ספר פוע"ה — כרך רביעי; גינקולוגיה, מחלות, חברה ומחקר, חלק ארבעה עשר; מחלות והשפעתן על פוריות ואישות 87

בסרטן – רקע רפואי כללי

גהגדרה – קבוצת מחלות גידוליות שנגרמות על ידי חלוקה לא מבוקרת של תאים אשר פולשים לרקמות סמוכות והורסים אותן.

דהסבר – בגוף האדם יש אנזימים שמופקדים על חלוקת התא. על יצירת האנזימים אחראי ה-DNA שמורכב ממקטעים הקרויים גֵנים. בדרך כלל התאים מתחדשים על ידי חלוקה מבוקרת ומאוזנת כדי לבנות או לרפא רקמות שניזוקו. שינוי – מוטציה – בגֵן, שגורם להיווצרות חלבון משובש או לאי ייצור חלבון, עלול לפגוע במערכת הבקרה של חלוקת התא, ובעקבות כך ליצירת תאים סרטניים שממשיכים להתחלק ולהתרבות ללא הפסקה.

ההתפשטות של תאים סרטניים (גרורות) נעשית דרך זרם הדם, דרך תעלות הלימפה או דרך חללי הגוף, וכך נוצרים גידולים משניים באזורים מרוחקים מן הגידול המקורי. לכל גידול ראשוני יש דפוס התנהגות ודפוס התפשטות משלו. בעולם המדע והרפואה כיום מוּכרים כמאתיים גידולים סרטניים שונים שנבדלים זה מזה באיברים שבהם הם מתפתחים, בסוג התאים שמהם הם נוצרים, בקצב ההתפתחות שלהם, בתסמיני המחלה, בפרוגנוזה של החולה, צפי להחלמה מלאה או זמן צפוי עד להישנות המחלה, ובפרטים נוספים.

ושלבי המחלה – יש כמה סוגי חלוקה לשלבי התפשטות המחלה, והנפוץ שבהם הוא חלוקה על פי דרגות (Stages):

זשלב 0 – מצב טרום סרטני מתקדם, נקרא גם 'גידול ממוקד' (Insitu). בשלב זה הגידול טרם פיתח את היכולת לשלוח גרורות לרקמות או לאיברים סמוכים.

חהשלבים הבאים נקראים שלבים חודרניים (Invasive):

טשלב 1 – גידול סרטני שמוגבל למקום אחד בגוף.

ישלבים 2–3 – גידול סרטני במקום אחד בגוף, בשלב מתקדם.

יאשלב 4 – גידול ששלח גרורות או שהתפשט לאיברים אחרים בגוף.

יבשיטת דירוג נוספת שקיימת בחלק גדול מהסוגים של מחלת הסרטן נקראת TNM ומשלבת בתוכה את הגודל של הגידול הראשוני (Tumor), מספר בלוטות הלימפה שמעורבות בגידול (Node) והימצאות גרורות (Metastasis).

יגככל שמגלים את המחלה בשלב מוקדם יותר, הסיכויים להחלמה ממנה גבוהים יותר.

ידגורמי סיכון – הגורמים לשינויים בגֵן הם בעיקר גורמים סביבתיים כגון עישון, זיהום אוויר, קרינה עודפת וחשיפה לא מבוקרת לשמש, צריכת עודף אלכוהול ושומנים מן החי, חשיפה לחומרים שונים, כגון אזבסט, ואי שמירה על אורח חיים בריא. כמו כן, הגיל הוא גורם סיכון – כ-60% ממקרי הסרטן מופיעים אצל אנשים בגיל 65 ומעלה. עם זאת, יש סוגים מסוימים של סרטן שמאפיינים בעיקר את גיל הילדות והנעורים. מלבד זאת, סוגים מסוימים של סרטן, כגון סרטן צוואר הרחם וסרטן הכבד, נגרמים כתוצאה מהידבקות בווירוסים מסוימים. כמו כן, ב-5%–10% ממחלות הסרטן נתגלו גורמים תורשתיים שמגדילים את הסיכון לחלות בסרטן, פירוט על סרטן וגנטיקה יובא להלן, עמ' 95-93. לעומת זאת, אורח חיים בריא, כגון – הימנעות מעישון, הגנה מחשיפת יתר לשמש, תזונה נכונה, שינה סדירה ופעילות גופנית, מפחית את הסיכון לחלות במחלת הסרטן. במחקרים מסוימים נמצא שנטילת תרופות ותכשירים מסוימים מפחיתה את הסיכון לחלות בסרטן. התייחסות לגורמי סיכון ולגורמים להפחתת סיכון לסרטנים גינקולוגיים תובא להלן, עמ' 79, 83, 87, 91-90.

טושכיחות – החל משנת תשנ"ח (1998) סיבת המוות הנפוצה ביותר בארץ היא מחלת הסרטן. בשנת תשע"ה (2015) למעלה מרבע מכלל הפטירות בישראל היו כתוצאה ממחלת הסרטן.

טזבקרב נשים יהודיות סרטן השָׁד הוא הנפוץ ביותר (כשליש מכלל מחלות הסרטן), לאחריו סרטן המעי הגס והחלחולת (כ-11% מכלל מחלות הסרטן), לאחריו סרטן הריאה (6.7%).

יזבקרב גברים יהודים סרטן הערמונית הוא הנפוץ ביותר (כחמישית מכלל מחלות הסרטן), לאחר מכן סרטן המעי הגס והחלחולת (כ-13%), ולאחר מכן סרטן הריאה (כ-11%).

יחנתונים אלו לא מציינים את שכיחות התמותה אלא את שכיחות הופעת המחלה. כך לדוגמה, אצל גברים יהודים, אחוז הפטירות מסרטן הריאה מכלל מקרי הסרטן הוא הגבוה ביותר ועומד על כ-21% מכלל הפטירות, ואילו אחוז הפטירות מסרטן הערמונית, שהוא הסרטן השכיח ביותר, הוא כ-8.5% מכלל הפטירות מסרטן. גם אצל נשים, אף על פי שמספר הפטירות מסרטן השָׁד הוא הגבוה ביותר מכלל החולות בסרטן, באחוזים מדובר על 18.7% מכלל הפטירות מסרטן, שיעור הנמוך בהרבה משכיחות המחלה. הדבר נובע משיעורי הריפוי השונים שיש לסוגים השונים של הסרטן וכן מהמוּדעות ומהאפשרות לגלות גילוי מוקדם, שיכולות להציל חיים. כך לדוגמה, שיעור הישרדות של חמש שנים ומעלה מסרטן הערמונית אצל גברים יהודים עמד בשנים האחרונות על למעלה מ-95%. בדומה לכך, שיעור הישרדות של חמש שנים ומעלה מסרטן השָׁד אצל נשים יהודיות עומד על כ-90%. לעומת זאת, שיעור ההישרדות מסרטן המעי הגס והחלחולת עומד על כשני שליש בלבד מהחולים; שיעור ההישרדות מסרטן השחלה אצל נשים יהודיות הוא כ-50%; ושיעור ההישרדות מסרטן הריאה אצל גברים יהודים נמוך מאוד ועומד על כ-20% בלבד.

יטטיפול – הטיפול במחלת הסרטן תלוי בסוג הגידול, באתר הגידול הראשוני שלו ובמידת התפשטותו. הטיפולים המקובלים כוללים:

כ• טיפול כירורגי-ניתוחי – הסרת הגידול הסרטני באמצעות ניתוח. מטרת הניתוח היא להסיר את רקמת הגידול בשלמותה עד כמה שהדבר אפשרי, כשהשוליים בריאים וחופשיים מגידול. משום כך יש לעיתים להסיר גם כלי דם, עצבים ורקמות של איברים סמוכים.

כא• טיפול כימי (כימותרפיה) – תרופות כימיות שניתנות במטרה להרוס את התאים הסרטניים. התרופות ניתנות בדרך כלל באמצעות עירוי לווריד, אך יש גם תרופות פומיות. כיוון שהטיפול הכימותרפי גורם נזק זמני גם לתאים הבריאים בגוף הוא מלוּוה בתופעות לוואי, כגון בחילות והקאות, אנמיה, נשירת שיער ותופעות נוספות. תופעות הלוואי בדרך כלל זמניות ואמורות לחלוף לאחר סיום הטיפול.

כב• טיפול בקרינה (רדיותרפיה) – טיפול זה מבוסס על הקרנת קרני אנרגיה בעוצמה גבוהה לאזור הגידול הסרטני, במטרה להרוס את התאים הסרטניים תוך גרימת נזק מועט ככל האפשר לתאים הבריאים. הטיפול אינו כרוך בכאב אך גורם לתופעות לוואי שונות, כגון עייפות, אנמיה, פריחה בעור, וכן תופעות לוואי שקשורות לאזור המוקרן בגוף.

כגסוגים מסוימים של סרטן מטופלים גם באמצעות:

כד• טיפול ביולוגי – דהיינו מתן נוגדנים, חיסונים או תרופות מעכבות גדילה סרטנית כדי לעודד את המערכת החיסונית לתקוף את הגידול או כדי לעצור את שגשוג התאים הסרטניים.

כה• טיפול אימונולוגי (חיסוני) – דהיינו מתן תרופות שמיועדות לחיזוק המערכת החיסונית.

כו• טיפול הורמונלי – למחלות שמושפעות ממנגנונים הורמונליים בגוף.

כזפעמים רבות הטיפול למחלה משולב מסוגים שונים של טיפול.

כחסרטן ופוריות אצל נשים

כטהשפעת מחלת הסרטן והטיפולים כנגד המחלה על פוריות האישה

לפגיעה בפוריות האישה כתוצאה מגידול שפיר או ממאיר נגרמת לעיתים מהשפעת הגידול עצמו, לדוגמה, בגידול באגן או בבטן – חסימה מכנית של החצוצרות, עיוות אנטומי ברחם או פגיעה ברקמת השחלה.

לאבנוסף לכך, הטיפולים הניתנים לשם ריפוי מחלת הסרטן עלולים לגרום נזק, זמני או קבוע, לפוריות האישה.

לברוב הטיפולים הניתוחיים לא אמורים לפגוע בפוריות האישה, אך מובן שכאשר הטיפול הניתוחי כולל את איברי מערכת הרבייה, לדוגמה בניתוח שבו נדרשת כריתת הרחם או כריתת השחלות, מתרחשת פגיעה בלתי הפיכה בפוריות האישה. כמו כן, ניתוחים בִּטניים עלולים לגרום להידבקויות ולחסימה חלקית או מלאה של החצוצרות ולפגוע בפוריות, אך אפשר להתגבר על הפגיעה הזאת על ידי טיפולי הפריה חוץ גופית.

לגהתייחסות מפורטת לכריתת רחם עקב מחלת הסרטן או חשש ממחלת הסרטן תובא להלן, עמ' 87.

לדהתייחסות מפורטת לכריתת שחלות עקב מחלת הסרטן או חשש ממחלת הסרטן תובא להלן, עמ' 91.

לההטיפול הכימי נגד מחלת הסרטן עלול לפגוע פגיעה זמנית או פגיעה בלתי הפיכה ברזרבה השחלתית של האישה, דהיינו במאגר הזקיקים שנמצאים בשחלות. מידת הפגיעה תלויה בסוג התרופה, במינונה, במשך מתן התרופה, בשילוב בין התרופות השונות ובגיל האישה.

לובדרך כלל, טיפול בקרינה נגד מחלת הסרטן לא אמור להשפיע על פוריות האישה, אולם כאשר מדובר בקרינה ישירה לאיברי הפוריות של האישה, דהיינו טיפול בקרינה לאגן, או במחלות שבהן יש להקרין לכל הגוף, ההקרנה עלולה לגרום לפגיעה אנושה ובלתי הפיכה בפוריות האישה, בעיקר על ידי פגיעה בשחלות אך גם על ידי פגיעה ברירית הרחם, שעלולה לגרום בעתיד לשיעורי השרשה נמוכים ולריבוי הפלות. מידת הפגיעה תלויה בעיקר באזור המטופל, בגיל האישה ובמינון הקרינה.

לזחלק מהטיפולים ההורמונליים עלול לשבש את סדירות מחזור הווסת ואף להפסיקה, אולם לרוב הפעילות ההורמונלית המחזורית חוזרת בתוך כמה חודשים לאחר סיום הטיפול, וכפועל יוצא מכך – גם הווסת.

