא תבצע פעולה זו. אם בכל זאת האישה ההרה נאלצת לנקות בעצמה את ארגז החול, היא צריכה להקפיד לעשות זאת עם כפפות ומסכת פה חד-פעמיות. לאחר מכן היא צריכה להקפיד על רחיצת ידיים במים ובסבון.

קפ• אפשר לבצע בחתול בדיקה להימצאות המחלה.

קפאאם מתגלית הידבקות במחלה בזמן ההריון – כאשר האם נדבקת במחלה בזמן ההריון, הטפיל עלול לעבור את המחסום השִלייתי ולהדביק את העובר. הסיכון להדבקת העובר עולה מ-16% בשליש הראשון של ההריון, לכ-60% בשליש השלישי. אמנם הסיכון להדבקת העובר עולה, אך חומרת התחלואה העוברית יורדת ככל שההריון מתקדם, כפי שנכתב לעיל.

קפבכאשר מאבחנים הדבקה טרייה של האשה ההרה בטוקסופלסמה, יש לטפל בה מייד באנטיביוטיקה מסוימת שמפחיתה עד מאוד העברה של הטפיל לעובר. בהמשך אפשר לבצע בדיקת מי שפיר כדי לאבחן אם העובר עצמו נדבק. אם במי השפיר מאובחנת הדבקה של העובר, הטיפול האנטיביוטי מורחב והוא כולל תרופות מגוונות אשר מפחיתות הפחתה ניכרת את הסיכון לפגיעה בעובר. בד בבד יש להקפיד על מעקב הדוק באולטרה-סאונד כדי לזהות פגיעות ממשיות בעובר, נוסף על עצם ההדבקה. גם אם התוצאה המתקבלת בבדיקת מי השפיר שלילית, מקובל בכל מקרה להמשיך את האנטיביוטיקה המניעתית במהלך כל ההריון כדי למנוע הדבקה כזאת, ולבצע סדרת בדיקות ביילוד לאחר הלידה כדי לברר אם נדבק ואם הוא סובל מפגיעות כלשהן.

קפגהרחבה תובא להלן באוצר המושגים, ערך בדיקת טוקסופלסמה.

קפדבדיקות סקר ביוכימיות

קפהבדיקות הסקר שלפנינו מבוצעות לשם הערכה סטטיסטית של האפשרות שהעובר חולה במחלה כרומוזומלית ובעיקר בתסמונת דאון.

קפוסקר ביוכימי שליש ראשון – בדיקת דם של האישה לרמות של PAPP-A ו-Free beta hCG – בדיקה נוספת שהאישה עוברת בשליש הראשון של ההריון לגילוי עובר עם תסמונת דאון. הבדיקה מבוצעת באותם השבועות שבהם מתבצעת בדיקת השקיפות העורפית, דהיינו 11–14 להריון.

קפזהסבר – חלבון פלסמה A שקשור להריון (PAPP-A – Pregnancy Associated Plasma Protein A) הוא חלבון המיוצר על ידי העובר ורמתו נמדדת בדם האישה. ככל שרמתו נמוכה יותר, גדל הסיכון לתסמונת דאון.

קפחהגונדוטרופין הכוריוני-האנושי (Free beta hCG) הוא חלבון ההריון שמיוצר על ידי השִליה העוברית. ככל שרמתו גבוהה יותר, גדל הסיכון לתסמונת דאון.

קפטשיעור הגילוי על פי השקלול של בדיקות הדם עם בדיקת השקיפות העורפית גבוה יותר משיעור הגילוי על פי כל בדיקה בנפרד. לכן לשם הוריה לבדיקה חודרנית בהריון (מי שפיר / סיסי שִליה) יש לשקלל את תוצאות בדיקת השקיפות העורפית עם תוצאות בדיקת הדם בשילוב גיל האישה.

קצעל פי המלצות משרד הבריאות:

קצאנשים עם סיכון משוקלל השווה ל-1:200 או גבוה ממנו יופנו לייעוץ גנטי ותהיינה זכאיות למימון דגימת סיסי שִליה או למימון דיקור מי שפיר.

קצבלנשים עם סיכון משוקלל הנמוך מ-1:3001 אין צורך בבדיקה נוספת לרמת הסיכון לתסמונת דאון.

קצגלנשים עם סיכון משוקלל של בין 1:201 ל-1:3000 יומלץ לבצע בדיקת סקר ביוכימית נוספת בשליש השני כדי לבחון את רמת הסיכון לתסמונת דאון.

קצדסקר ביוכימי שליש שני – בדיקת דם של האישה לרמות חלבון עוברי אלפא (AFP – Alpha Feto Protein), שמיוצר על ידי העובר, ואסטריול (UE3 – Uncongugated Estriol), שמיוצר על ידי השִליה. זמן ביצוע הבדיקה בשבועות 16–19 להריון.

קצהבדיקת סקר זו היא הבדיקה הוותיקה ביותר לרמת הסיכון לתסמונות כרומוזומליות שונות ובעיקר תסמונת דאון. בעבר הייתה בדיקה זו קרויה 'תבחין משולש', שכן בנוסף לשני החלבונים שהוזכרו לעיל, נבדק גם הגונדוטרופין הכוריוני-אנושי (hCG). כיוון שחלבון זה נבדק בסקר שליש ראשון, כפי שהובא לעיל, כיום אין צורך לבדוק אותו שוב בסקר השליש השני. כן מומלצת בדיקת 'תבחין משולש' מלאה לנשים שמסיבה כלשהי לא ביצעו את הסקר הביוכימי של השליש הראשון.

קצולבדיקת דם זו אפשר להוסיף גם בדיקה של חלבון אינהיבין (Inhibin A) להגדלת הדיוק הסטטיסטי.

קצזרמות החלבון העוברי יכולות לסייע גם באיתור מקדים של מומים עובריים, כגון מומים פתוחים של מערכת העצבים. לכן גם במקרים שבהם לפי בדיקות הסקר של השליש הראשון אין צורך לבצע בדיקת סקר בשליש השני לבחינת הסיכון הסטטיסטי לתסמונת דאון, יש המלצה של משרד הבריאות לבדוק את רמות החלבון העוברי, ללא צורך בשאר הבדיקות.

קצחנציין שוב שאלו בדיקות סקר סטטיסטיות, והן אינן מלמדות בהכרח על בעיות ספציפיות לעובר, אלא מטרתן כשמן – לסקור כמות גדולה של נשים, כדי להפנות חלק מהן לבדיקות מעמיקות יותר.

קצטהעמסת סוכר

רבדיקה שנעשית בשבועות 24–28 להריון ומטרתה לאתר סוכרת הריונית. בבדיקה זו האישה בולעת 50 גרם גלוקוז, ולאחר שעה נבדקות רמות הגלוקוז בדם. במקרה שבו נמצא ערך גבוה של גלוקוז יש לבצע בדיקה נוספת שבה האישה בולעת 100 גרם גלוקוז כשהיא בצום. הגלוקוז בדם נבדק טרם בליעת הגלוקוז, וכן לאחר שעה, לאחר שעתיים ולאחר שלוש שעות. ערכים לא תקינים בשתיים מתוך ארבע הבדיקות, מאבחנים סוכרת הריונית.

ראפירוט על סוכרת הריונית ודרכי הטיפול בה הובא לעיל, פרק נח – 'הריון בסיכון גבוה', בפִּסקה 'סוכרת הריונית', עמ' 28–27.

רבבדיקות חודרניות

רגדיגום סיסי שִליה (CVS – Chorionic Villi Sampling) – מאתר שינויים כרומוזומלייים ומחלות הטעונות אבחון בשיטות גנטיות מולקולריות, בשלב מוקדם של ההריון, בין השבועות 10–13, על ידי לקיחת דגימה קטנה של השִליה.

