ספר פוע"ה — כרך שלישי; הריון ולידה, חלק עשירי; לידה 64

בדרש רבי שמלאי: למה הוולד דומה במעי אמו – לפנקס שמקופל ומונח. ידיו על שתי צדעיו, שתי אציליו על שתי ארכובותיו, ושתי עקביו על שתי עגבותיו, וראשו מונח לו בין ברכיו, ופיו סתום וטבורו פתוח, ואוכל ממה שאמו אוכלת, ושותה ממה שאמו שותה, ואינו מוציא רעי שמא יהרוג את אמו. וכיוון שיצא לאוויר העולם – נפתח הסתום ונסתם הפתוח, שאלמלא כן אינו יכול לחיות אפילו שעה אחת. ונר דלוק לו על ראשו וצופה ומביט מסוף העולם ועד סופו, שנאמר: "בְּהִלּוֹ נֵרוֹ עֲלֵי רֹאשִׁי לְאוֹרוֹ אֵלֶךְ חֹשֶׁךְ" (איוב כט, ג). ואל תתמה, שהרי אדם ישן כאן ורואה חלום באספמיא. ואין לך ימים שאדם שרוי בטובה יותר מאותן הימים, שנאמר: "מִי יִתְּנֵנִי כְיַרְחֵי קֶדֶם כִּימֵי אֱלוֹהַּ יִשְׁמְרֵנִי" (שם, שם, ב), ואיזהו ימים שיש בהם ירחים ואין בהם שנים? הוי אומר אלו ירחי לידה. ומלמדין אותו כל התורה כולה... וכיוון שבא לאוויר העולם – בא מלאך וסוטרו על פיו, ומשכחו כל התורה כולה, שנאמר: "לַפֶּתַח חַטָּאת רֹבֵץ" (בראשית ד, ז). ואינו יוצא משם עד שמשביעין אותו, שנאמר: "כִּי לִי תִּכְרַע כָּל בֶּרֶךְ תִּשָּׁבַע כָּל לָשׁוֹן" (ישעיהו מה, כג), "כִּי לִי תִּכְרַע כָּל בֶּרֶךְ" – זה יום המיתה, שנאמר: "לְפָנָיו יִכְרְעוּ כָּל יוֹרְדֵי עָפָר" (תהלים כב, ל); "תִּשָּׁבַע כָּל לָשׁוֹן" – זה יום הלידה, שנאמר: "נְקִי כַפַּיִם וּבַר לֵבָב אֲשֶׁר לֹא נָשָׂא לַשָּׁוְא נַפְשִׁי וְלֹא נִשְׁבַּע לְמִרְמָה" (תהלים כד, ד). ומה היא השבועה שמשביעין אותו? תהי צדיק ואל תהי רשע, ואפילו כל העולם כולו אומרים לך צדיק אתה – היה בעיניך כרשע. והוי יודע שהקדוש ברוך הוא טהור ומשרתיו טהורים, ונשמה שנתן בך טהורה היא, אם אתה משמרה בטהרה – מוטב, ואם לאו – הריני נוטלה ממך. נִדה ל, ב

גמבוא רפואי

דלידה היא התהליך שבו מסתיים ההריון האנושי, בסדרת פעולות מתחילת התכווצויות הרחם ועד ליציאת התינוק והשִליה מן הרחם לאוויר העולם. הלידה מתרחשת בעקבות התכווצויות מתואמות, יעילות ובלתי רצוניות של שרירי דופן הרחם ופתיחתו המלאה של צוואר הרחם, עד לפליטת העובר והשִליה; אלו הם צירי הלידה.

התהליך הלידה מתחיל עם ירידת ראש העובר אל אגן היולדת, והופעת צירי לידה. עם הופעת הצירים מתחלק הרחם לשני חלקים – חלק עליון, עבה וחזק, אשר מתכווץ באופן פעיל; חלק תחתון, דק ומתרחב, שנשאר פסיבי. לפיכך ההתכווצויות החזקות של החלק העליון של הרחם דוחפות את העובר כלפי מטה, והחלק התחתון של הרחם הולך ומתרחב, ומאפשר את מעבר העובר כלפי חוץ. כדי להשלים את הלידה מפעילה היולדת לחץ תוך בטני רצוני אשר מסייע לדחיפת העובר החוצה.

ולידה רגילה מתרחשת כאשר ראש העובר יוצא ראשון דרך תעלת הלידה, ופניו כלפי מטה, אך ייתכנו גם מצגים אחרים – מצג עכוז, מצג כתף, מצג פנים.

זשאלה מופלאה מבחינה מדעית, שטרם מצאה פתרון מניח את הדעת, היא – כיצד נקבע סוף ההריון ותחילת תהליך הלידה? מהו הגורם או הגורמים המפעילים את מנגנוני הלידה דווקא בתאריך מוגדר ומסוים אצל כל אישה? אין זה אלא בבחינת "עֹשֶׂה גְדֹלוֹת עַד אֵין חֵקֶר וְנִפְלָאוֹת עַד אֵין מִסְפָּר".

חרקע רפואי נוסף יובא בהמשך הפרק בהתאם לצורך.

טהגדרת היולדת

יאמר רב יהודה אמר שמואל: חיה כל זמן שהקבר פתוח... מחללין עליה את השבת... מאימתי פתיחת הקבר? אמר אביי: משעה שתשב על המשבר. רב הונא בריה דרב יהושע אמר: משעה שהדם שותת ויורד. ואמרי לה: משעה שחברותיה נושאות אותה באגפיה. שבת קכח, ב – קכט, א

יאא. היולדת הרי היא כחולה שיש בו סכנה, ומחללים עליה את השבת לכל מה שהיא צריכה.

יבב. האישה נקראת יולדת לחלל עליה את השבת משעה שתשב על המשבר, דהיינו על כיסא היולדת, מחמת התקדמות הלידה, או שאחזוה צירים וחבלים, או משעה שהדם שותת ויורד או משעה שחברותיה נושאות אותה בזרועותיה כיוון שאין בה כוח ללכת, כיוון שנראה אחד מאלו מחללין עליה את השבת. הסימן הברור ביותר משלושתם הוא 'משעה שהדם שותת ויורד'.

יגג. אמנם כשיש ירידת מים צריך להגיע בהקדם לבית החולים, ואפילו לחלל את השבת לשם כך, כפי שיובא להלן, פרק סו – 'לידה בשבת', עמ' 265, הלכה ‎מד. ובכל זאת, כיוון שאין היא מסימני הלידה המובהקים שנמסרו על ידי חז"ל, מפני שבמקרים מסוימים ירידת מים עשויה לקרות זמן רב יחסית טרם הלידה, אין לחלל שבת עקב ירידת מים בדברים שסובלים דיחוי, כגון לבשל אוכל ליולדת כדי שיהיה מוכן לאחר הלידה.

ידפירוט והרחבה וכן מקרים נוספים שבהם מחללים שבת לצורך פיקוח נפש של היולדת יובאו להלן, פרק סו – 'לידה בשבת', מעמ' 253 ואילך.

טוהתייחסות ללידה ביום הכיפורים ובתעניות תובא להלן, פרק סז – 'לידה ביום הכיפורים ובתעניות', מעמ' 284 ואילך.

טזשלבי הלידה

יזתנו רבנן: שלשה חדשים הראשונים – ולד דר במדור התחתון, אמצעיים – ולד דר במדור האמצעי, אחרונים – ולד דר במדור העליון. וכיוון שהגיע זמנו לצאת – מתהפך ויוצא, וזהו חבלי אשה. נִדה לא, א

יחלקראת הלידה מתרחשים שני שינויים עיקריים בצוואר הרחם. השינוי האחד – פתיחה. צוואר הרחם נפתח בהדרגה עד לפתיחה גמורה בקוטר של כ-01 ס"מ. השינוי השני – מחיקה. המחיקה מתרחשת בחלקה במקביל לפתיחה. בתהליך המחיקה צוואר הרחם מתקצר בהדרגה מאורכו הראשוני של כ-3-4 ס"מ, עד שבגמר המחיקה הוא פשוט נעלם, ואז רוחב המחיצה המבדילה בין חלל הרחם לבין הנרתיק (שהייתה קודם צוואר הרחם) נעשית דקיקה עד כדי פחות מעשירית מאורכו הראשוני של צוואר הרחם. הרב ד"ר מרדכי הלפרין, רפואה, מציאות והלכה, סימן לה, סוף פרק ד

יטהלידה מתחלקת לשלושה שלבים:

כשלב ראשון – הוולד יורד לחלק הנמוך של בטן אמו (ירידת הבטן), ולוחץ על צוואר הרחם של האם. הלחץ גורם לפקק הרירי שממלא את צוואר הרחם להשתחרר ולצאת. לעתים יכולים לחלוף ימים אחדים בין יציאת הפקק הרירי לבין התפתחות תהליך לידה.

כאבשלב זה מתחילה פתיחה ומחיקה של צוואר הרחם. הפתיחה נמדדת באצבעות או בס"מ (עד לרוחב של 5 אצבעות = כ-10 ס"מ) והמחיקה באחוזים. תחילת הפתיחה והמחיקה אינה מורגשת, שכן הצירים המורגשים יכולים להתחיל גם בפתיחה של 3–4 ס"מ. במהלך שלב זה הוולד יכול כבר להתחיל לרדת בתעלת הלידה, בעיקר בלידות חוזרות. בסוף השלב הראשון של הלידה צוואר הרחם פתוח, מחוק, בשל ורך. החלק המורגש של שלב זה יכול להימשך בין כמה דקות לכמה שעות ואפילו כמה ימים, בהתאם למצבה הגופני והנפשי של היולדת.

כבשלב שני – נקרא גם 'צירי לחץ'. צירים אלה, המגיעים בפרקי זמן קצרים, מאופיינים בתחושה חזקה של היולדת בצורך ללחוץ. במהלך השלב השני של הלידה הוולד נדחף החוצה על ידי שרירי הרחם ועל ידי לחיצות של האם. התקדמות השלב הזה נמדדת באמצעות מיקום ראש התינוק יחסית לספִּינות, החל מ5- (מינוס חמש) ועד 5+ (פלוס חמש), מצב הידוע גם בשם Crowning (מהמילה האנגלית 'כתר'), שבו ראש התינוק נמצא בפתח תעלת הלידה. לעתים יש לבצע חתך של חיץ הנקבים על מנת להרחיב את פתח תעלת הלידה. המטרה היא להגדיל את הפתח בצורה מבוקרת כדי להקל על הלידה, לאפשר מעבר חלק יותר של התינוק החוצה ולמנוע קריעת רקמות סמוכות.

כגברוב המקרים ראשו של התינוק יוצא ראשון ואחר כך שאר גופו. בשלב זה יש לבדוק שחבל הטבור אינו כרוך סביב צוואר התינוק. מיד עם יציאת התינוק בודקים אותו בכמה בדיקות שנקראות מבחן אַפּגַר, במטרה להעריך את מצבו הגופני. פירוט יובא באוצר המושגים, ערך מבחן אַפּגַר.

כדהשלב השני מסתיים עם צאתו של התינוק לאוויר העולם. שלב זה נמשך בין שניות אחדות לבין כמה שעות.

כהשלב שלישי – יציאת השִליה. על הרופאים והמיילדות לוודא שהשִליה יוצאת שלמה, שאם לא כן, יש לבצע תהליכים חודרניים כדי להוציא אותה או את שאריותיה.

כובדרך כלל שלב זה, מרגע הלידה ועד יציאת השִליה, נמשך עד כ-15 דקות, ובבתי החולים מזרזים אותו לעתים קרובות באמצעות הזרקת אוקסיטוצין (Oxytocin) לירך. לרוב היולדות מותקן עירוי תוך ורידי עם קבלתן לחדר לידה, והאוקסיטוצין יכול להיות מוזלף דרך העירוי במהירות ללא צורך בזריקה לירך.

כזמיד לאחר הלידה יש לתפור חתכים בגוף היולדת, הן כאלו שנעשו בהתערבות רפואית, חתך חיץ הנקבים, והן קרעים כתוצאה מהלידה.

כחהגדרת רגע הלידה

כטד. הגדרת רגע הלידה היא לאחר שיצא רובו של הוולד, ואם הוציא ראשו הרי זה כרובו, ולאו דווקא כל ראשו אלא אף משיצא רוב ראשו, דהיינו פדחתו, כלומר המצח. בלידת עכוז רגע הלידה הוא יציאת רוב הגוף, היינו עד הטבור.

ללהגדרת רגע הלידה יש משמעויות להלכות שונות כגון דין בכור לנחלה, טומאת לידה, ספירת שמונה ימים לברית המילה, ייבום וחליצה והפלה.

לאמתי נאסרת היולדת לבעלה

לבה. יש מי שכתב שסימני הלידה המגדירים אישה כיולדת לעניין חילול שבת, כפי שהובא לעיל, הלכה ‎ב, אוסרים את האישה על בעלה, ולכן אישה שישבה על המשבר נאסרת לבעלה, גם אם תהליך הלידה פסק והלידה נדחתה בימים או בשבועות, למרות שלא ראתה דם. אך למעשה הסכימו הפוסקים שאם פסק תהליך הלידה ולא ראתה דם, הרי היא טהורה ומותרת לבעלה.

לגיש מי שכתב שבמצב כזה אינה צריכה בדיקה כדי להתירה לבעלה, ויש מי שכתב שראוי להחמיר לכתחילה להצריכה בדיקה, אך בדיעבד אינו מעכב, ויש מי שכתב שמותרת לשמש עם בעלה רק לאחר בדיקה.

לדו. למרות האמור בהלכה הקודמת להקל, יש שכתבו שבזמן שיושבת על המשבר או כשיש לה אחד משאר סימני היולדת, אסורה לבעלה מספק, ורק אם יתברר לאחר מכן שתהליך הלידה פסק, מותרת לבעלה. ויש שפסקו שטהורה לגמרי גם כשיש סימני לידה, כל עוד לא היה דימום או שיצא הוולד. ויש מי שפסק שבאותו זמן היא אסורה לשמש כמו בפרישה סמוך לווסת אך אינה נאסרת כנִדה.

להז. מעוברת שהייתה לה ירידת מים, יש שכתבו לאוסרה, שמא היה דם מעורב במים, ויש שכתבו שהיא צריכה לבדוק את עצמה, ואם לא מצאה דם – טהורה. למעשה, יש להכריע כפוסקים שכל עוד לא מצאה דם אינה נאסרת ואינה צריכה לחשוש שמא היה דם מעורב במים, שאין מחזיקים איסור מספק. יש לציין בהקשר זה שאם יש ירידת מים ולא מתפתחת לידה – בחודש התשיעי מקובל לזרז את הלידה כדי למנוע זיהומים, אך לפני החודש התשיעי משתדלים להמשיך את ההריון תוך כדי מעקב יומי קפדני כדי לגלות זיהומים שעלולים לסכן את היולדת, מעקב כזה עשוי להימשך כמה שבועות.

לוח. ירידת הפקק הרירי (Mucus Plug) – אם מדובר בריר בלבד ואין בו דם, אין זה נחשב כתחילת לידה והאישה אינה נאסרת לבעלה. אבל אם מדובר בגוש מוצק, אף אם לא ראתה דם – נאסרת. ויש מי שכתב שאינה נאסרת אף אם יש דם, כיוון שמקורו מצוואר הרחם ולא מהרחם עצמו, ויש מי שכתב שירידת הפקק הרירי אוסרת. ויש מי שכתב, שאם הפקק הרירי יצא לפחות שבועיים לפני תאריך הלידה המשוער, אין לאסור את האישה אפילו אם יש בו דם. אך אם יצא סמוך לתאריך הלידה ויש בו דם, האישה נאסרת.