לחסרטן ופוריות האישה – הלכות

לטוּשְׁמַרְתֶּם אֶת חֻקֹּתַי וְאֶת מִשְׁפָּטַי אֲשֶׁר יַעֲשֶׂה אֹתָם הָאָדָם וָחַי בָּהֶם ויקרא יח, ה

ממניין לפיקוח נפש שדוחה את השבת? ... אמר רב יהודה אמר שמואל: ... "וָחַי בָּהֶם" - ולא שימות בהם. יומא פה, א-ב

מאא. מותר ואף חובה לבצע טיפולים מצילי חיים כדי לרפא את האישה ממחלת הסרטן למרות שטיפולים כאלה עלולים לפגוע בפוריותה פגיעה בלתי הפיכה ומוחלטת, שכן אין דבר שעומד בפני פיקוח נפש מלבד שלוש העברות החמורות.

מבשימור פוריות אצל נשים

מגאומנם בדרך כלל יש לרופאים מוּדעות לנושא שימור הפוריות, אולם אין הדבר פוטר את האישה מליטול אחריות בעצמה לנושא חשוב זה ומלהעלותו בפני הרופא גם מיוזמתה.

מדכיצד אפשר לטפל באישה ובמחלתה מבלי לפגוע בפוריותה, או לפחות לצמצם את הפגיעה למינימום האפשרי?

מהיש שתי דרכים עיקריות בנושא זה:

מוהדרך הראשונה היא ניסיון לצמצם ככל האפשר את מידת הפגיעה, מבלי לפגוע באיכות הטיפול ובסיכויי ההחלמה, שהרי עיקר העניין הוא שהאישה תתרפא ממחלתה.

מזהדרך השנייה היא שמירת אפשרויות לפוריות האישה מחוץ לגופה באופנים שונים, כפי שיתבאר להלן.

מחפירוט הדרך הראשונה – המטרה היא לבצע את הטיפולים באופן שממשיך ומשמר במידת האפשר את פוריות האישה, כך שלאחר תום הטיפולים היא תוכל להרות בטבעיות או בעזרת טיפולי פוריות שגרתיים. השאיפה היא לטפל בחולה בצורה היעילה ביותר, אך מבלי לפגוע בפוריותה, או לפחות לצמצם את הפגיעה ככל האפשר. לשם כך יש לפנות לרופאים המיומנים ביותר ולדאוג לשיתוף פעולה בין הרופאים הגינקולוגים, הכירורגים והאונקולוגים. כך לדוגמה, תהליכי הריפוי בגיל צעיר מחייבים לנקוט בכל האמצעים האפשריים לריפוי ללא כריתת הרחם. לכן, כשהאבחנה מראה על שלב טרום-סרטני או התחלתי של סרטן צוואר הרחם, והגידול הוצא, אפשר במקרים רבים לשמור על צוואר הרחם ועל הרחם מבלי לכרות אותם, וכך לאפשר לאישה להרות בעתיד.

מטמלבד הרצון להימנע ככל האפשר מכריתת איברי הפוריות, כשהדבר אפשרי, ומבלי לפגוע באיכות הטיפול ובסיכויי ההחלמה, יש אפשרויות נוספות שמטרתן הפחתת הנזק לפוריות שעלול להיגרם כתוצאה מהטיפולים:

נ• בחירה בטיפולים כימותרפיים והקרנות במינונים ובפרוטוקולים שפוגעים פחות בפוריות, במידת האפשר.

נא• בעת הקרנות לאגן, אפשר להסיט את השחלות אל מחוץ לאזור המוקרן באמצעות ניתוח לפרוסקופי לפני ביצוע הטיפול, כדי להקטין את הפגיעה. רצוי לבצע את ההסטה סמוך ככל האפשר למועד ההקרנות כדי למנוע מצב של חזרת השחלות למקומן המקורי.

נב• שימוש בתרופות הורמונליות מסוג GnRH Agonist שתפקידן לדכא את הפעילות השחלתית דיכוי זמני, ובכך להפחית את הנזק שנגרם לפוריות האישה כתוצאה מהטיפולים הכימותרפיים. יעילותה של שיטה זאת בהגנה על השחלות מנזקי טיפול כימותרפי טרם הוכחה בבירור.

נגפירוט הדרך השנייה – שמירת אפשרויות לפוריות האישה מחוץ לגופה

נדהקפאת עוברים באמצעות הפריה חוץ גופית – בשיטה זו שואבים ביציות מהאישה לאחר גירוי הורמונלי, ולאחר הפרייתן בזרע הבעל אפשר ליצור קדם עוברים ולהקפיאם לתקופה ממושכת. לאחר הריפוי וההחלמה של האישה, אם מתברר שאכן פוריותה נפגעה, והיא אינה מצליחה להרות באופן ספונטני, או אם מדובר בתקופה ארוכה של מחלה וריפוי ולאחר ההחלמה נוצרת בעיית פוריות בשל גילה המבוגר של האישה, אפשר להפשיר את קדם העוברים ולהחזירם לרחם שלה.

נהפירוט על הטיפול התרופתי המקדים הובא לעיל בכרך השני, פרק מה – 'טיפול תרופתי לאי פוריות', עמ' 264–266.

נופירוט רפואי על תהליך ההפריה החוץ גופית ועל הקפאת קדם עוברים הובא שם, פרק מט – 'הפריה חוץ גופית (IVF)', עמ' 323–333.

נז• יתרונות – השיטה מוּכרת ויעילה ומשתמשים בה כבר עשרות שנים. אחוזי ההצלחה גבוהים יחסית, בפרט אצל נשים צעירות וכששני בני הזוג אינם סובלים מבעיות פוריות. עם התפתחות טכניקות חדישות של הקפאה, אחוזי ההצלחה בהחזרת קדם עוברים מוקפאים עלו, והם קרובים לאחוזי ההצלחה בהחזרת קדם עוברים שלא הוקפאו.

נח• חסרונות – ראשית, אי אפשר לבצע תהליך כזה אצל ילדה שטרם הגיעה לבגרות מינית. שנית, כשמדובר באישה שאינה נשואה, יש להשתמש בזרע של תורם כדי ליצור הפריה, ויש בכך בעיות הלכתיות וחברתיות. פירוט הבעיות בשימוש בזרע של תורם הובא לעיל בכרך השני, פרק נה – 'תרומת זרע', בפִּסקה 'תרומת זרע לפנויה', עמ' 437–442 . מגבלה נוספת היא מגבלת הזמן – התהליך של גירוי שחלתי, שאיבת ביציות והפרייתן עשוי להימשך כמה שבועות. המתנה ממושכת כזאת, שמשמעותה היא דחיית הטיפולים למחלת הסרטן לתקופה ארוכה יחסית, עלולה במקרים מסוימים לסכן מאוד את חיי החולה. מלבד זאת, התרופות שמסייעות לגירוי השחלתי ולהבשלת הביציות עלולות להגביר את המחלה בסוגים מסוימים של מחלת הסרטן, כגון סרטן השָׁד.

נט• הקפאת ביציות – שיטה זו מקבילה לשיטה של הפריה חוץ גופית, אך בשיטה זו מקפיאים את הביצית ללא הפריה. השיטה עשויה להתאים גם לנשים לא נשואות, אך לא לילדות שאין בשחלותיהן ביציות בשלות. טכניקות ההקפאה וההפשרה שהיו קיימות בעבר, עד לראשית שנות האלפיים, לא היו מוצלחות דיין כדי לאפשר שימוש בביציות מוקפאות עם סיכויי הצלחה טובים. כיום, עם התפתחות טכניקות ההקפאה (ויטריפיקציה – Vitrification, זיגוג), אפשר להקפיא ולהפשיר ביציות תוך שמירת איכותן, ולהשתמש בהן לצורך הפריה. התייחסות מפורטת להליך של הקפאת ביציות הובאה לעיל בכרך השני, פרק מט – 'הפריה חוץ גופית (IVF)', עמ' 359–361.

סבניגוד להקפאת ביציות לשימור פוריות מסיבות חברתיות, כגון אצל רווקות מבוגרות שחוששות לאבד את פוריותן, שיכולה להתבצע, על פי התקנות הקיימות כיום, רק מגיל שלושים ונעשית במימון עצמי, הרי הקפאת ביציות לשימור עקב מחלת הסרטן יכולה להתבצע גם בגילאים צעירים יותר והיא ממומנת על ידי ביטוח בריאות ממלכתי. חסרונותיה של השיטה הזאת הן שבדומה לשיטה של הפריה חוץ גופית גם היא נמשכת זמן רב, וכדי לנקוט בה יש להשתמש בתרופות שעלולות להגביר את המחלה בסוגים מסוימים של סרטן.

סא• הקפאת ביציות לא בשלות שנשאבו מהשחלה והבשלתן במעבדה (IVM – In Vitro Maturation) – בשיטה זאת אפשר לשאוב ביציות לא בשלות ולהבשילן בתנאי מעבדה, על ידי גירוי באמצעות הורמונים וגורמי גדילה שונים שמטרתם להפוך אותן לביציות בשלות, שיהיה אפשר להפרות אותן בעתיד באמצעות הפריה חוץ גופית. בשימוש בשיטה זאת אפשר לצמצם במידה רבה את משך הזמן הנדרש לטיפול בשימור הפוריות וכן את הטיפול התרופתי שניתן לאישה לשם כך.

סבהחיסרון העיקרי בשיטה הזאת הוא ששיעורי ההפריות, ההריונות והלידות כיום נמוכים באופן ניכר בהשוואה להפריה חוץ גופית רגילה. פירוט נוסף על שיטה זאת הובא לעיל בכרך השני, שם, עמ' 334–335.

סג• הקפאת רִקמת שחלה – המטרה בהקפאה היא שימור רקמת השחלה. בהליך ניתוחי פשוט ובטוח יחסית, של לפרוסקופיה, אפשר להוציא רִקמת שחלה עם אלפי ביציות מאחת השחלות. לרוב אפשר להפיק במעבדה מייד כמה ביציות שאפשר להבשילן בתנאי מעבדה (IVM), ואת שאר הרקמה להקפיא, בדרך כלל בצורת פיסות דקיקות. לאחר הריפוי וההחלמה, אם הייתה פגיעה בשחלות שאינה מאפשרת הריון ספונטני, אפשר להחזיר לאישה את רקמת השחלה ולנסות ולהגיע להריון ספונטני, או לחילופין – באמצעות טיפול תרופתי לעורר התפתחות של זקיקים והבשלת ביציות לשם ביצוע הפריה חוץ גופית. היתרון המרכזי שיש בשיטה זאת הוא האפשרות להשתמש בה גם אצל נערות וילדות. מלבד זאת, בניגוד להליכי הפריון שתוארו לעיל, שבהם אפשר להשיג מספר קטן יחסית של קדם עוברים מוקפאים או ביציות מוקפאות, בתהליך כזה אפשר לעורר ייצור של ביציות רבות.

סדהחיסרון העיקרי בשיטה הזאת הוא הסיכון של נוכחות תאים ממאירים ברקמה המוקפאת, שעלולים לעורר מחדש את הגידול אם ישתילו אותם בגופה לאחר החלמתה, ולכן שיטה זו יכולה להתאים יותר במחלות שבהן אין גרורות שחלתיות. כמו כן, למרות ששיטה זאת נחקרת כבר תקופה ארוכה, עדיין הניסיון המעשי ביישומה אינו רב. בשנים האחרונות דוּוחו הריונות ולידות בקרב נשים שעברו השתלת קטעי שחלה שהוקפאה, אך המספר עדיין נמוך יחסית. בנוסף לכך, מדובר בהליך ניתוחי המתבצע בשלב שבו האישה חולה.

סה• תרומת ביצית – במקרים שבהם הטיפולים פגעו פגיעה בלתי הפיכה במאגר הזקיקים בשחלות האישה ולא בוצע שימור פוריות, עדיין יש לאישה אפשרות להרות וללדת באמצעות תרומת ביצית.

סוהתייחסות מפורטת לתרומת ביצית מבחינה רפואית, משפטית והלכתית, הובאה לעיל בכרך השני, פרק נב – 'תרומת ביצית', מעמ' 380 ואילך.

סז• פונדקאות – במקרים שבהם נאלצו לכרות את הרחם של האישה, או במקרים שבהם הטיפולים פגעו פגיעה בלתי הפיכה באפשרות של הרחם להחזיק את ההריון, אפשר להיעזר בפונדקאות.

סחהתייחסות מפורטת לפונדקאות מבחינה רפואית, משפטית והלכתית, הובאה שם, פרק נג – 'פונדקאות', מעמ' 401 ואילך.

