ספר פוע"ה — כרך שלישי; הריון ולידה, חלק תשיעי; הפלות 61

בהגדרות – הפלה מוגדרת כהפסקת ההריון. את ההפלות אפשר לחלק לשתי קבוצות עיקריות: הפלה טבעית והפלה מלאכותית.

גהמקור לאי יעילותם של תהליכי הרבייה האנושית הוא ככל הנראה המורכבות הגנטית של האדם. השחלה היא מקום בו מאוחסנות מאות אלפים של ביציות, שכולן רדומות מבחינה התפתחותית מרגע היווצרותן ועד כמה עשורים מאוחר יותר, כאשר הן מופעלות ומובאות לכלל התפתחות. במהלך תקופת התרדמה הזו חשופות הביציות לנזק גנטי. ככל שהן מופעלות להבשלה ולביוץ בשלב מאוחר יותר בחיים, כך גדלים הסיכויים שנגרם להן נזק גנטי כלשהו. זו הסיבה לכך שהסיכוי להפיל גדל עם הגיל. למרות זאת, גם אצל נשים בגיל צעיר מתרחש לעתים ביוץ עם חריגה גנטית. בדומה לכך, בגופו של גבר נורמלי מיוצרים מליוני זרעונים באופן שוטף. ייצור כה רב ובלתי פוסק של זרעונים מאפשר הזדמנויות רבות לתקלות בהעברת המידע הגנטי. חקר עוברים מהפלות טבעיות מראה חריגות גנטיות ב-%06-%07 מהמקרים. חריגות אלה נובעות מביציות חריגות, מזרע חריג, או משניהם. בכל מקרה, יש לראות הפלות מעין אלה כדרכו של הטבע לוודא שמרבית התינוקות ייוולדו בריאים. אכן, רק מיעוט קטן של עוברים עם חריגות גנטיות מצליח לחמוק מן התהליך הזה ולשרוד עד ללידה. פרופ' חיים ריצ'רד גראזי, 'היבטים כלליים של אי פוריות נשית', הורות נכספת, עמ' 127

דדברי חיזוק למפלת אשה שהפילה, רחמנא ליצלן, או שילדה תינוק ונפטר, אל תאמר: להבל הריתי ולבהלה ילדתי, מאחר ויש שכר לפעולתה. שהנה במסכת סנהדרין (קי, ב) נחלקו: קטן מאימתי בא לעולם הבא? רבי חייא ורבי שמעון בר רב, חד אמר משעה שנולד... רבינא אמר משעה שנזרע דכתיב: "זֶרַע יַעַבְדֶנּוּ" (תהלים כב, לא). וכתב רש"י ז"ל (שם, דיבור המתחיל 'משעה שנזרע'): משעה שנקלט הזרע במעי האשה, אפילו הפילה אמו ונמחה, יש לו חלק לעתיד לבוא, דכתיב: "זֶרַע יַעַבְדֶנּוּ". והכי אמר בכתובות (קיא, א): "נְבֵלָתִי יְקוּמוּן" (ישעיהו כו, יט) – לרבות נפלים, עד כאן. וכתב באגרות משה (יורה דעה, חלק ג, סימן קלח) שרבינא שהוא בתרא הלכה כמותו. נמצא שלהלכה נפסק, שכשנקלט במעי אמו, אפילו הפילתהו אחר כך, יש לו חלק לעולם הבא, ויקום בתחית המתים כצדיק גמור הנקי מכל חטא. וכתב שם באגרות משה, שהם יקומו בלי צער וגלגול מחילות, ואמו זכתה לקיים חסד גדול עם נשמה שעשתה כאן תיקונה. ובסוטה (יב, א) נאמר שמרים הנביאה אמרה לעמרם: גזירתך קשה משל פרעה, שפרעה גזר רק בעולם הזה ואתה גזרת גם בעולם הבא. ופירש רש"י (שם, דיבור המתחיל 'אלא'): "שכיוון שאינם נולדים, אינם באים לעולם הבא". ומבואר מזה שכדאי לנשמה לרדת לעולם הזה, אף שתתיסר בצער טביעה ביאור, וגם להוריה לעבור צער זה ולראות פרי בטנם מושלך ביאור, כיוון שעל ידי כך תוכל הנשמה לבוא לעולם הבא. ושנינו ביבמות (סב, א): "אין בן דוד בא עד שיכלו כל נשמות שבגוף". נמצא שעל ידי שעסקה בפרייה ורבייה ונקלט הזרע, קירבה את הגאולה. ובוודאי תהיה נשמה זו מליצה טוב עבור הוריה שזיכו אותה בתיקונה. והבה נמשיל ונאמר לאם, אילו מלך גדול היה מפקיד בידך פיקדון יקר מאד, וכי לא היית שמחה? וגם לאחר שהמלך דרש וקיבל חזרה פקדונו, זכות היא שהיית שומרת למלך. כך האם זכתה להיות שומרת למלך. והייתה דומה לארון קודש שספר תורה מונח בתוכו, שאוצרת בתוכה תינוק אשר נר אלוהים על ראשו, ולומד כל התורה כולה, הרי שהייתה האם בבחינת בית מדרש וארון קודש. ושנינו במסכת עבודה זרה (ג, ב) שבשעה רביעית יושב הקדוש ברוך הוא ומלמד תינוקות של בית רבן תורה. ואיתא בספרים שהכוונה לתינוקות הנמצאים בבטן אמם. לכן תקבל עליה באהבה דין שמים ואל יפול רוחה, ויש תקווה ושבו בנים לתיקונם. הרב יצחק זילברשטיין, תורת היולדת, עמ' קעג-קעד