לזט. יש שכתבו שאישה שראתה כתם בזמן שאחזוה צירי לידה, יש לחוש להרגשה האוסרת, ודינה כמו אישה שראתה דם בהרגשה, שאסורה לבעלה, ולא כאישה שראתה כתם שנאסרת רק בתנאים מסוימים.

לחי. יש דעות שונות מהו שיעור הפתיחה של צוואר הרחם שאוסר את האישה לקראת הלידה – יש מי שסובר שצריך להחמיר מפתיחה של אצבע אחת (כ-2 ס"מ). ויש שהחמירו מפתיחה של שתי אצבעות (4 ס"מ) או יותר, ויש מי שכתב שרק בפתיחה של יותר משלוש אצבעות (6 ס"מ) יש לחוש לבדוק אם נאסרה. ויש מי שכתב שאם עדיין יכולה ללכת, אינה נאסרת אף על פי שיש פתיחה של שתיים או שלוש אצבעות. ויש שכתבו שכל עוד לא ראתה דם, אינה נאסרת טרם הלידה.

לטיא. בדיקה פנימית שבודקים את האישה רופא או מיילדת לפני הלידה אינה אוסרת את האישה. הסבר – אם צוואר הרחם סגור, הרופא לא יכול להכניס את אצבעו לתוך הרחם. ואם מדובר בשלב שבו יש כבר פתיחה של צוואר הרחם, בדיקת הרופא עצמה לא גורמת את הפתיחה, וממילא לא אוסרת.

מהתייחסות לצורך בבירור האם יש דם על הכפפה שבדקו בה את האישה, ומה הדין אם נמצא דם על כפפת הבדיקה, הובאה לעיל בכרך הראשון, פרק כב – 'הלכות בדיקת רופא', עמ' 266, הלכות מד-מו.

מאיב. לאחר הלידה היולדת נאסרת לבעלה, בין אם ילדה ולד חי או מת או נפל, ואפילו לא הייתה רואה דם כלל, שאין טומאתה משום דם אלא משום עצם הלידה.

מביג. יולדת בניתוח קיסרי נאסרת מהשלב של יציאת דם מהרחם דרך הנרתיק. התייחסות לניתוח קיסרי תובא להלן, עמ' 223–218.

מגעזרה ליולדת מבעלה טרם הלידה

מדיד. יולדת שהיא נִדה, וקשה לה להיכנס לאמבולנס, עדיף שיתמכו בה נשים. אם אין אפשרות כזאת, יש מי שכתב שעדיף שיתמוך בה הנהג ולא הבעל, דווקא עקב הקִרבה היתרה בין איש לאשתו, קשה לבעל לתמוך באשתו תמיכה 'מקצועית', בלי להפגין רגשות חיבה וקִרבה. לעומת זאת, אנשי צוות רפואי יכולים לתמוך תמיכה מקצועית ללא רגשות קִרבה, לכן לפי שיטה זאת עדיף שהם יתמכו באישה שזקוקה לעזרה. ויש שנראה מדבריהם שעדיף שהבעל יתמוך בה מאשר הנהג, ויש מי שהורה שאין הבדל. למעשה, נראה שראוי שבעלה יסייע לה, ובפרט יש לנהוג כך אם היולדת רוצה שבעלה יסייע לה ולא אדם זר.

מהטו. גם לפי הדעות שמעדיפות סיוע על ידי אדם זר, אם אין מי שיסייע ליולדת מותר לבעלה לתמוך בה.

מוטז. מותר לבעל להיות בזמן הצירים עם אשתו כדי לחזקה ולעודדה, גם לדעת השיטות האוסרות את נוכחותו בזמן הלידה, ראה להלן.

מזנוכחות הבעל בלידה

מחלכתחילה היה רצוי שאם אין סיבה הכרחית לכך, בעל לא יימצא בחדר לידה עם אשתו. כשהנורמה הייתה שהבעלים לא היו כלל במקום, היולדת לא חשה כל כך בחסרונו של הבעל, וממילא גם לא בצורך בתמיכתו, הדבר לא היה במודעות כלל וכלל. היו עמה אחיות ומיילדות והיא הסתפקה בתמיכתן. אולם ומאחר ונוצרה נורמה חדשה, וכל היולדות נמצאות עם בעליהן, היעדרו של הבעל נעשה מוחשי יותר וממילא נחוץ והכרחי יותר עד כדי פיקוח נפש. הרב יעקב אריאל, תשובה לשאלת הרב מנחם בורשטין, טבת תשס"ז, שו"ת פוע"ה, חלק ד - היריון, לידה ורפואת נשים, עמ' 123

מטיז. מעיקר הדין אין איסור על הבעל להיות עם אשתו בחדר לידה, אך הפוסקים דנו איך ראוי לנהוג למעשה:

נ• יש פוסקים שאסרו על נוכחות הבעל בלידה מחשש למכשולים, שמא יגע בה שלא לצורך פיקוח נפש, ושמא יסתכל במקומות האסורים, אלא אם כן יש חשש סכנה, והכל לפי העניין. לפי שיטה זו יש מי שכתב שצריך להסביר לאישה את עניין האיסור שיש בנוכחותו של הבעל, ואם היולדת נרגעת – מוטב, אבל אם היא עומדת על דעתה שהיא צריכה את בעלה בעת הלידה משום פיקוח נפש, יש להתיר. ויש מי שהוסיף שאף לפי שיטה זו, אם אין אחר שיסייע, יש מקום להתיר את נוכחות הבעל בחדר הלידה, אלא שהיולדת צריכה להיעזר באימה או בקרובת משפחה אחרת ולא בבעלה, כיוון שאין להיכנס לכתחילה למצב של פיקוח נפש.

נא• לעומתם, יש פוסקים שכתבו שאין איסור לבעל להיות עם אשתו בחדר לידה בזמן הלידה, בתנאי שיעמוד מאחורי ראשה ולא יסתכל במקומות המכוסים שבה, וכן לא יגע בה כלל. הנימוק העיקרי להתיר נלמד מכך שהתירו להדליק נר בשבת לצורך יולדת סומא, גם אם אין בנר צורך ממשי אלא רק כדי להפיס את דעתה. כלומר, הרגעת פחדה של היולדת נחשב לשיקול הלכתי שמתיר חילול שבת גמור כהדלקת הנר. וכיוון שמצינו היתר לחילול שבת כדי להפיס את דעת היולדת, יש להתיר גם את נוכחות הבעל בלידה כשנוכחותו חיונית ליולדת. וכן משמע מכל הפוסקים שהתירו לקרובי משפחה לנסוע בשבת עם היולדת, וכן התירו איסורים ממשיים מחשש לטירוף הדעת של חולה, וכל שכן שאין לגזור גזירות כשאין איסור לפנינו, ומי הוא שיכול לסמוך על חילוקים בחשש פיקוח נפש.

נביח. היולדת שמבקשת שבעלה יעמוד לצידה, ובזה היא נרגעת מפחדה, הרי הוא פטור באותו זמן ממצוות תפילין, מצה, שופר, סוכה ומגילה, כדין העוסק במצווה שפטור מן המצווה. ויש מי שכתב שאם ירצה להחמיר על עצמו לקיים המצוות, אל יברך עליהם, כי איך יאמר 'וצוונו', וה' לא ציווה.

נגיט. כשהבעל כהן, והיולדת מבקשת שיבוא עמה לבית החולים, מותר לו להיכנס לבית החולים אף על פי שיש חשש לאיסור טומאת כהן.

נדהתייחסות לתינוק כהן תובא להלן, בפִּסקה 'לידה של תינוק כהן', עמ' 200–199.

נהתמיכה פיזית של הבעל באשתו במהלך הלידה

נוהיכי דמי חסיד שוטה? כגון דקא טבעה איתתא בנהרא, ואמר לאו אורח ארעא לאסתכולי בה ואצולה. תרגום: כיצד הוא חסיד שוטה? כגון שטובעת אשה בנהר, ואומר: אין זו דרך ארץ להסתכל בה ולהצילה. סוטה כא, ב

נזחסיד שוטה – אמרו בתלמוד שעניינו ההגזמה בזהירות ובדקדוק עד שנמאס בעיני בני אדם, ועושה מעשים שאינו חייב בהם, וכאילו אמר שוטה בחסידותו. ואמרו בגמרא שבת ירושלמי: כל מי שהוא פטור מדבר ועושהו, נקרא הדיוט. רמב"ם, פירוש המשניות, סוטה פרק ג, ג

נחהגמרא במסכת סוטה, עוסקת במפורש באדם שמסתכל ונהנה. בכל מקרה לא ניתנה תורה למלאכי השרת, ואדם מצוי אינו יכול להימנע מהסתכלות של הנאה. ברור לי, שגם כאשר ההצלה כרוכה בהנאה, אם אדם ימנע מלהציל בכדי שלא להנות, הוא שופך דמים. האם יעלה על הדעת, שאדם הרואה את אשתו הנִדה טובעת בנהר או במצב אחר של סיכון, ימנע מהצלתה בגלל צדקות יתרה של טענת אביזריהו דעריות, וימתין עד אשר יגיעו כוחות ההצלה? אדם הנוהג כך, הוא שוטה גמור וחסר דעה.

נטהרב שלמה דיכובסקי, 'הרגעת היולדת', ספר אסיא, כרך יג, עמ' 400

סכ. אישה שבעלה רופא, ורוצה שדווקא הוא יילד אותה, יש לשדלה שתסכים שמיילדת תיילד אותה. אבל אם עומדת על דעתה, יש מי שכתב שייתכן שאפשר להתיר.

סאכא. מותר לרופא ליילד את אשת אחיו, אם היולדת מעוניינת בכך, גם במקום שיש רופאים אחרים. למעשה, בכל סיוע ללידה של יולדת נשואה יש שני איסורי ערווה – איסור אשת איש ואיסור נִדה, ובאשת אחיו מתווסף איסור שלישי. אך אין לחלק בין איסור אחד לכמה איסורים כיוון שאין כאן לאוים נפרדים אלא רק מכוח לאו אחד של "לא תקרבו לגלות ערוה". כיוון שטעם ההיתר ליילד אשת איש הוא שהרופא לא נוגע בה לשם תאווה אלא לצורך מלאכתו, אין לחלק בין אשת איש לבין אשת אחיו.

סבכב. מותר לבעל להרטיב את פיה של אשתו היולדת, וכן מותר לו להחזיק בידיו את מכשיר החמצן אם אין אחות שתעשה זאת, וכן מותר לו לסדר את הכר והכסת שיהיה לה נוח לשכב עליהם, כיוון שכל הפעולות הללו מיועדות לסייע ליולדת ואינן בדרך חיבה.

סגכג. אישה שאומרת שהיא זקוקה מאוד לכך שבעלה יתמוך בה על ידי שיחזיק את ידה תוך כדי הלידה, יש פוסקים שהתירו שהבעל יחזיק בידה, אך רק בדוחק גדול מדין תמיכה במצב של פיקוח נפש, וכיוון שהאישה רוצה דווקא את בעלה, והיא שרויה בחרדה גדולה, ואינה מתפייסת בנוכחות בעלה ללא מגעו, וגם אין אדם אחר שיכול לעשות זאת, ודווקא על ידי כפפה או דרך הבגד אך לא במגע ישיר. הדיון ההלכתי תלוי במידה רבה בשאלה האם איסור נגיעה של חיבה של אדם באשתו נִדה הוא איסור תורה או איסור דרבנן, וכן בשאלה האם באביזרייהו דעריות יש גדר של ייהרג ואל יעבור.

סדכד. בניתוח קיסרי אלקטיבי, דהיינו ניתוח מתוכנן מראש, בדרך כלל מותר לבעל לסייע לאשתו במגע גופני גם תוך כדי הניתוח. הסבר – בניתוח קיסרי, האישה אינה נאסרת בדרך כלל אלא לאחר סיום הניתוח, כיוון שאין דימום מהרחם לנרתיק אלא רק לאחר הניתוח, וגם אין פתיחה של צוואר הרחם בזמן הניתוח. כיוון שכך, בזמן הניתוח עצמו האישה בדרך כלל מותרת לבעלה. אך אם יש דימום כלשהו דרך הנרתיק, האישה נאסרת. ואם יש ספק שמא האישה נאסרה, אסור מגע גופני, כדין כל ספק דאורייתא לחומרא. ויש מי שהורו להחמיר בזה, ושהבעל לא יכול לסייע במגע בניתוח קיסרי.

סהלידה של תינוק כהן

סוהתייחסות לאשת כהן מעוברת הובאה לעיל, פרק נז – 'הריון', בפִּסקה 'אשת כהן מעוברת', עמ' 23.

סז"אֱמֹר... וְאָמַרְתָּ..." (ויקרא כא, א) – להזהיר גדולים על הקטנים. יבמות קיד, א

סחכה. אשת כהן שנושאת ברחמה בן זכר, יכולה ללדת בבית חולים אף על פי שיש שם טומאת מת. למרות שאסור לגרום טומאה לתינוק זכר כהן, התירו זאת משום פיקוח נפש. ומכל מקום יש שהורו שאם אין האישה מקפידה ללדת בבית חולים מסוים דווקא, עליה להעדיף ללדת בבית חולים שיש בו מיעוט טומאת מת, כגון בית חולים שמיועד רק ליולדות או בית חולים שמקפיד על טומאת כהנים.

סטכו. מותר להשהות תינוק כהן זכר בן יומו שנולד בבית החולים כל עוד יש צורך לו או לאמו להישאר שם, למרות החששות ההלכתיים שהובאו לעיל. ויש שהורו שצריך להשתדל להוציאו מהר ככל האפשר מבית החולים, והיינו אחרי 24 שעות מהלידה, אם התינוק בריא. וכל זה דווקא בבית חולים שרוב החולים יהודים, אבל בבית חולים בחוץ לארץ שרובם גוים, אפשר להקל, כיוון שיש סוברים שמתים גויים לא מטמאים באוהל.

עכז. יש להיזהר שלא להוציא תינוק כהן מבית החולים להראותו לקרוביו או לברית מילה ולהחזירו אחר כך לבית החולים, אלא אם כן יש בזה צורך רפואי מחשש פיקוח נפש.

עאכח. גם אם יש היתר להשאיר את התינוק הכהן בבית החולים, אין היתר לבעלה של היולדת ולקרובי משפחתה הכהנים לבקרה בבית החולים. אך במקום צורך גדול יש מקום להקל לקרובי משפחה לבקר את היולדת כדי ליישב את דעתה, ויקצרו את ביקורם במידת האפשר.

עבהתייחסות לכניסת בעל כהן עם אשתו היולדת לבית החולים לצורך הלידה, הובאה לעיל, הלכה ‎יט.