רדמקובל להניח שאין סיבוכים ניכרים לאישה בביצוע בדיקה זו, אך לגבי העובר תוארו פגיעות בגפיים או פגיעה באזור הפה, בפרט אם הבדיקה נעשית לפני השבוע התשיעי להריון. לכן ההמלצה הרפואית כיום היא לבצע דיגום סיסי שִליה אחרי השבוע העשירי להריון. הסיכון לאבד את העובר עקב הבדיקה עלול להגיע עד 4%, וההבדלים תלויים בעיקר במיומנות המבצעים – ככל שהמיומנות גבוהה יותר, הסיכון לעובר קטן יותר.

רהבעיה נוספת בבדיקות סיסי שִליה היא במהימנות הממצאים, שכן הדגימה נלקחת מסיסי השִליה שבחלקם אינם ממקור העובר עצמו, ולעתים עלולה להיות אי התאמה בין רקמת העובר לרקמת השִליה, ולפיכך התוצאות עלולות שלא לשקף את מצבו האמיתי של העובר. טווח הטעות עלול להגיע עד 4% מכלל הבדיקות. לכן לא מקובל להתבסס על בדיקה זו בלבד אלא מקובל להוסיף בדיקות כדי לקבל מידע מדויק יותר.

רואת הדיגום אפשר לבצע דרך הנרתיק וצוואר הרחם, ואפשר לבצעו גם דרך הבטן. יש מחלוקת בין החוקרים/הרופאים בשאלה איזו שיטה להעדיף, והנטייה היא להעדיף את הבדיקה דרך הבטן, שכן שיטה זו מאפשרת גישה יותר טובה לשִליה, קל יותר ללמוד אותה, וכמות הסיסים המתקבלת בדרך זו גדולה יותר.

רזתשובות לבדיקה זו מתקבלות בדרך כלל בתוך כשבועיים, אפשר לקבל תשובות מהירות יותר תוך יום-יומיים לבדיקה ספציפית של תסמונות מסוימות.

רחדיקור מי שפיר (Amniocentesis) – הוא לקיחת דגימה מנוזל מי השפיר המכיל תאים עובריים וחומרים כימיים שהעובר מפריש למי השפיר על מנת לאבחן מומים כרומוזומליים, הפרעות ביוכימיות ומחלות הטעונות אבחון בשיטות גנטיות מולקולריות. מהימנות הבדיקה גבוהה והבדיקה בטוחה אם היא מבוצעת אחרי השבוע השישה עשר להריון. על פי הספרות הרפואית, מקובל שבדיקה כזאת כרוכה בסיכון לאיבוד העובר של כ-0.5%, אולם עבודות מעודכנות מראות שכיום הסיכון נמוך יותר. הסיכונים בדיקור מי שפיר כוללים זיהום עקב הדיקור, דימום תוך רחמי, ירידת מים והפלה. הסיכונים לאם בעקבות דיקור מי שפיר נמוכים ביותר. ככלל, אפשר לבצע דיקור מי שפיר עד סוף ההריון, אולם עקב הסיכון הקטן שקיים לעובר והרצון להימנע מלידה מוקדמת של פג, מקובל לא לבצע בדיקה זו לאחר שבוע 23–24 להריון. במקרה שמתעורר צורך בדיקור לאחר שלב זה יש לשקול את דחיית הבדיקה לאחר שבוע 30–32 כדי לצמצם את הסיכונים שעלולים להיגרם כתוצאה מלידה מוקדמת.

רטאת התאים העובריים ממי השפיר מגדלים במעבדה במשך כעשרה ימים, ואז בודקים אותם, לכן מקבלים תוצאות רק לאחר כשבועיים. כמו בדיגום סיסי שִליה, אפשר לקבל תשובות מהירות לבדיקה ספציפית של תסמונות מסוימות.

ריבעבר, טרם עידן בדיקות הסקר, כדוגמת שקיפות עורפית ובדיקות הסקר הביוכימי, הייתה המלצה גורפת לבצע דיקור מי שפיר או סיסי שִליה לכל אישה מעל גיל 35 כדי לאתר תסמונת דאון, ששכיחותה עולה עם גיל האישה. הסיבה לבחירת גיל זה לביצוע דיקור מי שפיר הייתה על פי נתונים סטטיסטיים שהראו כי הסיכון להפלה כתוצאה מהבדיקה משתווה בגיל זה לסיכון של נוכחות עובר הסובל מתסמונת דאון, ואילו לפני גיל 35 שכיחות תסמונת דאון נמוכה יותר מהסיכון להפלה כתוצאה מהבדיקה האמורה. בבדיקות הסקר שנעשות כיום בשליש הראשון והשני משוקלל גיל האישה עם שאר הנתונים, ולכן ההמלצה המעודכנת לביצוע דיקור מי שפיר או סיסי שִליה תלויה גם בשאר הבדיקות. כאשר נמצא סיכון משוקלל הזהה לסיכון של אישה בת 35, שלא ביצעה בדיקות, דהיינו 1:380, או שהוא גבוה ממנו, מומלץ לבצע דיקור מי שפיר או בדיקת סיסי שִליה.

ריאשבב (צ'יפ) גנטי (CMA – Chromosomal Micro-array Analysis) – בעבר, בבדיקות שגרתיות של דיגום סיסי שִליה ושל דיקור מי שפיר שמיועדות למצוא בעיות כרומוזומליות, היה נבדק הקריוטיפ של העובר, דהיינו – מספר הכרומוזומים והמבנה שלהם. שינויים קטנים בתוך הכרומוזומים לא מתגלים בבדיקת הקריוטיפ.

ריבבבדיקת השבב הגנטי נבדקים הכרומוזומים של העובר ברזולוציה גבוהה פי כמה עשרות כדי לאתר שינויים כרומוזומליים שאי אפשר למצוא בבדיקות הקריוטיפ הרגילות. כך אפשר לבדוק מאות תסמונות גנטיות בבדיקה אחת. כיום בכל דיגום סיסי שליה ודיקור מי שפיר מבוצעת בדיקת שבב גנטי.

ריגהחיסרון בבדיקה זו הוא שלעתים מתגלה ממצא שמשמעותו הקלינית אינה ידועה. תשובה לבדיקה מתקבלת תוך כשבועיים וחצי.

רידבדיקת אקסום (Exome) – בדיקת ריצוף גנים – בדיקה גנטית חדשנית ברזולוציה גבוהה יותר מבדיקת שבב גנטי לאיתור ששינויים נקודתיים ב-DNA. פירוט יובא באוצר המושגים ערך בדיקת אקסום.

רטובדיקות אפשריות נוספות

רטזאקו לב עוברי (Fetal Echocardiography) – בדיקת אולטרה-סאונד מיוחדת שמטרתה בחינה יסודית של מבנה הלב העוברי ותפקודו. הבדיקה מבוצעת לרוב על ידי קרדיולוג ילדים בשבועות 18–25 להריון בגישה בטנית. במהלך הבדיקה מודגמים חדרי הלב, עובי שריר הלב, כלי הדם שיוצאים מהלב ושנכנסים אליו, זרימת הדם בחדרי הלב ובכלי הדם שיוצאים ונכנסים אליו וקצב הלב.

ריזמדובר בבדיקה שאינה חלק מבדיקות השִגרה בהריון. ההתוויות הרפואית לבדיקת אקו לב עוברי הן חשד למום בלב העובר או חשד לתסמונת בשל מומים במערכות אחרות של העובר, שמתגלים בדרך כלל בבדיקת אולטרה-סאונד; גורם תורשתי, כגון רקע משפחתי של מומי לב; מחלה אימהית, כגון סוכרת, שיש בה שכיחות רבה יותר למומי לב בעובר.