הרקע רפואי

והפלות טבעיות מתרחשות בשכיחות של 20%-15% מכלל ההריונות הידועים, אך מגיעות לכ-60% מכלל ההריונות, שכן במקרים רבים אין האישה יודעת כלל שהיא בהריון. אחוז ההפלות הטבעיות גבוה יותר אצל נשים שגילן מתקדם. ככל שההריון מתקדם יותר, קטנים הסיכונים להפלה טבעית.

זסיבות – ב-40% מההפלות הטבעיות אי אפשר לאתר כל סיבה. ב-60% מההפלות הטבעיות אפשר למצוא אחת מהסיבות הבאות – בעיה גנטית, הורמונלית, אנטומית, זיהומית, מחלה כרונית של האֵם או מומים בעובר.

חסוגי הפלות – הפלה יכולה להיות:

טעצמונית – פליטת העובר מן הרחם ללא התערבות חיצונית, בעיקר בשליש הראשון להריון.

ינדחית – מות העובר ברחם ללא פליטתו. יש לבצע פעולה רפואית להוצאת העובר.

יאבלתי שלמה – חלק מההריון נפלט וחלקו נותר ברחם, מלווה בדרך כלל בדימום ניכר. יש לבצע פעולה רפואית להרחקת שרידי ההריון.

יבהריון מחוץ לרחם

יגהריון חוץ רחמי, הנקרא גם הריון אקטופי, הינו השרשה של העובר והשִליה במקום אחר מחוץ לחלל הרחם. המיקום השכיח ביותר להשרשת הריון חוץ רחמי הוא בחצוצרה (97%). בשכיחות נמוכה יותר תיתכן השרשה בשחלות, בצוואר הרחם או בחלל הבטן. הריון מחוץ לרחם איננו תקין, שכן הוא עלול לגרום לקרע של החצוצרה או השחלה ולדימום שעלול לסכן את חיי האישה, ולכן הכרחי להפסיקו. שכיחות הריון מחוץ לרחם היא 2%-1%.

ידהגורם העיקרי להתפתחות הריון חוץ רחמי קשור להאטה או להפרעה בתנועת הביצית המופרית מהחצוצרה שבה התבצעה ההפריה לכיוון חלל הרחם. גורמים שכיחים נוספים כוללים – חסימת חצוצרות בעקבות דלקת; אנדומטריוזיס; ניתוחים באגן שגרמו לפגיעה בחצוצרה; טיפולים הורמונליים שמשנים את תנועתיות החצוצרה, כגון טיפולי הפריה חוץ גופית; בעיה מולדת במבנה החצוצרה.

טוהסימנים של הריון מחוץ לרחם דומים לסימנים של הריון רגיל ועשויים לכלול – בחילות, כאבים בשדיים, איחור של הווסת ומתן שתן לעתים תכופות. בנוסף לסימנים אלו ייתכן דימום. אם ההריון החוץ רחמי התגלה לאחר היווצרות קרע בחצוצרה, הסימנים יהיו עזים יותר והם עלולים לכלול גם תופעות כמו – כאבי בטן חזקים חדים ופתאומיים בבטן כולה, סחרחורות, ירידה בלחץ הדם, דימום נרתיקי ועילפון. במקרים כאלה יש לגשת בדחיפות לבית חולים.

טזהסיבה לתופעות קשות כאלה היא שהביצית המופרית משתרשת במקום שלא יועד לה, והסיסים, אותן זרועות שבדרך כלל חודרות לכלי הדם בדופן הרחם, פולשים לרקמות אחרות.