עגאִלחוש אפידורלי

עדבְּעֶצֶב תֵּלְדִי בָנִים. בראשית ג, טז

עה"וַתַּהַר הָאִשָּׁה וַתֵּלֶד בֵּן" (שמות ב, ב)... מקיש לידתה להורתה, מה הורתה שלא בצער, אף לידתה שלא בצער, מכאן לנשים צדקניות שלא היו בפיתקה של חוה. סוטה יב, א

עואִלחוש אפידורלי (Epidural) הוא שיכוך כאבי הלידה בחלק התחתון של הגוף באמצעות הזרקת חומר משכך כאבים לתעלת חוט השדרה, למרווח שבין הקרומים שעוטפים את חוט השדרה. החומר מרדים את שורשי העצבים התחושתיים שיוצאים מחוט השדרה אל חלקי הגוף התחתון, ובכך מונע את תחושת הכאב באותו אזור. האלחוש לא גורם לשיתוק של העצבים המוטוריים וכך מתאפשרת המשך פעילות השרירים של היולדת, החיונית למהלך הלידה. אִלחוש אפידורלי מתבצע בדרך כלל בטווח זמן מוגדר – בין תחילת לידה פעילה, פתיחה מתאימה, ראש לא גבוה מדי באגן, אך לא סמוך מדי ללידה, כיוון שהכנת התהליך וביצועו דורשים זמן, וכן עובר זמן מה עד שהחומר המרדים משפיע.

עזיתרונות – השיטה נחשבת ליעילה ביותר מבחינה רפואית, כ-80% מהנשים נהנות משיכוך כאבים מוחלט, ועוד כ-15% מהנשים נהנות מהקלה מסוימת בכאבים. בעוד יולדות שמתייסרות בכאביהן לעתים מתקשות ללחוץ בסיום הלידה כדי לקדם אותה, הרי שההקלה בכאבים מאפשרת ליולדת להשתתף השתתפות פעילה וראויה בתהליך הלידה. יתרונות נוספים – הורדת לחץ הדם במקרים של רעלת הריון; האִלחוש מקומי ואינו עובר לעובר; האִלחוש מהווה הכנה מוקדמת לניתוח קיסרי מיידי, כשמתעורר צורך כזה; אפשר להוסיף חומר הרדמה בסיום הלידה עבור תפירת האפיסיוטומיה, או להקלה על התכווצויות הרחם, ואין צורך באִלחוש מחדש.

עחחסרונות – לאִלחוש אפידורלי עלולים להיות גם סיבוכים, כגון זיהום, ירידה חמורה בלחץ הדם, סיכון לפגיעה בכלי דם, הזרקה במקומות לא נכונים וכאבי גב תחתון. אכן סיבוכים אלו נדירים, וככל שהמרדים מיומן יותר בשיטה זו והוא מקפיד על חיטוי קפדני ועל כללי המקצוע, כן נדירים יותר סיבוכיה. חסרונות נוספים – תיתכן הרדמה חלקית בלבד; יש להתקין קטטר לריקון השתן עקב איבוד התחושה בכיס השתן, שימוש כזה כרוך באי נעימות לאישה ויש בו סיכון מסוים לזיהום; ייתכן רעד בלתי רצוני בעקבות הזריקה; יש הגבלה בתנועתיות של האישה במשך כשש שעות לאחר הלידה.

עטהזריקה מרפה את השרירים, ועל כן היא מקצרת בדרך כלל את השלב הראשון של הלידה (מתחילת ההתכווצויות ועד לפתיחה מלאה של צוואר הרחם). לעומת זאת יש לעתים קרובות האטה בשלב השני של הלידה (מפתיחה מלאה ועד ליציאת הראש), דבר שגורם לעתים ליותר התערבויות מכשירניות – ואקום או מלקחיים. מבחינה זאת יש לאִלחוש אפידורלי יתרון גדול במקרים של הריון בסיכון גבוה, שבו קיים ממילא סיכוי גבוה להתערבות מכשירנית או ניתוחית שמצריכה הרדמה. רצוי לתת אלחוש אפידורלי במקרים של כאבים עזים שעלולים לשבש את התהליך הנורמלי של הלידה, כאשר האישה סובלת מיתר לחץ דם הריוני, מחלת לב או מחלות נשימה אימהיות; במצבים של פגות, הריון תאומים או מצג עכוז.

פהוריות נגד לאלחוש אפידורלי כוללות – מרדים לא מיומן; מצב קיצוני של חוסר נוזלים; עיוותים קשים בגב או בעמוד השדרה; מחלות שונות במערכת העצבים; זיהומים באזור הכנסת המחט; הפרעה בתפקודי קרישת הדם.

פאכיצד מבצעים אלחוש אפידורלי ללידה?

פבהאלחוש האפידורלי מתבצע בשלבים – בשלב הראשון האישה מקבלת כמות של 2-1 ליטר נוזלים לווריד, על מנת למנוע ירידה בלחץ הדם שלה. בשלב השני האישה נבדקת על ידי רופא מרדים, השולל הוריות נגד לאלחוש האפידורלי, וכן הוא בודק את מבנה הגב של היולדת כדי למצוא את המקום המתאים להחדרת המחט בין החוליות. בשלב השלישי האישה מושכבת על צידה בכיפוף מרבי, כשהברכיים כפופות וצמודות לבטנה, או כשהיא יושבת וכפופה כיפוף מקסימלי קדימה. בשלב הרביעי מבוצע חיטוי קפדני במקום שנבחר להחדרת המחט, מוזרקת הרדמה מקומית לעור, ואחר כך מוחדרת מחט עבה למרווח האפידורלי, כדי שהרופא המרדים יוכל לוודא שהמחט אכן נכנסה למקום המתאים. הפעולה דורשת מיומנות של המרדים, וכמו כל פעולה חודרנית, דרושה לכך הסכמה מראש ובכתב של האישה. בגמר הכנסת המחט למקום המתאים מחדירים במקומה צינורית דקה, כדי לאפשר הוספת מנות של חומר בהמשך הטיפול הרפואי, לפי הצורך (בערך פעם בשעה). החומר שהוחדר לתוך המרווח האפידורלי מתפשט אט אט וגורם להרדמה של שורשי העצבים.

פגאלחוש אפידורלי נמצא בשימוש כבר קרוב למאה שנה. השימוש בו החל לצורך ניתוחים אורתופדיים. למיילדות נכנס האלחוש האפידורלי לפני למעלה מחמישים שנה. יש נשים שנמנעות מלהשתמש בשיטה זאת עקב חששות הנובעים מההנחה שהאִלחוש נחשב עדיין לפעולה ניסיונית, שלא נצבר בו ניסיון מספיק; אך, כאמור לעיל, הנחה זאת אינה נכונה.

פדכט. מותר לאישה להיעזר באלחוש אפידורלי כדי לשכך את כאביה, כשהאלחוש נעשה על ידי רופא בקי ומוסמך לכך.

פהל. כשיש צורך באלחוש אפידורלי, מותר לבצע אותו גם בשבת. אפילו אם יש בזריקה איסור תורה של חובל, הרגעת כאבי היולדת מותרת מפני פיקוח נפש.

פוהתייחסות מפורטת לחילול שבת לצורך הרגעת היולדת תובא להלן, פרק סו – 'לידה בשבת', בפִסקה 'חילול שבת לצורך יישוב דעת היולדת', עמ' 262–259.

פזהרגעת כאבים – מכשיר 'טנס' (TENS – Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation)

פחהסבר – המכשיר שולח פולסים חשמליים זעירים לקצות העצבים, שמשבשים את מסר הכאב בעצבים ולא מאפשרים לו מעבר מלא למוח. בנוסף לכך, המכשיר מגרה את הגוף לשחרר אנדורפינים (Endorphins), שהם חלק מקבוצה של חומרים כימיים המצויים במוח ומסייעים לשיכוך כאב. המסרים החשמליים מועברים דרך מדבקות שמוצמדות לגב בכמה נקודות. המדבקות מחוברות למכשיר בעזרת חוטים, והיולדת שולטת במכשיר ובעוצמת הפולסים החשמליים בלחיצת כפתור. המכשיר מופעל בעזרת סוללות. המכשיר דומה בצורתו ובגודלו למכשיר טלפון נייד.

פטליעילות מרבית כדאי להתחיל את השימוש במכשיר בשלב מוקדם ככל האפשר של הלידה, מפני שחולף זמן מה עד שיש עלייה בכמות האנדרופינים בגוף. לכן, עם התחלת הצירים, עוד בטרם ההגעה לבית החולים, יש להדביק את המדבקות, ולהתחיל את השימוש במכשיר.

ציש מאמרים שבהם דווח שהמכשיר הקל בצורה מסוימת את הכאבים ל-80%–90% מהנשים שהשתמשו בו.

צאיתרונות המכשיר – הקלת הכאבים; ליולדת ללא כאבים קל יותר להתמודד עם הלידה; אין סכנה בשימוש במכשיר, בשונה מהרדמה בזריקה; המכשיר לא מבטל את הכאבים אלא מחלישם, ויש בכך יתרון מסוים, כיוון שתחושת הכאב עוזרת לעתים לאשה להגיב בצורה נכונה שמקלה על יציאת הוולד.

צבלא. מותר להשתמש בשבת במכשיר 'טנס' לשיכוך כאבים. ומותר להשתמש במכשיר כבר מתחילת הצירים.

צגטיפול כדי למנוע זיהומים בלידה

צדבמהלך הלידה עלולים להיגרם זיהומים ליילודים. כך לדוגמה, סטרפטוקוק מקבוצה B ((GBS – Streptococcus Group B עלול לגרום זיהום קשה ליילודים כתוצאה מהמעבר בתעלת הלידה. הזיהום עלול לגרום לאלח דם או לדלקת קרום המוח. כיום ידועות שתי גישות מניעה עיקריות נגד זיהום היילוד ב-GBS. בארה"ב מקובל לבדוק את כל הנשים ההרות לקיום נשאות GBS על ידי לקיחת משטח מפתח השופכה, מהנרתיק ומהחלחולת בשבוע 37-35 להריון, ולטפל בהתאם לתוצאות הבדיקה. בישראל, לעומת זאת, מקובלת הגישה שלפיה ניתן ליולדות טיפול אנטיביוטי מונע לפי גורמי סיכון – חום בלידה, פקיעת קרומים ממושכת, זיהום יילוד קודם ב-GBS או זיהום דרכי השתן ב-GBS .

צהלב. יולדת שמסרבת לקבל טיפול אנטיביוטי למניעת זיהום ביילוד, כגון GBS, אם החשש של הידבקות היילוד הוא אחד לאלף, אי אפשר לכופה, וגם לא להערים עליה, מאחר שהחשש רחוק. אך אם החשש הוא אחד לעשר, מדין תורה היא חייבת לקבל את הטיפול, וצריך לכוף אותה כדי לא לסכן את ולדה, מדין "לֹא תַעֲמֹד עַל דַּם רֵעֶךָ".

צוהשראת לידה וזירוז לידה

צזרקע רפואי

צחהשראת לידה או אינדוקציה (Labor induction) היא גרימת לידה באופן יזום על ידי שימוש באמצעים מלאכותיים. דהיינו, לגרום לתהליך הלידה להתקיים כאשר הוא טרם התחיל באופן טבעי. השראת לידה מבוצעת במקרים שיש בהם סכנה ליולדת או מצוקה עוברית. אכן לעתים הדבר מבוצע בגלל נוחיות הרופא או היולדת או מחמת רצון ללדת ביום מסוים או בשעה מסוימת.

צטזירוז לידה או אוגמנטציה(Augmentation) של הלידה הן פעולות שמפעילים על היולדת בזמן לידה פעילה, דהיינו לאחר שתהליך הלידה כבר החל, כדי להאיץ את תהליך הלידה. לדוגמה, כשהצירים חלשים ומשתמשים באמצעים שונים ובטיפול תרופתי כדי לחזקם ולהגבירם.

קהרחם בנוי משני חלקים – צוואר הרחם וגוף הרחם. צוואר הרחם הוא 'שומר הסף', דהיינו הוא זה שמונע מההריון ליפול או לצאת החוצה טרם זמנו. במהלך ההריון צוואר הרחם הוא ארוך, נוקשה וסגור, והוא אפילו נוטה לאחור. לעומתו הרחם עצמו רך וגמיש, כדי לאפשר את גדילת העובר בתוכו. בהתקרב הלידה התפקידים מתהפכים, ואז גוף הרחם אמור להתכווץ ולדחוף את העובר החוצה, ולעומת זה צוואר הרחם אמור להתרכך ולהתגמש כדי לאפשר את יציאת היילוד. במהלך השבועות שלפני הלידה צוואר הרחם סופח אליו נוזלים ומתקצר, הוא נעשה יותר אלסטי והוא מתרכך. כיוון שיש התכווצויות של הרחם, ראש התינוק לוחץ על צוואר הרחם וגורם לשינויים אלו, זהו תהליך ההבשלה הטבעי. עם התפתחות תהליך הלידה, ההתכווצויות הופכות להיות יותר סדירות, יותר תכופות ויותר חזקות עד שהן גורמות למחיקת צוואר הרחם ולפתיחתו. אלו הם צירי הלידה והם כבר מבשרים את תחילת תהליך הלידה.

קאההתוויות המקובלות להשראת לידה הן מחלה אימהית שעלולה לסכן את האם או מצוקה עוברית שעלולה לסכן את העובר. מחלות אימהיות הן סיבוכים הריוניים שונים כגון רעלת הריון, יתר לחץ דם או סוכרת הריונית. מצוקה עוברית אפשר לאתר על ידי מיעוט מי שפיר, האטה בקצב הלב העוברי וסימנים נוספים. התוויה נוספת להשראת לידה היא הריון מתמשך מעבר לשבוע 42 .

קביש לשקול בכובד ראש אם יש סיבה מספקת להשראת לידה ולהקדמתה. ברוב המקרים הטבע עושה את שלו באופן הנכון, ויש לאתר במדויק את מיעוט המקרים שבהם יש צורך חיוני להתערבות רפואית משמעותית עד כדי הצלת חייהם של העובר או של האם.

קגראשית, יש להעריך את הבשלות של צוואר הרחם. צירי הלידה מסייעים בדחיפת היילוד אל מחוץ לרחם. אך לעתים, כדי לאפשר יציאה של היילוד, הכרחי שצוואר הרחם יהיה רך ופתוח עוד לפני גרימת צירי הלידה. צירי לידה שידחפו בחזקה את היילוד אל צוואר רחם חסום, לא יאפשרו התקדמות של לידה, ועלולים לגרום לנזקים לאם ולעובר.

קדכאשר צוואר הרחם בשל, אפשר לזרז את צירי הלידה ולגרום להשראת לידה על ידי פקיעה מלאכותית של מי השפיר, ראה אוצר המושגים, ערך פקיעת קרומים. אם יש צורך בהתערבות נוספת אפשר להגביר את צירי הלידה על ידי הזרקת הורמון בשם אוקסיטוצין (Oxytocin) בהזלפה תוך ורידית.

קהאם צוואר הרחם לא בשל אפשר להשתמש בשיטות מכניות ותרופתיות-הורמונליות כדי לסייע לו להבשיל. השיטה המכנית כוללת שימוש בבלון שמוכנס לצוואר הרחם ומנופח עד לנפח של 60 מ"ל וכך לוחץ על הפה הפנימי של צוואר הרחם ומרחיב אותו. מלבד זאת נראה שהוא גורם גם להפרדה של הקרומים, וכן גורם לשחרור פרוסטגלנדינים טבעיים מהרקמות שנמצאות בתוך צוואר הרחם בכמות גדולה. השימוש בבלון פשוט וזול, החדרתו לא אמורה להיות כרוכה בכאבים, ועל פי רוב הוא משפיע מיד השפעה ניכרת. תופעות הלוואי שלו נדירות וקלות – התפתחות חום בזמן הלידה או לאחריה, פחות מ-10%. יתרון חשוב נוסף הוא שהשימוש בבלון הפיך, ובמקרה הצורך אפשר לשלוף אותו מיד. יש להיזהר מסיבוכים שכוללים חשש לדימום אצל אישה עם שִליית פתח או עם שִליה נמוכה, וסיבוכים נדירים של שינוי ממצג ראש למצג אחר, מפני שהבלון דוחף את ראש העובר, אך אם ראש העובר מבוסס, לא סביר שזה יקרה.