ריחידיעה על מום לבבי לפני הלידה מאפשרת את תכנון הלידה במרכז רפואי מתאים ומורידה בהרבה תחלואה ותמותה של יילודים שיש להם מום לבבי.

ריטדימות תהודה מגנטית (MRI – Magnetic Resonance Imaging) – שיטת אבחון שמתבססת על העובדה שגרעיני אטומים מסוימים הם בעלי תכונות מגנטיות שונות, שאפשר למדוד אותן ולקבל מידע על רקמות המשתקפות בתהודה המגנטית שלהן. בדיקת MRI מספקת תמונה מלאה של הרקמות הרכות של העובר ושל האם. עצמות אינן נראות בבדיקה זו. ככלל, הבדיקה אינה שגרתית בהריון, והיא מבוצעת בדרך כלל כאשר בבדיקת אולטרה-סאונד עולה חשד למומים במוח, לשם אבחון מדויק יותר. בדיקה זו מבוצעת בדרך כלל בשליש השלישי של ההריון, סביב שבוע 30–32.

רכבדיקת דם לאישה לזיהוי שינויים גנטיים של העובר (NIPT – Non Invasive Prenatal Test – בדיקה לא פולשנית טרם לידה).

רכאבשנים האחרונות, עם התפתחות הטכנולוגיה הרפואית, נוצרה האפשרות לבדוק תסמונות גנטיות וכרומוזומליות שונות על ידי בדיקת דם של האישה עצמה, ללא צורך בבדיקה פולשנית המסכנת את העובר.

רכבפירוט – בזרם הדם של האישה ההרה יש מקטעי DNA חופשי שמקורם בשִליה של העובר. החל מהשבוע העשירי להריון, ה-DNA החופשי מהעובר מהווה כ-10% מכלל ה-DNA החופשי שנמצא בדם האם. מכיוון שכך, אפשר לאתר סטייה במספר הכרומוזומים באמצעות ספירת מיליוני מולקולות של ה-DNA החופשי והשוואתן לממוצע.

רכגלדוגמה, במקרה שהעובר לוקה בתסמונת דאון – שפירושה הימצאות שלושה כרומוזומים מספר 21 במקום שניים, תימצאנה מולקולות DNA שמקורן בכרומוזום מספר 21 בכמות גדולה בהרבה מהממוצע.

רכדאמינות הבדיקה לגילוי תסמונת דאון היא למעלה מ-99%, והיא גם ברמת אמינות גבוהה לכמה טריזומיות נפוצות נוספות.

רכהיתרונה העיקרי של הבדיקה הוא במהימנותה ובעובדה שאין בה סיכונים. חסרונותיה של הבדיקה הן – היא אינה נחשבת בדיקה אבחנתית אלא בדיקת סקר; הבדיקה אינה מדויקת ב-100% ; יעילות הבדיקה מוגבלת בהריון של תאומים; הבדיקה אינה מזהה כיום חשד לבעיות גנטיות אחרות שאפשר לבדקן באמצעות דיקור מי שפיר וביצוע בדיקת שבב (צ'יפ) גנטי, כפי שהובא לעיל, עמ' 98–97; מחירה גבוה, אלפי שקלים, ונכון להיום היא אינה כלולה בסל הבריאות.

רכובדיקת דגימות דם מחבל הטבור של העובר (Cordocentesis) – בדיקה זו מתבצעת בעזרת ניטור של מכשיר אולטרה-סאונד. אפשר לאתר בעזרת בדיקה זו מחלות זיהומיות, אנמיה עוברית ומחלות שונות של תאי הדם ומערכת הקרישה, הפרעות בחילוף החומרים, הפרעות תורשתיות וכרומוזומליות. הבדיקה מתבצעת רק בשבועות הריון מתקדמים – משבוע עשרים וארבעה ואילך, כשנדרשת תשובה מיידית – שכן הצמחת תאים לוקחת לפחות שלושה ימים. בשיטה זו יש אחוז גבוה יותר של אובדן עוברים בהשוואה לבדיקות מי שפיר או דיגום סיסי שִליה, לפיכך יש הצדקה לבצעה רק במצבים שבהם אי אפשר לקבל נתונים בשיטות בטוחות יותר. בשיטה זו אפשר גם לתת דם לעובר אנמי לאחר שמתברר בספירת דם שאכן הוא אנמי. לפי ערך ההמוגלובין שלו אפשר לחשב כמה נפח דם צריך לתת בעירוי אחד.

רכזמוניטור עוברי – אמצעי רפואי שמיועד להערכת פעימות לב העובר וכן להערכת צירי הלידה. בשלבים המאוחרים של ההריון ובפרט לקראת הלידה, יש מצבים שבהם מומלץ לבצע מוניטור עוברי, כגון במקרים של הריון עודף, האטה בצמיחה תוך רחמית (IUGR) או כשיש צירים.

רכחדיקור החלל הצלומי - ראה אוצר המושגים, ערך דיקור החלל הצלומי (צלוסינטזיס, Coelocentesis).

רכטבדיקות בהריון – רקע הלכתי

רלתפילות על העובר לעומת בדיקות רפואיות

רלאחמישה תלמידים היו לו לרבן יוחנן בן זכאי... הוא היה מונה שבחם... רבי יהושע בן חנניה – אשרי יולדתו. פרקי אבות ב, ח

רלבאשרי יולדתו – לפי שאמו גרמה לו שיהיה חכם, שכל הימים שעיברתו אמו, הייתה מחזרת בכל יום על בתי מדרשות שהיו בעיר ואומרת להם: בבקשה מכם, בקשו רחמים על העובר הזה שיהיה חכם. רש"י שם

רלגההודאה לריבונו של עולם על הזכות להרות ולהוסיף חיים וטובה לעולם מצטרפת לתפילה לה' שיגדל את העובר לאדם בריא, טוב וישר. ולעולם יהא אדם מודה על שעבר ומתפלל על העתיד.

רלדרפואה בידי אדם או רפואה בידי שמיים – הקדמה רעיונית

רלההדיון להלן נכון לכל התחומים של הלכה ורפואה. בחרנו להציג דווקא כאן את הדיון, מפני שהמתח הקיים בתחום הרפואי בין השתדלות אנושית לבין ביטחון בידי שמיים מגיע לשיא בשאלת המבחן של בדיקות בהריון. אולי הדבר כך, בין היתר, עקב העובדה שכמות המקרים שבהם מתגלה מידע רפואי רלוונטי שאפשר להשתמש בו כדי לרפא את העובר או את הוולד קטנה מאוד, יחסית למקרים רגילים של איתור בעיות רפואיות.

רלוהתייחסות נוספת לנושא זה הובאה לעיל בכרך השני, פרק מג – 'רוגע נפשי וזוגיות בריאה', בפִּסקה 'אמונה והשתדלות', עמ' 251–254.

רלזלכאורה היה מקום לומר שאין לרופא היתר לרפא חולה, שהרי המחלה באה מאת ה' ואולי היא עונש לאדם זה, ואם כן אסור לרופא להתערב במעשה הבורא ולרפא את החולה.