סטהתייחסות להשתלת רחם הובאה לעיל, פרק פב – 'כריתת רחם ותחליפיה', בפִּסקה 'השתלת רחם', עמ' 37-36.

עשימור פוריות אצל נשים – הלכות

עאקַוֵּה אֶל ה' חֲזַק וְיַאֲמֵץ לִבֶּךָ וְקַוֵּה אֶל ה'. תהלים כז, יד

עבב. לעיתים בגלל הקושי של המחלה, קושי פתאומי שמסיח את הדעת מעניינים אחרים ומרכֵּז אליו את כל תשומת הלב, הדעת אינה נתונה להשלכת הטיפולים על הפוריות שנראית רחוקה ולא מעשית, לפחות בפרק הזמן הקרוב. אבל ההשקפה היהודית מלמדת אותנו שצריך להאמין ולקוות שהאדם יתרפא, ולכן קודם ביצוע הטיפולים למחלת הסרטן אצל נשים שטרם עברו את גיל הפריון, הכרחי להתייחס לנושא של שימור הפוריות.

עגג. מלבד התועלת הרפואית הברורה של שימור היכולת ללדת בעתיד, שימור הפוריות משמש בעצמו הצהרה של האדם באמונה שהוא יכול להתרפא, והוא עשוי להוביל את האדם להסתכלות אופטימית יותר, שחיונית כל כך לאדם החולה ויכולה לסייע לו להתרפא ממחלתו. גם הידיעה שיש לאדם פוטנציאל לפוריות עשויה לשמש לו גורם ממריץ לרצות להתרפא, כדי לזכות לצאצאים בעתיד. כך האדם מגייס לצורך הריפוי שלו גם את הרצון האוניברסלי הטבעי והחזק של העמדת הדור הבא. לכן ההמלצה היא לחשוב חשיבה חיובית, ולנסות לעשות את כל המאמצים כדי לשמר את הפוריות לימים טובים יותר, שיבואו בעזרת ה'.

עדד. כדאי להציע אפשרות לשימור הפוריות גם לאישה שחושבת שלא תרצה עוד ילדים. לפעמים כל כך מרוכזים במחלה, ששאר הנושאים מתגמדים לעומתה, והאישה משוכנעת שלא תרצה להרות עוד לעולם. אבל לעיתים, לאחר שהאישה מתרפאת, מערכת המושגים והחשיבה משתנה אצלה לחלוטין, והיא עלולה להצטער על כך שלא שימרה את פוריותה.

עהה. למרות שאישה לא מצוּוה על פרייה ורבייה, בכל זאת יש לה זכות ושותפוּת בקיום המצווה הזאת, וכן חובה מסוימת למצווה של 'לָשֶׁבֶת יְצָרָהּ'. לכן מותר לה להיכנס לסיכונים מסוימים כדי לשמר את פוריותה, לדוגמה, ניתוח שנעשה בהרדמה. האישה תשקול עם הרופא המטפל את סוג ההליך של שימור הפוריות שיבוצע אצלה, בהתאם למצבה ובהתחשב ברמת הסיכון של עיכוב בטיפול למחלה בשל הרצון לשימור הפוריות. כך לדוגמה, אם מבחינה רפואית המְתנה של כמה שבועות לפני התחלת הטיפולים למחלה עלולה לפגוע בסיכויי ההחלמה של האישה, יש להעדיף טיפולים מיידיים כגון IVM והקפאת רקמת שחלה על פני ביצוע הפריה חוץ גופית והקפאת קדם עוברים או הקפאת ביציות.

עוו. מותר לאישה לקבל זריקה לדיכוי זמני של השחלות והמערכת ההורמונלית כדי למנוע פגיעה בהן, וכן מותר לה לקחת סיכון של הסטת השחלות כדי שלא תיפגענה. כמו כן, מותר לה להקפיא רקמת שחלה לפני ביצוע טיפולים. אומנם במקרה שבו הסיכוי שהיא תשתמש ברקמת השחלה הוא נמוך, יש מי שהורה שאף על פי שעדיין יש מקום להתיר את ההקפאה, אין להמליץ על כך, שכן במצב כזה התועלת העתידית אינה מצדיקה את הסיכון.

עזז. אם מבחינה רפואית יש מספיק זמן לביצוע הפריה חוץ גופית והקפאת קדם עוברים, מותר לבעלה של האישה לתת זרע להפריה, ואף ראוי לעשות כן כדי להכין קדם עוברים. היתר כזה קיים גם אם בני הזוג קיימו כבר פרייה ורבייה, דהיינו שיש להם כבר בן ובת.

עחח. בכל מקרה של שימור פוריות, חיוני שיהיה פיקוח הלכתי, שמוודא שהזרע והביציות שייכים בבירור ובוודאות לאדם מסוים או לבני זוג מסוימים. כמו כן, צריך פיקוח הלכתי בהקפאה של רקמת שחלה. חשוב לא לוותר על פיקוח הלכתי, גם כדי שאפשר יהיה לעמוד בגדרים ההלכתיים וגם כדי להיות רגועים מבחינה נפשית.

עטהתייחסות לשמירה או להשמדה של קדם עוברים מוקפאים או ביציות מוקפאות במקום שכבר אין בהם צורך הובאה לעיל בכרך השני, פרק מט – 'הפריה חוץ גופית', בפִּסקה 'מעמד הביציות המופרות (קדם עוברים)', עמ' 355–358 .

פהתייחסות הלכתית להקפאת ביציות לשימור פוריות לרווקות או לפנויות שהגיעו לגיל מבוגר וחוששות לאבד את פוריותן הובאה לעיל שם, עמ' 361.

פאהשתלת קטעי שחלה מתורמת

פבהפִּסקה דלהלן אינה קשורה ישירות לפרק על סרטן, אך הובאה כאן בהקשר הכולל של פגיעה בפוריות ושימור האפשרות להרות וללדת למרות הפגיעה.

פגבמקרה של פגיעה בלתי הפיכה במאגר הביציות שנמצאות בשחלות האישה עקב טיפול במחלת הסרטן או מסיבות אחרות, נחקרה האפשרות להשתיל לאישה כזאת קטעי שחלה מאישה אחרת שתהיה מוכנה לתרום אותם.

פדההצעה שהועלתה היא להוציא מהתורמת רקמה שמכילה חלק מהשחלה, עם הזקיקים והביציות שבתוכה, ולהשתיל אותה אצל האישה הנתרמת. במידה שההשתלה מצליחה, הרי יש לנתרמת מקטע שחלה תקין אשר בעזרתו היא מבייצת כרגיל, והדבר מאפשר לה להרות בטבעיות.

פהכבר בשנת תרס"ו (1906) דיווח הרופא ד"ר רוברט טוטל מוריס (R. T. Morris) על הריון ולידה לאחר השתלת שחלה מאישה לחברתה. הדיון הרפואי בשאלת אמיתות העובדות שתוארו במאמרו נמשך כמה עשרות שנים, וגרם גם להתעוררות של דיון הלכתי בנושא, כפי שיובא להלן, אולם בסופו של דבר התברר שבמציאות לא אירע שום הריון לאחר השתלת השחלות.

פובשנת תשס"ה (2005) פרסם ד"ר שרמן סילבר (S. J. Silber) מאמר שמתאר השתלת קטעי שחלה בין תאומות זהות. כפי שדוּוח, אישה בת עשרים וארבע ילדה בת בריאה לאחר שעברה השתלת שחלה מתאומתה הזהה. האישה נכנסה לגיל הבלות כבר בגיל ארבע עשרה, מסיבות לא ידועות. לאחר שני ניסיונות כושלים של הפריה חוץ גופית, הסכימה אחותה התאומה, שהיו לה כבר שלושה ילדים, לתרום לה אחת משחלותיה, ולאחר כמה חודשים האחות הנתרמת הרתה וילדה בת. מאז דיווח ד"ר סילבר על כמה השתלות שהביאו להריונות וללידות נוספים, כולן בתאומות זהות.

פזלעת עתה, השתלה כזאת הצליחה רק בין תאומות זהות, מפני שהשתלה מאישה בעלת מטען גנטי שונה מחייבת נטילת תרופות שמדכאות את המערכת החיסונית, כדי למנוע דחייה של השתל על ידי הגוף שמזהה אותו כגוף זר, ובדרך כלל מונעות אפשרות להרות. אולם ייתכן שהתהליך יתאפשר גם אצל נשים נוספות, עם פיתוחן של תרופות מדכאות חיסון, שנסבלות טוב יותר ומאפשרות הריון במקביל. המגמה היא להגיע בעתיד למצב שבו ייווצר מאגר של 'בנק' שחלות שיהיו מוקפאות וניתנות להשתלה לפי הצורך.

פחחשוב להדגיש שגם לאחר השתלת השחלה בגוף האישה הנתרמת, היא אינה מייצרת ביציות חדשות, וההריון נוצר מהביציות של האישה התורמת.

פטהשתלת קטעי שחלה מתורמת – דיון הלכתי

צוהנה בדרך אגב אביא בזה שאלה חדשה, לרגלי המצאה חדשה, אשר המציאו כעת, לפקוד עקרות באופן זה: חותכים את השלל של ביצים מאִשה בעלת בנים, ומחברים אותו בחדרי בטן העקרה, ועל ידי זה תיבנה העקרה ותהיה לבת בנים. ובישיבת חברת הרופאים בשיקאגא, בשנת תרע"א, דנו על אודות עקרה אחת, שנתרפאה על ידי המצאה זו וילדה, ונתעוררה שם על זה שאלה ביולוגית ומשפטית, מי היא אם הילד? אם האִשה הלזו שהרה וילדה, או האִשה שממנה נטלו אברים, שגרמה ליצירת הוולד? ויש מהם שהרחיקו ללכת הלאה ולחקור, אם אין כאן גם צד פגישה ואיסור ערווה אצל הבעל שהוליד ולד באמצעות אשת איש? וגם אם אין הוולד זרע פסול. הרב יקותיאל אריה קאמעלהאר, התלמוד ומדעי התבל, שער ג, ענף כה, עמ' מד

צאלכבוד ידידי הגדול והחריף וכו' על דבר התחבולה אשר המציאו הרופאים לחתוך כלי ההולדה מאִשה חיה ולחברם בגוף אִשה עקרה, ועל ידי כך תהיה מוכשרת להוליד. ושאל חוות דעתי להלכה, מי היא אם הילד אשר ייוולד על ידי תחבולה זו, הראשונה או השנייה, וכמה נפקא מינא לעניין דינא. תשובה: בקצרה הנני משיב מפני הכבוד, כי אנכי רחוק לבי להאמין לקול השמועה הזאת. אך אם בכל זאת יתאמתו הדברים, הנה לכתחילה בוודאי אסור לעשות כן, אף אם לא יהיה סכנה בדבר, מטעם סירוס האִשה הראשונה. שגם סירוס האִשה אסור על כל פנים מדרבנן, ולדעת קצת באיסור עשה. אך אם עברו ועשו, לענ"ד הוולד הוא בן של השנייה לכל דבר. והמקור הנפתח להלכה זו לענ"ד הוא הדין המבואר בש"ס סוטה (מג, ב) ילדה שסיבכה בזקנה לעניין ערלה. ועיין היטב רש"י שם ור"ן פרק קמא דראש השנה... והנני מוקירו, בנימין אריה הכהן ווייס, האבד"ק טשערנאוויץ והגליל. הרב בנימין אריה הכהן וייס, שו"ת אבן יקרה, מהדורה תליתאה, סימן כט

צבהדיון ההלכתי כאן דומה לדיון לגבי תרומת ביצית ופונדקאות, שגם בהן יש ביציות של אישה אחת, שמופרות ומתפתחות ברחמה של אישה אחרת. אולם יש גם הבדל בין המקרים, מפני שבתרומת ביצית הביצית הופרתה במבחנה, ורק אחר כך העבירו את קדם העובר לרחמה של הנתרמת, וייתכן שמבחינה הלכתית נקבע יחס האימהוּת כבר בזמן העיבור, וממילא בעלת הביצית תיחשב לאם. מה שאין כן בתרומת שחלה, שלאחר ההשתלה השחלה יונקת מגופה של הנתרמת, והביציות הפכו להיות שלה, כמו כל איבר אחר שמושתל בגוף. לפי זה יש סברה חזקה יותר שהילד שייוולד יתייחס לאישה שילדה אותו.