קוהטיפול התרופתי כולל בעיקר שימוש בפרוסטגלנדינים שפועלים על רִקמת צוואר הרחם ומשנים את המרקם שלה, וגם גורמים להתכווצויות של שריר הרחם. החשש משימוש בפרוסטגלנדינים הוא מפעילות יתר של שריר הרחם שעלולה לגרום לצירים תכופים מדי ולעתים למצוקת עובר ולשינויים של דופק הלב העוברי כתוצאה מכך. פרוסטגלנדינים עלולים גם לגרום לתופעות כמו בחילות, הקאות ושלשולים. כמו כן, בחלק מהתכשירים שמכילים פרוסטגלנדינים ההליך הוא בלתי הפיך. תוארו גם מקרים של קרע ברחם, אך זה היה בעיקר בלידות אחרי ניתוח קיסרי, כשניסו להבשיל את צוואר הרחם.

קזאפשר להשתמש בפרוסטגלנדינים בג'ל או בכדורים. רופאים רבים מעדיפים להשתמש באמצעי כעין טמפון שמוכנס לנרתיק ומפריש את הפרוסטגלנדינים בצורה מבוקרת, ויתרונו הוא באפשרות לשלוף אותו במקרה הצורך, כגון בהתפתחות צירים חזקים מדי.

קחכחלק מזירוז הלידה אפשר לבצע הפרדה של קרומי השק העוברי מדפנות הרחם (סטריפינג –Stripping) על מנת לגרום ליולדת לשחרר באופן טבעי פרוסטגלנדינים שמזרזים את הופעת הצירים ואת פתיחת צוואר הרחם.

קטיחסי אישות וזירוז לידה

קיתנו רבנן: שלשה חדשים הראשונים – תשמיש קשה לאשה וגם קשה לולד, אמצעיים – קשה לאשה ויפה לולד, אחרונים – יפה לאשה ויפה לולד, שמתוך כך נמצא הולד מלובן ומזורז. נִדה לא, א

קיאקיום יחסי אישות מהשבוע השלושים ושישה להריון ועד סמוך למועד הלידה מוריד את הצורך בזירוז לידה מלאכותי בשבוע הארבעים ואחד מכ-30% לכ-7% בלבד. ההסבר הרפואי לתופעה זו הוא שבין שאר המרכיבים שיש בנוזל הזרע, יש חומרים הנקראים פרוסטגלנדינים שיכולים לגרום להתפתחות לידה, כפי שהובא לעיל. אין מדד קבוע להשפעת הפרוסטגלנדינים, והיא עשויה להשתנות מאישה לאישה ומעת לעת. אם תהיה לאישה אורגזמה היא עשויה לגרום להפרשת אוקסיטוצין, שהוא חומר מזרז לידה, כפי שהובא לעיל. ואולם, יחסי אישות עלולים לגרום במקרים מסוימים לזירוז לידה בלתי רצוי וללידת פגים, פירוט הובא לעיל, פרק נח – 'הריון בסיכון גבוה', בפִּסקה 'יחסי אישות בהריון', עמ' 46–45, ולהלן, פרק סה – 'לידת פג', עמ' 242.

קיבזירוז לידה – עקרונות הלכתיים

קיגאבל על הלידה אין שום מלאך ממונה, כדאמר בריש תענית (ב, א): "שלושה מפתחות בידו של הקדוש ברוך הוא: של חיה ושל גשמים ושל תחיית המתים". תוספות, נִדה טז, ב, דיבור המתחיל 'מלאך'

קידהעיקרון ההלכתי – מותר להקדים לידה רק לצורך רפואי חיוני, כגון כאשר נשקפת סכנה לאם או לעובר, אך אין להקדים לידה כשאין צורך רפואי לכך.

קטוהטעמים – אין להקדים לשווא את בואו של הוולד לפני הזמן שנקבע על ידי ההשגחה העליונה, ואין לפעול נגד הטבע; מאחר שלידה היא מצב שיש בו סכנה, אין להקדים ללא צורך את הסכנה, כי אסור לאדם להכניס את עצמו לידי סכנה, ואפילו אם הסכנה תבוא ממילא בדרך הטבע; אסור לעשות תחבולות להקדים את הלידה, כי יש הבטחה מהקדוש ברוך הוא למנוע סכנה כשהיא בדרך הטבעית, אבל כשרוצים להקדים את הלידה שלא כפי שצריך להיות באופן הטבעי, אין על זה הבטחה וממילא האישה נכנסת לסכנה; הקדמת הלידה עלולה לגרום לסיכון האישה בגלל צורך בניתוח קיסרי שלא לצורך, וכן עלולים לסכן את היילוד; ככלל, מקובל שזמן הלידה מחושב ומדוקדק מן השמים, ואין להקדימו שלא לצורך; על כרחך אתה נוצר ועל כרחך אתה נולד, מכאן שצריך להשאיר את שעת הלידה לבורא עולם.

קטזפרטי הלכות

קיזלג. מותר לגרום השראת לידה באמצעים טבעיים, כגון הליכה רבה, רפלקסולוגיה וכדומה.

קיחלד. כל הדיון על זירוז לידה הוא לפני שיש צירים, בטרם החל תהליך הלידה. ברור שאם כבר יש צירים ותהליך הלידה החל, כי אז מותר לזרז את הלידה באמצעים הרפואיים המקובלים, כגון פקיעת המים, כדי לקיימה באופן המיטבי וכדי לצמצם את צערם של היולדת ושל היילוד.

קיטלה. אין להקדים לידה כשאין צורך רפואי לכך, כגון נוחות הרופא או נוחות היולדת, או רצון ללדת בתאריך מסוים דווקא. אך כשיש צורך רפואי חיוני, כגון כאשר נשקפת סכנה לאם או לעובר – מותר להקדים את הלידה. ויש מי שהורה שמותר לזרז את הלידה אף משום צער האישה. ויש מי שהורה שאין איסור בזירוז הלידה.

קכלו. מותר להקדים לידה גם כשיש חשש לסכנה, ולא צריך להמתין למצב של סכנה בפועל.

קכאלז. מותר להקדים לידה כשההריון מסובך והיולדת זקוקה לרופא מיילד מסוים אשר עומד לעזוב את המקום. וכן הדין אם הרופא המיילד עייף, ואין שם רופא אחר, ואם לא יקדימו את הלידה, לא יהיה לו כוח ליילד.

קכבלח. אם היולדת קשורה לרופא מסוים, אך אין סיבה אובייקטיבית שדווקא הוא יהיה המיילד, מותר להקדים את הלידה ביום חול, אך בשבת אסור להקדים את הלידה כדי שהוא יבצע אותה.

קכגלט. מותר להשרות לידה כשאישה עברה את חודשי ההריון והיא בחודש העשירי, ולדעת הרופאים צריך לגרום להשראת לידה, אף על פי שעקב כך ייתכן שתלד בשבת. אם אין סיכון לאישה או לעובר, רצוי שהטיפול יינתן בימים הראשונים של השבוע כדי להימנע מלידה בשבת.

קכדמ. יש מי שכתב שאין לקבוע מראש תאריך לניתוח קיסרי גם לאישה שסביר להניח שתצטרך ללדת בניתוח קיסרי, כגון אם כבר ילדה בעבר בניתוחים קיסריים. יש לחכות עד להתפתחות צירי לידה טבעיים, ואז להחליט על דרך הלידה, אלא אם כן הרופאים אומרים שיש סכנה בהמתנה, ואז מותר לקבוע תאריך להקדמת הלידה על ידי ניתוח קיסרי. לדוגמה, אצל אישה שברור שתזדקק לניתוח קיסרי, והמתנה לצירים עלולה לגרום לקרע ברחם ולסיכון גדול.

קכהמא. אין להקדים את הלידה כדי להימנע מלידה בשבת.

קכומב. הפרדת קרומי השק העוברי מדפנות הרחם (סטריפינג – Stripping) במטרה לגרום לגוף היולדת לייצר פרוסטגלנדינים תוך כדי תהליך הלידה, לא נחשבת כזירוז ומותר לבצעה. אך אין לבצעה אם טרם התחיל תהליך הלידה, אלא אם כן יש צורך רפואי חיוני להתחיל תהליך לידה. ההבדל בין סטריפינג לזירוז לידה רפואי הוא שזירוז לידה מותר רק בצורך רפואי מובהק, ולעומת זאת סטריפינג אפשר להתיר גם בהריון עודף אף אם לא הגיע לסיכון קריטי.

קכזמג. אישה שעברה סטריפינג תשאל את הרופא האם במהלך ביצוע הפעולה נגרמה הגדלה של פתיחת הפה הפנימי של צוואר הרחם, ואם כן – בכמה גדל שיעור הפתיחה. כמו כן תשאל את הרופא האם נגרם דימום במהלך הפעולה. התשובה ההלכתית משתנה לפי הנתונים הרפואיים, כדלהלן:

קכח• אם הרופא אומר שלא הייתה פתיחה לפני ואחרי הפעולה או אפילו אם הייתה פתיחה לפני הפעולה אך היא לא השתנתה כתוצאה מהפעולה, וגם לא נגרם דימום כתוצאה מהפעולה – האישה טהורה.

קכט• אף אם נגרם דימום כתוצאה מהפעולה – אם מדובר בדימום נקודתי בלבד שנראה סמוך לאחר הפעולה, יש מקום להתיר את האישה, כיוון שהפעולה הרפואית גורמת לרוב לשפשוף ולקריעה של כלי דם שיכולים להיחשב כדם מכה.

קל• אם כתוצאה מהפעולה נגרמת הרחבה של צוואר הרחם, לדעת רוב הפוסקים האישה נאסרת אף אם לא נגרם דימום.

קלא• אם האישה רואה דימום מוגבר יש לחשוש שמדובר בהיפרדות שִליה או שמדובר כבר בתחילת לידה וממילא האישה נאסרת.

קלב• בביצוע של סטריפינג תוך כדי הופעת צירי לידה סדירים ותכופים, יש יותר מקום לחשוש ולאסור את האישה, גם אם נגרם דימום מועט בלבד, כיוון שיש לחשוש שמדובר בלידה שכבר התחילה.

קלגמכון פוע"ה מחפש דרך לביצוע סטריפינג שיהיה יעיל אך לא יאסור את האישה, ומצפה לתשובות מפוסקים מובהקים שנשאלו על כך.

קלדמג*. דימום קל בעקבות שימוש בבלון לזירוז לידה אינו אוסר בהכרח את האישה, ויש לבדוק את סיבותיו.

קלההתייחסות לזירוז לידה בשבת תובא להלן, פרק סו – 'לידה בשבת', בפִּסקה 'זירוז לידה בשבת', עמ' 270.

קלוקשיי לידה (דיסטוציה Dystocia)

קלזרְעָדָה אֲחָזָתַם שָׁם חִיל כַּיּוֹלֵדָה. תהלים מח, ז

קלחכַּיּוֹלֵדָה אֶפְעֶה, אֶשֹּׁם וְאֶשְׁאַף יָחַד. ישעיהו מב, יד

קלטקושי בלידה עלול להיגרם עקב בעיות של הוולד או של האם. הסיבות השכיחות ביותר לקשיים הקשורים לוולד הן גודל חריג מעל הממוצע או מצג לא תקין. הסיבות הקשורות לאם כוללות אגן קטן, של אישה שגופה קטן, או ביחס לעובר גדול, כשל בהתכווצויות שרירי הרחם או בהתרחבות צוואר הרחם. אם לא מצליחים להתגבר על הקשיים, מבצעים ניתוח קיסרי.

קמוהיושבות על המשבר, תוציא אותן מאפלה לאורה, ויצא הוולד בשעה טובה, ולא יארע שום צער ושום נזק, לא ליולדות ולא לילדיהן. מתוך תפילת 'תשליך' הנאמרת בראש השנה

קמאלידות מכשירניות

קמבלידה בעזרת מלקחיים (Forceps Delivery) – השיטה נמצאת בשימוש יותר משלוש מאות שנה. השימוש העיקרי בלידת מלקחיים הוא כשהתקדמות השלב השני של הלידה – מפתיחה גמורה ועד ליציאת הוולד – איטית מהרצוי; מצוקת עובר בשלב השני של הלידה; חוסר שיתוף פעולה מצד היולדת; כאשר יש הוריַת נגד ללחיצות של היולדת.

קמגסיבוכי עובר אפשריים כוללים – שריטות ושטפי דם בראש העובר באזורי הלחיצה של המלקחיים; שיתוק עצב הפנים; דימום תוך גולגלתי. סיבוכים אפשריים לאֵם כוללים – קרעים בנרתיק ובצוואר הרחם.

קמהלידת מלקחיים

קמולידה בעזרת שולפן רִיק (ואקום – Vacuum Extraction) – בשנת תשי"ד (1954) הומצאה שיטת הוואקום. שולפני הרִיק מכילים ברובם יחידת משאבה חשמלית ליצירת הרִיק עם מד לחץ צמוד, וכן כיפה ממתכת או פלסטיק/סיליקון שמוצמדת לראש הוולד. השימוש העיקרי בשולפן רִיק הוא במצוקת עובר בשלב השני של הלידה, לידה מתמשכת ומחלות אימהיות.

קמזסיבוכים אפשריים לעובר כוללים – שטפי דם קרקפתיים; דמם ברשתית העין. סיבוכים אפשריים לאֵם כוללים בעיקר קרעים של הנרתיק וצוואר הרחם, סכנה לפגיעה ברצפת האגן ובסוגרים של פי הטבעת.

קמחיש מחלוקת בין הרופאים מה השיטה העדיפה בין שתי שיטות אלו. קרוב לוודאי שמיומנות וניסיון אישי חשובים יותר מאשר עצם השיטה.

קנלידה בעזרת שולפן ריק (ואקום)

קנאחשוב מאוד להדגיש כי אין למשוך עובר בעזרת מכשיר כאשר לא ברור בוודאות שהראש עבר את הספִּינות, כלומר את החלק הצר ביותר באגן. המכשיר (ואקום או מלקחיים) – אין תפקידו לדחוק את הראש לעבור במעבר הצר אלא רק לקצר את משך הזמן ליציאת הראש לאחר שכבר עבר את הספִּינות. אם ראש הוולד עדיין מעל הספִּינות ויש הכרח ליילד במהירות, כמו לדוגמה בשל מצוקת עובר, אין להשתמש במכשירים כאלה אלא לבצע ניתוח קיסרי דחוף.

קנבמצג עכוז (Breech Presentation)

קנגבלידה רגילה ראשו של התינוק יוצא ראשון כשפניו כלפי מטה, אבל ייתכנו גם מצגים אחרים של העובר, כגון מצג עורף שבו פניו של הוולד כלפי מעלה. מצג עכוז הוא מצג שבו עכוזו או רגליו של התינוק מופנים כלפי פתח הרחם. מצג עכוז שכיח ב-3% עד 4% מהלידות. במצג רגיל הראש פוקק את פתח צוואר הרחם, וחוסם את חבל הטבור מלצאת ולגרום בעיות בלידה. בנוסף לכך, הראש הוא החלק הרחב והקשיח ביותר בגוף היילוד, ובלידה רגילה הוא מרחיב את תעלת הלידה ואחריו יוצא שאר הגוף בקלות בדרך כלל. במצג עכוז עלולה להיווצר בעיה גדולה, כשהגוף עובר תחילה, והראש נתקע בתעלת הלידה. במצג רגיל, כשהראש לא יורד מעבר לספִּינות אפשר לבצע ניתוח, במצג עכוז זה עלול להגיע לאסון. אם עצמות האגן של האישה צרות מדי, לא תוכל להתרחש לידה בשום אופן. לידת עכוז קשורה במישרין לעלייה בתחלואת תינוקות ובתמותה.