יזסימנים אובייקטיבים של הריון מחוץ לרחם הם בדיקות דם לגילוי הריון המצביעות על תוצאות נמוכות מהצפוי של הבטא (Beta hCG – הורמון ההריון) וכן עלִיה לא תקינה שלו, וכמובן בדיקת אולטרה-סאונד.

יחיש שלושה סוגי טיפולים מקובלים במקרה של הריון מחוץ לרחם – טיפול שמרני, טיפול תרופתי או טיפול ניתוחי. בחירת סוג הטיפול תלויה במצבה של האישה ובמהלך התפתחות ההריון. כל אחת מהשיטות שיפורטו להלן דורשת אשפוז בבית החולים:

יטטיפול שמרני – חלק ממצבי הריון מחוץ לרחם יטופלו על ידי השגחה רפואית בלבד. שכן רובם מסתיימים מעצמם, בדומה לתהליך של הפלה טבעית, ואינם דורשים התערבות רפואית. ההשגחה הרפואית כוללת – בדיקות דם לצורך מעקב אחר רמת הבטא, בדיקות לחץ דם ודופק, בדיקת אולטרה-סאונד, בדיקה גופנית ומעקב אחרי תלונות האישה על כאבים פיסיים למיניהם.

כטיפול תרופתי – התרופה שניתנת לטיפול בהריון מחוץ לרחם היא תרופה כימותרפית הנקראת "מטוטרקסט" (MTX), שמעכבת את חלוקת התאים וגורמת לסיום ההריון. תרופה זו ניתנת בהזרקה תוך שרירית. טיפול זה חד פעמי, במידת הצורך אפשר לשקול נתינת מנה נוספת, ואינו כרוך בתופעות לוואי ניכרות.

כאטיפול ניתוחי – במיעוט המקרים של הריון מחוץ לרחם יש לנתח כדי להוציא את העובר. הניתוח מתבצע בלפרוסקופיה ניתוחית.

כבבניתוח לפרוסקופי יש כמה אפשרויות, לפי המצב הרפואי של האישה:

כגSalpingostomy – הניתוח כולל פתיחה של החצוצרה והסרת ההריון.

כדSalpinectomy – כאשר הנזק לחצוצרה חמור מבצעים כריתה של החצוצרה.

כהבמצב של הלם (שוק) עקב איבוד דם חריף, מבצעים ניתוח בטן (Laparotomy) דחוף לעצירת הדימום ולהצלת חיי האישה. אפשר לבצע ניתוח כזה גם בלפרוסקופיה.

כוהסיכון להריון מחוץ לרחם עולה כאשר בהיסטוריה הרפואית של האישה היה הריון כזה בעבר, עד כדי 10%, אך יש סיכויים טובים להריון תקין גם לאישה שעברה הריון מחוץ לרחם.

כזעובר שנפטר ברחם

כחא. כאשר ברור שהעובר נפטר, מותר להוציא אותו מן הרחם, בהתאם להמלצה הרפואית. האבחון במקרים כאלה הוא בהיעדר דופק. אמנם צריך לא להיחפז ולקבוע את מות העובר, אלא לבצע בדיקה נוספת אצל רופא מומחה או אצל טכנאית אולטרה-סאונד מיומנת, במכשיר אחר. כמו כן במקרים של הריון צעיר, לפני השבוע העשירי להריון, אי זיהוי דופק לא מלמד בהכרח על היעדר דופק, ולכן בוודאי במצבים כאלה יש לבדוק שוב.

כטהתייחסות להוצאה בשבת של עובר שנפטר ברחם, תובא להלן, פרק ע – 'פטירה בלידה', עמ' 309.

להגדרת המפלת

לאב. המפלת הרי היא בחזקת מסוכנת, ודינה כיולדת ומחללים עליה את השבת ומאכילים אותה ביום הכיפורים. כפי שיפורט להלן, פרק סו – 'לידה בשבת', עמ' 258 ואילך, ובפרק סז – 'לידה ביום הכיפורים ובתעניות', מעמ' 284 ואילך.

לבג. הגדרת מפלת לעניין זה היא אפילו אם הפילה בתוך ארבעים יום להריונה, ויש אומרים שאף על פי שבזמן ההפלה דינה כיולדת, אחרי ההפלה דינה כיולדת לעניין חילול שבת ואכילה ביום הכיפורים, שלושה ימים, שבעה ימים ושלושים יום, רק אם הפילה אחרי ארבעים יום.

לגד. ארבעים יום, לכל ענייני ההפלה, נמנים מהתשמיש הראשון אחרי הטבילה כשנטהרת מדם וסתה. בחישוב הזמן הזה, יש מי שכתב שאי אפשר לסמוך על בדיקות אולטרה-סאונד, ויש מי שכתב שאפשר גם לסמוך על בדיקת אולטרה-סאונד.