צגהנה אף שנחלקו הדעות בעניין אישה שקיבלה תרומת ביצית, האם הוולד מתייחס אחר אמו שמתוך רחמה יצא ונולד, או שמא ייחשב לפי ההלכה בן לבעלת הביצית שממנה התפתח העובר... נראה פשוט, דאין זה אלא בתרומת ביצית, אבל תרומת אבר או חלק מאבר, מילתא דפשיטא דהאבר הנקלט נעשה כחלק מגוף האדם לכל דבר ועניין, וכמו דפשיטא לן בכל האברים, דהלוא אי אפשר שהלב הפועם בחזה של פלוני יהיה הלב של אלמוני, ופלוני ייחשב כמת שאין לו לב... כך גם אבר זה, מאחר שנקלט בגוף האישה, פשוט שהביציות שהוא מפריש הן של האישה שבגופה הושתל אבר זה, והילדים יתייחסו אחריה... והנה לא נתברר לי בירור מדעי האִם היילוד יהיה עם התכונות הגנטיות של התורמת או המושתלת, ולכאורה יהיו של התורמת, ואף על פי כן נראה, דאין לזה משמעות הלכתית, והם ייחשבו כילדי המושתלת, כן נראה לענ"ד. הרב אשר וייס, שו"ת פוע"ה – פוריות, יוחסין וגנטיקה, עמ' 311–312

צדולפי עניות דעתי, אין שום חילוק בין ביציות לשחלה או חלק ממנה, דהרי כשמעבירים השחלה, מעבירים אותה עם הביציות שנולדו ברחם הגויה, והוו בניה של הגויה, וההיתר היחידי הוא לגייר הוולד בקטנותו על ידי בית דין, ואיני רואה שום נפקא מינה בין השחלה ובין הביציות. ואולם אם יהיה מצב שיעבירו שחלה מגויה ליהודיה, ואחר שיעברו אותן ביציות שהיו באותה שחלה, תייצר ביציות חדשות משלה, בזה יש מקום לדון מחדש. הרב שלמה משה עמאר, שו"ת פוע"ה, שם, עמ' 314–315

צהמלבד עניין הייחוס, יש שאלות הלכתיות נוספות שצריך לדון בהן: האם מותר לאישה לתרום שחלה לחברתה או שיש בזה איסור חבלה עצמית, וכן האם יש בתרומת שחלות משום איסור סירוס באישה התורמת, שכן למרות שמוציאים בפעולה הרפואית רק קטע קטן משחלות האישה התורמת ואין היא מתעקרת כתוצאה מהפעולה, עדיין עלולה להיגרם לאישה התורמת בלות מוקדמת, כלומר, סיכוייה ללדת בעתיד יהיו נמוכים יותר, והשאלה היא האם יש בכך איסור סירוס.

צוהלכות

צזט. אין איסור עריות בתרומת שחלה לקרובת משפחה, כגון אחות. לפי הסוברים שהוולד מתייחס לנתרמת ולא לתורמת, ראה להלן הלכה ‎יב, אין כאן שום חשש. אך גם לדעות שמייחסות את הוולד לתורמת אין מקום לחשש, כיוון שאיסור עריות הוא דווקא בביאה ולא בתרומת קטע שחלה.

צחי. אין איסור סירוס בתרומת מקטע מהשחלה לאישה אחרת, מכיוון שהפעולה אינה גורמת לעקרות ישירה של האישה, על אף שהיא עלולה עלולה לגרום לבְּלות מוקדמת, כפי שנכתב לעיל, ועל כן אין כאן פגיעה ישירה באיברי ההולדה אלא מדובר בגרמא בלבד. זאת ועוד, קטע השחלה שהושתל ממשיך לתפקד אצל אישה אחרת. ויש שחששו לאיסור.

צטיא. אין לחשוש לאיסור חובל ומכניסה לסכנה בתרומת קטע שחלה, כיוון שמדובר בניתוח פשוט יחסית שאין בו סיכון ממשי, ויש שהוסיפו שיש בכך מצווה גדולה. לעומת זאת, יש שהורו שאין לאישה להסתכן בביצוע ניתוח לתרומת קטע שחלה.

קיב. אישה שקיבלה תרומת שחלות או קטעי שחלה מאישה אחרת, והצליחה להרות וללדת ילדים בעקבות כך, הילדים שייוולדו לה מתייחסים אליה, כיוון שהשחלה שהושתלה בגופה בטֵלה לגוף שבו הושתלה. ואפילו לפי הסוברים שבתרומת ביצית הוולד מתייחס אחרי תורמת הביצית ולא אחרי היולדת, כאן שונה הדין כיוון שעוד בטרם ההריון התבטלה השחלה בגוף האישה הנתרמת. ויש שהסתפקו בכך, כיוון שהם מסופקים בייחוס הוולד לתורמת הביצית בתרומת ביצית, ולדעתם הספק קיים גם בתרומת שחלה. ויש שכתבו שהילדים מתייחסים לתורמת השחלה, לפי שיטתם, שגם בתרומת ביצית הולכים אחרי תורמת הביצית, ואין לחלק בין תרומת ביצית לתרומת קטעי שחלה, כיוון שגם בתרומת שחלה הביציות נוצרו בגופה של התורמת.

קאמניעת הריון בזמן מחלת הסרטן

קבההתמודדות עם מחלת הסרטן תובעת מהאישה מאמץ אדיר וגיוס כל כוחותיה הגופניים והנפשיים כדי להבריא. כשמגייסים את כל הכוחות, רפואתה של האישה ממחלתה קודמת להריון. בנוסף לכך, יש מצבים רפואיים שבהם אסור לאישה להרות, כיוון שהטיפול למחלת הסרטן עלול לגרום נזק לעובר.

קגמסיבות אלה יש להשתמש בשיטות אמינות למניעת הריון במהלך הטיפול ועד לשנה לאחר מכן. על אף שכימותרפיה עלולה להפחית את הפוריות, קיימת אפשרות שאישה שעוברת טיפול כימי תהרה במהלך הטיפול. תופעות הלוואי של כימותרפיה, כגון בחילה ושלשול, עלולות להפחית את יעילות הגלולה למניעת הריון. כאשר אמצעי המניעה שהאישה משתמשת בו הוא התקן תוך רחמי, יש להתייעץ עם הרופאים המטפלים לפני התחלת הטיפול הכימי או הקרינתי. פעמים רבות אפשר להשאיר בזמן הטיפולים את ההתקן במקומו, אולם לעיתים יש להוציא אותו כדי להימנע מסיבוכים, כגון דימום מוגבר, בזמן הטיפול הכימי. לכן, בכל מקרה, חיוני להתייעץ עם הרופא המטפל לא רק על עצם מניעת ההריון אלא גם על האפשרויות השונות למניעת ההריון.

קדהלכות

קהיג. אישה שחולה במחלת הסרטן, ומבחינה רפואית אסור לה להרות מחשש לסיכון, גם מבחינה הלכתית אסור לה להרות ועליה למנוע הריון. כמובן, יש לברר היטב מבחינה רפואית את המצב ולקבל חוות דעת רפואית מהימנה. כשמצבה הרפואי של האישה משתפר ומשתנה, גם ההוראה ההלכתית עשויה להשתנות בהתאם. התייחסות נוספת לצורך במניעת הריון עקב בעיה בריאותית של האישה הובאה לעיל בכרך השלישי, פרק פ – 'דוגמאות מעשיות לצורך במניעת הריון', עמ' 459–460.

קוסדר עדיפות הלכתי לאמצעים השונים למניעת הריון הובא שם, פרק עח – 'התייחסות הלכתית פרטנית לאמצעי המניעה השונים', בפִּסקה 'סדר עדיפויות הלכתי בשימוש באמצעי מניעה', עמ' 424–426.

קזהתייחסות לאישה בהריון שחלתה בסרטן הובאה לעיל בכרך השלישי, פרק נח – 'הריון בסיכון גבוה', בפִּסקה 'מחלה ממארת תוך כדי ההריון', עמ' 43–45.

קחגינקולוגיה וסרטן

קטיש כמה סוגי סרטן ייחודיים לנשים, שיפורטו להלן על פי סדר שכיחותם באוכלוסייה. התחום נקרא אונקוגינקולוגיה או גינקולוגיה אונקולוגית.

קיסרטן השָׁד (Breast Cancer)

קיאסרטן השָׁד הוא הסרטן השכיח ביותר אצל נשים.

קיבשָׁד האישה מורכב מבלוטות חלב, מצינוריות חלב שמעבירות חלב אם לפטמה בתקופת ההנקה, מרקמה שומנית ומרקמת חיבור. רקמת השָׁד מגיעה עד אל תוך בית השחי ומעבר לה מצויות בלוטות הלימפה שאחראיות על ניקוז השָׁד.

קיגכ-80% מהגידולים הסרטניים בשָׁד מקורם בצינוריות החלב. עוד כ-10% מהגידולים מקורם בבלוטות החלב. סוגים נדירים יותר של גידולים סרטניים מקורם בבלוטות הלימפה או ברקמת החיבור של השָׁד.

קידהסימן הקלסי הוא גוש לא כואב בשָׁד. סימנים אחרים הם שינוי בצורת השָׁד או בגודלו, שקע או בליטה, גירוד עקשני שאינו חולף, אי נוחות או כאבים.

קטוגורמי סיכון – הסיבה להתפתחותו של סרטן השָׁד אינה ידועה, אך ידועים כמה גורמי סיכון – הנפוץ שבהם הוא גיל – כ-79% מהחולות מאובחנות בגיל 50 ומעלה; היסטוריה משפחתית של סרטן שָׁד, בעיקר בגיל צעיר; וסת ראשונה מוקדמת – לפני גיל 11; כניסה מאוחרת לגיל המעבר – אחרי גיל 55; לידה ראשונה בגיל מבוגר – לאחר גיל 35, או היעדר לידות בכלל; אישה שחלתה בעבר במחלת שָׁד, גם מחלה שאינה סרטנית; אישה בעלת מבנה שָׁד צפוף, דהיינו, שרוב רקמת השָׁד עשויה מרקמת חיבור ומיעוטה מרקמת שומן; אורח חיים – עודף משקל, היעדר פעילות גופנית, צריכת אלכוהול מופרזת, עישון; טיפול הורמונלי חלופי לתופעות גיל המעבר, במיוחד כזה שמשלב אסטרוגן ופרוגסטרון, במשך יותר מעשר שנים; מי שעברה טיפולים בקרינה לבית החזה, כגון לטיפול בלימפומה, בעיקר בגיל צעיר.

קטזטיפול – הטיפול המקובל הוא ניתוח לכריתת הגידול. ניתוח כזה יכול להתבצע בהסרה כירורגית של הגוש הסרטני תוך שמירה ככל האפשר על השָׁד; ניתוח להסרת רביע השָׁד שבו ממוקם הגידול הסרטני; או ניתוח של הסרה מלאה של השָׁד, עם או בלי בלוטות הלימפה שנמצאות בבית השחי. בחירת סוג הניתוח תלויה בהיקף הגידול הסרטני, בסוג המחלה ובשלב שבו היא נמצאת, וביחס שבין הגידול הסרטני לבין גודלו ומבנהו של השָׁד עצמו. כמו כן, במצבים שבהם אובחן יותר מגידול סרטני אחד בשני מקומות שונים בשָׁד, או במצבים של גידול סרטני חוזר, מקובל לכרות את השָׁד כולו.

קיזהטיפול הניתוחי יכול להתבצע בשילוב טיפול קרינתי לצמצום הגידול או בלעדיו. במקרים מסוימים אפשר להחליף את הטיפול הקרינתי שמתבצע כמה פעמים בתקופה שלאחר הניתוח, בטיפול קרינתי חד פעמי שמתבצע תוך כדי ההרדמה הכללית בטיפול הניתוחי.

קיחכימותרפיה ניתנת כטיפול במחלה פעילה, כאשר אי אפשר להוציא את הגידול או על מנת להקטין את הגידול כדי שאפשר יהיה להוציאו בניתוח, או כטיפול למניעת חזרתו. בסוגים מסוימים של גידולים ניתן גם טיפול הורמונלי, כגון אנטי אסטרוגנים בגידולים שיש להם קולטנים חיוביים לאסטרוגן, או טיפול ביולוגי, כטיפול מסייע.