קנדהסיבות למצג עכוז עשויות להיות – מומים, שִליית פתח, מבנה רחם בעייתי ומחיצות ברחם.

קנהבשנות השבעים של המאה העשרים רוב העוברים שנולדו במצג עכוז נולדו בלידות רגילות, ואילו משנות התשעים ואילך העדיפו לנתח ניתוח קיסרי את רוב היולדות שהגיעו ללידה עם עובר במצג עכוז. רק מיעוטן ילדו בלידה רגילה. הסיבה לשינוי בגישה היא שבלידות עכוז רגילות יש הרבה יותר סיבוכים מאשר בניתוחים קיסריים. אך ניתוח קיסרי אינו פתרון אופטימלי, כפי שיבואר להלן, בפִּסקה 'ניתוח קיסרי', עמ' 220.

קנובשנת תש"ס (2000) התבצע מחקר רחב היקף ובו מחצית מהנשים שהגיעו ללידה עם עובר במצג עכוז נותחו מייד, וחציין הופנו לסינון ואפשרות ללידת עכוז. המחקר בוצע על 2,088 יולדות ב-121 מרכזים רפואיים ב-26 מדינות. מתוך 1040 נשים שמוינו ללידה נרתיקית, הגיעו 57% ללידת עכוז ו-43% נותחו בסופו של דבר, עקב סיבוכים ומצוקה עוברית. מחד גיסא נצפתה עלייה רבה בתחלואה ובתמותת התינוקות – 5% סיבוכים לאחר הלידה בלידת עכוז לעומת 1.6% בלבד בניתוח קיסרי; כלומר פי שלושה סיבוכים בלידה מאשר בניתוח. אך מאידך גיסא, 95% מן הלידות לא הסתבכו, ובסופו של דבר לא נזקקו לניתוח. לא היה הבדל בין תחלואה ותמותת האמהות בשתי הקבוצות.

קנזאמנם בכמה מאמרים מדעיים הועלתה ביקורת לגבי תוצאות מחקר זה, ולכן יש להתייחס לתוצאותיו בהסתייגות. כיום העמדה הרשמית של האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה היא שיש לאפשר לידה וגינלית של עובר במצג עכוז בהיעדר התווית נגד, ולאחר שהיולדת קיבלה הסבר והביעה את רצונה והסכמתה לכך. אפשרות זאת מותנית בכך שהיולדת תעבור הערכה אצל רופא מיילד בכיר, הלידה תנוהל על ידי רופא בכיר בעזרת רופא נוסף, ורופא מרדים ורופא ילדים יהיו זמינים במהלך הלידה.

קנחהאפשרויות הטיפוליות ליולדת במצג עכוז הן:

קנט• לנסות לבצע היפוך חיצוני של העובר למצג ראש. זאת האפשרות המועדפת לפי רוב הארגונים הרפואיים בעולם, פירוט יובא להלן, בפִּסקה 'היפוך עובר'.

קס• ביצוע ניתוח קיסרי אלקטיבי (דהיינו לפי קביעה מראש) בקרבת המועד ללידה.

קסא• לחכות לביצוע ניתוח קיסרי עד להופעת צירים, ואם העובר עדיין במצג עכוז – לבצע ניתוח קיסרי. היתרון בשיטה זו הוא נתינת האפשרות לסיכוי הקטן שהעובר יתהפך מעצמו.

קסב• האפשרות העדיפה פחות – לידה רגילה במצג עכוז.

קסגלידת תאומים במצג עכוז

קסדאם היילוד הראשון במצג עכוז לא מנסים בכלל ליילד אלא מנתחים. החשש הוא של 'נעילת' התאומים סנטר מול סנטר במצב שבו אין אפשרות ללידה. לעומת זאת, אם היילוד הראשון במצג ראש, יש הרבה יותר סיכויים לאפשרות ללידה, כיוון שהראשון שנולד במצג ראש מרחיב את צוואר הרחם, ואז השני יכול לצאת בקלות יחסית אפילו אם הוא במצג עכוז. מלבד זאת, יש גם אפשרות להיפוך לאחר לידת הראשון. ההחלטה כיצד לנהוג תלויה במדיניות של המרכז הרפואי ובמיומנות של הרופא המטפל.

קסההיפוך עובר

קסוהיפוך העובר מתבצע על ידי לחיצה חיצונית על בטן היולדת, אם ההיפוך מצליח אפשר למנוע את הצורך בניתוח קיסרי.

קסזעיתוי ההיפוך הוא רק בחודש התשיעי מכמה סיבות. סיבה אחת היא שהעובר עלול להתהפך שוב. סיבה נוספת היא שאם בעקבות ניסיון ההיפוך תוקדם הלידה, עדיפה לידה של תינוק בשל ולא של פג. מלבד זה ייתכן שהתינוק יתהפך לבד למצג ראש במשך הזמן עד תחילת החודש התשיעי – שבוע שלושים ושישה.

קסחיש מצבים שאפשר להפוך ויש מצבים שאי אפשר להפוך. הגורמים המשפיעים על שיעורי ההצלחה הם:

קסט• ולדנות – אישה שכבר ילדה כמה פעמים, שרירי הבטן שלה כבר רפויים. שיעורי ההצלחה של היפוך אצל אישה ולדנית גבוהים מאשר של אישה שטרם ילדה.

קע• מיקום השִליה – כאשר השִליה קדמית שיעורי ההצלחה של ההיפוך יורדים.

קעא• מי שפיר – ככל שיש יותר מי שפיר שיעורי ההצלחה של ההיפוך עולים כיוון שהעובר יותר נייד.

קעב• גובה היילוד באגן של האם – ככל שהילוד נמוך בתוך האגן של האם, שיעורי ההצלחה של ההיפוך יורדים.

קעג• לדעת חלק מהמומחים יש תוצאות טובות יותר אם נותנים אלחוש אפידורלי לפני ההיפוך.

קעד• אם חבל הטבור כרוך סביב צוואר היילוד, אין אפשרות להיפוך.

קעהמלבד זאת משפיעים גם ניסיונו ומיומנותו של הרופא המהפך והטכניקה שלו.

קעוסיבוכים אפשריים – הפרעות בדופק של העובר שמעידות על מצוקה. לכן מתבצע מוניטור לפני ההיפוך ומיד לאחריו. סיבוך אפשרי נוסף הוא היפרדות שִליה. כמו בכל לידה ייתכנו סיבוכים שונים, אך הם אינם חייבים להיות קשורים להיפוך דווקא. אם לאמא יש RH שלילי ולתינוק RH חיובי, עלול להיגרם סיבוך של ריגוש חיסוני של האם כנגד העובר בשל דימומים קטנים. במקרים כאלה מזריקים לאישה אנטי D בזמן ההיפוך. הסבר הובא לעיל, פרק נח – 'הריון בסיכון גבוה', בפִּסקה 'חיסון אנטי D', עמ' 33–32.

קעזמצבים מיוחדים – לדעת רופאים שמומחים בהיפוך אפשר לנסות להפוך גם אחרי ניתוח קיסרי. אפשר להפוך עובר גם אצל אישה שנעזרת באלחוש אפידורלי, ראה לעיל. התייחסות לתאומים הובאה לעיל, בפִּסקה 'לידת תאומים במצג עכוז'.

קעחכיצד מתבצע ההיפוך למעשה? ראשית יש צורך בהערכת מצבה של האישה וברצונה – אין עניין לבצע היפוך עובר לאישה שלא מעוניינת בכך. לאחר מכן בודקים את מצב העובר במוניטור ובאולטרה-סאונד. חלק מהמומחים בנושא ממליצים על שתיית ליטר וחצי מים כדי למלא את שלפוחית השתן שמשמשת כבלון פנימי, על מנת להציף את העובר מהאגן לכיוון הבטן. האישה מקבלת טיפול תרופתי להרפיית שריר הרחם, ולאחר המתנה של כשעה הרופאים מנסים לבצע בעדינות את ההיפוך, ולא מנסים יותר מפעמיים-שלוש. הפעולה עצמה נמשכת כעשר דקות. לאחר מכן מתבצע ריקון כיס השתן, מוניטור ובדיקת הצלחת ההיפוך, וכן הערכה האִם יש צורך בזירוז או בהשראת לידה מיידית, כדי למנוע מהעובר לשוב ולהתהפך, מפני הסיכוי הקטן שיחזור למצג עכוז. גם במקרים כאלה אפשר להפוך שוב.

קעטההיפוך כואב! התגובות של הנשים סובייקטיביות ועשויות להשתנות מאישה לאישה. הכאב של האישה הוא מדד למידת הכוח שהרופא הפעיל כדי להזיז את העובר, ולכן, חלק מהמומחים ממליצים לא להשתמש באלחוש, כדי שתהיה בקרה על מידת הכוח שהרופא מפעיל.

קפלמעשה ב-10% בלבד מכלל מצגי העכוז מבצעים היפוך.

קפאהסיבות שלא להפוך עשויות להיות מגוונות:

קפב• הרופא או היולדת לא יודעים שהתינוק במצג עכוז.

קפג• הרופא לא יודע לבצע היפוך.

קפד• לדעת הרופא היפוך חיצוני לא מועיל.

קפה• הרופא או היולדת מעדיפים לנתח ניתוח קיסרי.

קפו• פחד מסיבוך בזמן ההיפוך.

קפז• לא מעודדים את היולדת לנסות היפוך.

קפחהיפוך עובר במצבים של מצג עכוז עשוי לחסוך מהאישה ניתוח קיסרי על כלל משמעויותיו. יש טעם לנסות ולברר האם מהלך כזה אפשרי ונכון בעזרת הרופאים שחושבים שהיפוך מועיל והם מיומנים בטכניקה כזאת.

קפטניתוח קיסרי

קצניתוח קיסרי (Caesarean Section) – פעולה ניתוחית להוצאת היילוד מן הרחם על ידי ביצוע חתך בדופן הרחם והבטן במקום דרך נרתיק האישה.

קצאניתוח קיסרי נזכר כבר במשנה ובתלמוד, והיילוד שנולד כך נקרא יוצא דופן. הכוונה בעבר הייתה להוצאת היילוד מרחם אמו לאחר שנפטרה, כיוון שלא היו אז ידע ואמצעים רפואיים לניתוח קיסרי שיותיר את האישה בחיים. כיום ניתוח קיסרי שכיח כמעט כמו לידה רגילה.

קצבסוגי הניתוח – יש שני סוגים של חיתוך הרחם בניתוח קיסרי – החתך הקלאסי והחתך הרוחבי בחלק התחתון. הניתוח הקלאסי מתבצע על ידי חיתוך אנכי במרכז רחמה של היולדת. כיום מקובל יותר לבצע חיתוך תחתון רוחבי. היתרונות של החתך הרוחבי הם שהיולדת מאבדת פחות דם; קל יותר לסגור אותו, ואפשר ללדת לידה וגינלית בעתיד. לאחר הניתוח נהוג להשגיח על היולדת כמה שעות בחדר התאוששות, ולאחר מכן היא מועברת למחלקת יולדות לאשפוז שנמשך כחמישה ימים. רוב החוטים שבהם משתמשים לתפירת הרחם בסיום הניתוח נמסים מעצמם, ואת העור מחברים במהדקי מתכת ומסירים אותם לקראת השחרור מבית החולים. מכל יתר הבחינות המהלך לאחר הניתוח דומה למהלך שלאחר לידה רגילה – התכווצויות הרחם, ההנקה וההפרשה הנרתיקית. ההתאוששות מהניתוח היא כמו התאוששות מכל ניתוח דומה, בכל הקשור ליכולת התנועה, לכאב, לפעולת מעיים וכדומה.

קצגהסיבות לניתוחים קיסריים כוללות – אי התאמה בין גודל האגן של האישה לגודל הראש של העובר; מצוקת עובר; מצגים לא תקינים של העובר; משקל עודף, בייחוד במקרים של סוכרת אימהית; מחלות אימהיות; ריבוי עוברים; חשש מפני תביעות רשלנות משפטיות; בקשת היולדת; נוחיות זמנית של הרופא או היולדת. סיבה שכיחה היא ניתוח קיסרי קודם.

קצדכאשר ניתוח קיסרי מתוכנן מראש, לפני הזמן המשוער להגעת צירים, הוא נקרא ניתוח קיסרי אלקטיבי, והוא לא תלוי בתחילת צירים או בכל גורם אחר. לעתים יש צורך בניתוח חירום עקב סיבוך או בעיה לפני הלידה או במהלכה, ועקב כך הצוות הרפואי מחליט על מעבר לניתוח חירום.

קצהשכיחות ניתוחים קיסריים – אחוז הניתוחים הקיסריים עלה מאוד בעשרות השנים האחרונות. יש נשים שמעדיפות ללדת בניתוח קיסרי למרות שאין לכך שום התוויה רפואית. נשים בוחרות ללדת בניתוח קיסרי כדי להימנע מכאבי הלידה, כדי ללדת בתאריך מסוים, ולעתים גם מתוך חוסר מודעות לסיכונים שבתהליך הכירורגי ולזמן ההחלמה הממושך. במקביל גדל גם מספרם של רופאי הנשים שמוכנים לאשר ניתוח קיסרי על פי בקשת האישה, וללא כל סיבה רפואית. ההנחה כיום היא שבמקרים רבים אין הצדקה לניתוחים הקיסריים, ויש מגמה לנסות ולהפחית את מספרם. הסיבה להתנגדות הרפואית לניתוחים קיסריים מיותרים היא העובדה שניתוחים אלו כרוכים בתחלואה ובתמותה של היולדות בשיעור גבוה יותר בהשוואה ללידה רגילה.

קצוקיימים כמה סיבוכים אימהיים לניתוח קיסרי, וביניהם – דלקת הצפק; דלקת באנדומטריום; פגיעות בדרכי השתן; תסחיפים ריאתיים; שטפי דם; סיבוכי הרדמה; נטיית יתר לקרישה; דלקת ריאות וזיהומים. זמן ההתאוששות והכאבים אחרי ניתוח קיסרי ממושכים יותר מאשר בלידה רגילה. כמו כן הוכח כי מצב הדחק של הלידה נחוץ ליילוד, כדי שיוכל להתחיל לנשום דרך ריאותיו בכוחות עצמו, ולפיכך יש חשיבות פיסיולוגית ללידה העצמונית הרגילה. גם מבחינה מערכתית ציבורית מדובר בעלות גבוהה יותר, בצורך בצוות גדול יותר וביותר ימי אשפוז.

קצזבעיה נוספת קיימת במשפחות שמעוניינות בילדים רבים, כיוון שלאחר שני ניתוחים הרופאים נמנעים מלידה רגילה ומיילדים את האישה אך ורק בניתוח קיסרי, למעט מקרים מיוחדים, כפי שיובא להלן. לאחר שלושה או ארבעה ניתוחים רופאים רבים מזהירים את האישה מפני הריונות נוספים בכלל, מחשש שהרחם לא יוכל להחזיקם עקב היחלשות דופן הרחם.

