ספר פוע"ה — כרך רביעי; גינקולוגיה, מחלות, חברה ומחקר, חלק שלושה עשר; בעיות רפואיות בגינקולוגיה (רפואת נשים) 85

ברקע רפואי

גאנדומטריוזיס היא מחלה גינקולוגית שכיחה, שפירה, דלקתית, לעיתים כרונית, שנגרמת כאשר תאי רירית הרחם, האנדומטריום (Endometrium), נמצאים מחוץ לרחם ומתמקמים באזורים שונים בגוף, כגון בחצוצרות, בשחלות, על קרום הצפק בקרבת איברי האגן או אפילו בנרתיק. תאים אלה, כמו רירית הרחם עצמה, מושפעים מההורמונים המופרשים מהשחלות, ולכן כאשר יש דימום מרירית הרחם, ייווצר דימום גם ברקמה של תאי רירית הרחם שנמצאים מחוץ לרחם. כיוון שתאים אלה אינם נמצאים בתוך הרחם, אין מקום שהדימום יכול להתנקז אליו ולצאת מהגוף. כיוון שהדם אינו מתנקז החוצה מהגוף כדימום וסתי, הצטברותו גורמת להידבקויות בין הרקמה המדממת לבין האיברים הסמוכים לה וכן לציסטות ולצלקות מסביב לרקמת רירית הרחם. כל מחזור וסת נוסף מגדיל את ממדי המחלה והיא עלולה לגרום לכאבים עזים ולהפרעה לפוריות.

דהגורם למחלה אינו ידוע, אולם ידועים כמה גורמי סיכון למחלה. ביניהם – היסטוריה משפחתית, גיל התחלת וסת מוקדם, מחזורים קצרים וּוְסתות ארוכות. למחלה יש כנראה גם הקשרים גנטיים וגם הקשרים סביבתיים. לידות מרובות והנקה ממושכת מורידות את הסיכון למחלה. שכיחות המחלה היא כ-7%–10% מאוכלוסיית הנשים בגיל הפוריות. המחלה שייכת לתקופת הפוריות של האישה, כיוון שאחרי תקופה זו נפסקת הפעילות ההורמונלית שגורמת לווסתות, וממילא – כפי שרירית הרחם מפסיקה את פעילותה בתוך הרחם – אין פעילות כזאת גם מחוץ לרחם.

התסמינים – כאבי וסת עזים, כאב בזמן קיום יחסי אישות, כאב כרוני באגן והתקפי כאב באגן, כאבים ובעיות שקשורים למערכת העיכול, כאבים והפרעה במתן שתן, ופעמים רבות – אי פריון. הסיבה המוכרת לאי פריון על רקע של אנדומטריוזיס היא הידבקויות באגן שגורמות לחסימה של החצוצרות. סיבות נוספות שנחקרו הן יצירת ריר דל ברחם; בעיה רחמית בקליטת העוברים; בעיה של יצירת עוברים באיכות לא טובה; בעיה של שרידות העוברים ברחם. לחלק מהנשים עם אנדומטריוזיס אין תסמינים של כאב והן סובלות רק מאי פריון, ולחלק מהן אין כלל תסמינים.

ואבחון – לעיתים קרובות האבחון נעשה באיחור רב. כאשר יש תסמינים אופייניים לאנדומטריוזיס צריך להתעורר החשד שמדובר במחלה זאת. הימצאות של רחם אחורי בשילוב התסמינים האופייניים מגבירה את החשד. כמו כן, רמות גבוהות של הסמן CA-125 מעלות את החשד לאנדומטריוזיס. אולם כיוון שכל האמור לעיל אינו ייחודי לאנדומטריוזיס דווקא, אבחנה ודאית יכולה להיעשות רק בראייה חזותית של מוקדי האנדומטריוזיס.

זכאשר יש אנדומטריוזיס בשחלות, אפשר לעיתים לאבחן זאת בבדיקת אולטרה-סאונד, אולם בדרך כלל האבחון הסופי לאנדומטריוזיס ייעשה רק על ידי לפרוסקופיה, שבה אפשר לראות בבירור את הנגעים ואת ההידבקויות. מכיוון שלפרוסקופיה אינה בדיקה שגרתית ולרוב אינה משמשת לאבחנה אלא לטיפול, האבחון הסופי יתבצע בדרך כלל בשלבים מאוחרים יחסית, ופעמים רבות גם כחלק מהטיפול במחלה. לפעמים יגיע האבחון לאנדומטריוזיס בעקבות תלונה על אי פריון.

חטיפול – אין כיום טיפול תרופתי שיכול לרפא את המחלה. הטיפול הכירורגי, שיובא להלן, יכול להעלים את כלל הנגעים מהאגן, אך לעיתים הנגעים חוזרים, ולעיתים נשארת מידה מסוימת של כאבים גם לאחר הטיפול. לכן מטרת הטיפול היא הקלה של התסמינים שעלולים להחריף ככל שעובר הזמן ובהיעדר טיפול.

טטיפולים תרופתיים:

י• גלולות משולבות למניעת הריון הן קו טיפול ראשוני להקלה על כאב וסתי. גלולות שנלקחות ברצף, כדי שהאישה לא תקבל וסתות, מקלות על תסמיני המחלה אצל שיעור ניכר של כ-75% מהנשים שטופלו בהן. יש לציין שקיימת הישנות מהירה של התסמינים לאחר הפסקת הטיפול הזה.

יא• פרוגסטרון ונוגדי פרוגסטרון – פרוגסטרון יכול לפעול להתנוונות של מוקדי המחלה וכך לגרום להיעלמות התסמינים. נוגדי פרוגסטרון מונעים שגשוג של רירית הרחם וממילא גם מביאים לירידה בדימום ובתסמיניו.