קיטחשיבות הגילוי המוקדם – כמו בכל סוגי הסרטן, לשלב שבו נתגלתה המחלה יש משמעות מכרעת לגבי סיכוי הריפוי מהמחלה. כך לדוגמה, לסרטן השָׁד שנתגלה בשלביו הראשונים, שלב 0 או 1, אחוז ריפוי גבוה ביותר ואחוז הישרדות של למעלה מ-99% אחרי חמש שנים. לעומת זאת, לסרטן השָׁד שנתגלה לאחר שליחת גרורות לשאר איברי הגוף, שלב 4, אין כיום ריפוי, והטיפול שניתן מיועד להקלה בתסמינים, לשליטה במחלה ולשיפור איכות חיי המטופלות, ואחוז ההישרדות לחמש שנים עומד על 17% בלבד.

קכבדיקות לגילוי מוקדם – סרטן השָׁד הוא אחד מסוגי הסרטן הקלים, יחסית, לגילוי ולאבחון מוקדם. יש כמה אפשרויות והמלצות לגילוי מוקדם:

קכא• בדיקה ידנית עצמית – בעבר הומלץ על בדיקת שָׁד עצמית פעם בחודש כחלק משגרת המעקב. המלצה זו אינה בתוקף כיום, אך עדיין מומלצות מוּדעות וערנות לשינויים בשָׁד, ופנייה לרופא במקרה של חשד.

קכב• בדיקה ידנית על ידי כירורג שָׁד – מומלצת פעם בשנה מגיל 30 .

קכג• ממוגרפיה – בדיקת רנטגן מיוחדת לרקמת השָׁד, בעלת אחוז גילוי גבוה. הבדיקה מומלצת פעם בשנתיים מגיל 50 ומעלה, ולנשים בעלות היסטוריה משפחתית של קרובה מדרגה ראשונה, אמא או אחות, שחלתה בסרטן השָׁד – פעם בשנה, מגיל 40. כאשר מדובר בסיכון גבוה מאוד, כגון במקרה של נשאות גנטית, הבדיקה תהיה על פי שיקול הדעת של הרופא המטפל, ובדרך כלל תתבצע בתדירות גבוהה יותר ומגיל צעיר יותר.

קכד• אולטרה-סאונד – בדיקה משלימה לבדיקת הממוגרפיה. מבוצעת במקביל לבדיקת הממוגרפיה אך לא במקומה.

קכה• MRI (Magnetic Resonance Imaging) – דימות תהודה מגנטית – בדיקה זאת נחשבת כבעלת רגישות גבוהה במיוחד, כיוון שבנוסף לאיתור שינויים מבניים בשָׁד שמתגלים גם בבדיקות ההדמיה האחרות – בדיקה זאת מאתרת גם שינויים בכלי הדם שנגרמים כתוצאה מהגידול. למרות יתרונותיה היא אינה משמשת כבדיקת סקר שגרתית אלא רק אצל נשים שנמצאות בקבוצת סיכון מיוחדת, כֵּיוון שעקב רמת הרגישות הגבוהה, מרבית השינויים שהבדיקה מאתרת אינם ממאירים, ולכן הכנסתה כבדיקת סקר שגרתית תגרום ל'אזעקות שווא' מרובות, לחרדה מיותרת ולביצוע ביופסיות שאינן נחוצות.

קכו• ביופסיה – כאשר יש חשד לגידול סרטני, מתבצעת ביופסיה שבה נלקחות רקמות מהגוש החשוד בשָׁד לבדיקה מעבדתית.

קכזהלכות

קכחבאמצעות הבדיקות המוקדמות ניתן להיזהר מפני הסכנה, ויש לדון האם חובה להיבדק בדיקות אלו בכדי להישמר מסכנה, או שכל עוד הסכנה רחוקה ואינה נראית, אין צורך להיבדק ו-"שֹׁמֵר פְּתָאיִם ה' " (תהלים קטז, ו). אם על ידי הבדיקה אפשר למנוע את הסכנה ולהינצל ממנה, ואין בבדיקה קושי או בעיה הלכתית, רצוי מאוד להיבדק, ומצווה היא משום: "וְנִשְׁמַרְתֶּם מְאֹד לְנַפְשֹׁתֵיכֶם" (דברים ד, טו). לדוגמה, בדיקות נשים מחשש סרטן השָׁד, הבדיקה המוקדמת יכולה לדחות את המחלה ואף למנוע אותה, ונכון להמליץ ולזרז נשים לערוך בדיקות אלו. הרב אליהו בקשי-דורון, שו"ת בנין אב, חלק ה, סימן סה

קכטיד. על פי ההלכה מומלץ לבצע בדיקות לגילוי מוקדם של סרטן בכלל ושל סרטן השָׁד בפרט, על פי ההמלצות הרפואיות העדכניות.

קלטו. ברור שמותר וחובה לאישה שחלתה בסרטן השָׁד לעבור ניתוח לכריתת השדיים, אם פעולה כזאת עשויה לעזור לה להתרפא.

קלאטז. גם אם האישה לא חלתה בסרטן השָׁד אלא יש חשש שתחלה, כגון שחלתה בסרטן מסוג אחר או שנמצא אצלה גֵן שמכניס אותה מבחינה סטטיסטית לסיכון גדול, וההמלצה הרפואית היא לכרות את השדיים, מותר לה לכרתם עקב החשש שגובל בספק פיקוח נפש.

קלבשִחזור שָׁד

קלגשִחזור שָׁד הוא פעולה ניתוחית, שבה מתכוונים ליצור שָׁד שידמה בצורתו לשָׁד הטבעי. קיימות שיטות רבות ומגוונות לשִחזור השָׁד, והשיטה מותאמת לכל מטופלת, בהתאם לניתוח שעברה, כריתה מלאה או חלקית, מצבה הבריאותי, סוגי הטיפולים שקיבלה או שהיא עתידה לקבל, העדפתה האישית וגורמים נוספים. ניתוח השִחזור הוא ניתוח בחירה. אפשר לבצע אותו מיד עם כריתת הגידול או בשלבים מאוחרים יותר, על פי בחירת האישה. בשִחזור אפשר להשתמש ברקמות מגופה של האישה או בשתלים חיצוניים, מבוססי סיליקון. את ההחלטה אם לעבור שִחזור יש לבצע לאחר קבלת כל המידע הדרוש, כולל הסיכונים האפשריים של הניתוח.

קלדיריעה ביולוגית (ADM – Acellular Dermal Matrix) – יריעה מיוחדת שמשתמשים בה בשִחזורי שָׁד. היריעה הביולוגית מבוססת על רקמה אנושית שעוברת תהליך עיבוד וניקוי של התאים, כך שהיא מכילה את כל מרכיבי העור הביולוגיים ללא מרכיבים שעלולים לגרום לדחייתה על ידי הגוף. השימוש ביריעה מאפשר הכנסת שתל קבוע בזמן השחזור ללא צורך בשימוש במותחני עור או בשתלים זמניים; משמש כתוספת רקמה שמגינה על השתל; ומאפשר עיצוב ומיקום מדויק של השתל.

קלההלכות

קלויז. מותר לבצע ניתוח לשִחזור שָׁד ואין בכך איסור חובל או סיכון שלא לצורך, כיוון שהניתוח נעשה לצורך גדול של מניעת בושה, והסיכון בו אינו גדול.

קלזיח. שתל של שִחזור שָׁד אינו חוצץ בטבילה, כיוון שהוא הופך להיות חלק מהגוף.

קלחסרטן צוואר הרחם (Cervical Cancer)

קלטסרטן צוואר הרחם הוא המחלה הממארת הרביעית בשכיחותה בקרב נשים בעולם המערבי, והשנייה בשכיחותה בקרב נשים במדינות מתפתחות. מרבית המקרים מתגלים אצל נשים צעירות יחסית, מתחת לגיל 50. בישראל שכיחות המחלה נמוכה יותר.

קמגורמי סיכון – בניגוד לרוב סוגי מחלות הסרטן, הגורם העיקרי לתחלואה בסרטן צוואר הרחם הינו הידבקות בנגיף הפפילומה האנושי (HPV – Human Papilloma Virus), שבשלב מאוחר יותר עלול לגרום להתפתחות סרטן, באמצעות מנגנון שדרכו החומר הגנטי הנגיפי משתלב בחומר הגנטי של התא, ועל ידי כך נפגעים מנגנוני הבקרה המובְנים של התא. ההידבקות בנגיף היא כמעט אך ורק בקיום יחסי מין, ולכן מתירנות מינית, בעיקר כשהיא מתחילה בגיל צעיר, היא גורם הסיכון המרכזי לחלות במחלה. זאת הסיבה ששכיחות המחלה נמוכה יחסית בקרב אוכלוסייה שמרנית. בקרב נשים שהמערכת החיסונית שלהן חלשה יותר, כגון נשים שחולות בסוכרת או באיידס, נשים שנוטלות תרופות לדיכוי המערכת החיסונית ונשים מעשנות, הסיכון שהנגיף יגרום למחלה גבוה יותר. כמו כן, ריבוי הריונות והריונות בגיל צעיר, מעלים אף הם את הסיכון לחלות, מסיבות שטרם ידועות. בנוסף לכך, שימוש בגלולות למניעת הריון מעלה אף הוא את הסיכון לסרטן צוואר הרחם.

קמאטיפול – הטיפולים שניתנים לסרטן צוואר הרחם הם ניתוח של כריתת צוואר הרחם או הרחם, או הקרנות משולבות בטיפול כימותרפי. סוג הטיפול נקבע על פי גודל הגידול, היקף המחלה ומצבה הרפואי והתפקודי של המטופלת, שמשפיע על יכולתה לעמוד בניתוח או בטיפול. סיכויי ההחלמה מטיפולים כאלה תלויים בשלב שבו המחלה התגלתה, והם עומדים בממוצע על כ-50%, ולכן יש חשיבות מכרעת למניעה או לגילוי מוקדם של המחלה בשלב הטרום סרטני.

קמבמניעה ואבחון מוקדם – כפי שנכתב לעיל, הנגיף שגורם למחלה עובר בעיקר ביחסי מין. ככל שיש יותר שותפים, הסיכון להידבקות בנגיף גדל. לכן המניעה היעילה ביותר היא הקפדה על אורח חיים שמרני עם בן זוג אחד בלבד, הן מצד הבעל והן מצד האישה. אפשרות מניעתית נוספת שנכנסה לשימוש בשנים האחרונות היא חיסון כנגד נגיף הפפילומה. עקב מורכבות הנושא יוקדש לו תת פרק נפרד. בנוסף לכך, יש כמה בדיקות לגילוי מוקדם בשלב הטרום סרטני, כפי שיפורט להלן.

קמגחיסון כנגד סרטן צוואר הרחם מנגיף הפפילומה

קמדפפילומה – גידול כרוביתי קטן, כ-2–5 מ"מ, על פני עור או קרום רירי. קרוי גם יבלת חרוטית.

קמהפפילומה וירוס – קבוצת נגיפים שגורמים ליבלות. נוכחות נגיפים כאלה באיברי המין של האישה מגבירה את הסיכון לסרטן צוואר הרחם.

קמוחיסון – החיסון נגד נגיף הפפילומה באדם כולל חלקיק דמוי נגיף, ללא החומר הגנטי שעלול לגרום להִשתנות ממארת. החיסון ניתן כנגד ארבעה סוגים עיקריים של הנגיף ששניים מהם אחראיים לרוב המקרים של סרטן צוואר הרחם, כ-70%, והשניים האחרים ליבלות באיברי המין (קונדילומה – Condyloma) בכלל. החיסון ניתן בזריקה לשריר הזרוע. תוצאות מחקרים גדולים שבהם נבדק החיסון מעידות על כך שהוא נסבל היטב, מביא לרמת נוגדנים גבוהה, ומונע רכישת זיהום מתמשך בנגיף הפפילומה באדם ואת המחלות שקשורות לו בצוואר הרחם, בעריה ובנרתיק. נמצא כי היעילות הגבוהה של החיסון מושגת כאשר הוא ניתן לנערות לפני תחילת קיום יחסי מין, אך יש ערך לחיסון גם בגיל מאוחר יותר. חשיפה קודמת לנגיף לא משמשת הוריית נגד למתן החיסון, ואין צורך לבדוק אם אומנם אירעה.

קמזנכון לזמן כתיבת שורות אלה, החיסון נכנס לתוכנית החיסונים השִגרתית של משרד הבריאות בבתי הספר בכיתה ח, וניתן לבנות ולבנים.