רלחמעשה ברבי ישמעאל ורבי עקיבא שהיו מהלכין בחוצות ירושלים והיה עמהן אדם אחד. פגע בהם אדם חולה, אמר להן: רבותי, אמרו לי במה אתרפא? אמרו לו: קח לך כך וכך עד שתתרפא. אמר להן אותו האיש שהיה עמהן: מי הכה אותו בחולי? אמרו לו: הקדוש ברוך הוא. אמר להן: ואתם הכנסתם עצמכם בדבר שאינו שלכם – הוא הכה ואתם מרפאין?! אמרו לו: מה מלאכתך? אמר להן: עובד אדמה אני והרי המגל בידי. אמרו לו: מי ברא את האדמה? מי ברא את הכרם? אמר להם: הקדוש ברוך הוא. אמרו לו: ואתה מכניס עצמך בדבר שאינו שלך – הוא ברא אותו ואתה אוכל פריין שלו?! אמר להן: אין אתם רואין המגל בידי? אלולי שאני יוצא וחורשו ומכסחו ומזבלו ומנכשו לא העלה מאומה. אמרו לו: שוטה שבעולם! לא שמעת מה שכתוב: "אֱנוֹשׁ כֶּחָצִיר יָמָיו" (תהלים קג, טו)? כשם שהעץ אם אינו נזבל ומתנכש ונחרש אינו עולה, ואם עלה ולא שתה מים אינו חי והוא מת, כך הגוף הוא העץ, הזבל הוא הסם, איש אדמה הוא הרופא. מדרש שמואל, פרשה ד, א

רלטכדי למנוע דעה משובשת כזאת, באה התורה והתירה בפירוש לטפל במחלות:

רמרַק שִׁבְתּוֹ יִתֵּן וְרַפֹּא יְרַפֵּא. שמות כא, יט

רמאבא הכתוב ללמדך דרך ארץ מן התורה – "רַק שִׁבְתּוֹ יִתֵּן וְרַפֹּא יְרַפֵּא". מכילתא דרבי ישמעאל, משפטים, פרשה ו

רמבלהלן נציג שתי גישות יסודיות לרפואה. גישה אחת, שמייצגה הוא הרמב"ם, הדוגלת ברפואה שמבוססת על הניסיון האנושי כדרך כל הארץ, וגישה אחרת, שמייצגה הוא הרמב"ן, שמסתמכת בעיקר על ריבונו של עולם ועל נִסיו. זו מחלוקת קדומה שמקורותיה מופיעים כבר במשנה ובגמרא. ננסה למצוא גם שיטות המנסות ליישב בין שתי הגישות הללו, ולהכניסן לכפיפה אחת.

רמגאמר רב אחא: הנכנס להקיז דם אומר: יהי רצון מלפניך ה' אלהי שיהא עסק זה לי לרפואה ותרפאני, כי אל רופא נאמן אתה ורפואתך אמת, לפי שאין דרכן של בני אדם לרפאות אלא שנהגו. אמר אביי: לא לימא אינש הכי, דתני דבי רבי ישמעאל: "וְרַפֹּא יְרַפֵּא" – מכאן שניתנה רשות לרופא לרפאות. ברכות ס, א

רמדששה דברים עשה חזקיה המלך על שלשה הודו לו ועל שלשה לא הודו לו... גנז ספר רפואות והודו לו... משנה, פסחים פרק ד, ט (בבלי, נו, א)

רמהגנז ספר רפואות – אמרינן בברכות שגנז ספר רפואות לפי שלא היה לבם נכנע על חולים אלא מתרפאין מיד. רש"י, שם

רמווגם פירשו לי ששלמה חיבר ספר רפואות שאם חלה אדם באיזו מחלה שהיא פנה אליו ועשה כמו שהוא אומר ומתרפא, וראה חזקיה שלא היו בני אדם בוטחים בה' במחלותיהם אלא על ספר הרפואות, עמד וגנזו. ומלבד אפסות דבר זה ומה שיש בו מן ההזיות, הנה ייחסו לחזקיה ולסיעתו שהודו לו סכלות שאין ליחס דוגמתה אלא לגרועים שבהמון. ולפי דמיונם המשובש והמטופש אם רעב אדם ופנה אל הלחם ואכלו שמתרפא מאותו הצער הגדול בלי ספק, האם נאמר שהסיר בטחונו מה'?! והוי שוטים יאמר להם, כי כמו שאני מודה לה' בעת האוכל שהמציא לי דבר להסיר רעבוני ולהחיותני ולקיימני, כך נודה לו על שהמציא רפואה המרפאה את מחלתי כשאשתמש בה. ולא הייתי צריך לסתור פירוש זה הגרוע לולי פרסומו. רמב"ם, פירוש המשנה, פסחים, שם

רמזכי הברכות, אף על פי שהם נסים, הם מן הנסים הנסתרים שכל התורה מלאה מהם... והם אפילו ליחיד העובד. כי כאשר יהיה האיש החסיד שומר כל מצוות ה' אלהיו, ישמרהו האל מן החולי והעקרות והשכול וימלא ימיו בטובה... והכלל כי בהיות ישראל שלמים והם רבים, לא יתנהג ענינם בטבע כלל, לא בגופם, ולא בארצם, לא בכללם, ולא ביחיד מהם, כי יברך השם לחמם ומימם, ויסיר מחלה מקרבם, עד שלא יצטרכו לרופא ולהשתמר בדרך מדרכי הרפואות כלל, כמו שאמר: "כִּי אֲנִי ה' רֹפְאֶךָ" (שמות טו כו). וכן היו הצדיקים עושים בזמן הנבואה, גם כי יקרם עון שיחלו לא ידרשו ברופאים רק בנביאים... אבל הדורש השם בנביא לא ידרוש ברופאים. ומה חלק לרופאים בבית עושי רצון ה'... וזו היא כונתם באמרם: "וְרַפֹּא יְרַפֵּא" – מכאן שנתנה רשות לרופא לרפאות (ברכות ס, א), לא אמרו שנתנה רשות לחולה להתרפאות, אלא כיון שחלה החולה ובא להתרפאות כי נהג ברפואות והוא לא היה מעדת השם שחלקם בחיים, אין לרופא לאסור עצמו מרפואתו, לא מפני חשש שמא ימות בידו, אחרי שהוא בקי במלאכה ההיא, ולא בעבור שיאמר כי השם לבדו הוא רופא כל בשר, שכבר נהגו..., כי התורה לא תסמוך דיניה על הנסים... אבל ברצות השם דרכי איש אין לו עסק ברופאים. רמב"ן, ויקרא כו, יא

רמחרפואה בידי אדם ורפואה בידי שמיים – הילכו יחדיו?

רמטהנה יש שני מיני בטחון, בטחון של חובת הלבבות ובטחון של הרמב"ן. להחובת הלבבות צריך לבטוח בהקב"ה על ידי השתדלות דווקא, כי אסור לסמוך על הנס... ולהרמב"ן הבטחון הוא להשליך על ה' לבד יהבו בלי שום סיבה. רבי ישראל מסלנט, אבן ישראל, דרוש ג

רנאפשר לנסות וליישב את שתי הגישות הללו, שנראות סותרות לחלוטין. הסבר אחד הוא שהאדם צריך לפעול ככל יכולתו וידיעתו ברפואה כדרך כל הארץ, אך לאחר כל ההשתדלות עליו לדעת שה' הוא רופא כל בשר ומפליא לעשות ולהאמין בכך באמונה שלמה, מוצקה וברורה.