לדטומאת לידה במפלת וטהרתה

להוַיְדַבֵּר ה' אֶל מֹשֶׁה לֵּאמֹר: דַּבֵּר אֶל בְּנֵי יִשְׂרָאֵל לֵאמֹר אִשָּׁה כִּי תַזְרִיעַ וְיָלְדָה זָכָר וְטָמְאָה שִׁבְעַת יָמִים כִּימֵי נִדַּת דְּוֹתָהּ תִּטְמָא... וְאִם נְקֵבָה תֵלֵד וְטָמְאָה שְׁבֻעַיִם כְּנִדָּתָהּ... ויקרא יב, א-ב; שם ה

לוה. אישה שילדה ולד, ואפילו הוא מת, טמאה טומאת לידה.

לזו. מדין תורה, היולדת בן טמאה שבעה ימים, ולאחריהם טובלת ומותרת לבעלה, והיולדת בת, טמאה ארבעה עשר יום אחרי לידתה, ולאחריהם טובלת ומותרת לבעלה.

לחפירוט לגבי טומאת לידה מובא להלן, פרק סט – 'טהרת היולדת', עמ' 301–299.

לטז. המפלת, ואין ידוע מה הפילה, אפילו אם פסק הדימום, אינה יכולה לטבול לפני שיעברו ארבעה עשר יום מזמן ההפלה, שמא נקבה הפילה. הטעם הוא שטומאת לידה היא מדאורייתא, וספק דאורייתא לחומרא. ואם טבלה קודם לכן, לא עלתה לה טבילה.

מח. כיום האישה צריכה לבצע הפסק טהרה לאחר תום הדימום בכל לידה או הפלה. אחרי הפסק טהרה היא סופרת שבעה נקיים. כיוון שלמעשה הדימום עלול לעתים להימשך יותר משבוע, גם הטבילה נדחית בהתאם.

מאט. יש מי שכתב שאם ההפלה נמשכה כמה ימים, כגון שהעובר יצא בחתיכות, אפשר להקל למנות ארבעה עשר יום לטבילה, מתחילת ההפלה. ויש מי שכתב שלכתחילה יש למנות רק מהיום שבו הרופא ניקה את הרחם לחלוטין. בדיעבד יש להקל מיום שיצאו רוב החתיכות.

מבי. בהריון מחוץ לרחם, שאינו יכול להתפתח ללידה, אין לאישה דין יולדת ואין דין של טומאת לידה, והיא צריכה להיטהר רק אם יצא דם דרך המקור.

מגיא. המפלת דינה כיולדת לגבי ימי טומאה וטהרה, דווקא אם מלאו לוולד ארבעים יום, או כשספק אם מלאו לו ארבעים יום. אבל אם ברור שהוולד נפל לפני ארבעים יום – אינה טמאה טומאת לידה כלל, אלא רק ארבעה או חמישה ימים, בתנאי שאין יותר דימום, ועוד שבעה נקיים כרואה דם נִדה, אף אם לא ראתה דם, כי ודאי שעם הנפל יצא מעט דם בפתיחת רחמה.

מדיב. אם העובר הפסיק לחיות ולהתפתח קודם שעברו ארבעים יום, אין דין של טומאת לידה, גם אם הוא יצא מן הרחם רק לאחר ארבעים יום.

מהיג. אם עברו ארבעים יום, אפילו אם נראה שלא היה לוולד ריקום אברים, בכל זאת דינה כיולדת לעניין טומאה וטהרה.

מויד. יש מי שהורה שאישה שהפילה ארבעים ושניים יום אחרי טבילתה, ואינה יודעת אם הפילה זכר או נקבה, תוכל לטבול כאילו הפילה זכר ואינה צריכה להמתין כיולדת נקבה. הטעם – כיוון שיש כאן שלושה ספיקות:

מז• שמא הרתה רק ביום השלישי או הרביעי אחרי טבילתה, ואם כן נמצא שהעובר היה בן פחות מארבעים יום, וצריכה לחשוש רק משום נִדה ולא משום לידה.

מח• שמא העובר נפטר כבר לפני ארבעים יום, ורק ההפלה הייתה ביום הארבעים ושניים.

מט• אפילו אם זמן ההריון היה ארבעים ושניים יום, שמא העובר היה זכר.

ניד*. אישה שעברה הפריה חוץ גופית (IVF) והפילה את עוברה, יש למנות את יום הארבעים מיום ההפריה ולא מיום ההחזרה. אם מדובר על החזרת קדם עובר קפוא, אין למנות את הימים ששהה בהקפאה.

נאהתייחסות לטומאת נִדה כתוצאה מגרידה הובאה בכרך הראשון, פרק כב – 'בדיקות רפואיות – מתי אוסרות', עמ' 265, הלכה כט.

