ספר פוע"ה — כרך רביעי; גינקולוגיה, מחלות, חברה ומחקר, חלק שלושה עשר; בעיות רפואיות בגינקולוגיה (רפואת נשים) 84

ברקע רפואי

גפטרייה (קנדידיאזיס – Candidiasis) – זיהום פטרייתי, גורם שכיח לדלקת בנרתיק.

דהפטרייה השכיחה ביותר שגורמת לדלקות בנרתיק נקראת קנדידה אלביקנס (Candida Albicans). קנדידה היא פטרייה שכיחה במערכת העיכול. הפטרייה יכולה להימצא בנרתיק מבלי לגרום לתסמינים כלשהם, אולם כאשר היא מתרבה היא מפרישה חומרים שגורמים לגירוי של הרקמה ולהתפתחות דלקת.

התסמיני הדלקת באים לביטוי באודם, בנפיחות, בגרד, בצריבה, לעיתים בזמן מתן שתן, בכאבים בעת קיום יחסי אישות, בהפרשה לבנה גושית, כדוגמת פירורי גבינת קוטג', או סמיכה, ללא מראה ייחודי.

וגורמי סיכון להתרבות הפטרייה ולהופעת התסמינים הם – טיפול אנטיביוטי, עלייה ברמות האסטרוגן, כגון בזמן הריון, בתקופת הביוץ, בעת טיפול תרופתי באסטרוגן, קיום תכוף של יחסי אישות, אכילה מרובה של פחמימות, סוכרת, ביגוד הדוק.

זשכיחות התופעה – כ-75% מהנשים סובלות מדלקת פטרייתית בנרתיק בשלב מסוים בחייהן. כ-5% מן הנשים סובלות מאירועים חוזרים של דלקת פטרייתית, דהיינו, הופעה של התסמינים לפחות ארבע פעמים במשך שנה.

חאבחון – הופעת התסמינים אינה מספיקה לשם אבחון, כיוון שחלק מהתסמינים משותפים לדלקות אחרות בנרתיק שאינן נגרמות כתוצאה מפטרייה. הדרך לזהות את הפטרייה היא על ידי בדיקת דגימה מהנרתיק במיקרוסקופ או לקיחת תרבית נרתיקית ובדיקתה במעבדה.

טטיפול – הטיפול המקובל לאירוע יחיד הוא טיפול בנרות אנטי פטרייתיים שיש לשים בנרתיק במשך שלושה לילות רצופים במקביל לשימוש במשחה לטיפול חיצוני. אפשר לטפל גם בכדורים שמכילים חומר אנטי פטרייתי במנה חד פעמית או במנה של שני כדורים בהפרש של 72 שעות ביניהם. במצבים של פטרת חוזרת אפשר לטפל בלקיחת כדור אחת לשבוע לתקופה של כמה חודשים.

יחשוב לציין כי בניגוד לדעה הרווחת אצל נשים רבות, דלקות שנגרמות על ידי פטריה אינן נגרמות מחוסר היגיינה אלא מעודף היגיינה. הנרתיק מטבעו עשיר בחיידקים טובים, מייצרי חומצה אשר מגינה עליו. סבונים וחומרים כימיים שונים פוגעים בפעילות חיידקים אלה ומאפשרים את שגשוג הפטריות.

יאהפטרייה אינה עוברת בקיום יחסי אישות, ולכן במקרה של הופעת התסמינים אין צורך לטפל בבעל.

יבטריכומונס (Trichomonas) – טפיל חד תאי שגורם לדלקת נרתיקית. טפיל זה מועבר בקיום יחסי אישות. הוא יכול להימצא בנרתיק במשך תקופה ארוכה מבלי לגרום לתסמינים, אך לעיתים יש תסמינים כגון גרד, צריבה, לעיתים בזמן מתן שתן, כאבים, הפרשה ירוקה-צהובה, לעיתים קצפית, הכתמות דמיות, ריח לא נעים.

יגהאבחנה נעשית על ידי בדיקת הפרשה נרתיקית במיקרוסקופ או על ידי לקיחת דגימה מהנרתיק ובדיקתה במעבדה. הטיפול הוא באנטיביוטיקה לאישה וגם הבעל צריך להיות מטופל. במהלך הטיפול רצוי להימנע מקיום יחסי אישות.

ידוגינוזיס חיידקי (BV – Bacterial Vaginosis) – במצב כזה יש החלפה של הרכב החיידקים התקין שבנרתיק בחיידקים אחרים שגורמים להפרשה נרתיקית מרובה מהרגיל ולריח לא נעים שדומה לריח דגים, בייחוד אחרי קיום יחסי אישות. בדרך כלל לא יהיו תופעות של גרד או כאבים. הגורם לתופעה אינו ידוע.