רנאחשוב להביא בהקשר זה את דברי הרשב"א, תלמידו המובהק של הרמב"ן:

רנבמותר להתעסק ברפואות ובלבד שיהא לבו לשמים וידע שאמיתת הרפואה ממנו וידרשנו. ולא שיכווין שהכל תלוי בסם הפלוני וברפואת האיש הרופא, והוא אמרו באסא: "וְגַם בְּחָלְיוֹ לֹא דָרַשׁ אֶת ה' כִּי בָּרֹפְאִים" (דברי הימים ב טז, יב). ומי שהשיגו החולי אינו סומך על הנס שלא לשאול ברופאים ולהתעסק בדברים המועילים בין בדברים הטבעיים בין בסגולות. והוא אמרו: "וְרַפֹּא יְרַפֵּא", ואמרו ז"ל – מכאן שנתנה רשות לרופא לרפאות... ומותר לבטוח באדם והוא שלא יסור לבו מן השם. ואמרו: "אָרוּר הַגֶּבֶר אֲשֶׁר יִבְטַח בָּאָדָם... וּמִן ה' יָסוּר לִבּוֹ" (ירמיהו יז, ה). אך לבטוח בשם ושיעשה לו תשועה על ידי האיש הפלוני מותר ומצוה. וזה כולל כל עסקי בני האדם במלאכתם זולתי האנשים השלמים ושזכיותיהם מרובות... ואפילו החסיד שבחסידים אין להם רשות לעשות במלאכתן דרך הבטחון רק כדרכו של עולם. שו"ת הרשב"א, חלק א, סימן תיג

רנגהרשב"א מתבסס על דברי הרמב"ן, רבו הגדול, שחייב למעשה את ההתערבות הרפואית האנושית והוכיח זאת מההיתר – ואף החיוב הגמור – לחלל שבת משום פיקוח נפש:

רנדוהואיל ומחללין שבת ברפואות, שמע מינה בכלל פיקוח נפש הן. ופיקוח נפש מצוה רבה היא, הזריז הרי זה משובח, הנשאל מגונה, השואל שופך דמים, וכל שכן המתייאש ואינו עושה. ושמע מינה כל רופא שיודע בחכמה ומלאכה זו חייב הוא לרפאות, ואם מנע עצמו הרי זה שופך דמים. רמב"ן, תורת האדם, ענין הסכנה, עמ' מב

רנהמצינו מקורות כאלה גם בדברי האחרונים, כך לדוגמה:

רנוינהוג כדרכן של בני אדם ואורח כל ארעא להתרפאות על ידי רופא... רק ידבק בקונו למתקף ברחמי בכל לב ובו יבטח דוקא. רבי חיים יוסף דוד אזולאי (החיד"א), ברכי יוסף, יורה דעה, סימן שלו, ס"ק ב

רנזויש שניסו ליישב את הגישות הללו בהסבר שבני אדם שונים זה מזה והם בעלי מדרגות רוחניות שונות. בני אדם רגילים צריכים לנהוג באחריות כדרך כל הארץ ואסור להם לסמוך על הנס. לעומת זאת, יחידי סגולה, שמצויים במדרגות רוחניות גבוהות, יכולים להסתמך על השגחה פרטית מאת ה':

רנחכי השרידים המזורזים ומקודשים בעבודת ה' אינם משתמשים ברופאים, אבל זו מדרגה של בני עליה כרבי שמעון בר יוחאי וחבריו. הרב אברהם ישעיה קרליץ, חזון איש, אמונה ובטחון, פרק ה, ה

רנטוהנה ודאי מי שיש לו בטחון באמת לאמיתו שלא יארע לו שום דבר רע עליו ללכת בדרך הבטחון כשיטת הרמב"ן ז"ל. אבל תמיהני אם מצוי בדורנו מי שיש לו בטחון באמת זולת יחידי סגולה מועטין, ובדרך כלל ההנהגה הוא כדעת החובת הלבבות עם השתדלות. הרב יעקב ישראל קנייבסקי – 'הסטייפלר', קריינא דאיגרתא, אגרת קד

רסיש להעיר על שיטה זו את דברי החזון איש עצמו בהגדרת מושג הביטחון:

רסאטעות נושנת נתאזרחה בלב רבים במושג בטחון... כי בטח יהיה הטוב... ואין הוראה זו בבטחון נכונה, שכל שלא נתברר בנבואה גורל העתיד אין העתיד מוכרע... אבל עניין הבטחון הוא האמון שאין מקרה בעולם וכל הנעשה תחת השמש הכל בהכרזה מאתו יתברך. הרב אברהם ישעיה קרליץ, חזון איש, אמונה ובטחון, פרק ב, א

רסבויש שחלקו על כך וסברו שגם ליחיד המעולה אין לסמוך על שיטה זו:

רסגודע כי לא השיגו ישראל מעולם לברכות אלו בשלימותן, לא הרבים ולא היחידים שבהן, שלא עלתה זכותן לכך. רבי מנחם ריקאנטי, פירוש לתורה, ויקרא כו, ד

רסדומכל זה דחייה עצומה למה שכתב הרמב"ן ז"ל... והלא כל אדם חייב להראות עצמו מהבינוניים אשר השתדלותם תועיל. רבי יצחק עראמה, עקידת יצחק, בראשית שער כו

רסהכן הוא הדין בענייני הרפואות שה' יתברך מסר העולם להתנהג כפי הטבע... ואם נמצאו צדיקים שנענו על ידי תפילה ובקשת רחמים ולא הוצרכו להתנהג בדרכי הרפואות, אין ללמוד מהם, דשאני הנהו דרב גוברייהו ונפיש זכותייהו... ואף הם לא היו סומכין על הנס אם לא שהיה הנס נעשה מאליו ולעולם הם מבקשים כפי הטבע. רבי יהודה עייאש, שבט יהודה, יורה דעה, סימן שלו, א

רסוונראה דהאידנא אין לסמוך על הנס, וחייב החולה להתנהג בדרך העולם לקרות רופא שירפאנו, ולאו כל כמיניה לשנות סוגיין דעלמא ולומר כי הוא גדול מכמה חסידי הדורות שנתרפאו על ידי רופאים, וכמעט איסור יש בדבר, אי משום יוהרא, ואי משום לסמוך אניסא במקום סכנה ולהזכיר עוונותיו בשעת חוליו, אמנם ינהוג כדרכן של בני אדם ואורח כל ארעא להתרפאות על ידי רופא. החיד"א, ברכי יוסף, שם

רסזובכלל, כל מה שנאמר ברמב"ן פ' בחוקתי (כו, יא): "מה חלק לרופאים בבית עושי רצון ה'...", וש-"ברצות ה' דרכי איש אין לו עסק ברפואות", הוא נאמר על התקופות הראשוניות שרוב העם היה זכאי, ועמם גם היחידים, וכדכותב שם הרמב"ן דכן היו הצדיקים עושים בזמן הנבואה, אבל לאחר דרדור הדורות בתקופות הבאות אזי חל הכלל השני שקובע הרמב"ן בהמשך דבריו והיא: "כי התורה לא תסמוך דיניה על הנסים", וכן כי רק "בהיות ישראל שלמים והם רבים לא יתנהג ענינם בטבע כלל לא בגופם ולא בארצם ולא בכללם ולא ביחיד מהם וכו' עד שלא יצטרכו לרופא", אבל כשהרבים אינם שלמים אזי גם היחיד אפילו כשהוא צדיק מתנהג ענינו בטבע ונצרך שפיר לרופא. הרב אליעזר יהודה וולדינברג, שו"ת ציץ אליעזר, חלק יז, סימן ב, ג

רסחכשבא (הגר"א) לבקר את אחיו בחליו, וסיפר לו החולה שבוטח בה' ולא מחפש רופאים, אמר לו הגר"א שאי אפשר להיות בעל בטחון בנוגע לרפואה לבד, שזה עלול להיות נובע מעצלות, ורק אם כל התנהגותו תמיד היא בבטחון יכול לנהוג כן גם לרפואה, וכל שכן כאן שנוגע לאשתו ובניו. הרב משה שטרנבוך, שו"ת תשובות והנהגות, חלק ד, סימן שכה