קמחחיסון כנגד נגיף הפפילומה – דיון הלכתי

קמטהדיון ההלכתי מתחלק לשני דיוני משנה – ראשית, האם מומלץ להתחסן בכלל? ושנית, האם מועד החיסון שנקבע בעיקר על פי אמות מידה המתאימות לאוכלוסייה שנוהגת מתירנות מינית מגיל צעיר, מתאים גם לאוכלוסיות דתיות שמרניות שמחנכות להימנע מקיום יחסי מין לפני הנישואין?

קנהשיקולים כנגד מתן החיסון היו כדלהלן:

קנא1. בנות ששומרות על ההלכה ועל גופן, נמצאות בקבוצת סיכון מזערית, וגם אם מישהי נכשלה באיסור עריות, עדיין ריבוי בני זוג הוא תופעה חריגה מאוד בחברה הדתית.

קנב2. אפילו אם אישה מתחתנת עם בחור חוזר בתשובה שלא נשמר ממתירנות מינית והוא עלול להדביק אותה בנגיף, אין סיבה לקבל את החיסון כבר בגיל צעיר שנקבע על פי שיקולי המתירנות המינית בעולם המערבי הפרוץ.

קנג3. מתן חיסון כזה, ובפרט בגיל צעיר, עלול להתקבל על ידי חלק מהבנות כהיתר של המערכת החינוכית למתירנות מינית.

קנד4. חיסון כלל מוסדי עלול ליצור סטיגמה שלילית על אותו מוסד.

קנהלעומת זאת, היו שיקולים בעד מתן החיסון גם במערכת החינוך הדתית, כדלהלן:

קנו1. יש סיכוי קטן מאוד של הידבקות בנגיף גם ללא קיום יחסי מין, וכיוון שאין הולכים בפיקוח נפש אחר הרוב, יש להגן על הבנות.

קנז2. גם בחברה הדתית יש בנות שאינן שומרות על עצמן מקיום יחסי מין אסורים, וחובתה של המערכת החינוכית והבריאותית לשמור גם עליהן.

קנח3. החברה הדתית כוללת בעלי תשובה רבים שייתכן שנדבקו בעבר בנגיף, והם עלולים לסכן גם בנות צנועות שלא התחסנו כנגד הנגיף. אומנם לשם כך מספיק להתחסן לפני הנישואין, אולם המציאות הקיימת של חוסר מודעות עלולה לגרום לכך שאם הבנות לא תקבלנה את החיסון במסגרת תוכנית החיסונים בבתי הספר, רובן לא תתחסנה כלל.

קנט4. דווקא מתן החיסון בגיל צעיר, כאשר הוא נעשה במסגרת כלל החיסונים ובלי הסבר מפורט על דרכי העברת הנגיף, יכול להתקבל בצורה טבעית יותר ובלי צורך להתעמק במשמעויות החברתיות והמוסריות של החיסון.

קס5. מתן החיסון אינו מגן מפני רוב מחלות המין, והתנהגות פרוצה עדיין מסוכנת. יש לחזק את החינוך לחיי קדושה בעם ישראל מבלי לוותר על מתן החיסון.

קסאהלכות

קסביט. יש שכתבו שיש לחסן את כלל האוכלוסייה כנגד נגיף הפפילומה, מכיוון שיש חשש קטן שהנגיף יוכל לעבור גם ללא קיום יחסי מין, ואין הולכים בפיקוח נפש אחר הרוב, וכן מפני שיש אנשים שנכשלים ויש להגן עליהם. ויש שהורו שאין להמליץ על חיסון לכלל האוכלוסייה, כיוון שהמלצה כוללת על מתן חיסון כזה עלולה להתפרש בעקיפין כלגיטימציה לחיי הפקרות ופריצות, אלא אם כן האישה מתחתנת עם בעל תשובה או עם אדם שלא שמר על עצמו ממתירנות מינית. למעשה, במוסד חינוכי שבו מנהלי המוסד רואים צורך במתן החיסון, ההמלצה ההלכתית היא להתחסן. אך בשאר המוסדות יש להמליץ על מתן החיסון רק באחד משני האופנים הבאים – הקדמת גיל החיסון לגיל צעיר, 9–10, שבו עדיין אין מודעות להשלכות החברתיות והמוסריות שלו, או לחילופין – דחיית החיסון לכיתה י"ב כחלק מתוכנית הלימודים של הכנה לחיי משפחה.

קסגסרטן צוואר הרחם – גילוי מוקדם

קסדכפי שנכתב לעיל, הגורם העיקרי לסרטן צוואר הרחם הוא נגיף הפפילומה. הנגיף עלול לפתח נגעים טרום סרטניים (CIN – Cervical Intraepithelial Neoplasia), שהם מחלות בצוואר הרחם שעלולות להפוך בשלבים מאוחרים יותר להתפתחות של סרטן. לכן גילוי מוקדם של אותם תהליכים טרום סרטניים לפני התפתחותם לנגע ממאיר חיוני ביותר, ועשוי להציל חיים.

קסהלהערכה ואבחון נעזרים בבדיקת משטח צוואר הרחם (בדיקת פאפ – PAP Smear), שהיא בדיקה פשוטה, יעילה, המונית, לא חודרנית, שבה אוספים תאים מצוואר הרחם, שמים אותם על משטח זכוכית וצובעים אותם. בבדיקה פתולוגית של התאים בודקים את תקינות התאים ומנסים לאתר נשים שיש אצלן תהליך של שינוי בתאי צוואר הרחם. בדיקה כזאת לא קובעת את המחלה, אלא רק מזהה שינויים בתאי צוואר הרחם. נשים שאותרו אצלן שינויים כאלה נשלחות לבדיקה קולפוסקופית, שבה הרופא הגינקולוג מסתכל על צוואר הרחם בהגדלה ומנסה לאתר את המקום הבעייתי שממנו יצאו התאים הלא תקינים. זאת בדיקה חשובה מאוד בתהליך הבירור של המחלה, ובעקבותיה אפשר לקבל החלטות.

קסולאחר הקולפוסקופיה, ובמידת הצורך, מבצעים ביופסיה – נטילת חתיכה קטנה של רקמה וביצוע בדיקה פתולוגית שלה. לעיתים מבצעים ביופסיה גדולה, בהרדמה מקומית או מלאה, שנקראת לטס (Lletz) או קוניזציה (Cold Knife Conization) – באמצעות מכשיר חשמלי כורתים פיסה מצוואר הרחם החיצון ושולחים אותה לבדיקה. חשוב מאוד לבצע בדיקות פתולוגיות כאלה כדי לקבל הגדרה חד משמעית של מצב המחלה. אם בכל זאת יש ספק, רצוי לקבל חוות דעת פתולוגית נוספת.

קסזלעיתים קרובות, כשהאבחנה מראה שלב טרום סרטני או אפילו שלב סרטני בשלב מוקדם – זעיר פולשני, ובבדיקת האבחנה הוצא הגידול כולו, אין צורך בטיפול נוסף.

קסחהתייחסות הלכתית לטהרה לאחר ביצוע בדיקות משטח צוואר הרחם, קולפוסקופיה, הקפאת צוואר הרחם וקוניזציה של צוואר הרחם, הובאה לעיל בכרך הראשון, פרק כב – 'בדיקות רפואיות – מתי אוסרות', עמ' 261–262, הלכות יח-כא.

קסטסרטן הרחם (Corpus Uteri Cancer)

קעבהתייחסות לגידולים ברחם מבחינים בין שני סוגים עיקריים: גידולים ברירית הרחם וגידולים בשריר הרחם עצמו.

קעאגידולים ברירית הרחם

קעבהגידולים השכיחים ביותר, למעלה מ-95%, מופיעים באנדומטריום (Endometrium) – רירית הרחם – הציפוי הפנימי של חלל הרחם, שנושר מדי חודש בחודשו בזמן הווסת. רירית זו עלולה לעבור שינויים ממאירים. סרטן רירית הרחם בגיל הפריון קשור אצל נשים רבות בעובדה שאין להן ביוץ תקין, שהמחזורים שלהן מרוחקים זה מזה, ושאינם סדירים.

קעגגורמי סיכון – גיל, דהיינו ככל שגיל האישה עולה גם הסיכון לחלות בסרטן הרחם עולה; חשיפה ממושכת לאסטרוגן ללא איזון של פרוגסטרון, כגון וסת ראשונה בגיל צעיר, התחלת גיל המעבר בגיל מאוחר – אחרי גיל 55, היעדר הריונות, מחזורי וסת לא סדירים והיעדר וסת. במצבים כאלה רירית הרחם עוברת תהליך של גדילה בלתי מבוקרת, שלעיתים הופכת לתהליך סרטני; משקל עודף; חוסר פעילות גופנית; היסטוריה משפחתית; סוכרת. טיפולים תרופתיים מסויימים, כגון טמוקסיפן, לסרטן השָׁד עלולים אף הם להגדיל את הסיכון לסרטן הרחם.

קעדטיפול – רוב הגידולים של סרטן רירית הרחם מאובחנים בשלב מוקדם, לפני שהם מתפשטים אל מחוץ לרחם. מסיבה זאת אפשר לטפל ברוב החולות על ידי כריתת הרחם. לעיתים ההמלצה הרפואית היא לשלב גם כריתה של החצוצרות והשחלות, מחשש להתפשטות של הסרטן גם לאיברים הסמוכים לרחם. אצל נשים שאסור להן לעבור הרדמה כללית שנצרכת במקרה של כריתת רחם, מוצע טיפול בהקרנות או טיפול הורמונלי.

קעהיש מקרים נדירים של סרטן רירית הרחם אצל נשים צעירות שהן עדיין בגיל הפוריות. אצל נשים כאלה המגמה היא לטפל בשיטות שמאפשרות את המשך הפוריות למרות נוכחות הגידול הסרטני ברירית הרחם. יש מצבים שבהם אפשר לטפל טיפול הורמונלי ולא ניתוחי. לטיפול הורמונלי בסרטן רירית הרחם נעזרים במתן פרוגסטרון במנות גבוהות, מה שגורם לרקמה הסרטנית לחזור לתהליך נורמלי ולנשור מרירית הרחם. במקרים רבים התהליך הזה עשוי לרפא את האישה והיא יכולה אף להיכנס להריון.

קעוהלכות

קעזכ. אם יש חובה רפואית לכרות את רחמה של אישה כדי להציל את חייה, פשוט וברור שמותר וחובה לעשות כן. כך הדין גם באישה שטרם ילדה, מטעם פיקוח נפש.

קעחכא. כאשר הרופאים ממליצים לכרות את החצוצרות ואת השחלות בנוסף לכריתת הרחם, כדי למנוע את התעוררות הסרטן באיברים אלו, מותר לעשות כן, אף אם השכיחות לכך נמוכה, ואף שכרגע אין כל מחלה באיברים אלו, כיוון שאין איסור סירוס אחר סירוס אצל אישה, ולאחר כריתת הרחם הרי היא כבר מסורסת. מלבד זאת צריך להתחשב גם בסיכון להתפשטות הסרטן לאיברים אלה, אף על פי שהוא נמוך.

קעטהתייחסות לטהרה אחרי כריתת רחם, הובאה לעיל, פרק פב – 'כריתת רחם ותחליפיה', בפִּסקה 'טהרה אחרי כריתת רחם', עמ' 35-34.

קפמניעה ואבחון מוקדם – במקרים של ביוצים לא סדירים ואי סדירות מחזורית, יש המלצה רפואית לנטילת גלולות למניעת הריון אפילו החל משנות הנערות טרם החתונה, משום שהגלולות גורמות לרירית רחם דקה וסדירה ובכך מגינות על האישה מהסיכון המוגבר לסרטן רירית הרחם.

קפאדימום חריג מהנרתיק הוא התופעה השכיחה ביותר של סרטן הרחם, ולכן אישה שסובלת מדימומים בין וסתיים, דימומים חזקים מהרגיל בזמן וסת או דימום לאחר גיל המעבר, צריכה להיבדק כדי לשלול מציאות של סרטן הרחם. הבדיקה הבסיסית היא בדיקת אולטרה-סאונד של רירית הרחם. במקרה הצורך תתבצע בדיקה לנטילת דגימה (ביופסיה) של רירית הרחם. התאים שנלקחים נבחנים במיקרוסקופ כדי לאתר תאים סרטניים. נטילת הדגימה יכולה להתבצע בכמה אופנים:

קפבבדיקת פיפל (Pipelle) – התייחסות מפורטת, רפואית והלכתית, הובאה לעיל בכרך הראשון, פרק כב – 'בדיקות רפואיות – מתי אוסרות', בפִּסקה 'ביופסיה של רירית הרחם (פיפל – Pipelle)', עמ' 263–264.