נבמניעת הריון אחרי הפלה

נגטו. על פי הרופאים יש למנוע במשך זמן מה הריון אחרי הפלה. מבחינה רפואית, בדרך כלל הריון אחרי הפלה אפשרי כבר אחרי ראיית וסת אחת בלבד. יש לקיים את ההמלצה הרפואית, ומותר למנוע הריון באופנים המותרים, כפי שיפורט להלן, פרק עח – 'התייחסות הלכתית פרטנית לאמצעי מניעה שונים', מעמ' 389 ואילך. במקרים שבהם הרופאים מחמירים וממליצים על המתנה ארוכה יותר, יש לברר האם זו הוראה בעקבות נסיבות מיוחדות, ולפי זה להתייעץ עם רב פוסק. כדאי וראוי במקרים כאלה לקבל חוות דעת רפואית נוספת. התייחסות למניעת הריון אחרי הפלות חוזרות תובא להלן, עמ' 131, הלכה ‎כג.

נדטז. אישה שהפילה לאחר מיתת בעלה, צריכה להמתין שלושה חודשי הבחנה לפני שתינשא. הסבר – אישה שנתגרשה או שנתאלמנה צריכה להמתין שלושה חודשים לפני שתינשא בשנית, כדי להבחין בין הריון מזרעו של הבעל הראשון לבין הריון מזרעו של הבעל השני. במקרה שהפילה מיד לאחר שנתאלמנה, לכאורה ברור שלאחר ההפלה אין היא מעוברת מהבעל הראשון, כיוון שהפילה. בכל זאת, גם כאן מצריכים להמתין שלושה חודשי הבחנה. פירוט הובא לעיל בכרך הראשון, פרק י – 'נישואים שניים, מאוחרים ומיוחדים', עמ' 109. ויש מי שכתב שיש מקום להקל בכך בתנאים מסוימים.

נהברכת הגומל למפלת

נויז. יש מי שהורה שהמפלת אינה מברכת ברכת הגומל, ויש מי שכתב שמברכת. ויש מי שכתב שלמרות שמעיקר הדין ראוי היה שגם המפלת תברך הגומל, כדין חולה שהבריא, מפאת הצניעות והבושה מפרסום הפלתה, נהגו העולם שהאישה תכוון לצאת ידי חובה באמירת 'ברכו' בעת עליית בעלה לתורה בשבת הראשונה כשהולכת לבית הכנסת לאחר ההפלה. ואז יכוון הבעל באומרו 'ברכו את ה' המבורך' שנותן הודאה לה' בשביל אשתו, והיא תשמע ברכתו ותענה אמן.

נזהתייחסות לפדיון הבן אחרי הפלה תובא להלן, פרק עה – 'פדיון הבן', בפִּסקה 'פדיון הבן אחרי הפלה', עמ' 359–357.

נחהפלות חוזרות (איבודי הריון חוזרים)

נטההגדרה של הפלות חוזרות ניתנת במקרים שבהם יש שני אובדני הריון קליניים או יותר. הריון קליני מוגדר כהריון שנצפה בבדיקת אולטרה-סאונד או הוכח בבדיקה היסטופתולוגית.

סכשיש הפלות חוזרות, בני הזוג שואלים את עצמם בדרך כלל – מהו הגורם לכך? מה הסיכון שהפלה תארע שוב, ומה אפשר לעשות כדי למנוע הפלה נוספת?

סאככלל, יש שתי אפשרויות להריון שנסתיים טרם זמנו – בעיה אצל העובר או בעיות אימהיות שלא מאפשרות לעובר התפתחות תקינה.

סבבעיות עובריות

סגגורם גנטי – אי תקינות כרומוזומלית כגון טריזומיות למיניהן; הפריה לא תקינה כגון שני זרעונים שמפרים ביצית אחת; חוסר בכרומוזום, בדרך כלל כרומוזום המין; אנומליות. במצבים כאלה ההפלה היא מנגנון שמונע התפתחות של עובר פגום.

סדדוגמאות לאי תקינות כרומוזומלית – מספר הכרומוזומים התקין הוא 46 כרומוזומים המופיעים ב-23 זוגות. בתסמונת דאון, לדוגמה, כרומוזום מספר 21 מופיע שלוש פעמים במקום פעמיים. במקרה שכרומוזום מספר 16 נמצא שלוש פעמים במקום פעמיים, ההפרעה הגנטית כל כך חמורה, שהעובר לא יכול לשרוד, לכן אנחנו לא מכירים תסמונת כזאת. כך גם במקרה ששני זרעונים מפרים ביצית אחת ויש 69 כרומוזומים. עובר כזה לא יכול לשרוד, וההריון מסתיים תמיד בהפלה.