קצחמד. פשוט וברור שכאשר יש צורך רפואי ליולדת או לעובר, מותר ומצווה להיעזר בניתוח קיסרי ואפילו בשבת. התייחסות מפורטת ללידה בניתוח קיסרי בשבת תובא להלן, פרק סו – 'לידה בשבת', בפִּסקה 'ניתוח קיסרי בשבת', עמ' 273–272.

קצטמה. במקרה של צורך רפואי דחוף בניתוח קיסרי, אסור לאחר את הניתוח אף על מנת לקבל ברכת חכם.

רמו. אין לבצע ניתוח קיסרי כשאין לכך הצדקה רפואית, כיוון שזו חבלה בגוף ללא צורך הולם ועקב הסיכון המוגבר שיש בניתוח קיסרי לעומת לידה רגילה. אך אם היולדת מבוהלת ומפוחדת מאוד מהכאבים העזים שכרוכים בלידה טבעית, יש מי שהורה שמותר לנתחה משום יישוב דעתה.

ראהתייחסות להקדמת ניתוח קיסרי שלא לצורך רפואי מובהק הובאה לעיל, עמ' 209, הלכה ‎מ.

רבהתייחסות לניתוח יולדת הנוטה למות כדי להציל את הוולד הובאה לעיל, פרק נח – 'הריון בסיכון גבוה', עמ' 38–37, הלכות ‎ט-‎י.

רגהתייחסות לניתוח יולדת שנפטרה כדי להציל את הוולד תובא להלן, פרק ע – 'פטירה בלידה', עמ' 307–308, הלכות ‎א-‎ד.

רדניתוח קיסרי כדי למנוע סיכון ליילוד

רהרקע רפואי

רובמקרים מסוימים ניתוח קיסרי עשוי למנוע נזקים ליילוד. כך לדוגמה כשהאם חולת איידס, כיוון שעיקר הסיכון בהעברת נגיף האיידס ליילוד הוא בזמן הלידה. כך גם אם יש לאם פצע של וירוס ההרפס בהדבקה ראשונה בתעלת הלידה, הסיכויים שתדביק את ולדה בזמן הלידה מגיע ל-50% עם סיכונים לפגיעה חמורה במוח של היילוד, וניתוח קיסרי עשוי למנוע את ההדבקה של היילוד. לעתים ייתכנו מצבי חירום של צורך דחוף בניתוח קיסרי כדי להציל את חיי היילוד. כמו כן יש מקרים נוספים שבהם הלידה עלולה לפגוע ביילוד וניתוח קיסרי עשוי לסייע לו.

רזדיון הלכתי

רחהנחת היסוד הפשוטה היא שמצווה להציל את היילוד מסיכונים. לעומת התועלת ליילוד, בניתוח קיסרי יש סיכון גדול יותר לאישה מאשר בלידה רגילה. הדיון ההלכתי הוא עד כמה מחויבת האישה לסכן את עצמה יותר כדי לסייע ליילוד.

רטמז. יש שהורו שאין אישה מחויבת לעבור ניתוח קיסרי כדי להציל את היילוד, או כדי למנוע ממנו נזק. טעמם – אין אדם מחויב להכניס את עצמו לספק סכנה עבור זולתו, וכל שכן בשביל עובר שלא בא לעולם. ומכל מקום מצווה לדבר על לבה שתסכים לניתוח. ויש מי שסבור שאישה מחויבת לעבור ניתוח קיסרי כדי להציל את עוברה. טעמו – יש להניח שסירובה אינו מודע והגיוני, אלא שסבורה היא שהרופאים טועים והילד ייוולד בריא ללא ניתוח; אישה משועבדת לבעלה ללדת ילדים, ואינה יכולה לסרב לכך עקב הסיכון שקיים בכל הריון ובכל לידה, ותוספת הסיכון בניתוח קיסרי לעומת לידה רגילה בתנאים של ימינו היא קטנה מאוד; נשים רבות יולדות בניתוח קיסרי כיום ואין בכך מעשה חריג.

רילמעשה, אם החליטו כל הרופאים שהמצב הוא מצב חירום, וללא ניתוח קיסרי דחוף ייוולד תינוק עם נזק חמור, אסור לאישה לסרב לניתוח.

ריאמח. אם היילוד סובל ממום קשה אולם מרבית הסיכויים שיחיה, כגון תסמונת דאון, יש מי שכתב שאף על פי שראוי לשכנע את האם שתסכים לעבור ניתוח קיסרי כדי להציל את היילוד – אם האישה לא מסכימה לעבור את הניתוח, כיוון שאינה מוכנה להסתכן כדי להביא ילד חולה לעולם, לכל הדעות אי אפשר לכפות עליה זאת.

ריבמט. אם סיכויי היילוד לשרוד הם נמוכים מאוד, לכל הדעות אין ראוי לאישה להיכנס לסיכון של ניתוח קיסרי.

ריגנ. כאשר ניתוח קיסרי יגרום לאישה שלא תוכל ללדת יותר, אי אפשר לכפות עליה ניתוח קיסרי, אך היא רשאית להסכים לניתוח קיסרי כדי להציל את היילוד, והבחירה נתונה בידה.

רידלידה רגילה אחרי ניתוח קיסרי (VBAC – Vaginal Birth After Caesarean)

רטונשים שילדו בעבר פעם אחת בניתוח קיסרי לא הורשו בהריונות הבאים ללדת לידה טבעית, עקב סיכון לקרע ברחם המצולק מן הניתוח הקיסרי. אולם מאז שהתחילו לנתח ניתוחים קיסריים בחתך רוחבי תחתון, אפשר ללדת לידה רגילה לאחר ניתוח קיסרי אחד, בהצלחה של עד כ-50% . במחצית האחרת של המקרים מופסקת הלידה הנרתיקית ועוברים לניתוח קיסרי. רופאים מעטים מסכימים ליילד לידה טבעית גם לאחר שני ניתוחים קיסריים, כיוון שהסיכון לקרע ברחם גבוה יותר. יתרונותיה של לידה רגילה לאחר ניתוח קיסרי שווים ליתרונות של כל לידה טבעית, והם כוללים את כל היתרונות שבהימנעות מניתוח בכלל, כולל סך סיבוכים כללי נמוך יותר וזמן החלמה קצר יותר, האפשרות לחוות את הלידה עצמה, האפשרות לקבל את התינוק מייד לאחר הלידה והאפשרות ולהמשיך ולנסות ללדת בלידה רגילה גם בלידות הבאות. לעומת זאת, רמת הסיכון בלידה רגילה לאחר ניתוח קיסרי גבוהה יותר מאשר לאחר לידה רגילה, שכן הרחם מצולק והסיכון לקריעתו גדל. במקרים של קרע רחמי, הסיכון למות העובר גדול פי עשרה מאשר אצל אישה שלא עברה ניתוח קיסרי. לכן אין מאפשרים ללידה אחרי ניתוח קיסרי להימשך מעבר לזמן מסוים, והשראת לידה בניסיון ללידה רגילה אחרי ניתוח קיסרי מחייבת היערכות מיוחדת. אמנם יש להביא בחשבון שגם שיעור הסיבוכים אצל נשים שעברו כמה ניתוחים קיסריים גבוה יותר מאשר נשים שעברו ניתוח קיסרי אחד בלבד, כמו – שִליית פתח; שִליה נעוצה; קרע ברחם; דימומים שהצריכו מתן עירוי דם; זיהומים; מיעוט דם (אנמיה) ולעתים נדירות הגבלה במספר הלידות שהרופאים מאפשרים. לכן אין לשלול מראש את האפשרות לנסות לידה רגילה גם לאחר ניתוח קיסרי, וכדאי לאישה שמתלבטת לגבי נושא זה לדון בכך עם רופא הנשים שלה.

רטזהתייחסות לטומאת יולדת וטהרתה אחרי ניתוח קיסרי הובאה לעיל, עמ' 194, הלכה ‎יג, ותובא להלן, פרק סט – 'טהרת היולדת', בפִּסקה 'טהרה לאחר ניתוח קיסרי', עמ' 303, הלכות ‎יג-‎יד.

ריזהתייחסות לסיוע הבעל לאשתו במגע בעת ניתוח קיסרי הובאה לעיל, עמ' 199, הלכה ‎כד.

ריחהתייחסות לצומות אחרי ניתוח קיסרי תובא להלן, פרק סז – 'לידה ביום הכיפורים ובתעניות', עמ' 286, הלכה ‎ו.

ריטהתייחסות לברית מילה אחרי ניתוח קיסרי תובא להלן, פרק עד – 'ברית מילה', עמ' 338, הלכה ‎ב.

רכהתייחסות לפדיון הבן אחרי ניתוח קיסרי תובא להלן, פרק עה – 'פדיון הבן', עמ' 357, הלכה ‎ב.

רכאהתייחסות לצורך המיוחד במניעת הריון אחרי ניתוח קיסרי תובא להלן, פרק פ – 'דוגמאות מעשיות לצורך במניעת הריון', בפִּסקה 'אחרי ניתוח קיסרי', עמ' 455, הלכה ‎ו.

רכבלידה בבית

רכגעד לפני כמאה שנה רובן המכריע של הלידות בעולם המערבי היו בבית. הלידה הייתה מאורע ששייך למשפחה ולא אירוע רפואי ששייך לבית החולים. תוך שני דורות בלבד עברו רוב הלידות לבתי החולים. לידות מחוץ לבית החולים כיום מחולקות לשני מצבים – לידת בית מתוכננת, מצב שבו מתכננים מראש ללדת בבית או במקום מסוים מחוץ לבית החולים; ולידת בית מתרחשת, לידה בלתי מתוכננת, כגון במקרה שאישה לא הספיקה להגיע לבית החולים על אף כוונתה ללדת שם. לעתים אמצעי התחבורה לא זמינים, או שהאישה לא מודעת לכך שהיא בלידה פעילה, או שהלידה מתרחשת במהירות רבה מהמתוכנן. לידות בית לא מתוכננות קשורות למצב סוציו-אקונומי נמוך, למרחק גדול מבית החולים וכן לוולדנות מרובה שבאה לידי ביטוי בלידות מהירות.

רכדשיעור הסיבוכים בלידות בית לא מתוכננות גבוה הרבה יותר מאשר בלידות הבית המתוכננות. לידות הבית המתוכננות צריכות להיות לידות בסיכון נמוך, לעומת לידות הבית הבלתי מתוכננות שמוגדרות כסיכון גבוה. יש בלידות הבית הבלתי מתוכננות יותר סיבוכים של השִליה – שִליה לא נפרדת, קריעה של חלקי שִליה, וההבדל החשוב ביותר – התחלואה ותמותת התינוקות גבוהה יותר לעומת לידות בית מתוכננות.

רכההמעבר מלידות בית ללידות בבית החולים, עם התקדמות הרפואה, הפחית בצורה משמעותית את שיעור התמותה האימהית והעוברית. המודעות לסיכון ולצורך במניעת זיהומים בלידה, המודעות והטיפול במאזן המלחים בגוף, היכולת לתת עירוי תוך ורידי, אנטיביוטיקה, מנות דם לפי הצורך, האפשרות לרפואת חירום לעובר, שיפור הטיפול בפגיות – כל אלה עזרו להפחתת תמותת האימהות והיילודים בכל מערך הלידה, בעיקר בבתי חולים.

רכוהמצדדים בלידות בית טוענים שעל ידי התכוננות ללידת בית בצורה נאותה אפשר למנוע סיבוכי לידה. גם הם מסכימים שחוסר מודעות מראש למצבים המסכנים את העובר, כגון מצג עכוז, תאומים, לידה מוקדמת והריון עודף, מסוכן מאוד בלידות בית, בפרט כאשר אין אפשרות מיידית להעברה לבית החולים. כיוון שמצבים כאלה ידועים מראש, ממילא אין מבצעים לידות בית במצבים כאלה, והם אינם אמורים לעכב לידות בית במצבים הרגילים.

רכזכדי לאפשר לידת בית יש לאפשר זאת רק ליולדות בהריון שאינו מוגדר בסיכון. כאשר מחליטים על לידת בית עושים זאת עם צוות רפואי מיומן ללידות בית ועם אפשרות גישה מיידית לבית חולים. אלו הם תנאים חיוניים ללידות בית.

רכחהמצדדים בלידות בית טוענים שבלידות בית מתוכננות בהשתתפות רופא מיילד או מיילדת, לא נמצאו יותר סיבוכים מאשר בלידות בבית חולים, ושהמערך המיילדותי בבית דואג להבאת היולדת לבית החולים במהירות אם מתעוררים סיבוכים, והם מגבים את דבריהם במחקרים רבים. אמנם במחקרים אחרים נמצאו סיבוכים רבים יותר בלידות בית מאשר בלידות בבית החולים.

רכטבשנת תשס"ח (2008) פירסם משרד הבריאות נוהל מסודר שעוסק בתנאים ההכרחיים לביצוע לידת בית מתוכננת. נהלים אלו עודכנו והוחמרו בשנת תשע"ב (2012). מטרת הנהלים לוודא שלידות בית מתוכננות יתבצעו רק כשמדובר בלידה שאינה מוגדרת כלידה בסיכון, כגון – עובר יחיד, מצג ראש, לידה בזמן תקין, הערכת משקל תקינה, מצב בריאותי תקין של היולדת, מעקב הריון מסודר ותקין, וכן להסדיר את התנאים הסביבתיים, הציוד הנדרש לצורך הלידה והאפשרות להגיע במצב חירום בתוך שלושים דקות לבית חולים קרוב שיש בו חדרי לידה מאושרים. כמו כן, הנוהל מפרט התוויות באלו מצבים הכרחי להעביר את היולדת והיילוד לבית החולים הקרוב.

רלבעבר אישה שילדה בבית לא הייתה זכאית למענק לידה מביטוח לאומי אלא אם כן הייתה מגיעה לבית החולים לאשפוז תוך עשרים וארבע שעות מהלידה. החל משנת תשע"ז (1.6.2017) אישה שיולדת בבית זכאית למענק לידה ובלבד שבלידה נכחו רופא או מיילדת והלידה התקיימה על פי הנחיות משרד הבריאות באשר ללידות בית.

רלאהננו להודיעכם בזאת כי עמדת משרד הבריאות היא כי מבחינה רפואית יש להעדיף ביצוע לידות בחדרי לידה בבתי חולים מוכרים ומורשים. רק לידה בבית חולים יכולה להבטיח השגחה וטיפול רפואי וסיעודי מיטבי ליולדת וליילוד. 'לידות בית' – חוזר מנכ"ל משרד הבריאות 14/2000 מיום ט"ו בחשוון תשס"א

רלבמשרד הבריאות מכבד את הזכות והחופש של כל אישה לבחור היכן ללדת. עם זאת, כאחראי על בריאות הציבור, רואה המשרד כחובתו המקצועית והמוסרית להדגיש כי לידות בחדרי לידה מוכרים ומורשים הן בטוחות יותר ליולדת וליילוד. 'לידות בית' – חוזר מינהל הרפואה במשרד הבריאות 17/2012 מיום ג' בסיוון תשע"ב

רלגנא. למרות שלחלק מהנשים יותר נעים ללדת בבית, יש להימנע ואפילו לאסור על לידות בית מהחשש – אפילו חשש קטן – לסיבוכים שעלולים להיות מסוכנים ואפילו קטלניים. ההלכה מתירה לחלל שבת כדי לאפשר ליולדת להגיע לבית החולים, מתוך התפיסה שתוספת ביטחון בלידה בבית החולים אינה מותרות אלא היא חיונית ונצרכת. לכן אסור להסתכן לשווא ויש ללדת בבית החולים.