טומלבד חוסר הנעימות בגלל ההפרשות המרובות והריח, נמצא שווגינוזיס חיידקי מעלה את הסיכון לדלקת של הרחם או של האגן, לזיהומים אחרי ניתוחים גינקולוגיים, להידבקות במחלות מין וללידה מוקדמת.

טזאבחון – האבחנה המקובלת מתבצעת על ידי זיהוי שלושה מתוך ארבעה גורמים:

יז1. הפרשה מרובה מתוך הנרתיק, מימית או אפרפרה.

יח2. הוספת חומר לדגימה של הפרשה מהנרתיק, שגורם לתגובה כימית ולהופעת ריח שמזכיר ריח דגים.

יט3. בדיקת חומציות של הנרתיק – בווגינוזיס חיידקי הסביבה הנרתיקית הופכת מחומצית לבסיסית.

כ4. בדיקה מיקרוסקופית לזיהוי תאים של רירית הנרתיק שמכוסים בחיידקים.

כאביצוע תרבית אינו מועיל באבחון וגינוזיס חיידקי, כיוון שאין חיידק מסוים שנוכחותו אבחנתית לווגינוזיס חיידקי.

כבהטיפול נעשה על ידי מתן אנטיביוטיקה למשך כמה ימים. אם התסמינים חוזרים יש לטפל טיפול ממושך יותר.

כגהזיהומים דלעיל הם השכיחים ביותר, זיהומים נוספים יפורטו להלן.

כדדלקת נרתיק פורלנטית (DIV – Desquamative Inflammatory Vaginitis) – מדובר בתהליך דלקתי עם שינויים באוכלוסיית החיידקים בנרתיק, אך ללא גורם מזהם, חיידק או נגיף, שגורם לדלקת. הגורם לדלקת לא ידוע והיא אינה מדבקת, אך נמצא שהיא שכיחה בייחוד אצל נשים עם רמה נמוכה של אסטרוגן, כגון נשים בגיל המעבר, נשים לאחר לידה ונשים שנוטלות גלולות למניעת הריון.

כהתסמיני הדלקת הם – הפרשה נרתיקית מרובה, צהובה או ירוקה, ולעיתים דמית; כאבים במהלך קיום יחסי אישות; גרד וצריבה.

כוהאבחון נעשה על ידי זיהוי של רירית נרתיק דלקתית ואדומה; מציאת הפרשה אופיינית; בדיקת חומציות של הנרתיק שמזַהָה סביבה בסיסית ובדיקת ההפרשות במיקרוסקופ. ביצוע תרבית בדרך כלל לא יוכל לסייע באבחון.

כזהטיפול נעשה באמצעות לקיחת אנטיביוטיקה נוגדת דלקת או באמצעות מתן סטרואידים לתוך הנרתיק למשך שבועיים. במקרה של כישלון הטיפול או חזרת הדלקת משלבים את שתי התרופות לטיפול ממושך יותר.

כחשלבקת (הרפס – Herpes) – שלבקת היא מחלה שנגרמת על ידי נגיף ההרפס. המחלה מועברת ביחסי אישות או בהעברת נוזלי גוף שמכילים את הנגיף, כגון רוק. הנגיף יכול לתקוף את איזור הפה והשפתיים או את איזור איברי המין, ואז הוא ייקרא הרפס גניטלי (Herpes Genitalis). לאחר הדבקה ראשונית בהרפס נשאר הנגיף רדום בתוך תאי העצב והוא עשוי לעבור שִפעול, ריאקטיבציה, מפעם לפעם. במהלך שפעול נוצרים תאים רבים בתוך תא העצב והם נודדים לאורכו של התא אל העור, שם הם עשויים לגרום לתסמינים כגון כאב, עקצוץ וגרד, הופעת שלפוחיות קטנות מלאות בנוזל, שהופכות לאחר מכן לכיבים, דהיינו לסוג של פצע פתוח, כיוון שהן נפתחות, וכן להדבקה של אדם אחר. במהלך השפעול האדם עלול להדביק את הבאים עמו במגע גם אם לא מופיעים אצלו תסמיני המחלה. במקרה של זיהום ראשוני התסמינים עשויים להיות חמורים יותר ומלווים בחום, תשישות, כאבי ראש וכאבי שרירים, אולם אין הכרח בקיום תסמינים כאלה או תסמינים כלשהם בזמן הזיהום הראשוני.