סהתסמונת טרנר היא דוגמה לחוסר בכרומוזום. בתסמונת הזאת יש לעובר ממין נקבה רק כרומוזום X אחד במקום שניים, ראה פירוט באוצר המושגים, ערך תסמונת טרנר. אף על פי שיש מקרים שנולדות בנות עם תסמונת טרנר, רוב ההריונות מסוג כזה יסתיימו בהפלה.

סוברוב המקרים של הפלות חוזרות (כ-70%) יש שק הריון ריק (Blighted Ovum), השִליה מתפתחת אך העובר לא מתפתח. במקרים כאלה אי אפשר לאתר מומים מבניים וכרומוזומליים, מפני שאין התפתחות של עובר. בהריונות שבהם הצליחו לבדוק את העובר, גילו מומים מבניים בעובר ב-85% מההפלות. ב-75% ממקרים אלו הייתה גם בעיה כרומוזומלית.

סזככלל, אם נמצאו הפרעות גנטיות בהריון שנפל, הסיכוי ללידת חי בהריונות הבאים דווקא גדל! מפני שבעיה כרומוזומלית ברוב המכריע של המקרים היא אקראית. לכן יש מקרים שבהם אין מקום להתערבות רפואית, אלא מנחים את בני הזוג לנסות ולהרות שוב ללא טיפול, מתוך הנחה שהבעיה שנמצאה בהריון שנפל היא בעיה אקראית.

סחחשיבות קריוטיפ העובר

סטהבדיקה הגנטית של העובר עשויה לתת סיבה אפשרית להפלה, ובעקבות כך הצעה לטיפול.

עקריוטיפ הנפל לפי גיל האם – בבדיקת המטען הכרומוזומלי של העובר בקרב אימהות שגילן עשרים עד ארבעים, נמצאו במחקרים בעבר שינויים במספר הכרומוזומים בכרבע מההפלות. לעומת זאת, בקרב נשים מעל גיל ארבעים, כשני שלישים מההפלות הן בשל שינויים במספר הכרומוזומים, כפי שאנו יודעים גם משכיחות תסמונת דאון, ששייכת למשפחה של שינויים במספר הכרומוזומים. כלומר, גיל האם הוא גורם בעל חשיבות מכרעת לגבי אי תקינות כרומוזומלית.

עאקריוטיפ הנפל לפי מספר ההפלות – ככל שמספר ההפלות גדל, הסיכוי שהבעיה שגורמת להפלות היא גנטית יורד, והסיכון לבעיה אימהית כגורם לאיבוד ההריון עולה. ההיגיון לכך הוא שהעובר מתחדש בכל הריון, והסיכוי שבכל פעם תיווצר שוב אותה בעיה גנטית קטן יחסית לסיכוי שהבעיה היא אימהית ולכן היא חוזרת על עצמה בכל הריון.

עבהמשמעות של קביעה זו היא בעיקר לגבי ההריונות הבאים. אם הבעיה גנטית יש סיכוי טוב (כ-70%) שהעובר הבא יהיה תקין, וההפלה המסוימת הייתה אקראית. אולם אם הבעיה זוהתה כבעיה אימהית יש סיכוי קטן יותר (כ-44%) שההריון הבא יהיה מוצלח ויגיע אל סיומו.

עגהקושי בבדיקת קריוטיפ הנפל – בדיקה כרומוזומלית על העובר שנפל אינה פשוטה. בהריונות שמסתיימים מוקדם, כגון הריונות כימיים או הריונות עם שק הריון ריק, אין בכלל עובר שאפשר לבדוק אותו. בהריונות שמסתיימים מאוחר יותר אך לפני שבוע 10, יכול להיות קושי טכני למעבדה להבדיל בין החומר הגנטי האימהי לזה של העובר, וממילא אין ערך רב לבדיקה כזאת. לעתים האישה מפילה בבית, החומר מזדהם, ואי אפשר לבדוק את הנפל. יש בתי חולים שלא מוכנים לתת את הנפל לבדיקה, אף על פי שגם אם לוקחים את העובר לקבורה, אפשר לקחת חתיכה מהשִליה ולבדוק בדיקה גנטית. בעיה נוספת היא שלפעמים שמים את הנפל בחדר המיון או בחדר הניתוח בתוך פורמלין, שמקבע את התאים ואינו מאפשר מיצוי של חומר גנטי לבדיקה.