רסטפסיקת שלחן ערוך והאחרונים לגבי רפואה היא חד משמעית:

רענתנה התורה רשות לרופא לרפאות, ומצוה היא ובכלל פיקוח נפש הוא. ואם מונע עצמו הרי זה שופך דמים. שלחן ערוך, יורה דעה, סימן שלו, א

רעאואם החולה עצמו רוצה להחמיר עליו אחרי שיודע שצריך לכך, עליו נאמר: "וְאַךְ אֶת דִּמְכֶם לְנַפְשֹׁתֵיכֶם אֶדְרֹשׁ" (בראשית ט, ה), ו"אַל תְּהִי צַדִּיק הַרְבֵּה" (קהלת ז, טז). הרב יונה בן ישראל איסרל אשכנזי, איסור והיתר הארוך, כלל ס, ח, דין יום הכיפורים אצל חולה

רעבשאלה: במקרה והחולה הוא בעל מדריגה באמונה, האם מותר לשכנע אותו לקבל טיפול רפואי למרות שהוא באמונתו עומד? תשובה. מותר ומותר לשכנע אותו לקבל טיפול רפואי, ולא עוד אלא להסביר לו כי חסידות של שטות היא לא לקבל הרפואה הדרושה, כי רחמנא אמר: "וְנִשְׁמַרְתֶּם מְאֹד לְנַפְשֹׁתֵיכֶם" (דברים ד, טו)... ולהוסיף עוד להסביר כי גם על זה נאמר: "וּבֵרַכְךָ ה' אֱלֹהֶיךָ בְּכֹל אֲשֶׁר תַּעֲשֶׂה" (דברים טו, יח), ואם יהא יושב ובטל לא יהא חלות להשראת הברכה הרפואית. הרב אליעזר יהודה וולדינברג, שו"ת ציץ אליעזר, שם, ב

רעגבדיקות רפואיות בהריון – הלכה למעשה

רעדעיינתי בזה וזהו הנראה לענ"ד כי אף שהוא מיעוט קטן ילדים נולדים כאלו ושייך לומר על זה הקרא ד-"תָּמִים תִּהְיֶה עִם ה' אֱלֹהֶיךָ" (דברים יח, יג) וכמו שפרש רש"י בחומש שם שכתב: "התהלך עמו בתמימות ותצפה לו ולא תחקור אחר העתידות", מכל מקום כיוון שעתה נעשה זה באופן קל לבדוק, יש לדון שאם אינו בודק את עצמו הוא כסגירת העיניים לראות מה שאפשר לראות... הרב משה פיינשטיין, שו"ת אגרות משה, אבן העזר, חלק ד, סימן י

רעהנשים הבאות לחכם להתברך מפיו להצלחת הריון ולידה, ואינן יודעות מכל בעיה, עדיף להן לא להיבדק. ואף על פי שיתכן מאד שהבדיקה תביא תועלת, בכל זאת כל עוד לא נודע בעולם שקיים מום בעובר, התפילות לה' יתברך מועילות יותר. לעומת זאת, כשרואים באולטרא-סאונד שהעובר פגום, צריך נס גלוי לשנות ולרפא את העובר, ולא כל אדם זוכה לכך.... דברים אלו אמורים באשה הבוחרת לעצמה את סגולת ברכת החכם, והיא סומכת על בקשת הרחמים שלו, עליה נאמר שעדיף לה לא לערוך בדיקות וכנ"ל. לעומת זאת, ישנן נשים הבוחרות במסלול הטבעי שחקק הבורא בעולמו, והן פונות לרופא שיטפל בהן כפי שמורה חכמת הרפואה. לנשים אלה הרופא צריך להסביר שלבדיקות האולטרא-סאונד יש חשיבות רבה, ועל פיה ניתן לנווט את מהלך הלידה, ולהתכונן לקבל את פני היילוד לחיים ולבריאות. הרב יצחק זילברשטיין בשם גיסו הרב חיים קנייבסקי, שיעורי תורה לרופאים, חלק ד, סימן רלא, עמ' 146-143

רעובדיקות סקר כלולות בחובת ההשתדלות בכל הנוגע לשמירה על הבריאות. זאת בשל כמה טעמים: יעילותן המוכחת של הבדיקות. כותב הרב שבתי רפופורט: "... בדיקות סקר לכלל האוכלוסיה היא הצלת נפשות ממש..." ('קדימויות בהקצאת משאבים ציבוריים', אסיא נא-נב, אייר תשנ"ב, עמ' 53). כותב הרב נויבירט: "... דבר שהעולם חוששים לו משום סכנה הרי הוא בגדר סכנה, וכן דעת הגרש"ז שליט"א" (שמירת שבת כהלכתה, פרק לב, הערה ב). משרד הבריאות קובע מהן בדיקות הסקר המומלצות ומממן אותן במסגרת סל הבריאות. בתחומים הדורשים ידע מדעי יש לרשויות המדינה תוקף של בית דין. פוסק הרב ואזנר: "ושכל בית דין בעירו עם מנהיגי הציבור חייבים לעשות למנוע נזק מהתושבים. ואין לזה שייכות אם יש דינא דמלכותא, דהתקנות שנעשו על ידי השלטון נעשו לטובת הציבור למנוע אסונות, ואם לא נעשו על ידם היה חיוב עלינו לעשות כזה" (שו"ת שבט הלוי, חלק י, סימן רצא). ארגון הבריאות של האו"ם ממליץ על עריכת בדיקות סקר וכל המדינות המפותחות מטפחות רפואה מונעת ובכללה בדיקות אלו. המדרש אומר: "אם יאמר לך אדם חכמה בגויים – תאמין" (איכה רבתי, ב, יג). צדקת הצדיק (קצא) כותב: "דרך ארץ גם הגויים זהירים ויותר מישראל". הוראה להימנע מבדיקות המומלצות על ידי רופאים ושתועלתן מוכחת עומדת, אפוא, בניגוד למצוות ההשתדלות בכל הנוגע לענייני בריאות. לדעת הרמב"ם, אפילו צדיקים גמורים שתורתם אומנותם אינם רשאים להיכנס לסיכון כלכלי. קל וחומר שהם אינם רשאים להיכנס לסיכונים בריאותיים. הרב נפתלי בר אילן, 'השתדלות, בטחון ובדיקות סקר', אסיא צז-צח (אייר תשע"ה), עמ' 119-118

רעזבדיקות בהריון שאין בהן סיכון

רעחא. מבחינה הלכתית ברור שאין איסור לבצע במהלך ההריון בדיקות שאין בהן סיכון לאם או לעובר, כגון בדיקות אולטרה-סאונד. אמנם יש גישות שונות האם להמליץ על ביצוע בדיקות כאלה למעשה, אם לאו, כפי שיובא להלן.

רעטב. יש הממליצים, ככלל, לבצע בהריון בדיקות שאין בהן סיכון, מהטעמים הבאים:

רפ• הנחה בסיסית היא שאדם צריך לבדוק את עצמו מדי פעם כדי לוודא שהוא אמנם בריא, כדי למנוע מצב של מחלה לא ידועה שעלולה להתפרץ בחומרה. ואם כך הוא לגבי כל אדם, קל וחומר לגבי אישה הרה, שהמערכות בגופה משתנות, ודאי שהיא וגם העובר זקוקים למעקב רפואי.