רלדנב. אם בכל זאת אישה כורעת ללדת פתאום בבית, ואי אפשר להחישה לבית החולים, יש להתכונן ללידה מבחינה מעשית כדלהלן:

רלה1. יש לגייס עזרה, בראש ובראשונה עזרה רפואית מקצועית נגישה, רופא, מיילדת, אחות, חובש. גם נשים שילדו יכולות לסייע רבות. יש להזעיק עזרה בלי להתבייש וגם באישון לילה, בכל האמצעים הנדרשים.

רלו2. במקרה שבו אי אפשר לקבל עזרה רפואית, כגון ביישוב מרוחק, יש לעמוד בקשר טלפוני עם מוקד מד"א. המוקדנים הם חובשים מנוסים והם יכולים לתת הדרכה מרחוק ולסייע ללידה מיטבית וממילא להרגעת היולדת והמסייעים לה.

רלז3. יש לפרט לגורמים הרפואיים את הפרטים החיוניים – מספר הלידה, האם הלידות הקודמות היו תקינות, שבוע ההריון, מתי התקיימה בדיקת האולטרה-סאונד האחרונה ומה היה מצג העובר, ריבוי עוברים, אם היו סיבוכים או סיכונים במהלך ההריון, סוכרת, רעלת הריון וכדו'. לכל אלו יש משמעות עבור גורמי הסיוע.

רלח4. חשוב לעקוב אחר משך הצירים והזמן שבין ציר לציר ולדווח עליהם.

רלט5. אם יש חשש ללידה באמבולנס כדאי לקחת מגבת ושמיכה לתינוק. באמבולנס אין אמצעים לחימום התינוק.

רמ6. במקרה של לידת בית יש להכין את מקום הלידה ליולדת וליילוד. המקום צריך להיות נקי, רך, מואר ומחומם. רצוי שהאישה תשכב על גבי מיטה כפולה, בחדר מרווח, שאפשר לעמוד בו משני צידי המיטה.

רמא7. מומלץ לשים שעוונית או מפת ניילון, רצוי עבה, על המזרון, מתחת לסדין, כדי לשמור על המיטה.

רמב8. כאשר יש חשש שלא יהיו מספיק מים חמים ליולדת וליילוד, יש להפעיל דוד חשמלי – גם בשבת.

רמג9. אסור ליולדת לעמוד, היא חייבת לשכב או לכרוע, כדי שהוולד לא ייפול אלא יגיע למקום רך ומתאים.

רמד10. יש להרגיע את היולדת, לעודד אותה ולתמוך בה ללא הרף. חיוני לשדר ליולדת הרגשת ביטחון שהלידה תצליח ותעבור בשלום.

רמה11. ברור ופשוט שמותר לחלל שבת לכל הצרכים של היולדת והיילוד.

רמו12. מותר וחובה לבעל לסייע בלידה בכל מה שנדרש, כולל נגיעה, למרות שהיולדת אסורה לבעלה.

רמז13. על אף שבעבר הייתה מוסכמה מקובלת שיש לנתק מיד אחרי הלידה את חבל הטבור, מחשש לזרימת דם מהיילוד אל האם, מחקרים חדשים הראו שאין צורך למהר להפריד את חבל הטבור, ואפשר להמתין אף שעה שלמה עד הניתוק. חשוב שהניתוק יהיה על ידי מי שיודע לבצע זאת, ובתנאים סטריליים, ואסור להשתמש בכלי הבית, סכין, מספרים, כדי לחתוך את חבל הטבור, כדי למנוע זיהום. אין חשש שדם מהעובר יזרום אל השִליה, מכיוון שלאחר הלידה, יש שינוי בזרימת הדם והשִליה הולכת ומתרוקנת מדם שזורם אל העובר. התהליך נמשך 10–15 דקות, ומתרחש אף אם העובר נמצא על אימו.

רמח14. אחרי הלידה חיוני לשמור על חום גופו של היילוד, זה יכול להתבצע באופן פשוט על ידי הנחת היילוד על גופה של היולדת וכיסוי שניהם היטב. יש להקפיד להשאיר לרך הנולד פתח אוויר כדי שיוכל לנשום בחופשיות.

רמט15. אחרי הלידה יש לרחוץ את היילוד ואת האם במים חמים. היילוד וגם האם זקוקים לחום. פעולה זו לא חייבת להתבצע מיד אחרי הלידה אלא יש לתת שהות מסוימת כדי לוודא שליילוד ולאם חם, שהיילוד נושם כראוי ושהאם וגם היילוד נרגעו מהלידה. אם היילוד רטוב או מלוכלך, אפשר בינתיים לנגב אותו בעדינות במגבת או בחיתול בד.

רנ16. אחרי הלידה יש לוודא שהשִליה תצא. אפשר לעזור ליציאת השִליה במשיכה קלה של חבל הטבור, או להעמיד את היולדת. צריך לשמור את השִליה ולשלוח אותה עם היולדת לבית החולים. אפשר להכניס את השליה לכלי פלסטי שנסגר היטב.

רנא17. ירידת היולדת מהמיטה לאחר הלידה, צריכה להתבצע בעזרת חברה כדי להימנע מנפילה.

רנב18. אם היולדת מרגישה טוב, היא יכולה להתקלח אחרי הלידה, גם בשבת.

רנג19. יש לשים לב לדימום של היולדת ולוודא שאין איבוד דם רב.

רנד20. אחרי הלידה יש לפנות את היולדת ואת היילוד לבית החולים בליווי רפואי, רצוי מאוד באמבולנס, גם בשבת. הגעה לבית החולים חשובה מאוד לתינוק ולאם. לעתים התינוק בלע מים ויש קשיי נשימה, חום, צהבת או כל התפתחות אחרת. גם ליולדת עלולה להיות סכנה כגון תסחיף או איבוד דם. בבית החולים מתבצעות בדיקות דם ובדיקות נוספות שחיוניות מאוד לתינוק ולאם.

רנהללדת בחוץ לארץ

רנווּלֲצִיּוֹן יֵאָמַר אִישׁ וְאִישׁ יֻלַּד בָּהּ וְהוּא יְכוֹנְנֶהָ עֶלְיוֹן. תהלים פז, ה

רנזמפני מה זכה בנימין שתשרה שכינה בחלקו? שכל השבטים נולדו בחוצה לארץ ובנימין נולד בארץ. ספרי, וזאת הברכה, שנב

רנחנג. ברור שיש מעלה גדולה להיוולד בארץ ישראל. אך אם יש סיבה מיוחדת לרצון ההורים שילד ייוולד בחו"ל, למשל כדי לקבל אזרחות זרה, יש להיוועץ עם מורה הוראה איזו מעלה עדיפה.

רנטנד. למרות שמעיקר הדין נפסק להלכה שמיילדת גויה לא תיילד ישראלית בינה לבינה כיוון שהגויים חשודים על שפיכות דמים, כיום נהגו ללכת לבתי חולים של גויים ללדת שם ואין חוששים לשפיכות דמים, הטעם הוא שבית חולים הוא מקום ציבורי, והרופאים בחזקת מומחים לרפא, וככלל יש להם חזקה שיטפלו בחולים כראוי.

רסאחרי הלידה

רסאדם חבל הטבור

רסבכיוון שה' יתברך נתן דעה בדורות האחרונים שיהיה עסק זה של אינשורנס (ביטוח) בעולם, שהוא השארה לזקנותו ולירושה בדרך טבעי, הוא דבר טוב וראוי גם לאנשים כשרים יראי ה' יתברך ובוטחים רק על ה' יתברך, שהוא הנותן עצה למיקני נכסים. שגם מי שהוא קונה אינשורנס, הוא נמי עצת ה' יתברך למקני אינשורנס, ובוטח על ה' יתברך שיוכל לשלם בהגיע הזמן בכל שנה, וזהו הביטחון שאנו מחויבין. שו"ת אגרות משה, אורח חיים, חלק ב, סימן קיא

רסגרקע רפואי

רסדפירוט לגבי התכונות המיוחדות של תאי הגזע והאפשרויות הטמונות בהם יובא להלן בכרך הרביעי, פרק קא – 'תאי גזע, שימוש ומחקר ברקמות של עוברים', מעמ' 263 ואילך. כאן נתייחס בעיקר לאפשרות לאיסוף דם מחבל הטבור בלידה.

רסההשתלת תאי גזע ממח עצם והבעיות הכרוכות בכך

רסובשנים האחרונות חלה התפתחות רפואית רבה בנושא של השתלת תאי גזע ובראש ובראשונה השתלה של מח עצם, שהיא שיטת טיפול אפשרית במצבי מחלה רבים של חסר מולד או נרכש של תאי דם שונים. כיום השימוש בשיטה זאת התרחב ליותר ממאה מחלות, כולל סרטן. בדרך זו אפשר להחזיר לחולה תאים שיחליפו את התאים שחסרים לו מלידה, או כאלה שנהרסו בהקרנה או בכימותרפיה כחלק מטיפול בסרטן שאינו מגיב לטיפולים מקובלים. השתלת מח העצם עשויה להיות במקרים כאלה הדרך היעילה ביותר להגדלת סיכויי הריפוי של החולה ממחלתו.

רסזלמרות ההצלחה בטיפולים הללו, יש עדיין בעיות רבות שמצפות לפתרון, ובכללן:

רסח1. מח העצם של התורם מכיל תאים וחלבונים שהם בגדר 'גוף זר' לנתרם, והמנגנון החיסוני של הנתרם עלול לדחותו. ככל שהמרחק הגנטי גדול יותר, כך תהיה הדחייה קשה וחריפה יותר, וכדי למנוע דחייה כזאת יש צורך בטיפולים מדכאי חיסון. טיפולים אלה אמנם מפחיתים את השכיחות של הדחייה אך לא מונעים אותה לחלוטין. בנוסף לכך, הטיפולים מדכאי החיסון מפחיתים את החסינות של הנתרם ומעמידים אותו בסכנה של זיהומים חוזרים, בחלקם קשים ומסכני חיים.

רסט2. מחלת השתל כנגד המאחסן (GVHD – Graft Versus Host Disease) – מח העצם מכיל בין היתר תאים פעילים של מערכת החיסון, שעלולים לגרום לדחייה של רקמות המאחסן. יש שני מצבים של GVHD – הצורה החריפה שמופיעה יחסית מוקדם אחרי ההשתלה, והצורה הכרונית שמופיעה מאוחר יותר ויכולה לגרום לסבל רב, לנטייה לזיהומים, ואם לא תטופל היא עלולה לגרום בסופו של דבר למות החולה. גם סיבוכים כאלה יהיו קשים יותר ככל שהמרחק הגנטי בין התורם והמאחסן גדול יותר. כדי למנוע או לפחות להקל על סיבוכים אלו יש לטפל בתאי התורם בשיטות מיוחדות עוד לפני הזרקתם למאחסן, כך שחלק ניכר מן התאים החיסוניים יסולקו. לאחר מכן יש לטפל בחולה באמצעות חומרים מדכאי חיסון, על כל הכרוך בכך.

רע3. כדי להתגבר על סיבוכים אלו, הן החולה והן התאים המושתלים צריכים לעבור טיפולים אשר יגרמו להרס ולחוסר פעילות של תאי דם למיניהם, וחולף פרק זמן מסוים עד אשר מח העצם או כל שתל דומה יתחיל לייצר את כל התאים הללו בכמות מספקת. תקופה זאת מסוכנת לחולה ויש לדאוג לכך שלא יידבק במחלות זיהומיות על ידי שהייה במקום יחסית סטרילי וקבלת נוגדנים (אימונוגלובולינים Immunoglobulin) ולעתים גם עירויי דם. כמובן, עליו לקבל טיפול מיידי במקרה של זיהום.

רעאמכל האמור לעיל ברור שככל שימצא מח עצם מתורם בעל קִרבה גנטית גדולה יותר, גם הסיכוי להצלחת ההשתלה ילך ויגדל. אבל ברוב המחקרים נמצא שרק ל40%–30% מהחולים שזקוקים להשתלה אפשר למצוא תורם מתאים מקרב קרובי המשפחה (Related Donor – RD).

רעבשליש נוסף של החולים יוכלו להשתמש במח עצם שמתאים מבחינה גנטית אך נלקח מאדם זר שאינו קרוב משפחה (URD – Unrelated Donor), ואילו לשליש מכל החולים לא יימצא אפילו תורם כזה, והם יהיו זקוקים לתרומה מתורם שאינו מתאים כלל. מכאן נובע הצורך למצוא מקור אלטרנטיבי של תאי דם שיהיו מתאימים להשתלה וגם זמינים יותר, דוגמת דם חבל הטבור – דם טבורי.

רעגדם טבורי

רעדהתאים בגוף האדם הקרויים 'תאי גזע' הם התאים שאחראים על ייצור כל התאים הבוגרים במערכת הדם והחיסון בגוף. אלו הם תאי יסוד שמהווים את התשתית של התפתחות העובר עוד משלב ההפריה. בשלב מאוחר יותר מתרכזים תאים אלה בדם חבל הטבור (Umbilical Cord), שהוא החוט המקשר בין השִליה והעובר. חבל הטבור מורכב משני עורקים ווריד אחד, והדם שזורם בו מכיל כמות עשירה של תאי גזע כאלה. תאים אלה הם בעלי התמיינות עצמית, כלומר הם יכולים להפוך לכל סוגי התאים השונים שנמצאים בגוף האדם, ובשל כך עשויים לסייע רבות לריפויין של מחלות שונות שעלולות לתקוף את האדם שממנו נלקחו תאי הגזע, ובמידה מסוימת עשויים לסייע גם לבני משפחתו. כיום ידוע שאפשר להיעזר בתאים כאלה לריפוי לוקמיה וסוגים מסוימים של אנמיה, ונעשים כיום מחקרים שמתמקדים במחלות ראומטולוגיות כגון פרקינסון ואלצהיימר. תאים אלה יעילים לצורכי ריפוי כאשר הם מתאימים לחלוטין למקבל התרומה. לכן דם חבל הטבור יתאים במאה אחוז לבעליו ובאחוזים נמוכים יותר לבני משפחתו הקרובים.

רעהאיסוף הדם מתבצע מיד לאחר ניתוק חבל הטבור מן היילוד, ובדרך כלל עוד לפני יציאת השִליה. פעולת האיסוף דומה לנטילת דם מהווריד שנעשית לצורך בדיקה או תרומת דם. שקית האיסוף הסטרילית מכילה כבר חומר משמר שקוף, אשר מתערבב עם הדם הנשאב אליה באמצעות מחט חלולה. בתום המילוי קושרים את צינורית הגומי סביב עצמה בקשר כפול, ומדביקים מדבקה מיוחדת על גבי השקית הסטרילית. שקית זו מועברת מאוחר יותר באמצעות חברת שליחויות לבנק הדם הטבורי לצורך עיבוד הדם והקפאתו במכלים מתאימים.

רעויש כיום שתי אפשרויות לשימור דם טבורי – בבנק ציבורי השימור הוא בחינם, אך הדם הנשמר אינו שייך למשפחה אלא נכנס למאגר ציבורי לצורך חולים פוטנציאליים. אם התורם עצמו או בני משפחתו יזדקקו בהמשך לדם הטבורי, הם יוכלו להשתמש בו אך ורק אם לא נעשה בו כבר שימוש קודם לכן. כמו כן, רק בחלק מבתי החולים יש אפשרות לאיסוף דם טבורי לשם שמירתו בבנק ציבורי ורק בחלק משעות היממה. לעומת זאת, בבנקים פרטיים הדם שייך למשפחה ולקיחת הדם לשימור יכולה להתבצע בכל שעות היממה, אך השימור הוא בתשלום. העלות נאמדת בכמה אלפי שקלים, ותלויה בחברות השונות, במשך הזמן המיועד לשימור ובפרטים נוספים.