עדבדיקת קריוטיפ להורים – במחקרים נמצא שגם אם יש הפרעה כרומוזומלית אצל ההורים, בדרך כלל אין הדבר מגביר את הסיכון להפלה. אצל אישה עם הפרעה כרומוזומלית שהגיעה לשבוע 17 להריון, אין סיכון למומים עובריים גדול יותר מאשר לאישה שאין לה הפרעה כזאת. יש לנתון זה משמעות רבה בהחלטה האם לבצע דיקור מי שפיר בשלב הזה; רוב הסיכויים שלא תימצֵא בעיה בעובר, למרות שיש להורים הפרעה כרומוזומלית. בכל זאת, במקרים של הפלות חוזרות מקובל לבדוק גם את הקריוטיפ של ההורים, כיוון שלשינויים מסויימים, כדלהלן, יכולה להיות השפעה שעלולה לגרום להפלות חוזרות או למומים עובריים. חשוב לציין שהקווים המנחים העדכניים של האיגודים המקצועיים אינם מחייבים כיום בדיקת קריוטיפ של ההורים במסגרת הבירור.

עהאבחון גנטי טרום השרשתי (PGD – Preimplantation Genetic Diagnosis) או סקר גנטי טרום השרשתי (PGS – Preimplantation Genetic Screening) כסיוע לטיפול – במקרים של בעיות מוגדרות בקריוטיפ של אחד ההורים, כדוגמת טרנסלוקציה מאוזנת, אפשר לבצע הפריה חוץ גופית בשילוב אבחון גנטי טרום השרשתי (PGD) כדי לאתר את העוברים התקינים ולהחזירם לרחם. במקרים של בעיות בלתי מוגדרות, אפשר לבצע הפריה חוץ גופית בשילוב PGS, שהיא סקירה כללית של התקינות הכרומוזומלית של העוברים. אולם במקרים של בעיות אימהיות אין להשתמש בשיטה זו כיוון שסביר להניח שבעיה אצל האם היא הגורמת להפלות.

עופגמים במבנה תאי הזרע – עלולים לגרום לפגמים כרומוזומליים בעובר. לרוב, תא זרע שאינו תקין לא יכול להפרות ביצית ולגרום להריון, אך אם בכל זאת תיווצר הפריה, עובר שייווצר ממנה לא יחזיק מעמד. יש הטוענים שבחירה קפדנית של תאי זרע במסגרת הפריה חוץ גופית ב-IMSI עשויה לצמצם את שיעור ההפלות החוזרות. כמו כן, יש מחקרים שטוענים ששיעור גבוה של שברים במבנה ה-DNA של הזרע (DNA fragmentation) עלול לגרום להפלות חוזרות.

עזבעיות אימהיות

עחגורם מכני – כגון מקרים של נזק לצוואר הרחם, שבהם תיתכן הפלה בשליש השני כתוצאה מאי ספיקה של צוואר הרחם. במצבים כאלה אפשר לנסות ולקשור את צוואר הרחם (סרקלאז' – Cervical Cerclage) כדי למנוע הפלה. את הקשירה פותחים לקראת הלידה.

עטמומים מולדים במבנה הרחם (מומים מולריאנים) דוגמת מחיצה ברחם, רחם דו קרני. במקרים מסוימים מומלץ להסיר מחיצה תוך רחמית באמצעות היסטרוסקופיה. כיום הגישה היא שלא לנסות ולתקן בצורה כירורגית רחם חד קרני או רחם דו קרני, היות ובחלק מהמקרים אפשר להשלים הריון גם בנוכחותם, וכן בשל התחלואה הנילווית לניתוחים אלו, שהיא מרובה, בהשוואה ליעילותם, שמוטלת בספק.

פשרירנים – התייחסות לשרירנים הובאה לעיל בכרך השני, פרק לח – 'שרירנים (מיומות) ופוליפים', עמ' 171–172; ותובא גם להלן בכרך הרביעי, פרק פב – 'כריתת רחם ותחליפיה', עמ' 26-21, 30, ובפרק פז – 'אונקולוגיה – סרטן אצל נשים', עמ' 90-89.

פאקרישיות יתר – תרומבופיליה (Thrombophilia), כתופעה מולדת או כתסמונת נגד פוספוליפידים (APS) שיש בה נוגדנים הגורמים לקרישת הדם שבתוך השיליה. הפלות חוזרות בשליש הראשון או בשליש השני קשורות לפעמים בקרישיות יתר שגורמת כנראה לירידה באספקת הדם לשִליה, ומתוך כך להפלות או לסיבוכי הריון. בהתאם לסוג הפרעת הקרישה, אפשר לטפל בתופעות כאלו בתכשירים רפואיים דוגמת אספירין, קלקסן, חומצה פולית במינון גבוה או בשאר מעכבי קרישה.