רפא• עצם ההריון עלול לגרום לאישה מתח. לכן כדאי לבצע את הבדיקות השגרתיות, ולקבל תוצאות תקינות, כדי שהאישה ההרה תדע שהכל בסדר. יש להעיר בקשר לכך, שהסיכוי למציאת מום או מחלה בעובר הוא נמוך, שהרי רק בכ-3% מההריונות יש מומים בעובר, וחלקם אינו מום ניכר. לפיכך אם האישה סובלת ממתח נפשי רב מחשש שהעובר פגוע, יותר סביר שהבדיקה תרגיע אותה, שכן הממצאים יראו שאין בעיה בעובר, וכך תוכל להמשיך את ההריון מתוך נחת רוח. כמובן, יש אחוז מסוים של מומים שיימצאו.

רפב• לעתים גילוי מראש של מצב רפואי מסוים של העובר טרם לידתו יכול להציל את חייו, כגון מומים מסוימים שהידיעה המוקדמת מכוונת מראש את הרופאים לטפל בצורה המתאימה מיד לאחר הלידה, או שהבדיקה מדריכה ומכוונת את הרופאים באיזה עיתוי ובאיזו שיטה ליילד. כמו כן יש מקרים מסוימים שבהם אפשר לטפל בעובר בתוך הרחם. פירוט ודוגמאות הובאו לעיל ברקע הרפואי, עמ' 84–83.

רפג• לפי הדעות הסוברות שיש מקום להתיר במצבים מסוימים הפלה של עובר בעל מום קשה, כפי שיפורט להלן, פרק סב – 'הפלה מלאכותית', בפִּסקה 'הסיבות להפלה – סיבות עובריות', עמ' 154 ואילך, יש הצדקה לבצע בדיקות בהריון. גם לפי הדעות שאוסרות הפלה עקב מומים עובריים, כפי שיפורט שם, ייתכנו מצבים שיהיה מותר להפיל עובר, כגון אנאנצפלוס – חוסר מוח, שהעובר אינו יכול לחיות אפילו שעה אחת, כפי שיפורט שם, עמ' 158 .

רפד• ייתכנו מצבים שבהם יגלו בעיה חמורה אצל העובר, אשר אמנם לא תצדיק את הפלתו לפי השיטות האוסרות הפלה בכל מקרה, אך היא תדרוש בירור יסודי כדי להימנע מסיכון יתר של האישה בעת הלידה, כגון להימנע מניתוח קיסרי – אם יתגלה צורך כזה, כפי שיפורט להלן, פרק סד – 'לידה', עמ' 223, הלכה מט.

רפה• גם במקרים שאין משמעות מעשית לגילוי מומים בעובר, כגון מקרים שאינם מצדיקים הפלה וגם אי אפשר לטפל בהם, יש חשיבות גדולה להכנה הנפשית המוקדמת של האישה היולדת ובעלה ללידה של יילוד בעל מום.

רפו• לקביעת גיל ההריון, כפי שהובאה ברקע הרפואי, עמ' 77–76, יש משמעויות הלכתיות, בייחוד סביב יום הארבעים מתחילת ההריון. גם לידיעה אם העובר הוא ממין זכר או ממין נקבה יכולות להיות השלכות הלכתיות.

רפזג. לעומת זאת, יש פוסקים שהסתייגו מביצוע גורף של בדיקות בהריון, מהטעמים הבאים:

רפח• תָּמִים תִּהְיֶה עִם ה' אֱלֹהֶיךָ, דהיינו שיש להתהלך בתמימות ולא להתחכם יותר מדי.

רפט• כל עוד לא ידוע על בעיה רפואית, אפשר להתפלל שהעובר יהיה בריא, אך לאחר גילוי בעיה רפואית צריך נס כדי לרפא את העובר, ואין מתפללים על מעשה ניסים.

רצ• אם הבדיקות יראו שיש מום בעובר, עלול להיגרם מפח נפש חמור מאוד לאישה המעוברת, במיוחד לשיטות שאוסרות הפלה גם במקרים של גילוי מומים עובריים חמורים. גם לשיטות שמתירות הפלה במקרים מסוימים, יש בדיקות מסוימות שאינן נותנות תוצאה מוחלטת אלא סיכון סטטיסטי בלבד, ואז עצם האמירה לאישה שהתוצאות שלה "לא תקינות" יחסית לגילה, עלולה להכניס אותה למתח גדול ומיותר וללחץ נפשי מעיק וקשה, כיוון שאי התאמה בין גיל האישה לבין התוצאות הסטטיסטיות לא מלמד בהכרח על בעיה בעובר.

רצא• יש חשש שגילוי של מומים עובריים עלול לגרום להפלה בלתי מוצדקת מבחינה הלכתית, במיוחד לשיטות שאוסרות הפלה גם במקרים של גילוי מומים עובריים חמורים.

רצבד. יש מי שחילק וכתב שלא חייבת להיות סתירה בין שתי הגישות דלעיל. יש נשים שהגישה של "תָּמִים תִּהְיֶה עִם ה' אֱלֹהֶיךָ", היא הגישה המתאימה להן, וכל עוד לא ידוע על גורמי סיכון או על בעיה בהריון, מותר להן על פי ההלכה לא להיבדק. לעומת זאת, יש נשים שרוצות לנהוג בדרך הטבע, כפי שחקק הבורא בעולמו, והן צריכות לנהל בדיקות כפי שהרופאים המומחים ידריכו אותן. אלו ואלו צריכות להתפלל לה' הרופא כל בשר ומפליא לעשות.

רצגה. גם לתומכים בביצוע בדיקות בהריון, יש להקפיד להבהיר היטב את המשמעות המלאה של תוצאות הבדיקות לאישה המעוברת כדי למנוע לחץ נפשי ומתח מיותרים ועגמת נפש על חינם.

רצדו. המלצות מעשיות הניתנות במכון פוע"ה תובאנה בסוף הפרק, בפִּסקה 'המלצות מעשיות לבדיקות בהריון – מכון פוע"ה', עמ' 114–113.

רצההתייחסות לאיסורי נִדה כתוצאה מבדיקת אולטרה-סאונד וגינלי הובאה בכרך הראשון, פרק כב – 'בדיקות רפואיות – מתי אוסרות', בפִּסקה 'בדיקה נרתיקית בעזרת מכשיר וטיפולים בנרתיק', עמ' 255–256, וכן בפִּסקה 'רופא שראה דימום מהרחם', עמ' 265–266.

רצובדיקות בהריון שיש בהן סיכון מסוים

רצזז. מבחינה הלכתית לכל הדעות יש להימנע מבדיקות שיש בהן סיכון מסוים, כגון בדיקת סיסי שִליה או דיקור מי שפיר, ואין לבצע אותן כדבר שבשגרה, עקב חשש להפלת העובר כתוצאה מהבדיקה.

רצחח. אם האישה שרויה במתח נפשי רב מחשש לבריאות העובר, והבדיקה נחוצה כדי להרגיע אותה, יש שהורו שמותר לה לעבור בדיקות רפואיות אף על פי שיש בהן סיכון, כגון דיקור מי שפיר, כדי לוודא היעדר מום בעובר, כיוון שהרגעת האישה המעוברת נחשבת לשיקול שמתיר סיכון מסוים, ובמצבים מסוימים מתיר אפילו חילול שבת, כמבואר להלן, פרק סו – 'לידה בשבת', עמ' 260–259 .

רצטט. לפי הדעות שיש מקום להתיר במצבים מסוימים הפלה של עובר בעל מום קשה, כפי שיפורט להלן, פרק סב – 'הפלה מלאכותית', בפִּסקה 'הסיבות להפלה – סיבות עובריות', עמ' 156, אם יש סבירות שאישה הרה נושאת בקרבה עובר חולה או בעל מום, או אם האישה סובלת מאוד מבחינה נפשית מחשש שהיא נושאת בקרבה עובר חולה או בעל מום – מותר לבצע בדיקה שיש בה סיכון קטן לעובר.