יב• משככי כאבים ונוגדי דלקת הם התרופות השכיחות לטיפול באנדומטריוזיס, ומטרתם להקל על תסמיני המחלה.

יגטיפולים כירורגיים – הטיפול הניתוחי לאנדומטריוזיס מתבצע באמצעות לפרוסקופיה, שבמהלכה כורתים או צורבים את נגעי האנדומטריוזיס, מסירים את הציסטות ומפרידים את ההידבקויות שנוצרו בעקבות המחלה. הניתוח מביא לשיפור ניכר בתסמיני המחלה ובאיכות החיים, וכן מגדיל את הסיכוי להריון ספונטני, ובחלק מהמקרים מגדיל את הסיכוי להריון במסגרת טיפולי פוריות, ראה להלן, אולם ההידבקויות והציסטות עלולות לחזור במשך הזמן. לכן לעיתים ההקלה היא זמנית בלבד.

ידהתייחסות רפואית והלכתית לביצוע לפרוסקופיה ניתוחית הובאה לעיל בכרך השני, פרק מו – 'היסטרוסקופיה ניתוחית ולפרוסקופיה', עמ' 282–284.

טוטיפול באי פריון על רקע אנדומטריוזיס

טזעל פי המלצות האיגוד הישראלי לגינקולוגיה ומיילדות, הטיפול בזוגות, שסובלים מאי פריון על רקע חשד לאנדומטריוזיס קל, יהיה דומה לטיפול בזוגות שסובלים מאי פריון על רקע בלתי מוסבר. דהיינו – שלושה עד ארבעה מחזורי טיפול של השראת ביוץ באמצעות גונדוטרופינים בשילוב של הזרעה תוך רחמית (IUI).

יזהסבר על גונדוטרופינים הובא לעיל בכרך השני, פרק מה – 'טיפול תרופתי לאי פוריות', עמ' 265–266.

יחהסבר רפואי על הזרעה תוך רחמית (IUI) הובא שם, פרק מח – הזרעה מלאכותית (IUI), עמ' 290–291.

יטלחילופין, אפשר לשקול טיפול בלפרוסקופיה ניתוחית כדי להסיר את נגעי האנדומטריוזיס ואת ההידבקויות וכך לאפשר הריון ספונטני.

ככאשר מדובר בחשד לאנדומטריוזיס בינוני או קשה, האפשרויות הטיפוליות הן – לפרוסקופיה ניתוחית, הפריה חוץ גופית (IVF), או שילוב של לפרוסקופיה ניתוחית ולאחריה הפריה חוץ גופית. אם מחליטים לטפל בהפריה חוץ גופית, יש מחקרים שהמליצו לתת תחילה טיפול תרופתי הורמונלי במשך כמה חודשים, אך במחקרים אחרים הדבר לא הוכח כיעיל. באפשרות של הפריה חוץ גופית ללא ביצוע טיפול ניתוחי, לאחר כישלון של שלושה מחזורי הפריה חוץ גופית, מומלץ לשקול לבצע לפרוסקופיה ניתוחית לפני המשך הטיפולים.

כאאדנומיוזיס (Adenomyosis) – מצב רפואי שבו רירית הרחם חודרת לתוך שריר הרחם. הרירית שנמצאת שלא במקומה מדממת בזמן הווסת כמו שאר רירית הרחם, אולם הדם אינו מסוגל לצאת כולו מהשריר ויוצר כיסי דם שגורמים לנפיחות ברחם. נשים שיש להן אדנומיוזיס עלולות לסבול מדימום וסתי מוגבר, מכאבי וסת קשים ומכאבים בזמן קיום חיי אישות.

כבהאבחון יכול להיעשות בבדיקה גופנית של רופא מיומן, באמצעות בדיקת אולטרה-סאונד לזיהוי סמנים מיוחדים לאדנומיוזיס ובאמצעות בדיקת דימות תהודה מגנטית (MRI).

כגהטיפול הוא בדרך כלל בתרופות להקלת התסמינים, כפי שהוזכר לעיל לגבי אנדומטריוזיס. טיפול ניתוחי בלפרוסקופיה בדרך כלל אינו יעיל, כיוון שלרוב אי אפשר לטפל ברירית הרחם שחדרה לתוך שריר הרחם. במקרים קשים ביותר, כשהאמצעים התרופתיים אינם מסייעים, והמחלה גורמת לאישה סבל רב, והיא בגיל ובמצב משפחתי שלא תלד יותר, אפשר להעלות את האפשרות לכריתת רחם.

כדהלכות

כהא. ככלל, במקרה של אנדומטריוזיס, כאשר לשם הריון יש אפשרות של טיפול ניתוחי בלפרוסקופיה, או טיפול באמצעות הזרעה תוך רחמית (IUI) או הפריה חוץ גופית (IVF), יש להעדיף את הטיפול הניתוחי על פני טיפולי הפוריות. במקרים שבהם יש העדפה רפואית ברורה לביצוע הזרעה תוך רחמית או הפריה חוץ גופית, כגון אצל אישה מבוגרת יחסית, אפשר לשקול בחיוב ביצוע טיפולי פוריות מתקדמים לפני ביצוע הטיפול הניתוחי.

כוהתייחסות הלכתית לדימומים עקב טיפול הורמונלי הובאה לעיל בכרך השלישי, פרק עח – 'התייחסות הלכתית פרטנית לאמצעי המניעה השונים', עמ' 393–394.

כזהתייחסות הלכתית לכריתת רחם הובאה לעיל, פרק פב – 'כריתת רחם ותחליפיה', עמ' 33-32.