פבגורם אנדוקרינולוגי – הפרעות הורמונליות מסוימות אצל האם עלולות לגרום להפלות חוזרות. לדוגמה, אי ספיקה של הגופיף הצהוב שתפקידו לתמוך בהריון על ידי הפרשת פרוגסטרון. פירוט הובא לעיל בכרך השני, פרק לב – 'בדיקת ביוץ ומועדו', עמ' 124–125, ובפרק לג – 'עקרות הלכתית – נספחים רפואיים', עמ' 134. במקרים כאלה הזרקת הורמון ההריון hCG, עשויה לשפר את סיכויי ההריון.

פגגורמים אנדוקרינולוגיים נוספים שעלולים לגרום להפלות הם תת פעילות של בלוטת התריס, סוכרת לא מאוזנת ועוד.

פדבעיות חיסוניות – העובר מורכב בחציו מחומר גנטי של האב שהינו זר לגוף האם. במקרים מסוימים גוף האישה דוחה את העובר בשליש הראשון של ההריון, כאילו הוא גוף זר. יש מחקרים שטוענים שאפשר לטפל בתופעה כזאת באמצעות תרופה הנקראת IVIG , אך הדעות בעניין זה חלוקות.

פהזיהומים – בדרך כלל מדובר בבעיה מקרית, שנגרמת על ידי חיידק או נגיף, וגורמת להפלות בודדות ולא להפלות חוזרות.

פופתולוגיה עוברית

פזיח. במקרים של הפלות בכלל, ובהפלות חוזרות בפרט, מותר לבדוק את העובר בדיקה פתולוגית לפני קבורתו, כדי לנסות ולאתר את הסיבות להפלות, ועל ידי כך לאפשר טיפול שיוכל למנוע הפלות בעתיד ולהגיע לזרע של קיימא, ויש שאסרו.

פחיט. יש לנתח עובר רק כאשר הצורך הוא רפואי, כגון בירור שנועד למנוע הפלות חוזרות, אך אין לנתחו רק לשם לימוד, אם כבר הגיע לריקום אברים. כדאי לברר עם רופא האם הכרחי לנתח או שדי בכך שייקחו דגימות דם מן העובר לצורך הבירור הרפואי. במקרה של אי בהירות יש להתייעץ עם רב שמבין בתחום.

פטכ. נתיחה בשבת מותרת רק לצורך חולה שיש בו סכנה הנמצא לפנינו ומתוצאות הבדיקה אפשר יהיה ללמוד איך לסייע לו.

צכא. לאחר הנתיחה יש לקבור את העובר והאברים, על פי כללי הקבורה שיובאו להלן, פרק סג – 'אובדן הריון מבחינה הלכתית, רגשית ואמונית', עמ' 179–177.

צאבדיקת זרע לאיתור הסיבות להפלה

צבכב. ככלל, במקרה של הפלות חוזרות ונשנות, כשמצבה של האישה תקין מבחינה רפואית, והרופאים חושבים שהסיבה להפלות היא בזרע, מותר לבצע בדיקת זרע כדי לנסות ולמצוא את הסיבה להפלות. האופנים שבהם אפשר לבצע בדיקת זרע מבחינה מעשית והלכתית, פורטו לעיל בכרך השני, פרק מ – 'בדיקת זרע', עמ' 204–209.

צגמניעת הריון אחרי הפלות חוזרות

צדכג. מותר למנוע הריון אחרי הפלות חוזרות, באמצעים המותרים, כדי לאפשר בדיקות רפואיות לאבחון סיבות ההפלות וכך לתת סיכוי טוב יותר להריון הבא.

צההתייחסות לריפוי באמצעות שימוש ברקמות עובריות תובא להלן, פרק סב – 'הפלה מלאכותית', בפִּסקה 'לרפא חולה בעזרת רקמות העובר או אבריו', עמ' 171–169.

צואמר רבי שמעון: לעולם יקיים אדם מצוות עונה בזוגתו לשם שמיים... אף שהיא עקרה וזקנה אינם הולכים לאיבוד אלא ה' מצוה למלאך הממונה שישמרם לעתיד לבוא ויהיה לכל אחד גוף ויהיו לו בנים רבים... ויכיר כל אחד אביו ואז תאמר בלבבך מי ילד לי את אלה ואני שכולה וגלמודה, שהייתי חושב שהולכים לאיבוד, ואלה מי גדל – יתברך שמו, יש מדור אחד שמתגדלים שם טיפות קדושות שלא נעשו באיסור, כולם הן נגנזות בהיכלא חד דמלכא, זוהר הקדוש בכתב יד. הרב חיים יוסף דוד אזולאי (החיד"א), מדבר קדמות, מערכת ז, אות ד