שי. לשיטת הסוברים שבכל מקרה אסור לבצע הפלה בגין מחלה או מום בעובר, כפי שיפורט שם, יש שהורו שאין לבצע בדיקה זו כלל, שהרי גם אם ימצאו מומים בעובר, אסור יהיה להפילו. אדרבה – ממצאים אלו יגרמו לאישה מתח נפשי עצום, ואולי יובילו אותה להפיל שלא כדין.

שאיא. גם לדעת הפוסקים המתירים לבצע בדיקות, במקרים שיש המלצה רפואית לדיקור מי שפיר או סיסי שִליה, יש להתייעץ תחילה עם יועץ גנטי לוודא שהבדיקה אמנם נחוצה. אם יש לבדיקה חלופות שאין בהן סיכון, כגון בדיקת NIPT , יש להעדיפן.

שביב. אם הכרחי לבדוק בדיקה שיש בה סיכון, יש לחפש מומחה מנוסה לעשותה.

שגהאם להתפלל לנס?

שדהצועק לשעבר הרי זו תפלת שוא. כיצד? ... היה בא בדרך ושמע קול צוחה בעיר ואמר יהי רצון שלא יהיו אלו בני ביתי הרי זו תפלת שוא. משנה, ברכות פרק ט, ג (בבלי, נד, א)

שהשאלה: כשרואים באולטרה-סאונד שהעובר בלי מוח, האם יש להתפלל עליו שיבריא? תשובה: אם הבדיקה אמינה, ובדרך הטבע לא יוכל לחיות כי אם בדרך נס, אין להתפלל עליו. כך כתוב בספר חסידים (סימן תשצד): "אל יתפלל תפילה שאי אפשר לעשות בקשתו. אף על פי שהיכולת ביד הקב"ה, אין לבקש דבר שאין נעשה כפי הטבע". הרב יצחק זילברשטיין, שיעורי תורה לרופאים, חלק ד, סימן רלא, עמ' 150

שויג. המתפלל להבראת עובר שהתגלתה אצלו בעיה קשה ודאית, ועל פי דרך הטבע אין אפשרות שיחיה לאחר לידתו, הרי זו תפילת שוא.

שזמידת הבדיקה הראויה

שחכתיב: "וְנִשְׁמַרְתֶּם מְאֹד לְנַפְשֹׁתֵיכֶם" (דברים ד, טו), וכתיב: "רַק הִשָּׁמֶר לְךָ וּשְׁמֹר נַפְשְׁךָ מְאֹד" (דברים ד, ט)... וצריך פלס ומאזני משפט לכלכל דבריו במשפט, ולא ירבה בשמירה במקום שאמרו לקצר ולא יקצר במקום שאמרו להאריך... הרב אליעזר פאפו, פלא יועץ, ערך שמירה

שטוכשאני לעצמי הנני חושב את ההשתדלות הרפואית במה שנוגע לבריאות למצוה וחובה, וכאחת החובות להשלמת צורת האדם אשר הטביע היוצר ב"ה במטבע עולמו, ומצינו מאמוראים שהלכו אצל רופאים מאומות העולם ומינים להרפא. והרבה מן הצמחים ובעלי חיים ומוצקים שנבראו לצורך רפואה וגם נבראו שערי חכמה שניתן לכל, לחשוב ולהתבונן ולדעת. אם כי יש דרך בדרכי ה' יתברך לדלג על הטבע וכל שכן על רוב ההשתדלות בה, מכל מקום צריך לפלס מאד, כי שתי הנטיות מקו האמת המדויק אינן ישרות, אם לבטוח יותר ממידת הבטחון שהגעתי אליו באמת, ואם להאמין בהשתדלות יותר מדאי. הרב אברהם ישעיה קרליץ (חזון איש), קובץ אגרות, א, קלו

שייד. בכל הקשור לבריאות בכלל, ולבדיקות בהריון בפרט, יש לנהוג בדרך האמצע, לבדוק את הראוי והסביר על פי המצב ועל פי ההדרכה הרפואית המקצועית והישרה, ולהימנע מהפרזה בבדיקות שעלולות לגרום ללחץ נפשי מיותר, ואלו דברים שאין להם סוף.

שיאהמלצות מעשיות לבדיקות בהריון – מכון פוע"ה

שיבבשנים האחרונות יש התקדמות רפואית עצומה ביכולת לטפל בעובר סמוך מיד לאחר הלידה או אפילו במהלך ההריון. יש חשיבות מכרעת למידע רפואי על אודות הוולד עוד במהלך ההריון, ומידע כזה עשוי להציל את הוולד ממחלה כרונית שעלולה לפגוע בו למשך כל חייו, ולעתים אף להציל את חייו. המידע יכול לסייע בטיפול בעובר עוד במהלך ההריון, במידת האפשר, או למנוע תקלות במהלך הלידה או לאפשר טיפול חיוני בוולד מיד אחרי הלידה. כמו כן המידע נחוץ כדי שהצוות הרפואי יוכל להתכונן מראש, ובמידת הצורך יכין עזרים רפואיים מיוחדים המצויים במרכזים רפואיים מסוימים. לעתים המידע הרפואי משפיע על ההחלטה היכן ללדת. נוסף על כל אלה, יש חשיבות גדולה להכנה נפשית ומשפחתית לזוג ולמשפחה שייוולד בה ילד חולה או ילד עם בעיה.

שיגעם זאת, יש להבדיל בין בדיקות פשוטות מבחינה רפואית, שאין בהן סיכון, לבין בדיקות שיש בהן סיכון, ובין בדיקות שנותנות מידע ברור וממוקד יחסית לבדיקות סקר שנותנות חישוב סטטיסטי בלבד.

שידטו. ככלל, כל בדיקה בהריון שלתוצאותיה עשויות להיות השלכות מעשיות, האם וכיצד לטפל באֵם או בעובר, ואינה מסכנת את ההריון, מומלצת מאוד. לכן מומלץ לבצע בדיקות אולטרה-סאונד בשליש ראשון; אולטרה-סאונד – סקירת מערכות; בדיקת העמסת סוכר; אולטרה-סאונד להערכת משקל העובר ומצג העובר; בדיקות דם שגרתיות שונות. התועלת שבכל אחת מהבדיקות הובאה במקומה.

שטוגם בדיקות סקר המיועדות לאיתור עוברים שנמצאים בקבוצת סיכון לתסמונות כרומוזומליות – מומלצות מאוד, כיוון שברוב המקרים התשובה המתקבלת מהן עשויה להרגיע את בני הזוג ולאפשר המשך הריון רגוע יותר, מבלי לסכן את העובר. לכן מומלץ לבצע אולטרה-סאונד – שקיפות עורפית; סקר ביוכימי – שליש ראשון; סקר ביוכימי – שליש שני.

שטזטז. לעומת זאת, ככלל, אין לבצע בדיקות חודרניות שיש בהן סיכון מסוים לעובר ללא צורך רפואי מובהק. לכן אין לבצע דיקור מי שפיר או בדיקת דיגום סיסי שִליה ללא קבלת המלצה רפואית מספקת לביצועה והכוונה הלכתית מרב הבקי בתחום זה.

שיזיז. בדיקות מיוחדות כגון אקו לב עוברי ו-MRI עוברי לא ייכללו בהמלצות הכלליות אלא הן תלויות בממצאים שנמצאו בעובר ובמצבה הספציפי של האישה, בגיל שלה, בבריאותה ובהמלצות הרפואיות המסוימות על פי ממצאים שונים שידועים מהתורשה של העובר.