כטהאבחון נעשה בדרך כלל על ידי המראה האופייני של שלפוחיות או של כיבים בעור. עם זאת, כיוון שנשים רבות לא מציגות את המראה הטיפוסי של המחלה, יש לאשר את האבחנה על ידי בדיקות מעבדה כגון תרבית או בדיקת דם שמראות נוכחות נוגדנים למחלת ההרפס. בדיקה אבחנתית נוספת נקראת PCR, שבה בודקים קטעי DNA מסוימים כדי לזהות נוכחות של הנגיף.

להטיפול הוא במתן כדורים אנטי-ויראליים כנגד הנגיף. מטרת התרופה לגרום להקלה של התסמינים ולהקטין את הסיכון לשפעול הנגיף בעתיד, אולם התרופה אינה גורמת לריפוי המחלה ולסילוק הנגיף מהגוף.

לאלזיהום גניטלי בהרפס יש משמעות בהריון, שכן במהלך זיהום פעיל יש התוויית נגד ללידה וגינלית מחשש להדבקת היילוד במהלך הלידה, ויש ליילדו בניתוח קיסרי. כאשר לאישה היה זיהום גניטלי בהרפס בעברה, אפשר לתת לה כדורים משלב מתקדם של ההריון ועד ללידה כדי למנוע שפעול של הנגיף בסמוך למועד הלידה. יש להיוועץ ברופא המטפל.

לבמלבד הזיהומים האופייניים לנרתיק יש מחלות עור מסוימות שמופיעות – בנוסף למקומות אחרים בגוף – גם בנרתיק. האבחון והטיפול במקרים כאלה מתבצעים כפי שהם נעשים בכל מחלות העור.

לגהתייחסות לדלקות ופצעים בצוואר הרחם הובאה לעיל בכרך הראשון, פרק יז – 'בודקות טהרה ויועצות הלכה', עמ' 185–186.

לדהתייחסות לכאבים בנרתיק כתוצאה מוולוודיניה ווסטיבולודיניה הובאה לעיל בכרך השני, פרק כח – 'קשיים בחיי האישות אצל האישה', מעמ' 79 ואילך.

לההתייחסות למחלות מין תובא להלן, פרק צב – 'איידס ומחלות מין', מעמ' 141 ואילך.

לוהתייחסות לציסטה בבלוטות ברטולין תובא להלן באוצר המושגים, ערך בלוטות ברטולין.

לזהלכות

לחא. חלק מהטיפולים הרפואיים המקובלים בפטריות וזיהומים אחרים בנרתיק הם על ידי משחות או פתילות. ברור שאין בטיפולים כאלה חשש לפתיחה של צוואר הרחם, והאישה אינה נאסרת עקב טיפולים כאלה.

לטב. אם המשחות או הפתילות הן בצבע אדום, והאישה רואה מראה אדום, אפילו בבדיקה פנימית, היא יכולה להקל ולתלות את המראה האדום שהיא רואה בצבע האדום ולא בדם, ודווקא שלא בשעת וסתה, אבל בשעת וסתה אין להקל.

מג. זיהומים ופטריות בנרתיק גורמים לרגישות בנרתיק ולעיתים הם עלולים לגרום גם לדימום מקומי, בייחוד בזמן בדיקות הטהרה. אם לאישה שסובלת מזיהומים או מפטריות יש כאב בזמן הבדיקה, והיא מצאה מראה אדום בהיר על עד הבדיקה, מורה ההוראה יכול להחשיב את המראה כדם פצע שאינו אוסר, כאשר הוא סבור שהדימום בא כתוצאה מהרגישות שיצר הזיהום.

מאד. בחלק מהזיהומים תיתכן המלצה רפואית שלא לקיים יחסי אישות ללא שימוש בכובעון (קונדום) למשך תקופת הטיפול, כדי להימנע מהדבקה הדדית בין בני הזוג שעלולה לפגוע בהצלחת הטיפול. במצבים כאלה אי אפשר להתיר שימוש בכובעון אלא יש להימנע מקיום יחסי אישות עד סיום הטיפול.

מבהתייחסות לשטיפות נרתיקיות ולהכנסת פתילות במהלך שבעת הימים הנקיים הובאה לעיל בכרך הראשון, פרק יב – 'הפסק טהרה ובדיקות שבעה נקיים', בפִּסקה 'שטיפות פנימיות או טיפול בפתילות בשבעה נקיים', עמ' 147–148.

מגהתייחסות לשימוש במשחות בשבת הובאה לעיל בכרך השני, פרק מה – 'טיפול תרופתי לאי פוריות', עמ' 275, הלכה כח.