רעזיתרונות השימור של דם טבורי

רעח• בניגוד להשתלת מח עצם שגורמת לאי נוחות רבה לתורם, לקיחת דם טבורי מהיילוד אינה קשורה באי נוחות כלשהי, ובוודאי אינה גורמת סכנה לאם או ליילוד.

רעט• שיטות האיסוף והשימור השתכללו מאוד, וכיום אפשר לשמר דם טבורי בפחות חשש לזיהום עתידי.

רפ• ספירת כמות התאים נעשית סמוך לאיסוף ולהקפאה, וכך נוצר מאגר זמין למקרה שיהיה בו צורך דחוף.

רפא• עקב האופי המיוחד של התאים בדם הטבורי הסיכון לפתח תגובת שתל כנגד המאחסן נמוך יחסית גם במקרים שבהם ההתאמה הגנטית אינה מלאה.

רפב• ייתכן שבעתיד, על פי התקדמות המחקר הרפואי, אפשר יהיה ליצור מתאי הגזע שבדם הטבורי רקמות נוספות כגון תאי שריר, תאי כבד ועוד.

רפגיתרונות אלה נוספים ליתרונות שהוזכרו לעיל על ההתאמה המלאה של דם חבל הטבור ליילוד עצמו.

רפדחסרונות השימור של דם טבורי

רפה• כמות התאים בדם הטבורי מוגבלת. נתון זה יכול להיות בעייתי כשההשתלה מיועדת לאנשים מבוגרים או כבדי משקל שזקוקים לכמות גדולה יותר.

רפו• במחקרים רבים נצפתה קליטת שתל מאוחרת בהשתלת דם טבורי לעומת השתלת תאי גזע מתורם של מח עצם.

רפז• הניסיון המצטבר, ובעיקר היעדר מעקב ארוך שנים, אינו מאפשר לדעת בוודאות כיצד התאים הללו – שהם תאים צעירים במיוחד – יתנהגו אחרי זמן רב בגוף המאחסן.

רפח• איסוף דם טבורי מצריך בדרך כלל ניתוק מיידי של חבל הטבור, דבר שמונע מהתינוק את היתרונות האפשריים שיש בניתוק מושהה.

רפט• הצוות המטפל מתעסק בלקיחת הדמים בזמן החיוני ביותר לטיפול באם וביילוד הטרי. בזמן זה ניתנים ליילוד ציוני האפגר הראשון והשני, וחשוב לדאוג שהיילוד יהיה חיוני ולשים לב לחריגות. האם עלולה לדמם, השִליה עלולה להיפרד, וייתכן גם שיקשה על הצוות לקדם קשר אם-יילוד בעוד הם עסוקים בלקיחת הדם. כמו כן, לקיחת דם עלולה לעכב את הוצאת השִליה. ההתעסקות בניירת, ההסכמה מדעת וסימון המנה במדבקות מכבידים על הצוות המיילדותי, שגם כך סובל מעומס יתר.

רצ• במקרים רבים (70%-50%) הדם הטבורי אינו מתאים לשימוש אחרי ההקפאה, מסיבות שונות – מנה מזוהמת; לקיחה לא טובה של המנה; נפח קטן מדי; ספירה נמוכה מדי. בבנקים הפרטיים מוכנים להקפיא כמעט כל מנה תמורת תשלום, על אף הספק אם תהיה ראויה לשימוש בהמשך. גם בבנקים ציבוריים לשימור דם טבורי – שבהם לא יקפיאו מנות שאינן ראויות – לא תמיד מיידעים מראש את ההורים התורמים שיש סבירות גבוהה יחסית שהדם הטבורי ישמש לצורך מחקר או יושלך.

רצא• גם אם הדם הטבורי ראוי לשימוש, הסבירות שישתמשו בו נמוכה ביותר.

רצב• עלות השימור של דם טבורי בבנקים פרטיים מגיעה לאלפי שקלים.

רצג• מלבד כל זאת יש באיסוף דם טבורי שאלות משפטיות שאין עליהן עדיין מענה ברור.

רצד• המלצות ארגון רופאי הילדים האמריקני – ארגון רופאי הילדים האמריקני ממליץ על תרומה ציבורית בתוך המגבלות הבאות – קבלת 'הסכמה מדעת' מתאימה; אי שינוי של תזמון ניתוק חבל הטבור; הקפדה על אתיקה וחיסיון הפרטים האישיים. הארגון אינו רואה בעין יפה ניתוק מיידי של חבל הטבור לשם איסופו של הדם (פרטי או ציבורי), אם אין צורך ברור לכך בתוך המשפחה.

רצההתייחסות השקפתית והלכתית

רצותהילה להשי"ת שנתוודע על סגולת המרפא לחליים קשים ומרים שנמצאים בדם חבל הטבור, וחכמי הרפואה כולם נפעמים נוכח האפשרויות העצומות הגנוזות בזה, שניתן בעזהי"ת לרפאות חולים ולהצילם ממות לחיים ממש. והני נשי דזכיין, המוסרות עצמן להעמיד דורות ישרים, יזכו בכפליים בגדר 'מצוה גוררת מצוה', ליתן יד במצוה רבה של 'הצלת נפשות'. ובפרט שמה שנדרש מהן הוא ללא טרחה ויגיעה בבחינת 'זה נהנה וזה לא חסר', ובהגיע עיתם, יבקשו מהרופאים שלא יזרקו חבל הטבור, רק למסרו למומחים לטפל בזה, לעבדם ולשמרם שיהיו מוכנים לעת מצוא. ... 'וכל המציל נפש אחת מישראל כאילו קיים עולם מלא'. ויהי רצון שיסיר ה' כל מחלה מקרבנו ויקוים בנו מקרא שכתוב כי אני ה' רופאך. שמואל אויערבך. יוסף שלום אלישיב. שמחה ישראל בלום. אליהו בקשי דורון. משה הלברשטאם. אפרים פישל הערשקאויטש. שמואל הלוי וואזנר. עובדיה יוסף. יצחק מאשקאוויטש. מתיתיהו חיים סלומון. יהודה משולם פאלאטשעק. יעקב פרלוב. ישראל חיים מנשה פרידמן. אריה מלכיאל קוטלר. שמואל קמינצקי. יחזקאל ראטה. דוד צבי שוסטאל. אהרן יהודה ליב שטיינמאן. חיים פנחס שיינברג. 'שימור דם טבורי – גילוי דעת הלכתי', אסיא פג-פד (תשרי תשס"ט), עמ' 24

רצזנה. אין באיסוף דם מחבל הטבור של הוולד משום הבעת חוסר ביטחון בה'.

רצחנו. אין המלצה הלכתית לאיסוף דם טבורי פרטי. ההשקעה הכספית הכרוכה בשימור דם טבורי אך ורק כהכנה לאפשרות הנדירה ביותר שהיילוד יזדקק אי פעם להשתלת מח עצם נראית כעשייה מופרזת המבוססת על חשש אישי רחוק מאוד.

רצטנז. יש מעלה לאיסוף דם טבורי במסגרת הרפואה הציבורית, שיכולה להציע שימור תאי גזע בחינם, אך הם יעמדו לרשות הנזקק הראשון שלו יתאימו. השתתפות במאגר ציבורי יש בה משום גמילות חסד עם כל נזקק באשר הוא, והיא מבטאת את הערך של ערבות הדדית.

שנח. מותר לאסוף את דם חבל הטבור בשבת, אם מקפידים על כללי ההלכה כדלהלן:

שא• אין לאסור את איסוף הדם מחבל הטבור בשבת משום חובל, אך רצוי לבצע את הדיקור לאחר צאת השִליה.

שב• אין לאסור את הכנסת הדם לשקית שיש בה חומר משמר שקוף מחשש צובע.

שג• אין לאסור את הדם משום מוקצה, אך בכל זאת ראוי להחמיר ולטלטל את השקית לאחר מילויה בטלטול כלאחר יד, דהיינו בשינוי מדרך הטלטול הרגילה.

שד• אין לאסור את איסוף הדם מחמת הכנה משבת לחול, מכיוון שאין באיסוף משום מלאכה וגם אין בכך טִרחה; מדובר בדבר האבד; אין כאן הכנה דווקא ליום חול אלא שימור כללי לעתיד.

שהלעומת זאת יש להימנע מהפעולות הבאות:

שו• אין לקשור בקשר כפול את השקית המשמרת, משום קושר, אלא יש לסגור את השקית באטב (קליפס).

שז• אין להדביק תוויות זיהוי בשבת, אפשר להצמיד בעזרת אטב את המדבקה עם שם היולדת לשקית, ובמוצאי השבת להדביקה.

שח• אין להתקשר בשבת לחברה כדי להודיע על האיסוף, ובוודאי אין להסיע את החומר למקום השימור בשבת.

שט• כדי לאפשר איסוף דם טבורי בשבת בהיתר, יש לדחות פעולות אלה למוצאי שבת.

שיברכת הטוב והמטיב וברכת שהחיינו

שיאנט. אדם שאשתו ילדה לו בן זכר, מברך הטוב והמטיב. גם האישה צריכה לברך כך, ואפילו יש להם כמה בנים.

שיבס. אם לא בירך מיד יכול לברך גם לאחר מכן, כיוון שהטובה עדיין נמשכת.

שיגסא. אדם שאשתו ילדה לו בת, מברך שהחיינו בפעם הראשונה שרואה אותה, כפי שאדם צריך לברך על חברו ששמח בראייתו לאחר שלא ראהו תקופה מסוימת, וגם היולדת מברכת. ויש שכתבו שאין לברך על הולדת בת, כיוון שלדעתם, אין לברך גם על ראיית חברו.

שידסב. ברכה זו נתקנה עבור האב והאם בלבד. ויש שכתבו שגם סבא וסבתא או כל אוהב אחר ששמח בטובה זו יכולים לברך.

שטוסג. נולדו תאומים, בן ובת, מברכים הטוב והמטיב בלבד על שניהם.

שטזסד. יש מבני ספרד שלא נהגו לברך בלידה, ומכוונים לפטור את שמחת הלידה בברכת שהחיינו שמברכים בברית המילה.

שיזסה. במקרה שבו נולד ילד עם מום חמור או עם תסמונת דאון, יש דעות שונות האם לברך עליו או לא לברך, והדבר תלוי אם שמחים בו.

שיחסו. אם מתה האישה בלידה או מת הבעל קודם הלידה, אין מברכים הטוב והמטיב אלא ברכת שהחיינו, כיוון שברכת הטוב והמטיב נתקנה רק כשיש ששותפים בשמחה, וכשיש רק הורה אחד לא קיימת השותפות הטבעית של ההורים לשמחה. ויברך ברכת דיין האמת קודם שהחיינו.

שיטסו*. כל הברכות הללו אפשר לברך גם בימי בין המצרים ואפילו בתשעה באב עצמו.

שכברכת הגומל ליולדת

שכאסז. יש הסבורים שיולדת אינה מברכת כלל ברכת הגומל, טעמם הוא שהלידה היא מצב טבעי, וכולן ניצולות מזה; אין חטא בהריון ובלידה, ולכן לא שייך לומר 'לחייבים'. ואולם, פשטות דברי הפוסקים היא שיש חיוב בברכת הגומל לאחר לידה, כדין כל מי שניצול מסכנה, אלא שנחלקו בשאלות מעשיות שונות, כגון מי מברך, מה נוסח הברכה והיכן מברכים. למעשה נהגו שהיולדת עצמה מברכת במניין שמתאסף בביתה או מעזרת הנשים.

שכבהתייחסות לברכת הגומל אצל מפלת הובאה לעיל, פרק סא – 'הפלה טבעית', עמ' 125, הלכה ‎יז.

שכגאבלות ביולדת

שכדסח. ככלל, יולדת שמת לה מת שהיא חייבת להתאבל עליו, צריכה לנהוג אבלות ככל אדם. יולדת שמת לה מת שהיא חייבת להתאבל עליו, ואינה יכולה לנהוג מנהגי אבלות מחמת חלישותה, נחשבים לה הימים שלא יכלה לנהוג אבלות ואינה צריכה להשלימם לאחר שתתאושש. ואפילו אם הגיע רגל לפני שהתחילה לנהוג אבלות, הרגל מבטל ממנה את ימי האבלות. אף על פי שהרגל לא מבטל חובת אבלות ממי שלא התחיל לנהוג אבלות קודם הרגל, כאן כיוון שידעה שהיא אבלה אלא שמחמת אונס לא יכלה לנהוג מנהגי אבלות, ומסתבר שנהגה לפחות דבר קטן ממנהגי האבלות, הרגל מבטל את האבלות.

שכהאיסור נטישת תינוקות בעלי מום

שכוסט. אסור לנטוש תינוקות בעלי מום. הטעמים – גם לתינוק כזה ולנשמתו הטהורה מגיעים אהבת הורים ובית חם ככל תינוק אחר, יש בכך אכזריות כלפי הילד, יש בכך משום הטלת אחריות על הציבור ואין אדם רשאי להטיל עצמו על הציבור, ויש בכך אף משום גזל. במקרים חריגים, שבהם אין למשפחה שום אפשרות לטפל בתינוק מחשש לקריסה של המשפחה, ראוי שאנשי מקצוע יבררו את העניין, ואם אכן אין למשפחה את החוסן הנפשי הנדרש כדי לטפל בילד ולגדלו, ימסרו אותו לטיפול במוסד או אצל משפחה אומנת באמצעות גורמי הרווחה הרשמיים והמקצועיים כדי למנוע נזק לילד ולמשפחה גם יחד.

שכזע. גם במצבים שבהם אין ברירה אלא למסור את התינוק לטיפול במקום אחר, אין למסרו למוסד או למשפחה שאינם שומרי תורה ומצוות כיוון ששם יאכילו אותו טריפות ונבלות, ואם מדובר בפגיעה כזאת שברור שהתינוק יישאר בגדר שוטה כל ימיו ויהיה פטור ממצוות – מותר.

שכחהתייחסות כוללת לאימוץ ילדים תובא להלן בכרך הרביעי, פרק צו – 'אימוץ ילדים', מעמ' 189 ואילך.

שכטשימוש במכשיר למניעת מוות בעריסה (בייבי סנס – Babysense)

שלעא. מותר להשתמש במכשיר למניעת מוות בעריסה ואין בכך משום חוסר ביטחון בה' כיוון שהוא ככל דרכי הרפואה. ואולם, מותר גם שלא להשתמש במכשיר כזה כיוון שהסיכון הוא קטן מאוד, ורוב האנשים אינם משתמשים במכשיר כזה.

שלאעב. הפעלת המכשיר בשבת – אם פעולת המכשיר אוטומטית והוא מותקן מלפני שבת, אין איסור שיפעל בשבת, שהרי אין איסור שביתת כלים בשבת.

שלבעג. את בדיקת התקינות של המכשיר יש לבצע לפני כניסת השבת.

שלגעד. יש לוודא מראש איך להוציא את התינוק מהמיטה בשבת כך שלא תופעל אזעקה.

שלדהתייחסות לדימום רחמי או לרקמת שד בולטת של תינוקת בשבועות הראשונים לאחר הלידה הובאה לעיל בכרך השני, פרק לה – 'נספח רפואי – אנדוקרינולוגיה – ילדות, מתבגרות ומתבגרים', עמ' 146.