קפגנטילת דגימה תוך כדי ביצוע היסטרוסקופיה אבחנתית – התייחסות מפורטת, רפואית והלכתית, להיסטרוסקופיה אבחנתית, הובאה לעיל בכרך השני, פרק לז – 'בדיקות רפואיות לאבחון אי פוריות על רקע מכני אצל האישה', עמ' 166–169.

קפדגרידה – התייחסות מפורטת, רפואית והלכתית, הובאה לעיל בכרך הראשון, שם, בפִּסקה 'גרידה', עמ' 264–265.

קפההתייחסות נוספת לבדיקות האבחנתיות וללקיחת דגימה מרירית הרחם הובאה לעיל, פרק פב – 'כריתת רחם ותחליפיה', עמ' 22-21.

קפוגידולים בשריר הרחם – שרירנים (מיומות) וסרקומות

קפזכאמור לעיל, גם שריר הרחם עלול לפתח גידולים. רוב הגידולים של שריר הרחם הם גידולים שפירים ומיעוטם ממאירים. הגידול השכיח ביותר נקרא שרירן (פיברואיד – Fibroid) או מיומה (Myoma). התייחסות לשרירנים הובאה לעיל בכרך השני, פרק לח – 'שרירנים (מיומות) ופוליפים', עמ' 171–172.

קפחגידול ממאיר של שריר הרחם נקרא סרקומה של הרחם (Uterine Sarcoma).

קפטכאשר מתעורר חשד שמדובר בגידול ממאיר, ההמלצה הרפואית היא להוציא את הגידול החשוד ולשלוח אותו לבדיקה פתולוגית. כשמתברר שמדובר בגידול ממאיר, הטיפול ההכרחי הוא כריתת רחם שמשמעותה אובדן הפוריות. לעיתים משלבים בטיפול גם הקרנות וכימותרפיה.

קצהלכות

קצאכב. אישה שיש לה גידול שפיר ברחם (שרירן) שגורם לדימומים מרובים, ואפשר להוציאו מבלי לפגוע ברחם, אך האישה מבקשת לכרות את רחמה כיוון שהיא חוששת מאוד שמא תחלה בסרטן, יש שאסרו לבצע כריתת רחם, כיוון שלפי דעת הרופאים אין בה צורך רפואי אמיתי, והסיפור המשפחתי אינו מגביר את הסיכון מאוד. ויש שהתירו אם האישה חוששת מאוד ויש לה כבר ילדים, כיוון שיש בסיס רפואי מסוים לחששה, ויש גם מקום להתייחס לפחדיה. למעשה, יש לדבר על ליבה של האישה שמבחינה רפואית אין הצדקה לכריתת הרחם, אולם אם האישה אינה משתכנעת ויש חשש לאובדן פרנסת הרופא אם יסרב לבצע את הניתוח, מותר לרופא לבצע את כריתת הרחם לאישה הזאת. הסבר: מלבד שיקולי הרופאים, המומחים ברפואה, ההלכה מכירה גם בחשיבות תחושתו של החולה עצמו. הכלל ההלכתי אומר שהרופאים הם הבקיאים ביותר לגבי המחלות ומשמעותן, אך החולה בקי בגופו שלו יותר מכל הרופאים. חז"ל ציטטו בהקשר זה את הפסוק: "לֵב יוֹדֵעַ מָרַּת נַפְשׁוֹ", כמסמל את המשמעות העמוקה שיש לתחושתו של החולה כלפי עצמו. כלומר, יש לצרף כאן שני טעמים: טעם ראשון הוא החשש הרפואי, שלמרות שלפי דעת הרופאים כריתה אינה מוצדקת, החשש בכל זאת קיים; וטעם שני הוא תחושתה של האישה לגבי גופה שלה. בהקשר של תחושת החולה ומשמעותה, יש לצרף את הסברה שלעיתים עצם החשש ממחלה עלול להשפיע לרעה על בריאותו של האדם, וחלק מהמטרה של הטיפול הרפואי הוא גם להעצים את תחושת החוסן של החולה, שעשויה להשפיע לטובה על בריאותו. תחושתו החיובית של החולה כלפי סיכויו להבריא עשויה לסייע מאוד לאדם להתגבר על מחלות, ותרופות הפלצבו יוכיחו. במקרה גבולי כמו זה שתואר כאן, מסתבר שכיבוד רצונה של החולה עשוי להשפיע מאוד על בריאותה. לכן בצירוף כל הנתונים הללו, אם האישה לא מוכנה להשתכנע להסתפק בהוצאת השרירן, יש מקום להתיר את כריתת הרחם כולו.

קצבהתייחסות הלכתית לדימום שנגרם כתוצאה מגידול ברחם ולדימום שנגרם כתוצאה מהסרתו, הובאה לעיל בכרך הראשון, פרק יד – 'דם מכה – דם פצע', עמ' 167–169.

קצגסרטן השחלות (Ovarian Cancer)

קצדסרטן השחלות נחשב לסרטן פחות שכיח, אולם עקב הקושי בגילוי מוקדם של המחלה, אחוז התמותה כתוצאה ממנו גבוה יחסית.

קצהרוב מקרי סרטן השחלה נקראים סרטן אפיתליאלי, דהיינו שהסרטן החל להתפתח בתאים שמכסים את השחלה – במעטפת השחלה. סוגים נפוצים פחות הם גידולי תאי נבט המתפתחים בתאי השחלה שמפתחים את הביציות ונפוצים יותר אצל נשים צעירות, וסרקומות רקמות רכות, דהיינו גידולים שמתפתחים ברקמות החיבור.

קצומקובל לסווג את שלבי המחלה לפי מקום הגידול ומידת התפשטותו. מלבד זאת, יש גם דירוג של המחלה שנקבע על פי מראם של התאים הסרטניים וקובע את מידת הסיכון לקצב התפשטות המחלה.

קצזגורמי סיכון – נשים שלא ילדו מעולם נמצאות בסיכון גבוה יותר לסרטן השחלה; יש מחקרים שהראו שטיפולי פוריות תרופתיים עלולים להגביר מעט את הסיכון לסרטן השחלות; גיל מבוגר, 80% מהחולות הן מעל גיל 50; גורמים הורמונליים – התחלת וסת מוקדמת וסיום וסת מאוחר; אנדומטריוזיס; היסטוריה משפחתית.

קצחמניעה ואבחון מוקדם – יש כמה גורמים שמפחיתים בצורה ניכרת את הסיכון לחלות בסרטן השחלה: הריון ולידה; נטילת גלולות למניעת הריון; כריתה מניעתית של השחלות והחצוצרות אצל נשים בקבוצת סיכון.

קצטככלל, ביוצים מרובים מעלים את הסיכון לסרטן השחלות, ולעומת זאת, מניעת ביוץ, כגון בתקופת ההריון או בשימוש בגלולות למניעת הריון, מפחיתה את הסיכון לסרטן השחלות.

ריש כמה בדיקות שמיועדות לאבחון, אך יעילותן לאבחון מוקדם מוטלת בספק:

רא• בדיקת דם לרמות של הסמן CA-125, רמות גבוהות מחייבות בירור אך יש לציין שרמות גבוהות אינן ייחודיות דווקא לסרטן השחלות.

רב• אולטרה-סאונד של האגן שמטרתו לבדוק אם יש תופעה לא תקינה שעשויה להיגרם עקב גידול סרטני, וכן כדי לברר את מיקום הגידול וממדיו. גם בדיקה כזאת אינה יכולה לקבוע שמדובר בגידול סרטני.

רג• בדיקת CT – באמצעות החדרת חומר ניגוד אפשר לקבל תמונה ברורה יותר של השחלות, וכך לאתר את מיקומו המדויק של הגידול.

רד• בדיקת MRI – בדיקת הדמיה נוספת שמשתמשת בתהודה מגנטית במקום בקרני רנטגן.

רה• שאיבת נוזל מחלל הבטן – אם הצטבר נוזל בחלל הבטן אפשר לשאוב מעט מהנוזל באמצעות מזרק ומחט דקה ולבדוק באמצעות מיקרוסקופ אם יש בו נוכחות של תאים סרטניים.

רו• לפרוסקופיה – התבוננות בשחלות ולקיחת ביופסיה מהן. לעיתים אי אפשר להיעזר בלפרוסקופיה ומוכרחים לקחת ביופסיה באמצעות ניתוח של פתיחת בטן.

רזטיפול – הטיפול הבסיסי הוא ניתוח להסרת השחלות והחצוצרות.

רחכאשר מדובר בגידול בשלב ראשוני ובסיכון נמוך, דהיינו שהיכולת הפולשנית של התאים הסרטניים נמוכה, והגידול נמצא בשחלה אחת בלבד, אפשר לעיתים להוציא רק את השחלה החולה וכך לשמר את פוריות האישה. לעומת זאת, אם הגידול כבר התפשט או שהאישה עברה את גיל הפוריות, מקובל להסיר את שתי השחלות ואת הרחם. אבחנה פתולוגית מדויקת הכרחית לתכנון הטיפול.

רטככלל, סרטן השחלה רגיש מאוד לכימותרפיה. כשמדובר בגידול בדרגה נמוכה מאוד, לרוב לא יהיה צורך בטיפול כימותרפי. טיפול כימותרפי יינתן אחרי ניתוח להסרת השחלות כשמדובר בדרגה נמוכה יחסית, וגם לפני ניתוח כשמדובר בסרטן בדרגה בינונית, כדי לצמצם את ממדי הגידול ולאפשר את הוצאתו באמצעות ניתוח. אם הגידול כבר התפשט למקומות שאי אפשר להוציאם בניתוח, כגון אם הגידול התפשט לכבד, כימותרפיה תהיה האפשרות היחידה לטיפול כדי להקל על תסמיני המחלה ולשפר את איכות החיים.

ריבחלק מסוגי סרטן השחלות אפשר לשלב גם טיפול ביולוגי הסבר הובא לעיל עמ' 64. טיפול בסרטן השחלות באמצעות הקרנות מתבצע לעיתים נדירות בלבד, בדרך כלל כדי לטפל בגידול שחזר אחרי ניתוח וכימותרפיה או כדי להפחית דימומים, כאבים ואי נוחות.

ריאהלכות

ריבכג. ברור שמותר וחובה לאישה שחלתה בסרטן השחלות לכרות את השחלות, אם פעולה כזאת עשויה לעזור לה להתרפא.

ריגכד. גם אם האישה לא חלתה בסרטן השחלות אלא יש חשש שתחלה, כגון שחלתה בסרטן מסוג אחר או שנמצא אצלה גֵן שמבחינה סטטיסטית מגדיל את הסיכון שלה לחלות, וההמלצה הרפואית היא לכרות את השחלות, מותר לה לעבור ניתוח לכריתת השחלות עקב החשש שגובל בספק פיקוח נפש, וכאשר מדובר בסיכון גבוה, כמו בנשים נשאיות לגֵן BRCA, הדבר אף מומלץ.

רידכה. אם מדובר באישה בגיל הפוריות, והסיכון שתחלה בסרטן השחלות קטן יחסית, יש מי שכתב שאין לה לכרות את השחלות עד לאחר גיל הפריון, כיוון שהסיכון לסרטן השחלות עולה עם הגיל ובגיל הפריון הוא עדיין נמוך יחסית, ועוד, שהריון ולידה הם עצמם מפחיתים את הסיכון לחלות בסרטן השחלות.

רטוגנטיקה וסרטן

רטזכפי שנכתב בפתיחה לפרק, מחלת הסרטן נגרמת כתוצאה מהתחלקות תאים לא מבוקרת. כדי שגידול סרטני יוכל להתפתח, על הרקמה שבה מתפתח הגידול לצבור מספר רב של שינויים גנטיים, מוטציות, שמנטרלים את מערכות ההגנה הרבות שקיימות בגוף. תהליך כזה של צבירת שינויים גנטיים נקרא תהליך ההתמרה הסרטנית, והוא תהליך ארוך שנמשך שנים רבות, שבמהלכן מצטברים שינויים גנטיים רבים בגֵנים שונים.

ריזבמקרי הסרטן שאינם גנטיים, השינויים הגנטיים האמורים לעיל מצויים רק ברקמות שבהן מתפתח הגידול הסרטני. לכן עם הוצאת הגידול בניתוח או היעלמותו בעזרת הטיפולים השונים, התאים שנושאים את השינויים הגנטיים נעלמים מהגוף, ואילו שאר תאי הגוף הבריאים אינם נושאים את אותם שינויים וממילא אינם נמצאים בסיכון גבוה לפתח גידול סרטני נוסף.

ריחלעומת זאת, חולים שסובלים מנטייה תורשתית לסרטן, יורשים מאחד מהוריהם לפחות עותק אחד פגום, כלומר – נושא שינוי גנטי של גֵן שקשור להתמרה סרטנית. השינוי הגנטי קיים בכל אחד מתאי הגוף, וקיומו הוא השלב הראשון בתהליך ההתמרה הסרטנית. זאת הסיבה שאדם שהוא נשא של שינוי גנטי כזה נמצא בקבוצת סיכון גבוהה יותר לחלות בסרטן וכן בסיכון גבוה יותר לחלות בגיל צעיר.

ריטכיום ידועות יותר מחמישים תסמונות סרטן תורשתיות, והמאפיינים העיקריים של כל תסמונת הם סוגי הסרטן שאופייניים לה והגֵן שהשינוי בו עלול לגרום לתסמונת. כמעט כל התסמונות הללו עוברות בתורשה דומיננטית. כלומר, אם לאחד מההורים יש גֵן פגום, לכל אחד מהילדים יש סיכון של 50% לקבלת המוטציה.

רכסרטן שָׁד וסרטן שחלה משפחתי (BRCA - Breast Cancer)

רכאבשנות התשעים של המאה ה-20 התגלו כמה גנים שקשורים להתפתחות סרטן השָׁד וסרטן השחלה. גנים אלו מכונים BRCA . מוטציות אלו מופיעות בכ-0.3% מאוכלוסיית העולם המערבי, אך בכ-2.5% אצל יהודים ממוצא אשכנזי. מוטציה בגֵן הזה עלולה לגרום לסרטן השָׁד ולסרטן השחלה.

רכבככלל, כל תא בגוף האדם מורכב מזוגות של כרומוזומים זהים, ובדרך כלל יש לכל אדם שני גנים שמייצרים את חלבון ה-BRCA, שמבצע את הבקרה על חלוקת התא. אם מסיבה כלשהי אדם ירש גֵן אחד פגום של חלבון ה-BRCA, הוא עדיין ימשיך לייצר חלבון על ידי הגֵן הבריא. רק אם שני הגנים של BRCA פגומים, הבקרה על חלוקת התא משתבשת והדבר עלול לגרום לסרטן.

רכגבאופן כללי, לאדם שלא ירש שום גֵן פגום של BRCA, יש סיכוי קטן מאוד שבמהלך חייו, כתוצאה מגורמים סביבתיים, ייפגמו שני הגנים של BRCA שלו. אולם אדם שירש גֵן אחד מתוך השניים של BRCA פגום, ושבכל תאי גופו יש עותק אחד פגום של הגֵן, נמצא בסיכון גדול יותר למחלת הסרטן, כיוון שאם במהלך חייו ייפגע גֵן אחד, כתוצאה מגורמים חיצוניים, אין לו את הגיבוי של הגֵן השני.

רכדלאישה בעלת פגם בגֵן BRCA יש סיכון מוגדל להתפתחות של סרטן השָׁד והשחלה. הנתונים מלמדים שבארץ עומד הסיכון לאישה לפתח סרטן השָׁד על כ-12%, והסיכון לפתח סרטן השחלה עומד על כ-1.5%. לעומת זאת, לאישה שירשה פגם בגֵן BRCA1, הסיכון לפתח סרטן השָׁד הוא כ-60%–80% , והסיכון לסרטן השחלה הוא כ-30%–50%. זאת הסיבה לכך שאצל נשים ממוצא אשכנזי כ-10%–12% ממקרי סרטן השָׁד וכ-40% ממקרי סרטן השחלה קשורים למוטציות תורשתיות בגנים BRCA1 ו-BRCA2.

רכהכיצד מאתרים נשאות של BRCA – ראשית לפי ריבוי מקרי סרטן השָׁד והשחלה במשפחה, וכן מהעובדה שהמחלה מופיעה בגיל צעיר יותר מהממוצע בכלל האוכלוסייה. בקבוצות סיכון יש לבצע בדיקת דם פשוטה שמאבחנת האם יש נשאות למוטציה של BRCA.

רכוחשוב להדגיש שגבר יכול להעביר את המוטציה באותה מידה שבה אישה יכולה להעבירה. לכן בהערכת הסיכון לסרטן שָׁד ושחלה, ההיסטוריה המשפחתית מצד האב זהה בחשיבותה להיסטוריה המשפחתית מצד האם.

רכזבדיקות וטיפולים מניעתיים – כשמתברר שאישה היא נשאית למוטציה של BRCA עליה להיבדק בדיקות תקופתיות קפדניות לאבחון מוקדם של סרטן השָׁד וסרטן השחלה. התייחסות לבדיקות לאבחון מוקדם של סרטן השָׁד, הובאה לעיל, עמ' 80. התייחסות לבדיקות לאבחון מוקדם של סרטן השחלה, הובאה לעיל, עמ' 91.

רכחעקב הסיכון הגבוה, חשוב לבצע גם פעולות להפחתת הסיכון למחלה בנוסף לבדיקות לאבחון מוקדם. כפי שנכתב לעיל, עמ' 91, הפחתת הביוצים מורידה בצורה ניכרת את הסיכון לחלות בסרטן השחלה. זאת הסיבה שכיום מקובלת ההמלצה הרפואית לתת לאישה בסיכון גלולות למניעת הריון כבר בגיל צעיר, כדי למנוע ביוצים, כל זמן שהיא אינה מעוניינת להרות וללדת. בנוסף לכך, יש המלצה רפואית ברורה לכרות את השחלות של אישה נשאית או בסיכון כשהיא כבר אינה מתכננת ללדת עוד.

רכטפעולת המניעה הטובה ביותר למניעה של סרטן השָׁד היא כריתה מניעתית של השדיים. כיוון שנשים רבות אינן מעוניינות בכך, גם עקב חשש לפגיעה בדימוי העצמי הנשי, יש אפשרות לכריתה חלקית, של הבלוטות בלבד.

רלסוג נוסף של תסמונת גנטית שמגבירה את הסיכון לפתח סרטן גינקולוגי הוא סרטן מעי גס תורשתי ללא פוליפוזיס (HNPCC – Hereditary Non-Polyposis Colon Cancer, תסמונת לינץ' סוג 2). התסמונת נובעת ממוטציה באחד הגנים שקשורים למנגנון תיקון ה-DNA .

רלאאומנם תסמונת זו אחראית בעיקר על סיכון לחלות בסרטן המעי הגס, אולם היא מגבירה את הסיכון לחלות בסוגי סרטן אחרים. נשים נשאיות לתסמונת נמצאות בסיכון מוגבר, עד 60%, לחלות בסרטן הרחם. אבחון מתבצע על ידי בדיקה גנטית. כשמתברר שאישה סובלת מתסמונת לינץ', עליה לעבור בדיקות תקופתיות קפדניות לאבחון מוקדם של סרטן הרחם וסרטן השחלה, נוסף על המעקב אחרי סרטן המעי הגס וסרטנים נוספים. בנוסף לכך, יש המלצה רפואית ברורה לכרות את הרחם והשחלות עם סיום תכנון הילודה ולקראת המנופאוזה של האישה.

רלבהלכות

רלגכו. נשים שיש אצלן חשד לשינוי גנטי שעלול לגרום למחלת הסרטן, כגון כשיש במשפחתן היסטוריה של מחלת סרטן השָׁד או סרטן השחלות, וכל שכן אם התגלתה אצל קרובת משפחה מוטציה בגֵן BRCA, עליהן להיבדק אם הן נשאיות למוטציה, כיוון שיש סבירות גבוהה יחסית שהן עלולות לחלות בסרטן, וגילוי מוקדם עשוי להציל את חייהן. ויש מי שהורה שאין חיוב לבדוק את בנות משפחתה של אישה שאובחנה כנשאית של גֵן פגום. טעמו: אין סיכון ברור ומוחלט שכל אחת מהקרובות נושאת את הגֵן הפגום; גם אם יש קרובת משפחה שנושאת את הגֵן הפגום, אין ודאות שתחלה; הטיפול המונע אינו בטוח ואינו פשוט; חוסר האפשרות לטיפול פשוט שבוודאות ימנע את המחלה עלול להשאיר את האישה בתחושה של מצוקה וחשש לכל ימי חייה, מעצם הידיעה שהיא נושאת גֵן פגום.

רלדכז. מן הראוי שאישה שנמצא שהיא נשאית לשינוי גנטי כזה תעביר את המידע על כך לקרובות משפחתה, שעלולות אף הן לשאת שינוי גנטי כזה, כדי לסייע להן למנוע מראש את המחלה, וגם כדי שיוכלו לדווח על כך לפני שהן או ילדיהן משתדכים. אך אם האישה הנשאית אינה מוכנה לספר על כך, אין הרופא חייב לגלות מידע כזה לקרובות משפחתה, כיוון שלא מדובר בפיקוח נפש ודאי, וגם כיוון שאף אם תחלינה יש סיכוי לריפוי.

רלהכח. אף לפי הסוברים שכאשר יש חשד לסיכון גנטי לחלות בסרטן רצוי לבדוק זאת, אצל סתם נשים שלא ידוע לגביהן סיכון יתר לחלות בסרטן, יש שכתבו שלא רצוי שיבדקו אם הן נשאיות לסיכון גנטי כזה. אף על פי שבדרך כלל רצוי לבצע בדיקות שעשויות להציל חיים, גם אם הסיכון נמוך יחסית, כפי שהובא לעיל, עמ' 81, הלכה ‎יד. אך בנידון שמובא כאן, כיוון שגם אם יימצא שהאישה נשאית אין הכרח שתחלה, ומלבד זאת, לא תמיד הידע המוקדם מועיל למנוע את המחלה או לרפא אותה, במצב כזה עדיף להישאר בתמימות. כמו כן, רמת הסיכון לנשאות נמוכה מ-5% אפילו אצל נשים אשכנזיות, והדבר נחשב למיעוט שאינו שכיח כלל, ואין להכניס נשים למתח וחששות עקב חשש רחוק. ויש מי שכתב שכיום מומלץ לכל אישה אשכנזית לאחר חתונתה כשהיא בת 25–30 לבדוק האם היא נשאית לסיכון גנטי כזה, כיוון שאחוז הנשים האשכנזיות הנשאיות לסיכון הגנטי גבוה באופן ניכר מאשר כלל הנשים, והתברר שכשבודקים רק במקרה שיש חשד לשינוי כגון בסיפור משפחתי, מגלים רק כ-50% מהנשים הנשאיות לסיכון. ומכל מקום, אין להמליץ לנשים רווקות לבצע בדיקות כאלה. ויש מי שכתב שיש להמליץ לכל אישה אשכנזית להיבדק ואפילו קודם נישואיה, כדי שלא יהיה חשש למקח טעות בנישואין.

רלוכט. גם אישה שקיים אצלה חשד לסיכון יתר לחלות בסרטן, יש מי שכתב שאם היא בגיל הפריון, ובפרט אם היא טרם ילדה, רצוי שלא תבדוק נשאות לסיכון גנטי, כיוון שאפילו אם יימצא שהיא נשאית לגֵן שמגדיל את הסיכון למחלה, אין לה לכרות את השחלות כל זמן שהיא יכולה להרות וללדת, כפי שהובא לעיל, הלכה ‎כה. אישה במצב כזה צריכה להיות במעקב רפואי מתאים.

רלזל. יש מי שהמליץ לאישה שהיא נשאית לגֵן שגורם לסיכון יתר לחלות בסרטן לבצע הפריה חוץ גופית ואבחון גנטי טרום השרשתי (PGD – Preimplantation Genetic Diagnosis) כדי למנוע את הנשאות לאותו הגֵן בדור הבא. ויש מי שכתב שאפשר להתיר זאת, אך לא כתב זאת כהמלצה.

רלחהתייחסות לכריתת שָׁד כדי למנוע סרטן השָׁד כשיש חשש מוגבר לכך, הובאה לעיל, עמ' 81, הלכה טו.

רלטהתייחסות לכריתת השחלות כדי למנוע סרטן השחלות כשיש חשש מוגבר לכך, הובאה לעיל, עמ' 93-92, הלכות כג-כה.